ESO pada

rongga mulut
IKGT 3

KELOMPOK 8
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.
1111/pai.12980

Link Jurnal Makalah

 PENDAHULUAN

Setiap obat memiliki efek samping yang berbahaya dan tidak diinginkan. (World
Health Organization,1950). Salah satunya adalah obat NSAIDs atau Non
Seteroid Anti Inflamation Drugs yang memiliki aktifitas penghambat radang,
contoh golongan obat NSAIDs adalah aspirin yang baik untuk antipiretik dan
untuk efek analgesik (Katzung, 2011). Walaupun demikian, NSAID memiliki efek
samping yaitu reaksi hipersensitivitas (Cavkaytar, 2019). Hipersensitivitas
adalah suatu respon antigenik yang berlebihan, terjadi pada individu yang
sebelumnya telah mengalami suatu sensitisasi dengan antigen atau alergen
tertentu. Berdasarkan mekanisme reaksi imonulogik reaksi hipersensitivitas
dibagi menjadi 4 golongan (Riwayati, 2015).
 Tinjauan Pustaka

merupakan sediaan yang paling luas peresepannya terutama pada

kasus-kasus nyeri inflamasi karena efeknya yang kuat dalam mengatasi
nyeri inflamasi tingkat ringan sampai sedang (Fajriani, 2008).

merupakan obat yang diberikan pada pasien anak-anak untuk anti

NSAID inflamasi terutama untuk penyakit inflamasi seperti juvenile idiopathic
arthritis, penyakit kawasaki dan acute rheumatic fever.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi reaksi hipersensitivitas

karena NSAID, beberapa diantaranya adalah etnik, genetik, faktor
lingkungan dan faktor pastofisiologis (Cavkaytar et.al, 2018).
 K
e
l
dermalnya yaitu pruritus, flush, urticarial, dan angioedema.
a
s
Reaksi 1
Hipersensitivitas

K
dermalnya yaitu pruritus, flush, urticarial, dan angioedema
e
(tidak wajib), abdominalnya nausea dan cramping, respirasinya
l
rhiorrhoea, hoarseness, dan dyspnea, kardiovaskularnya
a
takikardi (>20 bpm), perubahan tekanan darah (>20 mmHg
s
BERDASARKAN systole), dan aritmia.
2
GEJALA KLINIS DI
BAGI MENJADI
BEBERAPA KELAS :: K
e dermalnya yaitu pruritus, flush, urticarial, dan angioedema
l (tidak wajib), abdominalnya vomiting, defecation, dan diarrhea,
a respirasinya laryngeal oedema, bronchospasm, dan cyanosis,
s kardiovaskularnya shock.
3

K
e
l dermalnya yaitu pruritus, flush, urticarial, dan angioedema
a (tidak wajib), abdominalnya vomiting, defecation, dan diarrhea,
Wijaya, 2018 s respirasinya henti nafas, kardiovaskularnya gagal jantung
4
 Faktor obat sendiri sediaan
yang waktu paruh panjang lebih
berbahaya daripada sediaan
FAKTOR dengan waktu paruh yang
pendek, sediaan yang terlalu
PENDERITA selektif menghambat COX-1
dan COX-2, dan pemberian
dosis lebih besar dari dosis
optimal.

EFEK
SAMPING
Pada faktor penderita,
pemberian NSAID harus
berhati-hati jika ada riwayat
FAKTOR tukak peptic, pasien lanjut usia,
penggabungan dengan obat
OBAT lain, antihipertensi
menyebabkan pengaturan
tekanan darah tidak optimal,
dan antikoagualan akan
meningkatkan pendarahan
Hipersensitivitas disebabkan oleh
respons tubuh terhadap hampir
semua senyawa asing. Hal yang
sering menjadi pemicu antara lain
bisa dari gigitan atau sengatan
serangga, makanan, dan obat-obatan.
Setiap obat dapat menyebabkan
anafilaksis. Obat yang paling umum
adalah antibiotik beta-laktam (seperti
penisilin) diikuti oleh aspirin dan obat
anti-inflamasi nonsteroid (NSAID).
Reaksi obat dipengaruhi oleh
berbagai faktor risiko antara lain jenis
obat, berat molekul obat, kimiawi
obat, regimen pengobatan, faktor
pejamu, atopi, penyakit tertentu,
gangguan metabolisme dan
lingkungan
Obat seperti β-laktam, sulfonamid,
obat anti-inflamasi non-steroid,
trimetoprim dan sulfametoksazol
sering menimbulkan reaksi berat.
Obat dengan berat molekul tinggi
lebih sering menimbulkan reaksi
imun, Regimen pemberian oral,
intravena, intramuskular, subkutan
dan topikal secara berurutan
menyebabkan induksi alergi
meningkat. Usia muda dan jenis
kelamin wanita meningkatkan
kecenderungan terjadinya alergi obat.
Infeksi virus, gangguan metabolisme
seperti defisiensi G6PD meningkatkan
risiko alergi obat. Sedangkan cahaya
UV dapat mengubah imunoenitas
obat tertentu (Thong et al, 2011).
 PEMBAHASAN
PATOGENESIS (MEKANISME HIPERSENSITIVITAS NSAID)

