UNIVERSITAS PRINTIS INDONESIA

PANDUAN PMPKL TERPADU

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

2020/2021
 VISI DAN MISI UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

VISI

Visi Universitas Perintis Indonesia adalah “Menjadi Universitas yang menguasai IPTEKS
Inovatif dan Berkarakter Tangguh serta Berdaya Saing Tingkat ASEAN pada Tahun 2045

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan akademik, profesi dan vokasi dengan menguasai IPTEKS

inovatif, memiliki jiwa kewirausahaan dan berkarakter yang tangguh.
2. Melakukan penelitian yang inovatif untuk pengembangan IPTEKS dalam rangka
meningkatkan daya saing bangsa..
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berbasis IPTEKS yang inovatif untuk
kesejahteraan masayarakat .
4. Menyelenggarakan tata kelola yang efektif dan efisien dalam manajemen akademik dan
non akademik.
5. Menjalin kerjasama dengan berbagai institusi dalam dan luar negeri dalam menunjang tri
dharma perguruan tinggi

Page i
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb

Dengansenantiasamemanjatkansyukurkekhadiratillahirabbi,TuhanYangMahaE
sa, Alhamdulillah telah disusun Buku Pedoman PMPKL Terpadu Tematik Pencegahan
dan Pengendalian Covid19
Dalam proses penyusunan Buku Pedoman Buku Pedoman PMPKL Terpadu
Tematik Pencegahan dan Pengendalian Covid19 di Masa Pandemik Covid19 ini, tim
penyusun telah berupaya untuk memenuhi standar proses, pedoman dan peraturan yang
menjadi acuan penyusunan. Dengan tetap berpedoman pada peraturan tesebut, kami
mengembangkan penyusunan Buku Pedoman PMPKL Terpadu Tematik Pencegahan dan
Pengendalian Covid 19, ini berdasarkan pada kebutuhan. Dengan disusunnya buku
pedoman ini, semoga dapat dijadikan sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan di
lapangan.
Secara sistematis penyusunan Pedoman PMPKL Terpadu Tematik Pencegahan
dan Pengendalian Covid19 di Masa Pandemik Covid19,kami menyadari penyusunan
Buku Pedoman PMPKL Terpadu Tematik Pencegahan dan Pengendalian Covid19
diMasaPandemikCovid19ini,belumlahsempurna.Olehkarenaitu,sarandanmasukanyang
konstruktif sangat diharapkan guna perbaikan dan penyempurnaan buku pedoman ini
dikemudian hari.Ataskerjasamakamimengucapkanterimakasih,semogaBukuPedoman
PMPKL Terpadu Tematik Pencegahan dan Pengendalian Covid19 dapat bermanfaat.
Wassalamualaikum wr.wb.

Padang, Juni 2021

PMPKL Terpadu

Ketua Pelaksana
DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL
VISI DAN MISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

A. Latar Belakang.................................................................................1
B. Tujuan Kegiatan............................................................................... 3
C. Peserta................................................................................................. 3
D. Waktu Pelaksanakan.....................................................................3
E. Tempat Pelaksanaan...................................................................... 8
F. Strategi................................................................................................ 7
G. Evaluasi............................................................................................... 9
H. Pengorganisasian............................................................................10
I. Peraturan............................................................................................ 11
J. Penutupan.......................................................................................... 14

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Jadwal Kegiatan/Ghant

Chart Lampiran II Daftar Peserta PMPKL
Lampiran III Jadwal Bimbingan PMPKL
Lampiran IV Jadwal Supervisi
Lampian V Strategi Bimbingan
Lampiran VI Format Penggumpulan Data PMPKL
Lampiran VII Format laporan Kegiatan Kelompok
Lampiran VIII Format Loogbook
Lampiran XI Format SAP
Lampiran X Format Konsultasi
Lampiran XI Format Evaluasi
Lampiran XII Surat Pernyataan mahasiswa dan orang tua
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Badan Kesehatan Dunia (WHO) secara resmi menyatakan virus Corona COVID- 19
sebagai pandemi. Menurut WHO, pandemi adalah skala penyebaran penyakit yang
terjadi secara global di seluruh dunia. Namun, ini tidak memiliki sangkut paut dengan
perubahanpadakarakteristikpenyakitnya.suatuwabahsebagaipandemiartinyaWHO
memberi alarm pada pemerintah semua negara dunia untuk meningkatkan
kesiapsiagaan untuk mencegah maupun menangani wabah. Hal ini dikarenakan saat
sebuah pandemi dinyatakan, artinya ada kemungkinan penyebaran komunitas
terjadi. Dalam menentukan suatu wabah sebagai pandemi, WHO tidak memiliki
ambang batas dalam jumlah kematian atau infeksi atau juga jumlah negara yang
terkena dampak.

Hingga Juni 2021 terdapat 223 negara kawasan dengan kasus Corona COVID19
,dengan total kasus terkonfirmasi mencapai 178.503.429 dan kasus kematian
3.872.457. Istilah pandemi ini menyoroti pentingnya negara-negara diseluruh dunia
untuk bekerja
secarakooperatifdanterbukasatusamalaindanbersatusebagaifrontpersatuandalam
upaya untuk mengendalikan situasi ini. Semua negara dimintauntukmendeteksi,
mengetes,merawat,mengisolasi,melacak,danmengawasipergerakanmasyarakatnya.
Pemahamanterhadapkarakteristikpatogenbarumenjadikuncipengendaliandi
masa mendatang. Penelitian hingga tingkat genetik dan struktural telah
mengidentifikasi fitur kunci di virus korona yang terletak di bagian permukaan. Fitur
kuncipermukaanvirusmenjelaskanmengapapatogenbarutersebutmudahmenyerang
sel manusia, khususnya organ-organ pernapasan. Virus korona merupakan
lipoprotein
yangmampumengikatmembranselinang.Prosespengikatanmembranseldipicuoleh rilis
sejenis enzim dari sel inang yang disebut dengan furin. Sebaran furin ternyata
banyakditemukandijaringanmanusia,termasukparu-paru,hati,danususkecil.Infeksi
mampu meluas ke berbagai organ tubuh manusia. Berdasarkan data dari WHO, organ
pernapasan menjadi sasaran utama infeksi virus Korona. Sebanyak 87,9% pasien
mengalami gejala demam, batuk kering (67,7%), dan kelelahan (28,1%). Penyakit

Page 1
paling umum setelah terinfeksi adalah pneumonia. Sekitar 14% mengalami gejala
sedang (severe cases), seperti sulit bernafas, kekurangan oksigen dalam darah, serta
penurunan fungsi paru-paru. Sementara 5% lainnya dalam kondisi kritis. Penelitian
tentang pola penyebaran Covid19 masih terus berlanjut, termasuk tingkat keparahan
penyakit setelahterinfeksi.

