DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Rizka Yunita, M.Kep

Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu
yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang
berwenang
(Potter dan Perry, 2002).
Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan  dokumen

legal tentang pemberian asuhan
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan  unsur
penting dalam sistem pelayanan
kesehatan, karena informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui
secara berkesinambungan.
 Dokumentasi
01 Dokumentasi
Informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan
asuhan keperawatan, respon
pasien terhadap asuhan yang
diterima
02 Dokumentasi
Dokumentasi sebagai wadah
komunikasi dan koordinasi antar
profesi (interdisipliner) yang
dapat digunakan untuk
mengungkap suata fakta aktual
untuk dipertanggungjawabkan
 Catatan Pasien
01 Catatan pasien
Dokumen legal yang berisi
tentang status sehat dan sakit
pasien pada masa lalu,
sekarang dalam bentuk tulisan
yang menggambarkan asuhan
keperawatan yang diberikan
02 Catatan pasien
Informasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan
dan medik, respon pasien
terhadap asuhan keperawatan,
respon terhadap pengobatan,
serta berisi beberapa rencana
intervensi lanjutan
 dokumentasi asuhan
keperawatan

Rangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, tindakan
keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baik berupa elektronik
maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan
oleh perawat.
 Aspek Dokumentasi

setiap penglihatan / bukti

dapat
fisik dapat berupa tulisan,
dipertanggung
foto yang telah dilakukan
jawabkan sesuai
dan dapat dikumpulkan /
dengan aturan
dipakai kembali

digunakan untuk Otentik yang

melindungi klien dapat
(Informed dibuktikan
Concent) secara hukum
 TUJUAN UMUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nursalam (2001)

Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan

01

Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan

02

Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

03

Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan

04
 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan  Mengidentifikasi status

01 kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan

Sebagai sumber data penelitian  dokumentasi

02 untuk penelitian

Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

 melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
03 diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya

Informasi statistik
04 Data statistik dari dokumentasi
keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa
mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.

Isti (2009)
 Lanjutan ...

Sebagai  Sarana  Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan dapat dijadikan sebagai bahan ajar bagi
mahasiswa untuk dapat mengembangkan pengetahuan dan
membandingkan baik teori maupun praktek lapangan

Sarana  Komunikasi
• Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
• Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
• Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
 Hal yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi Keperawatan
05

01 03
Isi Format

02 Waktu 04 Kerahasiaan
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumen Dokumen
Tersedia tasi tasi dibuat
format dilakukan segera
untuk oleh orang setelah
dokumentasi yang melakukan
melakuka tindakan
n tindakan

Penulisan
Mencantum
singkatan
Catatan kan tanggal,
dilakukan
dibuat waktu tanda
secara
kronologis tangan, dan
umum dan
inisial penulis
seragam
 Lanjutan ....
Dokumentasi adalah
rahasia dan harus Tidak dibenarkan
disimpan dengan benar menghapus tulisan pada
Content Here
catatan menggunakan
tip-ex, penghapus tinta
atau bahan lainnya

Dokumentasi akurat,
benar, komplit jelas,
Content Here
dapat dibaca dan ditulis Praktik dokumentasi
dengan tinta. bersifat konsisten.
MANFAAT DAN
PENTINGNYA
DOKUMENTASI 05
KEPERAWATAN 04
03 Menjadi salah satu metode yang
terorganisir dalam askep
02 Mendorong klien untuk berinteraksi
01 dengan aktif
Mendorong untuk konsisten dalam
memberikan askep.
Mempermudah komunikasi
Meminimalkan tindakan pengabaian
 petunjuk cara mendokumentasikan yang benar
Bila kesalahan tidak
segera diperbaiki maka
dapat menyebabkan
kesalahan tindakan pula.

Koreksi semua Catatan harus

kesalahan sesegera akurat, valid dan
mungkin 03 reliabel

02 04
Jangan menghapus atau
mencoret tulisan yang salah Jangan biarkan
 cukup buat garis lurus bagian kosong
pada tulisan yang salah pada catatan
(usahakan tulisan masih bisa 01 05 perawat
dibaca), lalu diparaf pada
bagian terakhir kalimat
 Lanjutan ....

Semua catatan Menulis harus sesuai dengan

harus dapat apa yang dilakukan karena
dibaca dan perawat bertanggunggugat
ditulis dengan atas informasi
tinta yang telah ditulisnya.

Hindari
Penggunaan Memulai dokumentasi
dengan waktu dan akhiri
istilah yang
dengan tanda tangan dan
bersifat tidak nama jelas
umum

Potter dan Perry (1994)

 Faktor Penghambat Dokumentasi

Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar

dokumentasi
Keterbatasan waktu.