Reaksi hipersensitivitas yang diinduksi NSAID dapat dihasilkan oleh mekanisme munologis atau
non-imunologis, masing-masing berkaitan dengan hipersensitivitas tipe selektif responder (SR) atau
cross-intolerant (CI). Ada atau tidak adanya cross-intolerant (CI) menimbulkan klasifikasi lima kelompok
reaksi hipersensitivitas fenotip yang berbeda terhadap NSAID, menurut rekomendasi EAACI / ENDA.
Responden selektif biasanya bereaksi secara imunologis terhadap NSAID
tunggal atau kelompok kimia NSAID tunggal baik secara immediate atau
non‐immediate, dan fenotipe ini dinominasikan sebagai urtikaria yang
diinduksi NSAID tunggal, angioedema, dan / atau anafilaksis dan reaksi
tertunda yang diinduksi NSAID tunggal.Untuk menjelaskan reaksi yang
dimediasi secara imunologis, NSAID dimetabolisme menjadi metabolit aktif
yang berikatan dengan serum atau protein seluler.
Kelompok obat ini menghasilkan zat antara kimia melalui metabolisme oksidatif yang
menghasilkan pembentukan zat tambahan protein dan obat yang stabil. Reaksi hipersensitivitas
langsung yang diperantarai IgE biasanya muncul dalam satu jam setelah asupan obat dan
terutama ditandai oleh urtikaria, angioedema, dan / atau anafilaksis. Reaksi ini muncul setelah
asupan NSAID yang biasanya tunggal, tetapi alternatif NSAID non-kimia ditoleransi dengan baik.
Dalam penelitian oleh Blanca-Lopez et al setelah penentuan toleransi aspirin (ASA) dengan OPT
negatif, pasien dengan immediate‐type (reaksi muncul <1 jam setelah asupan obat) riwayat reaksi
hipersensitivitas terhadap asam propionat apa pun turunannya dibantah dengan ibuprofen dan
propionik lainnya. Cross‐reactivities ditetapkan untuk ibuprofen, dexketoprofen, dan / atau
naproxen pada beberapa peserta, yang disebut sebagai reaksi yang dimediasi IgE selektif.
(Cavkaytar et al, 2018).
Reaksi cepat dari hipersensitivitas obat adalah hasil dari produksi IgE oleh spesifik
antigen limfosit B setelah sensitisasi. Antibodi IgE berikatan dengan reseptor Fc RI afinitas
tinggi pada permukaan sel mast dan basofil, menciptakan ikatan multivalen terhadap
antigen obat. Berdasarkan subsekuen paparan obat, antigen kompleks protein hapten
berikatan silang dengan IgE, menstimulasi pelepasan preformed mediators (histamin,
triptase, beberapa sitokin seperti TNF-α) dan produksi mediator-mediator baru (leukotrin,
prostaglandin, kinin, sitokin lainnya). Preformed mediators menstimulasi respon dalam
beberapa menit, lalu komponen inflamasi sitokin berlangsung setelah beberapa jam. Waktu
yang dibutuhkan untuk sintesis protein dan pengerahan sel imun (Saturti, 2016).
Selektif tetapi non‐immediate atau reaksi tipe “tertunda” biasanya muncul 24 jam setelah
asupan NSAID awal, dan dapat ditandai dengan eksantema makulopapular, oleh eksim, atau
bahkan oleh bentuk yang lebih parah, termasuk erupsi obat tetap, nekrolisis epidermal toksik,
atau reaksi terkait organ. Tiga kelompok berbeda dari reaksi cross‐intolerant tercantum dalam
klasifikasi internasional saat ini: NSAID‐exacerbated respiratory disease (NERD),