KajianlembagaCentersforDiseaseControlandPreventionmenjelaskanbahwa
penyebaran virus Corona kebanyakan terjadi antar manusia melalui cairan yang keluar
saat batuk atau bersin. Karenanya, upaya preventif perlu dilakukan dengan menjaga
jarak sekitar 1-2 meter. Cairan yang mengandung virus Corona yang keluar melalui
batuk atau bersin dapat menempel di bagian mulut atau hidung seseorang, kemudian
terhirup saat mengambil napas dan masuk ke paru-paru. Potensi terinfeksi tiap orang
sangat dipengaruhi tingkat imunitasnya. Seseorang rentan terinfeksi saat kondisi
tubuh tidak sehat atau imunitas menurun. Lingkup penyebaran virus korona melalui
tiga proses, yaitu local transmission, imported cases only, dan community spread. Proses
penyebaran komunitas (community spread) menunjukkan kondisi yang cukup
memprihatinkan,sebabseseorangbisaterinfeksidengantanpasadarkapandandimana hal
tersebut terjadi. Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan
pernapasan akut seperti batuk kering, demam ≥380C, dan sesak napas. Tanda-tanda
dan gejala klinis yang dilaporkan pada sebagian besar kasus adalah demam, dengan
beberapa kasus mengalami kesulitan bernapas, dan hasil rontgen menunjukkan
infiltrat pneumonia luas di keduaparu.
Di Indonesia, sejak dua kasus pertama COVID19 yang diumumkan pada 21 Juni
2021 terkonfirmasi terdapat 2.018.113kasus, dengan korban Sembuh sebanyak
1.810.136 orang dan pasien Meninggal sebnyak 55.291 orang. Berdasarkan data dari
Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 pesebaran COVID19 Di Sumatera
Barat (Sumbar) pada 20 Juni 2020 total kasus positif hingga sekarang mencapai 703,
termasuk di dalamnya 497 yang sudah sembuh. Nampaknya kebijakan PSBB belum
mampu mengendalikan jumlah pesebaran kasus COVID19. Hal ini terlihat dari jumlah
kasus COVED19 yang terus bertambah setiap harinya. Analisis sementara bahwa
masyarakat Indonesia pada umumnya masih
belumpahambahkanacuhterhadapdampakdarivirusCorona.Disisilaintentunyaada
faktor ekonomi yang menjadikan masyarakat terpaksa tetap beraktifitas di luarrumah.
 Meliahat situasi ini, percepatan penganan COVID19 harus dilakukan secara
menyeluruh dan melibatkan semua pihak termasuk perguruan tinggi. Peran perguruan
tinggi bisa dijadikan sebagai ujung tobak dalam peranannya untuk mensosialisasikan
penanganan COVID-19 kepada masyarakat.
Sebagai perguruan tinggi yang ada di Provinsi Sumatera Barat, maka
Universitas Perintis Indonesia terpanggil untuk berkontribusi dalam pencegahan dan
penanganan COVID-19 yang sedang mewabah di masyarakat. Melalui Lembaga
Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) yang ada di lingkungan
Universitas Perintis Indonesia merumuskankegiatanPengabdian Masyarakat Praktek
Kerja Lapnagan (PMPKL) Terpadu diMasa PandemiCOVID-19untuk
percepatanpenanggulanganCOVID19.KegiatanPengabdian Masyarakat Praktek Kerja
Lapnagan (PMPKL) Terpadu Tematik merupakan kegiatan yang terjadwal secara
akademik di Universitas Perintis Indonesia
Olehkarenaitu,percepatanpenanggulanganCOVID19sangatsrategisjika
dilakukan melalui kegiatan Pengabdian Masyarakat Praktek Kerja Lapangan (PMPKL)
Terpadu Tematik. Pengabdian Masyarakat Praktek Kerja Lapangan (PMPKL) Terpadu
Tematik merupakan salah satu bentuk pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan
oleh mahasiswa secara interdisipliner, institusional, dan kemitraan sebagai salah satu
wujud dari tridharma perguruan tinggi. Program pengabdian kepada masyarakat
dipandang oleh Universitas Perintis Indonesia sebagai program yang wajib
dilaksanakan, baik oleh dosen maupun oleh mahasiswa. Delapan Program Studi
(Prodi) pada Universitas Perintis Indonesia (Prodi D III Keperawatan, S1 Keperawatan,
S1 Gizi, S1 farmasi D III Gizi , D3 TLM, DV TLM
sehinggadapatmenghasilkanprogrampengabdiankepadamasyarakat yang bermutu,
relevan, dan sinergis dalam meningkatkan pemberdayaan masyarakat. Pengabdian
Masyarakat Praktek Kerja Lapnagan (PMPKL) Terpadu Tematik adalah program
Pengabdian Masyarakat Praktek Kerja Lapangan (PMPKL) Terpadu Tematik dengan
fokus yang spesifik di Bidang Kesehatan yang relevan dengan visi, misi, renstra,
kepakaran, dan IPTEKS yang dimiliki Universitas Perintis Indonesia.
B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa mendapatkan kompetensi dalam menerapkan asuhan keperawatan
komunitas, asuhankebidanankomunitas, gizi komunitas dan analisisepidemiologi
guna menunjang program pemerintah dibidang kesehatan yang berhubungan
penerapan protokol kesehatan dengan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
pencegahan penularan Covid19 dan kemampuan dalam adaptasi dan berperilaku
sehat dalam menghadapi New Normal
b. Dosen mampu melakukan pengabdian kepada masyarakat sebagai salah satu
Tridharma Perguruan Tinggi dan berperan serta dalam meningkatkan taraf
kehidupan masyarakat melalui bidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Menjalin hubungan baik dengan masyarakat.
b. Melakukan pengkajian terhadap masalah kesehatan di masyarakatdan keluarga,
khususnya yang berhubungan dengan masalah pandemi Covid19 saat ini.
c. Melakukan analisa data serta membantu mengidentifikasi masalah kesehatan
yang yangharus diatasi dalam rangka mewujudkan masyarakat sehat dan mandiri
dalam bidang kesehatan khusunya pencegahan Covid19
d. Melakukan identifikasi masalah kesehatan yang timbul dari analisa data
e. Merencanakan tindakan untuk menanggulangi masalah kesehatan yang terjadi
saatini yang berkaitan dengan Covid19 pada masyarakat
f. Melaksanakan tindakan secara nyata bersama masyarakat sesuai dengan
perencanaan yang telah disusun; Penyuluhan Kesehatan, Demonstrasi cara
pencegahan covid19 yang meliputi keilmuan Keperawatan, Kebidanan, Gizi,
farmasi dan Ahli Laboratorium Medik.
g. Mengembangkan sikap pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk
mengembangkan pengalaman kerja di komunitas dan keluarga.
h. Memberikan pengalaman nyata dalam melaksanakan kebijakan dan program
yang dibuat pemerintah terkait Pencegahan dan Penanggulangan Covid19
dibidang kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
i. Mendokumentasikan setiap asuhan yang diberikan sesuai dengan standar.
C. Peserta
1. Mahasisswa
Peserta yang ikut dalam kegiatan PMPKL Terpadu ini adalahMahasiswa semester
akhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2021 pada 8 Program Studi di
Universitas Perintis Indonesiaberjumlah 292 orang dengan rincian Prodi DIII
Keperawatan11 orang, S1 Keperawatan 21 orang, DIII Gizi 9 orang, SI Gizi 29
orang, DIII TLM 76 orang, DIV TLM 26 orang, dan D III Kebidanan 8 orang
(DaftarMahasiswaTerlampir)
2. Dosen Pembimbing pada 8 Prodi di Universitas Perintis Indonesia yang
berjumlah 84 orang

D. Tempat Pelaksanaan dan Waktu Pelaksnaan

A. Waktu Pelaksanaan
Selama lima (5) minggu terhitung mulai tanggal 21 Juni -24 Juli 2021, yang terdiri
darai tahap persiapan (1 minggu pengkayaan, dan 4 mingu di lapangan)
B. Sasaran
1. Sasaran kegiatan PMPKL Terpadu ini adalahMahasiswa semester akhir
pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 pada 8 Program Studi di
Universitas Perintis Indonesia berjumlah 292 (DaftarMahasiswaTerlampir)
2. Dosen Pembimbing pada 8 Prodi di Universitas Perintis Indonesia yang
berjumlah 84 orang
 E. Dasar Hukum

1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2o2o Tentang

Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan Penanganan
Corona Virus Disease 2019(Covid-19)
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2o2o Tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease2019(Covid-19)
3. KeputusanPresidenRepublikIndonesiaNomor11Tahun2o2oTentangPenetapa
n Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2o19 (Covid19)
4. Surat Edaran Mendikbud Nomor : 37676/A.A2/Ku/2020 Hal : Refocussing
Anggaran Dan Penggunaan Anggaran Untuk Mendukung Bekerja Dari Rumah
Dalam Rangka Pencegahan Corona Virus Disease2019
5. Surat Edaran Mendikbud Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Pencegahan
CoronaVirus Disease (Covid-L9) Pada SatuanPendidikan
6. Surat Mendikbud No : 36362/Mpk .A/Hk/2020 Hal : Pembelajaran Secara
Daring Dan Bekerja Dari Rumah Dalam Rangka Pencegahan Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19)

Page 6
 F. Dimensi PMPKL Terpadu Universitas Perintis Indonesia
PMPKL Terpadu Universitas Perintis
Indonesiasebagaiprogramkurikuler,(karena merupakan mata kuliah Institusi Di
Universitas Perintis Indonesiaprogram pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh
mahasiswa. PMPKL Terpadu Universitas Perintis Indonesia sebagai program
kurikuler bertujuan: (1) melatih mahasiswa dalam menerapkan ilmu pengetahuan,
teknologi, seni dan budaya (IPTEKSBUD) yang diperoleh di bangku kuliah untuk
diterapkan dalam memecahkan masalah-masalah yang ada di masyarakat, (2)
melatih dan mengembangkan soft skills dan karakter mahasiswa, (3) melatih
mahasiswa untuk memahami kondisi masyarakat sehingga
mahasiswamemilikikepekaandankepedulianterhadapmasyarakatyangmemerlukan
bantuan,dan(4)menyiapkancalonpemimpinbangsayangberpihakkepadakejujuran,
keadilan, kebenaran dan masyarakatmiskin.
G. Strategi Pelaksanaan
1. Persiapan
Sebelum dilaksanakan PMPKL dilakukan rapat persiapan praktek untuk membentuk
kepanitiaan PMPKL dan menerbitkan Surat Keputusan Panitia serta Peserta PMPKL.
Selanjutnya dilakukan identifikasi wilayah tempat tinggal mahasiswa melalui Google
Form dan selanjutnya dilakukan pengelpokan mahaiswa berdasarkan wilayahnya.
Pantia selanjutnya menindaklanjuti dengan proses administrasi surat menyurat.
2. Pengkayaan
Sebelum pelaksanaan PMPKL dimulai, mahasiswa diberikan pengkayaan materi bauk
dari panitia maupun dari eksternal seperti DPMD Provinsi, Depkes SumbarCamat
Setempat di Wilayah. Pengkayaan dari panitia meliputi tentang starategi dalam
pengumpulan data, menetukan masalah, pelaksanaan intervensi dan Implementasi
yang akan dilakukan selama PMPKL dan Menyusun media yang akan digunakan,