Keterbatasan tenaga

Dokumentasi keperawatan tidak dianggap

sebagai salah satu faktor penentu kualitas
Kurangnya kesadaran pelayanan
 MODEL
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Komunikas
i

ASPEK
PENTING
DOKUMEN
TASI

Proses Standar
Keperawata Dokumentas
n i
 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI INDONESIA

SOR POR POR

(Source Oriente Record) (Problem Oriented Record) (Progres Oriented Record)
1 2 3
• Catatan • Catatan • Catatan
Berorientasi Berorientasi Berorientasi
pada Sumber pada Masalah pada Kemajuan/
perkembangan
CBE PIE POS
(Charting By Exeption) (Problem Intervention Evaluation) (Process Oriented System)
4 5 6
• Catatan • Catatan • Catatan
Berorientasi pada Berorientasi Berorientasi/
temuan abnormal pada proses dan • Berfokus pada
evaluasi Kep proses

3
 1. SOR ( Source - Oriented Record)
“Catatan berorientasi pada sumber”

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang/sumber

yang mengelola pencatatan

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat

catatan sendiri dari hasil observasi

masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri

tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain

Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit

dan perkembangan penyakit

Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu pula multidisiplin lain

mempunyai catatan masing-masing
SO
R Lembar
penerimaan
berisi biodata

Catatan dan Lembar

laporan
khusus instruks
i dokter
5 komponen

Catatan Lembar
perawat riwayat
medis
FORMAT
SOR :
• Sumber P : Perawat
D :
Dokter
F :
Fisioterapis G :
Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Bulan/ rencana segera, intervensi,
Tahun penyelesaian masalah, evaluasi
efektifitas tindakan dan hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah pasien,
rencana, intervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 SOR ( Source - Oriented Record)
KEUNTUNGAN KERUGIAN

• Menyajikan data yang • Potensial terjadinya

berurutan dan mudah pengumpulan data
diidentifikasi yang terpisah
• Memudahkan perawat • Kesulitan untuk mencari
melakukan data sebelumnya
pendokumentasian • Memerlukan pengkajian
• Pendokumentasian data dari beberapa
menjadi sederhana  sumber untuk
proses pencatatan menentukan masalah
masalah, kejadian, dan tindakan pada klien
perubahan, intervensi
dan respon klien/ hasil
2. POR (Problem – Oriented Record)
“Catatan Berorientasi pada Masalah”
Model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.

pendekatan berorientasi masalah ini dibuat

untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi

sistem ini semua petugas kesehatan mencatat

observasinya dari suatu daftar masalah.
 4 komponen POR
(Problem – Oriented Record)
No Komponen Keterangan
1 Data Dasar Berisi semua informasi yang telah dikaji dari pasien sejak pertama kali
masuk RS. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).

2 Daftar masalah Penafsiran dari data dasar. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang
tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas
yang dituliskan ke dalam daftar masalah 

3 Daftar rencana Rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap
awal askep masalah. Terdiri dari 3 komponen meliputi Pemeriksaan diagnostik,
terapi, dan pendidikan kesehatan

4 Catatan Catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan

perkembangan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.
 Contoh Format Model POR
(Problem – Oriented Record)
Data dasar Daftar Rencana Catatan
Masalah Tindakan Perkembangan

Data Subyektif 1. 1. S:
2. O:
3. dst A:
Data Obyektif P:
I :
E:

Data Subyektif 2. 1. S:
2. O:
3. Dst A:
Data Obyektif P:
I :
E:
Keuntungan Kerugian

Fokus catatan askep Pencatatan dengan

menekankan pada menggunakan bentuk
masalah pasien dan SOAPIER, dapat
proses penyelesaian menimbulkan pengulangan
masalah yang tidak perlu

Evaluasi dan Dapat menimbulkan

penyelesaian masalah kebingungan jika
didokumentasikan setiap hal harus ada
dengan jelas dalam daftar masalah

Daftar masalah
merupakan check
list untuk masalah
klien
 3. POR (PROGRESS- ORIENTED RECORD) “Catatan
Berorientasi Perkembangan/Kemajuan”
• Tiga jenis catatan perkembangan

Flowsheet/lembar
catatan perawat
alur

catatan pemulangan
atau ringkasan
rujukan.
Catatan Perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam yang
meliputi:
– Pengkajian tentang keadaan klien
– Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
tindakan observasi, pendidikan kesehatan, kegiatan
mandiri perawat
– Tindakan keperawatan yang bersifat
pendelegasian misalnya memberi obat atau
tindakan kolaborasi
– Evaluasi keberhasilan setiap tindakan
keperawatan.
– Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan
Lembar Alur ( Flowsheet)
• Flowsheet  perawat mencatat hasil observasi atau
hasil pengukuran yang dilakukan secara berulang
dan tidak perlu ditulis secara naratif
• Termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam
24 jam dan pemberian obat.
• Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan
keperawatan
KEUNTUNGAN FLOWSHEET

Flowsheet Tenaga
merupakan cara kesehatan
tercepat dan paling akan dengan
efisien untuk
mencatat informasi. mudah
mengetahui
Flowsheet lebih keadaan klien
sering digunakan hanya dengan
di unit intensive melihat grafik
care unit,
terutama data
yang terdapat
fisiologis. pada flowsheet.
 Catatan Pemulangan
atau ringkasan rujukan
• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien
akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan
terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan, pola/gaya hidup
dan agama.
• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan yang akan
melanjutkan perawatan klien mencakup :