NSAID‐exacerbated cutaneous disease (NECD), and NSAID‐induced urticaria and/or
angioedema (NIUA). Reaksi-reaksi ini terkait dengan penghambatan dominan COX-I dan
penurunan sintesis prostaglandin E2 (PGE2). Prostaglandin E2 biasanya bertindak sebagai rem
pada generasi sulfido-leukotrien (LTs: LTC4, LTD4, LTE4). Oleh karena itu, produksi PGE2 yang
rendah dikaitkan dengan pelepasan LTs yang berlebihan, yang mengakibatkan munculnya
gejala seperti urtikaria, angioedema, atau reaksi terkait sistem pernapasan (Cavkaytar et al,
2018).
Reaksi lambat hipersensitivitas obat, kebanyakan dimediasi melalui kerja limfosit T. Kulit menjadi target organ yang
umumnya terjadi dengan obat yang responsif terhadap sel T, tetapi organ lain bisa saja terlibat. Diklofenak,
sebagaimana beberapa asam karboksil lainnya (obat anti inflamasi nonsteroid), dapat menyebabkan cedera hati
melalui sistem imun, dimana dijelaskan dengan metabolisme hepar dan modifikasi selektif protein hepar. Penting
untuk diperhatikan, bahwa obat yang sama dapat menimbulkan gejala dan tanda klinis yang berbeda pada individu
yang berbeda pula, meskipun obat tersebut diadministrasikan pada dosis dan rute administrasi yang sama. Untuk
menstimulasi sel T naif, sel dendritik proses pertama antigen obat. Antigen lalu masuk dan ditranspor ke nodus limfa
regional. Untuk berkembangnya respon imun yang efektif, sistem imun innate perlu untuk diaktifkan, menyediakan
sinyal maturasi penting, sering ditujukan sebagai sinyal bahaya dimana termasuk obat langsung atau stres terkait
penyakit. Saat tiba di nodus limfa, antigen dipresentasikan ke sel T naif. Sebagai alternatif, beberapa antigen obat
bisa secara langsung menstimulasi sel T spesifik pada patogen, kemudian menghindari pengerahan untuk sel
dendritik dan sel T. Antigen spesifik sel T bermigrasi ke target organ dan sekali lagi melakukan paparan ulang
terhadap antigen, mereka diaktifkan untuk mensekresi sitokin yang meregulasi respon dan sitotoksin (perforin,
granzim, dan granulisin) yang mengakibatkan kerusakan jaringan (Saturti, 2016)
Penelitian yang dilakukan di Negara Amerika Latin mengenai mekanisme reaksi
hipersensitivitas, didapatkan bahwa jenis reaksi yang paling sering dilaporkan pada
pengguanan OAINS adalah reaksi hipersensitivitas non alergi yaitu sebanyak 69,3%6 .
Reaksi hipersensitivitas obat non alergi juga disebut reaksi pseudoallergik atau
idiosinkratik. Serupa dengan reaksi alergi obat, reaksi hipersensitivitas obat non alergi
dapat timbul dengan urtikaria, angioedema, atau bronkospasme. Mekanisme patogen
dari reaksi non alergi masih kurang dipahami. Beberapa hipotesis patogen telah
dikemukakan yaitu pelepasan mediator inflamasi langsung dari sel mast dan basofil,
aktivasi jalur komplemen klasik dan atau alternatif dengan pembentukan anafilotoksin
(C3a, C4a, C5a) serta ketidakseimbangan sistem siklooksigenase dan lipooksigenase
yang merupakan mekanisme hipersensitivitas akibat OAINS (Hidajat dkk, 2019).
 PROSEDUR MENDIAGNOSIS