Page 7
3. Tahap Pelaksanaan

A. Syarat pembimbing :
1. Dosen dari program studi yang mahasiswanya turun PMPKL pada tahun ajaran
2020/2021
2. Mengikuti kegiatan persamaan persepsi tim pembimbing
3. Mengikuti kegiatan pengayaan minimal 75 % dari kagiatan yang dilakukan
Tahapan Bimbingan Pmpkl T.A 2020/2021
1. Pembimbing dibagi dalam 22 tim dan mahasiswa 22 kelompok sesuai dengan
tempat tinggal yang bersangkutan jika memenuhi satu kelompok yaitu minimal
10 orang dan mahasiswa ditempatkan diwilayah kampus 1 dan 2 jika
mahasiswa satu kelompok kurang 10 orang.
2. Masing-masing kelompok mahasiswa jumlahnya bervariasi terdiri dari 10 s.d
20 orang per kelompok
3. Masing-masing tim pembimbing terdiri dari 2 s.d 5 orang tim
4. Semua mahasiswa per kelompok perindividu wajib melakukan absensi setiap
hari melalui ketua kelompok dan melaporkan kepada Tim pembimbing
masing-masing per minggu
5. Masing- masing Pembimbing di tim masing-masing kelompok mahasiswa
membuat jadwal daring di e-learning moodle upertis 3x selama kegiatan pmpkl
mahasiswa dilapangan. diluar pembukaan dan penutupan ( dibuatkan
flatformnya )
6. Metode bimbingan yang dilakukan dengan metode pre dan post konfren,
diskusi, tutorial dan observasi yang diberikan pembimbing
7. Media pembelajaran yang digunakan: Daring di elearning moodle Universitas
Perintis Indonesia, Jika membutuhkan diskusi bisa melalui zoom, WA dan tatap
muka langsung dengan pembimbing untuk konsultasi kegiatan dan bimbingan.
8. Minggu pertama hari kedua tim pembimbing melakukan pre konfren pada
kelompok mahasiswa tentang memberikan arahan kepada mahasiswa
bagaimana strategi dalam pengumpulan data dikelurahan dan dipuskesmas,
memberikan arahan yang berhubungan dengan keluarga yang akan dikelola
oleh masing-masing mahasiswa dalam wilayah tersebut, kegiatan ini dapat
dilakukan secara zoom meeting atau konfren di elearning moodle atau WA.
Teknis kegiatan minggu pertama sbb :
- Mahasiswa melapor kekantor kelurahan dengan surat pengantar dari kampus (
untuk kota Padang sesuai himbauan dari dinas kesehatan mahasiswa meminta
data dan menyebar kuesioner kalau bisa melalui daring atau kontak person
kepada penanggung jawab dipuskesmas dan keluarga binaan, untuk
Bukittinggi disesuaikan dengan kondisi lapangan jika dizinkan langsung maka
dipakai metode luring. Jika tidak maka metode disamakan dengan padang
- Meminta data/informasi program-program penanggulangan masalah yang
sedang berjalan, sehingga bisa menjadi masukan untuk program intervensi
nantinya.
- Menelusuri data keluarga yang mengalami masalah sesuai kuesioner masing-
masing keilmuan melalui kelurahan/ puskesmas dan kader. Keluarga inilah
yang akan dijadikan keluarga binaan untuk diintervensi dengan edukasi sesuai
keilmuan dan intervensi edukasi covid-19.
- Mobilisasi mahasiswa pada saat turun kekeluarga binaan diatur sedemikian
rupa sehingga tidak menimbulkan kerumuman terutama wilayah Padang dan
Bukitinggi

9. Minggu kedua pertemuan hari pertama, kedua dan ketiga memberikan arahan
tentang pembuatan intervensi berupa: rencana kegiatan, media yang akan
digunakan, strategi pelaksanaan kegiatan, materi yang akan diberikan,
kesiapan mahasiswa membuat SAP pembelajaran, membuat video edukasi
yang dirancang oleh mahasiswa, strategi disini bisa berupa konsultasi – diskusi
– Tanya jawab dengan pembimbing.
10. Minggu ketiga dan keempat, mahasiswa sudah melakukan implementasi
kepada keluarga binaan, menetapkan implementasi dari intervensi focus upaya
promotif pencegahan covid-19, pembuatan media, membuat video pelaksanaan
penkes yang dilakukan melalui media sosial ataupun secara langsung yang
akan dilihat oleh pembimbing pada saat turun kelapangan
Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
mahasiswa, memeriksa log book, melihat video pelaksanaan yang dibuat oleh
mahasiswa menganalisis pelaksanaan implementasi mahasiswa dan
melakukan supervisi langsung kelapangan minimal 1 intervensi yang akan
dilakukan oleh mahasiswa terhadap keluarga binaan
Bagi pembimbing yang turun kelapangan pada minggu keempat untuk
observasi intervensi maka diharapkan juga sakaligus melakukan terminasi
dengan pejabat berwenang setempat mahasiswa melakukan PMPKL dan
melakukan evaluasi terhadap mahasiswa berkaitan dengan kegiatan yang telah
dilakukan, memberikan bimbingan tentang pembuatan laporan kelompok.
H. Strategi Bimbingan
1. Dosen membimbing perkelompok mahasiswa yang terdiri dari 2-5 orang dosen/
pertim/ perkelompok
2. Pembimbing melakukan absensi setiap kegiatan yang dilakukan melalui googlke
form
3. Tim pembimbing melakukan bimbingan kepada mahasiswa sesuai dengan
nama kelompok yang sudah ditetapkan dijadwal yang merupakan sebagai nara
sumber pada saat itu tetapi semua tim harus tetap masuk kedalam zoom atau
media yang digunakan untuk membantu jika dalam proses bimbingan ada
kendala oleh tim pembimbing pada saat itu
4. Pelaksanaan bimbingan tertrsuktur 3x selam 4 seminggu untuk masing-masing
pembimbing ( terlapor di elearning moodle Universitas Perintis Indonesia) ,
Washaap , Zoom meeting dan bimbingan langsung kelahan PMPKL yang telah
ditentukan.
5. Setiap pembimbing dan mahasiswa membuat group komunikasi yaitu Washaap
Group.
6. Pembimbing setiap minggu membuat laporan bimbingan sesuai format
terlampir dan menyerahkan ke koordinator pembimbing masing masing
kampus.
7. Pembimbing berkoordinasi dengan Pihak Kelurahan dan Pihak Puskemas
di Wilayah Puskesmas yang di bimbing.
8. Pembimbing memantau kegiatan mahasiswa baik scara langsung ( supervisi
pada minggu ke-3 dan ke 4) dan dan secara tidak langsung sesuai dengan media
pembelajaran yang di E-Learning Moodle Universitas Perintis Indoneisa dan
melalui Zoom meeting, dan Washaap.
9. Supervisi secara langsung pada daerah diluar kampus 1 dan 2 maka diharapkan
untuk membuat kesepakatan pertemuan dengan mahasiswa jika mahasiswa
tersebar pada beberapa daerah/ wilayah
 I. Evaluasi Bimbingan Terhadap Mahasiswa

a. Metode evaluasi yang dilakukan oleh pembimbing terhadap mahasiswa :

1. Preconfren dan post confren via daring
2. Penilaian Implemnetasi pada masyarakat
3. Penilaian terhadap laporan kelompok/Individu
4. Penilaian terhadap sikap dan Sofskil mahasiswa
b. Ketidak lulusan mahasiswa dalam PMPKL Terpadu, ini bagi yang tidak lengkap kehadiran
mulai dari Pengkayaan sampai pelakssnaan PMPKL Terpadu kemudian semua pelaporan
dan kepatuhan dalam Protocol Kesehatan dalam Pandemi Covid
c. Dosen Pembimbing akan dilakukan evaluasi oleh mahasiswa setelah semuan kegiatan
selesai dengan mengisi kuesinerGoogle Form.

.
J. Pengorganisasian (Kepanitian)

13
K. Peraturan
A. Ketentuan Umum
a. Mahasiswa yang mengikuti Pengabdian Masyarakat dan Praktek Kerja
Lapangan (PMPKL) Terpadu adalah mahasiswa yang terdaftar di Universitas
Perintis Indonesia
b. Mahasiswa yang mendapatkan atau menyelesaikan mata kuliah yang menjadi
Kompetensi dalam Pencapaian Kompetensi PMPKL Terpadu
c. Mahasiswa yang akan mengikuti kegiatan PMPKL wajib mengikuti kegiatan
pengkayaan sesuai hari yang telah ditetapkan.
d. Prodi tidak lagi melakukan kegiatan lainnya terhadap mahasiswa terutama
kegiatan diluar kampus pada saat dilaksanakan pengkayaan dan kegiatan
PMPKL
e. Kehadiran mahasiswa yang kurang 100% dalam kegiatan pengkayaan akan
mempengaruhi untuk keikutsertaan dalam kegiatan PMPKL Terpadu.

