An.

A ; 6 thn ; 112 cm ; 19 kg

A. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Susah menelan sejak ±1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Susah menelan sejak ±1 hari yang lalu. , nyeri menelan baik makanan padat .
Awalnya pasien demam sejak 1 hari yang yang lalu, demam hilang timbul. Ibu
pasien mengaku anak menjadi malas makan, Pasien mengaku sering mengkonsumsi
makanan berminyak, dan minuman dingin. Rasa sakit di tenggorokan (+)

- batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu disertai pilek yang dirasakan terutama ketika
serangan. Terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan

- Mual (-) Muntah (-) Sakit Kepala (-)

- BAB dan BAK dalam batas normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat dengan keluhan yang sama (-)

- Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.
- Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama (-)

- Tidak ada riwayat kejang demam atau epilepsy
- Tidak ada riwayat hipertensi
- Tidak ada riwayat diabetetes mellitus
Riwayat Kelahiran
 Ibunya melahirkan pada usia kandungan 38 minggu (aterm)
 Persalinan secara SC a/i KPD
 BB pada saat lahir 3,9 kg

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Wajib dan Imunisasi Tambahan lengkap
B. PEMERIKSAAN FISIK
I. KEADAAN UMUM

Status generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis Cooperatif

Vital Sign

Tekanan Darah : Dalam Batas Normal

Nadi : 99x/menit, regular

Suhu : 38˚C

Pernapasan : 20x/menit

STATUS LOKALISATA

PHARYNX

 Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)

 Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
 Tonsil :
- T3/T2
- hiperemis +/+
- permukaan mukosa tidak rata/ granular -/-
- Kripta melebar -/-
- Detritus +/+
- Perlengketan -/-
 Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
- LEHER
 Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar
 Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar
C. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Akut

FARMAKOLOGI

1. Rawat Jalan
2. Amoxicillin syr 125 mg / 5 ml (3 x C1) (PO)
3. Cetirizine syr 5mg/5ml (3 x Cth 1) (PO)
4. Ambroxol syr 15mg/5mg ( 3 x Cth 1) (PO)
5. Paracetamol 3 x 125mg/5ml ( 3 x C1) (k/p, T >37,5)
NON FARMAKOLOGI
1. Mencuci tangan sesering mungkin untuk mencegah penyebaran mikro-organisme
yang dapat menimbulkan tonsilitis.
2. Menghindari kontak dengan penderita infeksi tanggorokan, setidaknya hingga 24 jam
setelah penderita infeksi tenggorokan (yang disebabkan kuman) mendapatkan
antibiotika.
3. Jangan minum air es, makan berminyak dan bersantan
4. Banyak istirahat