• Cara mendiagnosis hipersensitivitas akibat NSAID pada anak dimulai

dengan evaluasi menyeluruh dari anamnesis mengenai riwayat klinis,
deskripsi gejala, penyakit atopi dan penyakit lainnya, serta pemicu dan
faktor lingkungan hidup di sekitar penderita, ketika ada kecurigaan
mengenai munculnya reaksi alergi obat, maka harus ditanyakan riwayat
pemakaian obat yang baru saja digunakan dan hubungan waktu antara
pemakaian obat dan munculnya gejala.
• Alergi obat jarang terjadi pada pajanan pertama, lebih cenderung terjadi
pada pajanan ulang karena reaksi ini memerlukan memori (sensitasi)
dengan gambaran reaksi yang terjadi pada pajanan berikutnya yang
terjadi lebih cepat.
● Dalam beberapa hari setelah penghentian obat, reaksi alergi obat biasanya menghilang, kecuali pada
kondisi yang manametabolit obat berperan sebagai hapten atau sudah terbentuknya kompleks imun.
Hal yang perlu diingat adalah alergi obat hanya terjadi pada sebagian kecil penderita yang mendapat
obat .
(Baratawidjaja dkk,2009 ; Joint Task Force on Practice Parameters et.al., 2010)
● Pemeriksaan penunjang umum berdasarkan indikasi di antaranya adalah pemeriksaan darah perifer
lengkap dengan hitung jenis, laju endap darah, c-reactive protein, tes autoantibodi, tes imunologis
khusus, pemeriksaan rontgen dan elektrokardiografi.
● Pemeriksaan penunjang yang khusus untuk alergi obat tebagi menjadi pemeriksaan in vivo dan in vitro.
Test In Vivo
● Tes-tes kulit paling umum pada anak-anak dilakukan pada hipersensitivitas terhadap metamizole,
phenylbutazone, dan parasetamol.
● Tes kulit yang menunjukkan nilai prediksi yang kuat adalah tes intradermal untuk IgE.
● Pemeriksaan penunjang khusus untuk NSAID yang dilakukan biasanya seperti skin prick dan intradermal
test ataupun test tempel.
● Indikasi pemeriksaan test tusuk adalah reaksi anafilaksis, bronkospasme, konjungtivitis, rinitis dan
urtikaria/ angioedema.
● Test tempel diindikasikan pada eksantema pustulosis akut sistemik, dermatitis kontak, eritema
multiforme, erupsi eksantema, fixed drug eruption, reaksi foto alergi, purpura leukositoklasik, vaskulitis,
SJS dan TEN.
● Dibandingkan test intradermal, test tusuk lebih spesifik namun kurang sensitif.
(Sogn et.al.,1992 ; Baratawidjaja dkk,2009)
● Test OPT tetap menjadi standar emas untuk mendiagnosis hipersensitivitas NSAID, diman test ini
dikontraindikasikan jika terjadi reaksi tertunda yang parah, seperti TEN, SJS, AGEP, dan DRESS, serta
NSAID dengan riwayat reaksi anafilaktik.
● Ketika melakukan OPT, peningkatan dosis pada NSAID harus diberikan di bawah pengawasan medis
yang ketat, dosis NSAID yang akan diindikasikan harus sesuai dengan usia dan berat pasien .
(Zambonino et.al.,2013)
Test In Vitro
● Test in vitro dilakukan jika penderita menunjukkan demografisme, iktiosis atau ekzema sistemik,
menggunakan antihistamin kerja panjang atau antidepresan trisiklik, berisiko jika obat dihentikan,
penderita menolak tes kulit atau dugaan tinggi resiko anafilaksis dengan tes kulit terhadap alergen
tertentu.
● Pemeriksaan serum triptase, RAST, dan Enzyme- inked Immunosorbent Assay (ELISA) digunakan pada
kondisi alergi obat melalui reaksi tipe I dengan anafilaksis
● Tes tempel spesifik, tes proliferasi limfosit dan isolasi klon yang spesifik dikerjakan apabila terdapat
kecurigaan hipersenitivitas tipe IV
(Sogn et.al.,1992 ; Joint Task Force on Practice Parameters et.al., 2010).
Biopsi
● dilakukan pada kondisi didapatkan vaskulitis, purpura yang dapat teraba, plak dan ulkus, maka
pemeriksaan biopsi perlu dikerjakan. Pada pemeriksaan biopsi ini kadang diperlukan pemeriksaan
imunofluoresen untuk mencari endapan imunoglobubin dan komplemen pada vaskulitis kulit
(Baratawidjaja dkk,2009).
Menghindari faktor yang menimbulkan gejala

● Jika memungkinkan, maka pencegahan pemberian obat merupakan pilihan utama.Perlu diingat sebisa
mungkin menghindari obat yang telah diketahui menimbulkan reaksi alergi dan obat yang tidak memiliki
efek klinis yang penting. Penapisan melalui uji tusuk diperlukan terutama jika akan memberikan
pengobatan anti serum asing seperti globulin anti-timositBaratawidjaja et.al.,2009; Lieberman
et.al.,2010).
Pengobatan reaksi yang benar
● Pengobatan reaksi cepat pada alergi obat prinsip nya adalah pemberian epinefrin, pengehentian obat
yang diberikan, pemberian antihistamin (jika terdapat urtikaria, angioedema dan pruritus) dan
pertimbangan untuk pemberian kortikosteroid oral. Sedangkan untuk reaksi lambat, pada dasarnya
sama dengan pada reaksi alergi obat cepat kecuali pemberian epinefrin.Namun, reaksi alergi obat
lambat dapat berlanjut meskipun obat penyebab sudah dihentikan.( Baratawidjaja et.al, 2009 ; Joint Task
Force on Practice Parameters et.al., 2010)
 Cara-Cara Khusus