B. Ketentuan Khusus
a. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan lokasi PMPKL Terpadu selama
kegiatan bimbingan berlangsung kecuali seizin Pembimbing Pendidikan
(sesuai dengan Team Pembimbing masing-masing daerah)
b. Izin meninggalkan lapangan yang diberikan oleh team pembimbing hanya
berlaku untuk sakit atau alasan penting dari keluarga.
c. Bagi yang sakit meninggalkan lapangan jika memerlukan perawatan lanjutan
di rumah atau di rumah sakit.
d. Izin tidak diberikan jika mahasiswa telah terlebih dahulu meninggalkan
lapangan kemudian baru melaporkan ke pembimbing, sehingga statusnya
adalah alfa.
e. Selama kegiatan mahasiswa wajib memakai pakaian dinas atau jaket
almamater dan atribut lengkap sesuai ketentuan Akademik yang berlaku.
f. Mahasiswa dilarang memakai pakaian yang tidak sopan atau melanggar etika
pergaulan yang berlaku di dalam kehidupan masyarakat setempat, misal
memakai pakaian tidur keluar rumah, memakai pakaian yang ketat.
g. Selama kegiatan PMPKL kehadiran mahasiswa wajib 100%.
h. Selama kegiatan PMPKL semua mahasiswa wajib berpartisipasi aktif.
i. Mahasiswa diwajibkan membawa materi/bahan-bahan yang dibutuhkan
selama dilapangan, seperti buku leaflet danmedia edukasi lainnya.
j. Setiap hari “laporan kegiatan harian” (loogbook) harus diisi dan dilaporkan
serta ditanda tangani oleh mahasiswa yang bersangkutan, hariminggu
pertama hari kedua tim pembimbing melakukan pre konfren pada kelompok
mahasiswa tentang memberikan arahan kepada mahasiswa bagaimana
strategi dalam pengumpulan data sekunder dikelurahan dan Puskesmas,
dengan menggali kemapuan mahasiswa untuk melakukan wawacara dalam
mengumpulkan data sekunder yang dibutuhkan, memberikan arahan yang
berhubungan dengan keluarga yang akan dikelola oleh masing-masing
mahasiswa dalan wilayah tersebut, kegiatan ini dapat dilakukan secara tatap
muka lansung atau konfren di E-Moodle atau via zoom meeting.
k. Bagi mahasiswa perempuan yang memakai jilbab saat melakukan kegiatan
wajib tetap memakai jilbab saat berpergian atau keluar rumah.
l. Mahasiswa dilarang melaksanakan kegiatan yang bersifat mengundang massa
yang dapat menganggu keamanan dan ketertiban wilayah. Pelaksanaan
kegiatan tetap memperhatikan protokol kesehatan (memakai masker, cuci
tangan dan sosial distancing), dengan maksimal peserta adalah 10 orang,
kapasitas ruangan yang memadai dan sudah berkoordinasi dengan pihak
kelurahan / puskesmas.
m. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan, membawa benda berharga lainnya,
jika terjadi kehilangan maka pihak Pendidikan dan Wilayah tidak akan
bertanggung jawab.
n. Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan diatas maka mahasiswa akan
mendapat sanksi.
o. Bagi mahasiswa yang sakit harus melampirkan surat sakit dan bagi yang izin
harus melampirkan surat izin yang diberikan oleh pendidikan
p. Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan (khususnya Izin dan Alfa) 1 kali
pelanggaran akan mendapat sanksi penggantian praktek 1 minggu, 2 kali Izin
atau Alfa 2 Minggu dan seterusnya.
q. Selama pelaksanaan PMPKL terpadu mahasiswa harus selalu melaksanakan
protokol kesehatan pencegahan covid 19 (memakai masker, sosial distencing
dan cuci tangan)
 r. Mahasiswa Wajib Untuk dilakukan Rapid Antigen atau Swab PCR 3 Hari
sebelum Kegiatan turun ke masyarakat
s. Membuat surat pernyataan dan surat izin orang tua
t. Pada saat melakukan pendataan dan implementasi mengggunakan jaket
almater
u. Ketentuan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku dibuku
panduan/pedoman akademik Universitas Perintis Indonesia

2. Penutup
Demikianlah Panduan Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Praktek Kerja
Lapangan (PMPKL) ini, dengan mengharapkan keridhoan Allah SWT, kami memohon
bantuan dan partisipasi serta kerja sama dari semua pihak merealisasikannya.
Somoga Allah SWT memberikan kekuatan lahir dan batin serta melindungi kita
semua, Amin.
Lampiran 1: Rencana Jadwal Kegiatan

RENCANA JADWAL KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN TERPADU (PMPKL)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA TAHUN AJARAN 2020/ 2021

N Kegiatan Bulan/ Minggu

o Mai Juni Juli
I II III IV I II III IV I II III IV
1 Identifikasi mahasiswa perwilayah
2 Persiapan
3 Pengkayaan mahasiswa
4 Pelaksanaan PMPKL
5 Pendataan (pengambilan data sekunder, observasi
dan wawancara)
6 Analisis data
7 Implementasi
8 Evaluasi dan Penyusunan laporan
9 Pengumpulan laporan

21
 Lampiran nama mahasiswa

AMA NAMA MAHASISWA DAN DOSEN PEMBIMBING PMPKL TERPADU UPERTIS

TAHUN 2020/2021

N
o Nama Lengkap
Jenis DAERAH PEMBIMBING
NIM Kelamin Program Studi

1 Khalilurrahman 1814401170 Laki laki DIII Keperawatan 1. Ns. ANDRE FERNANDES, M.Kep, Sp.Kep An
2 Devia Valdianti 1704006 Perempuan
S1 Farmasi 2. VENI WARTISA, S.SiT, M.KM
3 Suci Yelli Griska 1704007 Perempuan
S1 Farmasi 3. YENDA HASNITA, S.Tr.Keb.M.Keb
4 Theresa Rezeki 1704035 Perempuan
S1 Farmasi 4.Ns. YESSI ANDRINANI, M.Kep, Sp.Kep.Mat
5 Rihadhtul Aisy 1704056 Perempuan
S1 Farmasi

6 Ridho Andriza 1704080 Laki-Laki

S1 Farmasi

7 Farhan Mahdy 1704102 Laki-Laki

S1 Farmasi

8 Septiana Elsa Utari 1704107 Perempuan

S1 Farmasi
PAYAKUMBUH (19 )
9 Intan Naimah 1704108 Perempuan
S1 Farmasi

10 Yolanda Ramadhani 1704125 Perempuan

S1 Farmasi

11 Ainun mardiah 18134531004 perempuan D3 TLM

12 Yoana Iswandi 18134531068 perempuan D3 TLM

13 Handrivo Fahdani 1704132 perempuan

S1 Farmasi

14 Savira Riwanti 18134531058 perempuan D3 TLM

15 Yunda Meitika Sari 18134531079 perempuan D3 TLM

16 Norfes Hariana 1713353049 Perempuan D4 TLM

17 Cici yuliana vitri 1714201147 Perempuan S1 Keperawatan

18 NOPRIA YEDI 1714201159 Laki Laki S1 Keperawatan

19 Nursyila Apzari Hamzah 1714201162 Perempuan S1 Keperawatan

N
Nama Lengkap
Jenis DAERAH PEMBIMBING
o NIM Kelamin Program Studi

1 Utari Milenia 1813411012 Perempuan

D3 Gizi 1. Apt. RIA AFRIANTI, M.Farm
2 Yuliza Anggraini 1704045 Perempuan
S1 Farmasi 2. ERINA MASRI, SKM, M.Biomed
3 Alqo Risal Pratama 1704049 Laki-Laki
S1 Farmasi 3. TISA MANDALA, S.Pd, M.Si
4 Rindy Muliani 1704051 Perempuan
S1 Farmasi

5 Rafiq Oktavianus 1704058 Laki-Laki

S1 Farmasi

6 Assya Amatul Firdausa 1704074 Perempuan

S1 Farmasi SOLOK ( 11)

7 Riski Darma Putra 1704121 Laki-Laki

S1 Farmasi

8 Rahmadani Khevin Barlian 18134531045 perempuan D3 TLM

9 Elsinovita Amelia 18134531018 perempuan D3 TLM

10 Septi Lavenia Lara 18134531057 perempuan D3 TLM

11 Mita Anggraini 1713353028 Perempuan D4 TLM

N Jenis DAERAH PEMBIMBING

o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi

1 Andrian Perdana 1704010 Laki-Laki

S1 Farmasi
PASAMAN BARAT (12) 1. NURHAMIDAH, SKM, M.Biomed
2 Dian Febriyana 1704031 Perempuan
S1 Farmasi 2. Apt. DIZA SARTIKA, M.Farm
3 Nadila Afyfah 1704094 Perempuan
S1 Farmasi 3. Apt. NONI RAHAYU PUTRI, M.Farm
4 Budi Raharjo 1704117 Laki-Laki
S1 Farmasi

5 Adella Aristi 18134531002 perempuan D3 TLM

6 Fadila amaliah 181345310021

perempuan
D3 TLM

7 Ririn Rosanti 18134531053 perempuan D3 TLM

8 Ummi Uswati 1713353039 Perempuan D4 TLM

9 Murnawelis 1713211017 perempuan S1 Gizi

10 Rizka Adelia Lubis 1713211030 perempuan S1 Gizi

11 Riyadil Jannah 1704061 Perempuan

S1 Farmasi

12 Referita 1704096 Perempuan

S1 Farmasi

N Jenis DAERAH PEMBIMBING

o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi

1 Riza Mutia Tifani 1814401165 Perempuan DIII Keperawatan 1. Ns. MUHAMMAD ARIF, M.Kep
2 Artati nurharli 1714401002 Perempuan DIII Keperawatan 2. Ns. ALDO YULIANO, S.Kep, MM
3 Viska Febiola 1815401019 Perempuan
DIII Kebidanan

4 Ummi Natrah 1815401022 Perempuan

DIII Kebidanan
PASAMAN TIMUR (11)
5 Wilna Kurniati 1704015 Perempuan
S1 Farmasi

6 Winda Fitria 1704072 Perempuan

S1 Farmasi

7 Hildayani 1713211010 perempuan S1 GIZI

8 Firda hayati 1714201150 Perempuan S1 Keperawatan

9 Julia Fitri 1714201154 Perempuan S1 Keperawatan

10 MUTI'AH NAS 1714201158 Perempuan S1 Keperawatan

11 Priszen Maulana 1713353047 Laki-laki D4 TLM

N
o Nama Lengkap
Jenis DAERAH PEMBIMBING
NIM Kelamin Program Studi

1 Rahma Anjeli 1815401015 Perempuan

DIII Kebidanan 1. YENSASNIDAR, s.gZ, m.Pd
2 Yondia Rahmadi 1704030 Laki-Laki
S1 Farmasi 2. PUTRI DIAN AFRINDA, M.Si
3 Fatur Rachman Aby G. 1704092 Laki-Laki
S1 Farmasi 3. PUTRA RAHMADEA UTAMI, M.Biomed
4 Chintya Rahmi Yuningsih 1,81345E+11 perempuan D3 TLM 4.Apt. PUSPA PAMESWARI, M.Farm
5 Suci Susilawati 18134531063 perempuan D3 TLM