Uraian
Uraian tindakan mengenai
keperawatan yang sumber daya
akan diberikan yang
kepada pasien diperlukan
dirumah
Penjelasan
Uraian informasi
tentang
yang disampaikan
keterlibatan
pada klien dan
keluarga dalam
uraian mengenai
asuhan
keadaan klien
keperawatan
Informasi untuk klien hendaknya :

Menjelaskan langkah-
Menggunakan langkah prosedur
bahasa yang singkat tertentu misanya cara
jelas dan mudah menggunakan obat
dipahami oleh klien dirumah perlu diberi
petunjuk tertulis
Mengidentifikasi
tindakan Memeriksa tanda
pencegahan yang dan gejala
perlu diikuti ketika komplikasi yang
melakukan asuhan perlu dilaporkan
keperawatan kepada dokter
mandiri
4. CBE (CHARTING BY
EXCEPTION)

sistem dokumentasi yang

hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal
tubuh/yang menganggu
kesehatan klien secara naratif
2 komponen CBE
Flowsheet berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.

Dokumentasi, dilakukan berdasarkan standar

praktik keperawatan sehingga mengurangi
pencatatan secara berulang kali.
 KEUNTUNGAN CBE

Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan

intervensi keperawatan

Data yang tidak normal nampak jelas dan secara

mudah ditandai dan dipahami

Pendokumentasian duplikasi atau ganda

dapat dikurangi.

Menghemat waktu  ataupun lembar

pendokumentasian
 KERUGIAN CBE

Pendokumentasian sangat tergantung pada check

list yang dibuat.

Kemungkinan ada pencatatan yang masih

kosong atau tidak ada

Adanya pencatatan kejadian yang tidak

semuanya didokumentasikan

Tidak mengakomodasikan pendokumentasian

disiplin ilmu yang lain
Pedoman Penulisan CBE
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
pasien pertama kali masuk rumah sakit dan menyediakan daftar
isian untuk semua diagnosa keperawatan
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensi yang akan diberikan kepada klien

Data diagnosa keperawatan dan rencana tindakan

dapat dikembangkan
 5. PIE (Problem Intervention Evaluation)

Suatu singkatan dari

masalah, intervensi Suatu pendekatan
dan evaluasi. orientasi-proses pada
dokumentasi
keperawatan dengan
penekanan pada
masalah keperawatan,
intervensi dan evaluasi
keperawatan
 Karakteristik PIE
Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke
Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh pada setiap pergantian dinas

Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan

dalam jangka waktu yang lama dengan juga untuk masalah
yang kronis

Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, dicatat dalam

“ Flowsheet “ . Catatan perkembangan digunakan untuk
intervensi yang spesifik

Masalah yang ditemukan (simbol P) Intervensi terhadap

penyelesaian masalah (simbol I) Keadaan klien sebagai
pengaruh dari intervensi (simbol E)
KEUNTUNGAN PIE

pemberian askep yang

Rencana tindakan
kontinue karena secara
dan catatan
jelas mengidentifikasi
perkembangan
masalah pasien dan
dapat dihubungkan
intervensi keperawatan

Perkembangan klien
Memungkinkan
mulai dari klien
dalam penggunaan
masuk sampai pulang
proses
dapat dengan mudah
keperawatan
digambarkan
KERUGIAN PIE

Pembatasan rencana tindakan

yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan

Tidak dapat digunakan untuk

pencatatan semua disiplin
ilmu
FORMAT MODEL DOKUMENTASI PIE

Tanggal Jam Pendokumentasia

n
.............................. .............................. P:

I:

E: S

P
6. POS (Process Oriented System)

disebut juga dengan model dokumentasi

fokus

model dokumentasi berorientasi pada proses

keperawatan mulai dari pengumpulan data,
diagnosis keperawatan, penyebab masalah, definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
 FORMAT MODEL DOKUMENTASI POS

D (DATA)
A (ACTION)
data subjektif dan
data objektif R (RESPONSE)
tindakan
keperawatan yang respon klien
dilakukan terhadap tindakan
medis dan
tindakan
keperawatan yang
telah diberikan
kepada klien
 KEUNTUNGAN

Sifatnya fleksibel, mudah dipergunakan dan dimengerti

Catatan rencana asuhan keperawatan model

dokumentasi  process-oriented-system ini memudahkan
data untuk dikenali.

Waktu pendokumentasian lebih singkat.

KERUGIAN MODEL DOKUMENTASI POS

Dapat membingungkan,
khususnya antara intervensi
yang  belum dan sudah
dilakukan.
 FORMAT MODEL DOKUMENTASI POS

Tanggal Masalah Catatan

Keperawatan

............................ ............................ Data:

Action:

Response:

Tanda Tangan

.......................
 Dokumentasi
bervariasi ...???
Aspek
Legalitas

Aspek
Akreditasi Komunikas
mengacu i
Urgensi
Dokumentasi

Pendidikan Aspek
dan
penelitian Keuanga
n
Terima Kasih