● Treating Through
Dalam keadaan ekstrim, yaitu saat obat kausal sangat diperlukan, maka pilihan yang dapat diambil adalah
obat diteruskan bersamaan pemberian anthistamin dan kortikosteroid untuk menekan alergi. Hal ini disebut
treating through, namun berisiko potensial mengakibatkan reaksi berkembang menjadi eksfoliatif atau
sindrom SJS dan memicu keterlibatan organ internal
( Baratawidjaja et.al, 2009).
 ● Tes Dosing
Pada tes dosing, obat diberikan dengan dosis awal yang kecil.Kemudian ditingkatkan serial sampai
dicapai dosis penuh penuh. Interval waktu peningkatan dosis yaitu 24-48 jam bila dipikirkan reaksi
hipersensitivitas lambat dan 20-30 menit bila dipikirkan reaksi lgE. Pada tes dosing lambat dikerjakan bila
reaksi yang diduga terjadi adalah reaksi lambat seperti dermatitis. Pada kondisi ini jarak antara
pemberian obat dijadikan 24-48 jam, prosedur biasanya selesai dalam 2 minggu (Sullivan Tj et.al., 1982).
 ● Desensitisasti
Desensitisasi adalah pilihan tatalaksana pada kondisi yang sudah dipastikan terdapat alergi obat.Namun
demikian, tidak ada pilihan obat yang lain. Desensitisasi sendiri dapat dikerjakan pada reaksi IgE, pada
reaksi yang tidak terjadi melalui IgE, desensitisasi cepat pada anafilaksis dan desensitisasi lambat. Pada
reaksi yang melibatkan IgE, desensitisasi dikerjakan dengan tujuan memperoleh reaksi yang ringan
melalui eliminasi IgE. Terapi ini dilakukan dengan cara induksi toleransi pada penderita yang mengalami
reaksi alergi (melalui IgE), cepat dan sistemik terhadap obat yang dapat dipastikan dengan tes kulit
misalnya pada penisilin(Joint Task Force on Practice Parameters et.al., 2010).
 ● Premedikasi terhadap obat-obat tertentu
Pada penderita yang pernah menunjukan reaksi serupa anafilaksis (non-lgE), misalnya radiokontras,
premedikasi atau terapi profilaksis atau pra-terapi penting dilakukan sebelum pemberian obat.
Premedikasi atau profilaksis dengan pemberian antihistamin dan kortikosteroid saja atau dalam
kombinasi dengan β-adrenergik bertujuan menurunkan insidens dan reaksi beratmisalnya reaksi
anafilaksis yang ditimbulkan zat kontras (Baratawidjaja et.al, 2009 ; Joint Task Force on
Practice Parameters et.al., 2010).
MEKANISME AKSI NSAID
● NSAID mencegah ikatan asam arakidonat dengan sisi aktif enzim COX yang berperan dalam sintesis
prostanoid seperti prostaglandin, prostacyclin, dan thromboxan A2 dari asam arakidonat dan kemudian
memblok biosintesis prostanoid di dalam asam arakidonat pathway.
● Penghambatan prostaglandin pathway berakhir dengan melangsir asam arakidonat menuju jalur jalur
lipoxygenase dan menghasilkan peningkatan produksi dan pelepasan sulfidoleukotrin (Cavkaytar
et.all,2008)
COX-I
● COX-I diekspresikan pada banyak macam tipe sel yang berbeda
● COX-I berperan pada kondisi normal tubuh misalnya :

a. memproteksi mukosa gastrointestinal

b. mempertahankan aliran darah ke ginjal

c. mempertahankan homeostasis vascular dan agregasi platelet (Cavkaytar et.all, 2018).