6 Nanang Irawan 18134531035 laki-laki D3 TLM

7 Ramadia Eka Putri 18134531046 perempuan D3 TLM PESISIR SELATAN ( 13 )

8 Maharani chelsealyn 18134531031 perempuan D3 TLM

9 Fitriama Jauhari 18134531023 perempuan D3 TLM

10 Meli juliza putri 18134531032 perempuan D3 TLM

11 Okma Fadilla 1713353030 Perempuan D4 TLM

12 PURNAMA PUTRI DESMI 1714201163 Perempuan S1 KEPERAWATAN

13 Aris Dana Bakti 1714201145 Laki Laki S1 KEPERAWATAN

N Jenis DAERAH PEMBIMBING
o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi

1 Indah Fitri Wardani 1704029 Perempuan

S1 Farmasi 1. WIDIA DARA, SKM, M.Biomed
2 Sonia Dwi Utami 1704054 Perempuan
S1 Farmasi 2. MIFTAHUL RAHMI, M.Pd
3 Icha Febriani 1704084 Perempuan
S1 Farmasi 3. Apt. IRWANDI, M.Farm
4 Nur afifa tuzzuhro 18134531039 Perempuan D3 TLM

5 Deyana Yois 18134531015 Perempuan D3 TLM

DAMASRAYA ( 10 )
6 Okdia adelia herlix 18134531041 Perempuan D3 TLM

7 Harlina 18134531026 Perempuan D3 TLM

8 Silvia Maharani 18134531026 Perempuan D3 TLM

9 Indry Rafika Oktaviani 1713353048 Perempuan D4 TLM

10 Lola Widya Rahmi 1713211013 perempuan S1 GIZI

PADANG 112 ORANG

N Jenis
Nama Lengkap NIM Program Studi Kelurahan DOSEN PEMBIMBING
o Kelamin

1 Andre pratama 18134531007 Laki-Laki D3 TLM 1. MUTIA MIRANDA, S.Pd, M.Si

2 Yosi mirasa putri 18134531069 Perempuan D3 TLM 2. HENDRA MUCHLIS, SE, M.Pd
3 Christi Fonica 1713353011 Perempuan D4 TLM 3. ALI ASMUL, M.ag
Andurimg
4 Medatama Refina 1713353027 Perempuan D4 TLM

5 Arfun Nisa Mardhatillah 1713211003 Perempuan S1 GIZI

6 Mutiara 1704037 Perempuan S1 Farmasi

7 Silvia Febriyanti 1704077 Perempuan S1 Farmasi

8 Roslina 1704116 Perempuan S1 Farmasi

9 Rahmat Fikhri M. 1704128 Laki-Laki S1 Farmasi

10 Adithya Ananda Putra 18134531003 Laki-Laki D3 TLM

11 Laura Reski Tri Ananda 1704033 Perempuan S1 Farmasi

12 Intan Permata Lestari 1713211012 Perempuan S1 GIZI

13 Nesa Syafitri 1813453024 Perempuan D3 TLM

1 Ramadhani Arwendi P. 1704133 Laki-Laki S1 Farmasi 1. Apt. META EMILIA SD, M. Farm
2 Putri Aisyah Rahmayuda 1813411011 Perempuan D3 Gizi 2. RAHMITA YANTI, SKM, M.Kes
3 Widya Trie Ancher 1713453041 Perempuan D3 TLM 3. DINA PUTRI MAYASERLI, M.Si
4 Ardya Rifqi Oktamen 1713211002 Laki-Laki S1 Gizi

5 Rut Aprianti 1713211031 perempuan S1 Gizi

6 Rizva Chania 18134531055 perempuan D3 TLM

Gunung Sarik
7 Yusni Agustin 1713353035 Perempuan D4 TLM

8 Fitriza Afka 18134531025 Perempuan D3 TLM

9 Rani Meilana 18134531050 Perempuan D3 TLM

10 Yolanda Maulani 1704100 Perempuan S1 Farmasi

11 Gita Florida 1704014 Perempuan S1 Farmasi

12 YUYUN PUTRI YANTI 1713353044 Perempuan D4 TLM

1 Fitriani 1813411007 Perempuan D3 GIZI 1. Apt. LOLA AZIENELA, M.Farm

2 Rita Tustiameza 1713211029 perempuan S1 GIZI Ampang 2.. EPI SUPRIWATI, M.Si
3 Dinda Safira Mustagilla 18134531079 perempuan D3 TLM 3. SEPNI ASMIRA, STP, M.P
4 Khory Wina Saputri 18134531028 perempuan D3 TLM

5 Yusril Mahendra 18134531071 Laki-Laki D3 TLM

6 Kuntum Khairiyah 1713353050 Perempuan D4 TLM

7 Nur Aulia Batusanah 1704013 Perempuan S1 Farmasi

8 Rolita Lesmana Sari 18134531056 perempuan D3 TLM

9 Retno Wijayanti 1713353043 Perempuan D4 TLM

10 Nadia Lavita Sari 1713211018 perempuan S1 GIZI

11 Nurlaila Masri 1713211021 perempuan S1 GIZI

12 Jujur Krisnawati Gea 1704021 Perempuan S1 Farmasi

1 Jacko Valentino Gea 1704098 Laki-Laki S1 Farmasi 1. Dra. SURAINI, M.Si

2 Irsyandi Mangarahoni S. 1704091 Laki-Laki S1 Farmasi 2. RITA PERMATA SARI, M.Biotek
3 Rini Sahidah 18134531052 perempuan D3 TLM 3. Apt. YAHDIAN, M, Farm
4 Hotnida Sari Hasibuan 1713353021 Perempuan D4 TLM 4. Apt. MIMI ARIA, M.Farm
5 Ayu Putika Sari 1813411003 Perempuan D3 GIZI

6 Mursyida Wahyu Utami 1704040 Perempuan S1 Farmasi

Kuranji
7 Fri lifieda 1713353018 Perempuan D4 TLM

8 Kurnia enita 18134531029 perempuan D3 TLM

9 Aulia Asatari 1713353008 perempuan D4 TLM

10 Nur Hamidah 18134531040 perempuan D3 TLM

11 Anisa salsabila 18134531009 perempuan D3 TLM

12 Suci Putri Utari 1713211032 perempuan S1 GIZI

1 Khelvia Kasisuci Rilyant 1704060 Perempuan S1 Farmasi Kalumbuk

1. SANDRA TRI JULI FENDRI, M.Si
2 Dwi Ditia Zazzora 1704119 Perempuan S1 Farmasi 2.Dr. Apt IFMAILY, M.Kes
3 Niken claresta 18134531037 perempuan D3 TLM 3. MARIA NOVA, SKM, M.Kes
4 Nisa Nurul Putri 18134531038 perempuan D3 TLM 4. Apt. WIDYA ASTUTI, M.Farm
5 Jaalni Qalbihnur 18134531027 perempuan D3 TLM

6 Retsa Weni Rassyid 1713353034 Perempuan D4 TLM

7 AISYAH MILA KURNIA 1713353003 Perempuan D4 TLM

8 Tatiana Abdi Ningsih 1713211034 perempuan S1 GIZI

9 Chelvin 1704057 Laki-Laki S1 Farmasi

10 Shindi Hariska 18134531060 perempuan D3 TLM

11 Rolen Laandrise 18134531075 Laki-Laki D3 TLM

12 Rahmi Oktareniwati 18134531048 perempuan D3 TLM

13 Ghina Dwi Septiorini 1713211009 Perempuan S1 GIZI

1 Mifta Nailur Rusyda 18134531033 perempuan D3 TLM 1. NOVA MUSTIKA, M.Pd

2 Valen Safira Anwar 18134531083 perempuan D3 TLM 2. CHAIRANI, S.ST, M.Biomed
3 Zaenal Abidin Arief 18134531072 laki-laki D3 TLM 3. Dr. Apt.DEWI YUDIANA SHINTA, M.Si
4 Anisa Ayu Safitri 18134531085 Perempuan D3 TLM

5 AINUN 1713353002 Perempuan D4 TLM

Pasar Abacang
6 Hidayatun Najah Putri 1704093 Perempuan S1 Farmasi

7 Raudhatul Citra Dilla 1713353033 Perempuan D4 TLM

8 Fadhilah Khahard Alhaq 1713353016 Laki-laki D4 TLM

9 Elvira Sahfitri 1704026 Perempuan S1 Farmasi

10 Desri Novarini 1713211006 perempuan S1 GIZI

11 Nursamsi 1713211015 perempuan S1 GIZI

12 Yuli Fatma 1704089 Perempuan S1 Farmasi

1 Ikhmawati 1713211011 Perempuan s1 Gizi 1. Apt. REVI YENTI, M.Si

2 Windha Yusnita 18134531080 Perempuan D3 TLM 2. HARLENI, M.Pd
3 Hikmah Adinda 18134531084 Perempuan D3 TLM 3. TIKA DWI AFDAR, S.ST, M.Biomed
4 Putri Monica Aruan 1713211024 Perempuan s1 gizi

5 Novia 1713211019 Perempuan s1 gizi

6 Diana Umar 1704114 Perempuan S1 Farmasi

Lubuk Lintah
7 Agi Miftahir Rizka 1704120 Perempuan S1 Farmasi

8 Aprilia Revormadona 1713353006 Perempuan DIV TLM

9 Monica Aulia Rahmi 1704104 Perempuan S1 Farmasi

10 Afifah Kusnandar 1713353001 Perempuan D4 TLM

11 Elwina Dwi Putri Agustin 18134531019 Perempuan D3 TLM

12 Alfrando Marhendiah 1713353005 Laki-Laki D4 TLM

1 Regina Febriani 1713211026 Perempuan S1 GIZI 1. RENO WATI, S.ST, M.Biomed

2 Marza Efrizan 1813453076 Perempuan D3 TLM 2. VETRA SUSANTO, S.ST,M.Si
3 Arifia Ghafiqi 1813411002 Laki-laki DIII Gizi 3. Dra. B.A. MARTINUS, M.Si
Korong Gadang
4 Devi Puspitasari 1813411006 Perempuan DIII Gizi 4. RISYA AHRIYASNA, S.Gz.M.Pd
5 Saskia Putri Zelvi 1704022 Perempuan S1 Farmasi

6 Silvia Asnita Sari 1704069 Perempuan S1 Farmasi

7 Suci Permatasari 1704131 Perempuan S1 Farmasi

8 Astono Rido Alrahman 18134531011 laki-laki D3 TLM

9 Ayu Permata Sari Jufri 1913211105

Perempuan S1 GIZI

10 Fitriana 1813453016 Perempuan D3 TLM

11 Ellsy Purnama Shinta 1813453036 Perempuan D3 TLM

12 Sumi Purwati 1713353038 Perempuan D4 TLM

13 Muhammad Hadori 1713353026 Laki-Laki D4 TLM

1 Puput Chania 18134531043 Perempuan D3 TLM 1. Apt. NESSA, S.Farm, Mm.Biomed

2 Reza Kurniawati 18134531051 Perempuan D3 TLM 2 Apt. VERAWATI, M.Farm
3 WELLY ANA KALSUM 1713353040 Perempuan D4 TLM 3. SRI INDRAYATI, M.Si
4 Ressy Rahmi Mulia 1713211027 Perempuan S1 GIZI 4. Apt. ISRA RESLINA, M.Farm
5 Satya Balisfa 1704071 Perempuan S1 Farmasi 5. RINDA LESTARI, M.Pd
6 Rahmia Muhdina 1704075 Perempuan S1 Farmasi

7 Reskia Fiani Ningrum 1704079 Perempuan S1 Farmasi

Sungai Sapih
8 Putri Nurma Zella 1813453024 Perempuan D3 TLM

9 Ulfat Shakinah 181345310066 Perempuan D3 TLM

10 Nurul Muthmainnah 1913211115

Perempuan S1 GIZI

11 Bihijah 1813411004 Perempuan D3 gizi

12 SUCI PEBRIANTI 1713353037 Perempuan D4 TLM

13 Devia maita utami 1713353013 Perempuan D4 TLM

 BUKITTINGGI 30 ORANG
N Jenis
Nama Lengkap NIM Program Studi Kelurahan PEMBIMBING
o Kelamin

1 Nadia Putri Pameswari 1714201160 Perempuan S1 Keperawatan 1. Ns. MILIA ANGGRAINI, S.Kep.M.Kes
2 Dwi Lestari 1815401014 Perempuan DIII Kebidanan 2.Ns. KALPANA KARTIKA, S.Kep, M.Si
Kelurahan Belakang Balok
3 Laidi Anjeli 1814401161 Perempuan DIII Keperawatan 3. Ns. ENDRA AMALIA, M.Kep
4 Nadilla Islami 1704047 Perempuan S1 Farmasi 4. Ns. MERA DELIMA, M.Kep
5. Ns. VERA SESRIYANTI, M.Kep
1 Nana Putri 1714201161 Perempuan S1 Keperawatan

2 Fitria Fransiska 1714201151 Perempuan S1 Keperawatan

Kelurahan Birugo
3 Sadza Putri A.S 1704065 Perempuan S1 Farmasi

4 Widia Lestari 1815401020 Perempuan DIII Kebidanan

1 Suci Hamidah 1814401166 Perempuan DIII Keperawatan

2 Agrival suwandi 1714201142 Laki Laki S1 Keperawatan

3 Khalisa Savira Elbazas 1704076 Perempuan S1 Farmasi Kelurahan Aur Kuning

4 Rillia Selftri Wahyuni 1714201165 Perempuan S1 Keperawatan

1 Adilla Ghina Rizka 1704113 Perempuan S1 Farmasi

2 Riska Marnetriyani 1714201166 Perempuan S1 Keperawatan

Kelurahan Sapiran
3 Sudelfi Marni 1714201170 Perempuan S1 Keperawatan

4 Gustinurbaya 1814401160 Perempuan DIII Keperawatan

1 Sri Indah Musalini 1815401018 Perempuan DIII Kebidanan 1. Ns. LISA MUSTIKA SARI, m.Kep
2 Wahyu Mustika Rani 1814401168 Perempuan DIII Keperawatan 2. TRIVENI, S.ST.M.KM
Kelurahan Kubu Tanjung
3 Igo Mahatta Putra 1714201152 Laki Laki S1 Keperawatan 3. Ns. DIA RESTI, M.Kep
4 Wiltri Fransiska 1714201172 Perempuan S1 Keperawatan 4. ATICHA OCTAVIANA, S.ST.M.Keb
5. Ns. MAIDALIZA, M.Kep
1 Bunga Natasya Aina Resya 1815401016 Perempuan DIII Kebidanan

2 Eka Rahmayani Kuswoyo 1714201149 Perempuan S1 Keperawatan Kelurahan Pakan Labuah

3 Rayhan Majid 1814401164 Laki - laki DIII Keperawatan

1 Veviola fitri 1714201171 Perempuan S1 Keperawatan

2 Mardian Ulan Sari 1814401162 Perempuan DIII Keperawatan Kelurahan Ladang Cakiah

3 Siti nursuta 1714201169 Perempuan S1 Keperawatan

1 Zikry septiawan 1814401169 Laki laki DIII Keperawatan

2 Sinta Marwah Putri 1714201167 Perempuan S1 Keperawatan

Kelurahan Parit Antang
3 Jihaan Hamiidah 1815401021 Perempuan DIII Kebidanan

4 Fatku Rohman 1814401159 Laki-laki DIII Keperawatan

N Jenis Daerah
o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi PEMBIMBING
1 M. Malik Maulana 1704002 Laki-Laki
S1 Farmasi 1. Apt. DEDI NOFIANDI, M.Farm
2 Nadilla Rahma Yusti 1704016 Perempuan
S1 Farmasi 2. ALYA MISDAL RINI, S.Gz. M.Biomed
3 Adhitya Novitasari 1704017 Perempuan
S1 Farmasi 3. LILISA MURNI, M.Pd
4 Ulfa Nuruliza 1704018 Perempuan
S1 Farmasi 4. BETI ROSITA, M.Si
5 Novita Febrina Sari 1704023 Perempuan
S1 Farmasi 5. WIRA MEIRIZA, S.ST.M.Keb
6 Annisa Ramadhani 1704036 Perempuan
S1 Farmasi

7 Fahrul Rozi 1704044 Laki-Laki

S1 Farmasi

8 Arfa Reza Munanda 1704046 Perempuan

S1 Farmasi

9 Neneng Andespa 1704050 Perempuan

S1 Farmasi

10 Lola Sofiana 1704064 Perempuan

S1 Farmasi
PEKANBARU ( 20 )
11 Widiyah Chandra 1704110 Perempuan
S1 Farmasi

12 Ilhamdi Sofnel 1704129 Perempuan

S1 Farmasi

13 Lya Munasyh 1813453103 perempuan D3 TLM

14 Juliana Puspa Ningrumi 18134531080 perempuan D3 TLM

15 Rema Yulia Putri 18134531081 perempuan D3 TLM

16 Miftahul Khairiyah 18134531034 perempuan D3 TLM

17 Anggraini Usmar 18134531034 perempuan D3 TLM

18 Prety khadisti 18134531042 perempuan D3 TLM

19 Sutia Martilla 1813453104 perempuan D3 TLM

20 Alfi Rahmi Auliyah 1713353004 Perempuan D4 TLM

N Jenis
o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi DAERAH PEMBIMBING
1 Elita Yulianti Sembiring 1704005 Perempuan
S1 Farmasi 1. WILDA LAILA, SKM,M.Biomed
2 Pino Sawili 1704041 Perempuan
S1 Farmasi 2. Apt. SANUBARI RELA TOBAT, M.Farm
3 Dila Farisa 1704062 Perempuan
S1 Farmasi 3. Ns. FELARI SISKA YUNERE, M.Kep
4 Afidah Tata Parawansyah 1704066 Perempuan
S1 Farmasi 4. DEZI ILHAM, S.Pd, M.Biomed
5 Amilia Putri 1704070 Perempuan
S1 Farmasi