COX-II
● Jika COX-I berperan pada kondisi normal tubuh, COX-II diinduksi hanya pada kondisi inflamasi
● Ekspresi dan biosintesisnya ditingkatkan oleh sitokin, mitogen, dan endotoksin selama aktivasi makrofag
dan beberapa sel inflammatory lainnya pada jaringan spesifik seperti endothelial (Cavkaytar et.all, 2018).
COX-III
● COX-III adalah enzim yang menjadi target paracetamol/ acetaminophen, pada dosis rendah akan
menghambat COX-I dan COX-II dengan sangat rendah.
● COX-III adalah gen yang sama dengan COX-I namun memiliki perbedaan susunan protein
● COX-III banyak ditemukan di otak, dimana akan menerjemahkan efek antipiuretik paracetamol
(Cavkaytar et.all, 2018).
 KESIMPULAN
NSAID adalah golongan obat kedua yang menjadi penyebab reaksi hipersensitivitas pada kulit, namun menurut
penelitian terbaru NSAID telah meningkat menjadi penyebab paling umum terjadinya reaksi hipersensitivitas
pada kulit. NSAID dapat menyebabkan terjadinya reaksi hipersensitivitas pada kulit karena NSAID bekerja pada
metabolisme asam arakidonat, sehingga mempengaruhi keseimbangan antara leukotrien dan prostaglandin
dengan menghambat produksi prostanoid.
Hipersensitivitas akibat NSAID tidak hanya terjadi pada orang dewasa melainkan terjadi juga pada anak-anak.
Cara mendiagnosis hipersensitivitas akibat NSAID pada anak dimulai dengan evaluasi menyeluruh dari
anamnesis mengenai riwayat klinis, deskripsi gejala, penyakit atopi dan penyakit lainnya, serta pemicu dan
faktor lingkungan hidup di sekitar penderita, juga dapat dilakukan tes invivo dan invitro. Adapun
penatalaksanaannya meliputi threating through, test dosing, desensitisasi dan pramedikasi terhadap obat-obat
tertentu. Perlunya untuk mengetahui pengobatan reaksi yang benar, bahwa Pengobatan reaksi cepat pada alergi
obat prinsip nya adalah pemberian epinefrin, pengehentian obat yang diberikan, pemberian antihistamin (jika
terdapat urtikaria, angioedema dan pruritus) dan pertimbangan untuk pemberian kortikosteroid oral. Sedangkan
untuk reaksi lambat, pada dasarnya sama dengan pada reaksi alergi obat cepat kecuali pemberian epinefrin
 DAFTAR PUSTAKA
• Cavkaytar, O., Toit, G., Caimmi, D. 2019. Characteristics os NSAID-induced Hypersensitivity Reactions In Childhood. Pediatr Allergy Immunol.
Vol. 30. Pp. 30-31
•   Fajriani, 2008. Pemberian Obat-Obatan Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) Pada Anak. Indonesian Journal of Dentistry. Vol. 15. No. 3
• Wijaya, I.G.B.O. 2018. ‘Syok Anafilaksis’ Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
• Thong, B. Y., Tan, T. C. 2011. Epidemiology and Risk Factors For Drug Allergy. BrJ Clin Pharmacol. Vol. 71. No.5
• Baratawidjaja, K.G., Rengganis, Iris. 2009. Alergi Dasar Edisi ke-10. Jakarta: FKUI. Hal 459- 470.
• Cavkaytar, O., du Toit, G., Caimmi, D. 2018. Characteristics of NSAID-Induced Hypersensitivity Reactions in Childhood. Review Article Pediatr
Allergy Immunal :30.Page: 25-35.
• Fajriani. 2008. Pemberian Obat-Obatan Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) Pada Anak. Indonesian Journal of Dentistry: 15 (3). Hal: 200-204.
• Hidajat, D., Lindriati, NLPN., Purwaningsih, NWD. 2019. Reaksi Hipersensitivitas pada Kulit Akibat Obat Anti Inflamasi Non Steroid. Jurnal
Kedokteran. Vol. 8(3). Hal: 6-13. Diunduh dari : http://jku.unram.ac.id/article/view/368/261
• Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Alergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and
Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. 2010. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma
Immunol. Vol.105(4). Pp. 259-270.
• Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al.2010. The diagnosis and management of anaphylaxis; 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. Vol
126(3) : 477-80.
• Sogn, D.D., Evans, R., Shepherd, G.M. 1992. Results of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases collaborative clinical trial to test
the predictive value of skin testing with major and minor penicillin derivatives in hospitalized adults. Ann Intern Med. Vol.152(5).
Pp.1025–1032.
• Zambonino, M.A. , Torres,M.J., Munoz,C. 2013. Drug provocation tests in the diagnosis of hypersensitivity reactions to non‐steroi‐dal
anti‐inflammatory drugs in children. Pediatr Allergy Immunol. Vol.24(2). Pp.151‐159