6 Sri Rahma Z. 1704083 Perempuan

S1 Farmasi

7 Giya Fadilah 1704086 Perempuan

S1 Farmasi

8 Laqua Vindy Maretha S. 1704087 Perempuan

S1 Farmasi

9 Abob Iisranu Sakti 1704090 Laki-Laki

S1 Farmasi JAMBI (17)

10 Ayu Anggraini 1704109 Perempuan

S1 Farmasi

11 Alvin Ramdani P. 1704112 Laki-Laki

S1 Farmasi

12 Nur Ela 1704122 Perempuan

S1 Farmasi

13 Bella Ocdita Putri 1704126 Perempuan

S1 Farmasi

14 Detia Wilian R. 1704130 Perempuan

S1 Farmasi

15 Dinda Tiara Suci 1704059 Perempuan

S1 Farmasi

16 Inggit Evizard Putri 1704103 Perempuan

S1 Farmasi

17 Yuyun Hartati 1713353049 Perempuan D4 TLM

N Jenis
o Nama Lengkap NIM Kelamin Program Studi DAERAH PEMBIMBING
1 Anggia 1813411001 Perempuan DIII Gizi KERINCI ( 21 ) 1. Ns. IDA SURYATI, M.Kep
2 Fatma Adilla 1704003 Perempuan
S1 Farmasi 2. Apt. OKTA VERA, M.Farm
3 Ami azura 18134531006 Perempuan
D3 TLM 3. DEF PRIMAL, M.Biomed
4 Elni dayanti 18134531017 Perempuan
D3 TLM 4. MARISA, M.Pd
5 Fuji sukma 18134531073 Perempuan
D3 TLM 5. YOSI KURNIA, SE.Akt, M.Si
6 Dedefwin 18134531014 laki-laki
D3 TLM

7 Finel Audina Saputri 18134531022 Perempuan

D3 TLM

8 Annisa Fitria Rahma 18134531010 Perempuan

D3 TLM

9 Patma Juhana 1713353031 Perempuan D4 TLM

10 Ayu Meiza Wulandari 1713353010 Perempuan D4 TLM

11 Legia Puspita Sari 1713353024 Perempuan D4 TLM

12 Wilda Nikasari 1713211036 Perempuan S1 Gizi

13 Syukrina Checarea 1713211033 perempuan S1 Gizi

14 Gefy Lissucia HG 1713211008 perempuan S1 Gizi

15 Pionir Wira Ilham 1713211023 laki-laki S1 Gizi

16 Hesti Anggraini 18134531078 perempuan D3 TLM

17 Rani kurnia dewi 18134531077 perempuan D3 TLM

18 Muhammad Aji Afdilah 18134531030 Laki-laki D3 TLM

19 Sherly Pratiwi 18134531059 perempuan D3 TLM

20 Lidiya Devita 1713353025 Perempuan D4 TLM

21 Nedia Handayani 1713353029 Perempuan D4 TLM

N Jenis
Nama Lengkap NIM Program Studi DAERAH PEMBIMBING
o Kelamin

1 Mecy Fofiah Delita 1813411009 Perempuan

DIII Gizi 1. ENDANG SURIANI, SKM, M.Kes
2 Loli Selvia 1704001 Perempuan
S1 Farmasi 2. ANGGUN SHOPIA, M.Pd
3 Desi Puspita Sary 1704009 Perempuan
S1 Farmasi 3. Apt. ELMITRA, Farm
4 Aulia Rolika 1704012 Perempuan
S1 Farmasi 4. Apt. FARIDA RAHIM, M.Farm
5 Riansyah Adi Pranata 1704024 Laki-Laki
S1 Farmasi

6 M.Sandy Putra Effendy 1704025 Laki-Laki

S1 Farmasi

7 Vera Tri Andalusi 1704034 Perempuan

S1 Farmasi

8 Inderi Setiani 1704043 Perempuan

S1 Farmasi

9 Windy Bunga Nabila 1704055 Perempuan

S1 Farmasi
BENGKULU ( 18)
10 Amirah Naufal 1704082 Perempuan
S1 Farmasi

11 Dhea Noorfajriwianti 1704101 Perempuan

S1 Farmasi

12 Frenny Chorlena 1704124 Perempuan

S1 Farmasi

13 Herma Yustika 1704127 Perempuan

S1 Farmasi

14 YANI SAFITRI 1713353042

Perempuan
DIV TLM

15 Eni Remadhani 1713353015 Perempuan DIV TLM

16 Intan Moudytari 1713353022 Perempuan DIV TLM

17 Nurul Huda 1713211024 Perempuan S1 GIZI

18 Ella Selpia 1713211024 Perempuan S1 GIZI

DATA WILAYAH PMPKL TERPADU UPERTIS 2021

PAYAKUMBUH 19
SOLOK 11
PASAMAN BARAT 12
PASAMAN TIMUR 11
PESISIR SELATAN 13
DAMASRAYA 10
PADANG 112
BUKITTINGGI 30
PEKANBARU 20
JAMBI 17
KERINCI 21
BENGKULU 18
TOTAL SEMUA YANG IKUT PMPKL 294
Lampiran Jadwal Pembimbing JADWAL PEMBIMBING PMPKL MAHASISWA UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA TAHUN AJARAN 2020/2021
JUMLAH MAHASISWA SELURUHNYA 290 ORANG ( 1 KLP = 10 ORANG )
TOTAL BIMBINGAN = 29 KLP X 2 KALI / PERMINGGU X 4 MINGGU = 232 X BIMBINGAN/ 79 PEMBIMBING = 3 X BIMBINGAN MASING-MASING PEMBIMBING

NO WILAYAH NAMA TIM PEMBIMBING MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV TTL BIMBINGAN
S S R K J S S S R K J S S S R K J S S S R K J S
1 PAYAKUMBUH 1. ANDRE FERNANDES D D TM 3
2. VENI WARTISA D D TM 3
3. YENDA HASNITA D D TM 3
4. YESSI ANDRINANI D D TM 3

2 KOTA SOLOK 1. RIA AFRIANTI D D TM 3

2. ERINA MASRI D D TM 3
3. TISA MANDALA D D TM 3

3 PASAMAN BARAT 1. NURHAMIDAH D D TM 3

2. DIZA SARTIKA D D TM 3
3. NONI RAHAYU PUTRI D D TM 3

4 PASAMAN TIMUR 1. MUHAMMAD ARIF D D TM 3

2. ALDO YULIANO D D D TM 3

5 PESISIR SELATAN 1. YENSASNIDAR D D TM 3

2. PUTRI DIAN AFRINDA D D TM 3
3. PUTRA RAHMADEA UTAMI D D TM 3
4. PUSPA PAMESWARI D D TM 3

6 DAMASRAYA 1. WIDIA DARA D D TM 3

2. MIFTAHUL RAHMI D D TM 3
3. IRWANDI D D TM 3

7 PEKANBARU 1. DEDI NOFIANDI D D TM 3

2. ALYA MISDAL RINI D D TM 3
3. LILISA MURNI D D TM 3
4. BETI ROSITA D D TM 3
5. WIRA MEIRIZA D D TM 3

8 JAMBI 1. WILDA LAILA D D TM 3

2. SANUBARI RELA TOBAT D D TM 3
3. FELARI SISKA YUNERE D D TM 3
4. DEZI ILHAM D D TM TM 3

9 KERINCI 1. IDA SURYATI D D TM 3

2. OKTA VERA D D TM 3
3. DEF PRIMAL D D TM 3
4. MARISA D D TM 3
5. YOSI KURNIA D D TM 3

10 BENGKULU 1. ENDANG SURIANI D D TM 3

2. ANGGUN SHOPIA D D TM 3
3. ELMITRA D D TM 3
4. FARIDA RAHIM D D TM TM 3

KAMPUS 1 (PADANG )
11 1 (12 OANG ) 1. MUTIA MIRANDA D D TM 3
2. HENDRA MUCHLIS D D TM 3
3. ALI ASMUL D D TM 3

12 2 (12 OANG ) 1. META EMILIA D D TM 3

2. RAHMITA YANTI D D TM 3
3. DINA PUTRI MAYASERLI D D TM 3

13 3 (12 OANG ) 1. LOLA AZIENELA D D TM 3

2.. EPI SUPRIWATI D D TM 3
3. SEPNI ASMIRA D D TM 3

14 4 (12 OANG ) 1. SURAINI D D TM 3

2. RITA PERMATA SARI D D TM 3
3. YAHDIAN
4. MIMI ARIA D D TM 3
15
5 (12 OANG ) 1. SANDRA TRI JULI FENDRI D D TM 3
2. IFMAILY D D TM 3
3. MARIA NOVA D D TM 3

16 6 (12 OANG ) 1. NOVA MUSTIKA D D TM 3

2. CHAIRANI D D TM 3
3. DEWI YUDIANA SHINTA D D TM 3

17 7 (12 ORANG ) 1. REVI YENTI D D TM 3

2. HARLENI D D TM TM 3
3. TIKA DWI AFDAR D D TM 3

18 8 (11 ORANG ) 1. RENO WATI D D TM 3

2. VETRA SUSANTO D D TM 3
3. MARTINUS D D TM M 3

19 9 (11 ORANG ) 1. RINDA LESTARI D D TM 3

2. RISYA AHRIYASNA D D TM 3
3. WIDYA ASTUTI D D TM 3

20 10 (11 ORANG ) 1. NESSA D D TM 3

2 VERAWATI D D TM 3
3. SRI INDRAYATI D D TM 3
4. ISRA RESLINA D D TM 3
KAMPUS 2 (BUKITTINGGI )
21 1 ( 15 ORANG ) 1. MILIA ANGGRAINI D D TM 3
2. KALPANA KARTIKA D D TM 3
3. ENDRA AMALIA D D TM 3
4. MERA DELIMA D D TM 3
5. VERA SESRIYANTI D D TM 3

22 2 ( 15 ORANG ) 1. LISA MUSTIKA SARI D D TM 3

2. TRIVENI D D TM 3
3. DIA RESTI D D TM 3
4. ATICHA OCTAVIANA D D TM 3
5. MAIDALIZA D D TM 3
Lampiran 4. Jadwal Supervisi

PESISIR SELATAN
No SUPERVISOR
DAN BENGKULU PAYAKUMBUH KERINCI SOLOK SIJUNJUNG
MINGGU 1 II III IV
1X
YENDRIZAL JAFRI,SKP.M.BIOMED 1X 1X 1X 1X
1
YASLINA, Ns,M.Kep,Sp.Kep.Kom
2 1X
3 RAFNELLY RAFKY, SH,SE,MBA, 1X

Dr. IHKWAN RESMALA SUDJI, S.Si, M.Si 1X

4
Apt, Dr. EKA FITRIANDA, M.Farm
5 1X
JUMLAH
 Lampiran 5.
STRATEGI PELAKSANAAN PMPKL TERPADU
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
TAHUN AJARAN 2020/2021

NO Minggu Kegiatan dan Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing

Komponen Kegiatan

Minggu I
1 Pengumpulan data (data 1. Melakukan pengumpulan data sekuder dengan :
sekunder) Melakukan wawancara dengan pihakpuskesmas,
kader, lurah.
a. Mengumpulkan Data mengenai masalah gizi
masyarakat selama pandemi sebagai akibat
langsung/tidak langsung pandemi Covid 19, atau
program-program gizi yang tidak terlaksana
akibat pandemi Covid -19
a. Memberikan arahan kepada mahasiswa
bagaimana strategi dalam pengumpulan data,
dengan menggali kemapuan mahasiswa dalam
melakukan wawacara dalam mengumpulkan data
sekunder yang dibutuhkan.
b. Memberikan arahan yang berhubungan dengan
keluarga yang akan dikelola oleh masing-masing
mahasiswa dalan wilayah tersebut

b. Mengumpulkan Data Data Hasil Pemeriksaan

“ Bimbingan dapat dilakukan secara tatap muka
laboratorium yang terbanyak di Puskesmas lansung tau via ZOOM meeting “
selama masa Pandemi Covid 19,

c. Mengumpulkan Data di Bidang farmasi Penggunaan

Obat Tradisional dalam Meningkatkan Sistem Imun
Pada Masa Pandemi Covid 19

d. Mengumpulkan data dengan studi dokumentasi

(yang berhubungan angka kejadian program atau
 kebijakan berkaitan covid 19 dan adaptasi
kehidupan baru, protokol new normal, Covid,
adanya OTG, ODP atau PDP)
e. Melakukan observasi di kelurahan masing-masing,
dengan mengamati seperti apa perilaku masyarakat
dalam menjalankan protokol kesehatan
pencegahan Covid 19, misalnya melihat apakah
masyarakat memakai masker, menerapkan sosial
distancing, dll), perilaku sitgma dll.

f. Melakukan identifikasi Keluarga yang akan menjadi

binaan mahasiswa dengan berkoordinasi dengan
kader diwilayah masing-masing, (satu mahasiswa
mengelola minimal 20 keluarga)

2. Melakukan kunjungan pada keluarga, membina

hubungan saling percaya dengan keluarga binaan,
dan meminta kesedian untuk dilakukan edukasi
nantinya yang berkaitan dengan Keilmuan
(Keperawatan, Kebidanan, Gizi. Farmasi dan
Teknologi Laboratorium Medis), dimana edukasi
akan diberikan melalui WA dan medsos lainnya

Minggu II
2 Analisa Data Setelah mahasiswa mendapatkan data sekunder, Memberikan arahan kepada mahasiswa tentang
selanjutnya melakukan analisa data untuk analisadata dan prioritas masalah
mengidentifikasi permasalahan kesehatan yang
ditemukan sesuai dengan keilmuan dan berkonsultasi
dengan pembimbing
3 Membuat Intervensi Berkonsultasi dengan pembimbing tentang: Memberikan arahan tentang pembuatan intervensi
1. Mebuat rencana tindakan sesuai dengan berupa;
keilmuan dalam bentuk POA a. Kesiapan mahasiswa membuat SAP tentang
2. Rencana kegiatan / intervensi dibuat dalam bentuk rencana kegiatan
peningkatan pengetahuan dengan dan b. Media yang akan digunakan
keterampilan (psikomotor) yang berhubungan c. Starategi pelaksanaan kegiatan
dengan pencegahan Covid 19 dan adaptasi New d. Materi yang akan diberikan
Normal berkaitan dengan Keilmuan (Keperawatan,
Kebidanan,Gizi, Farmasi dan Teknologi
Laboratorium Medis) Intervensi dapat berupa:
Edukasi tentang Covid dan pencegahannya melalui
asupan zat gizi, IPTEK bidang Gizi, asuhan gizi
keluarga dengan OTG, Edukasi tentang
Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa Covid
19, teknik pemakaian dan membuka masker yang
benar, Etika batuk, aktifitas fisik dirumah dll.
3. Membuat intervensi inovasi dalam bentuk vidio
edukasi pencegahan covid secara umum dan
dari konsep keilmuan
(Keperawatan,Kebidanan,Gizi, Farmasi dan
Teknologi Laboratorium Medis).

Minggu III dan IV

4 Implementasi 1. Melaksanakan implementasi sesuai dengan rencana a. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
yang telah dibuat kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa
2. Pelaksanaan implementasi dengan cara memberikan b. Memeriksa log book
edukasi melalui Medsos (WA), Vidio (wajib 1 buah) c. Melakukan supervisi langsung (1x) pada keluarga
dengan mengirimkan konten yang berkaitan dengan kelompok keluarga kelolaan mahasiswa
pencegahan covid 19 dan adaptasi New Normal
secara umum dan dari konsep keilmuan
 (Keperawatan,Kebidanan, Farmasi, Gizi dan
Teknologi Laboratorium Medis) khususnya kepada
masing-masing keluarga yang dikelola secara oleh
individu mahasiswa dengan referensi/literatur dari
Kemenkes, Satgas Covid atau WHO. Tidak
dibenarkan mengambil selain sumber tersebut
karena tidak dapat dipertanggungg jawabkan .
3. Melakukan implementasi secara lansung (1x)
dengan membuat kelompok keluaraga kelolaan yang
berhubungan dengan peningkatan keterampilan/
psikomotor keluarga kelolaan masing-masing
dengan tetap menerapkan protokol kesehatan dalam
pencegahan Covid 19

5 Evaluasi 1. Melakukan evaluasi setiapmelakukankegiatan

dengan kuesioner lewat google form
2. Membuat laporan kegiatan
3. Membuat laporan kelompok
4. Membuat laporan akhir kegiatan PMPKL
5. Terminasi dengan keluarga kelolaan,
kelurahan puskesmas
a. Melakukan evaluasi terhadap mahasiswa sekaitan
dengan kegiatan yang telah dilakukan
b. Memberikan bimbingan tentang pembuatan
laporan kelompok
c. Memberikan bimbingan tentang pembuatan
laporan dimana pembimbing akan memilih
mahasiswa sebanyak 6 orang baik dari kampus I
dan II untuk membuat laporan akhir PMPKL
Lampiran 6 :

FORMAT PENGUMPULAN DATA

JURSAN KEPERAWATAN

Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
Kelompok :
Tehnik Pengumpulan Data
1. Wawancara
a. Sumber Data : Puskesmas, Kelurahan, Kader, Satgas
Covid dan lainnya
b. Wawancara Ke :
c. Tanggal dan Waktu Wawancara :
d. Tempat Wawancara :
e. Yang di wawancarai :
f. Hasil Wawancara
Hasil Wawancara T,Ta
Yan

46
 2. Studi Dokumentasi
a. Sumber data : Buku, Permenkes, PMK, Data dan Kebijakan di Web Kemenkes,
WHO, Dinkes, Puskesmas dan lainnya
b. Data Yang Dikumpulkan
Data Yang Dicari Tanda Tangan
Pembimbing

3. Data Observasi
a. Aspek Yang Diobeservasi : Perilaku Manusia, Tempat, dan lainnya
yang relevan dengan covid
b. Tanggal dan Waktu Observasi :
c. Lokasi Obervasi :
d. Hasil Observasi
Hasil Observasi Keterangan

Catatan :
Semua aspek data yang dikumpulkan berkaiatan data umum berkaitan Covid dan
dapat dikaitkan dengan kebutuhan kelimuwan berkaitan Covid tersebut
 KUISIONER JURUSAN KEPERAWATAN
TENTANG PHBS ERA NEW NORMAL

Kota/Kecamatan/Kelurahan :
Nama KK (inisial) :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan KK :
Umur :
Jumlah Anggota Keluarga ( tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengetahuan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penggunaan masker merupakan salah satu pencegahan
penularan Covid 19
Setiap keluar rumah sebaiknya menggunakan masker
2 Di era new normal ini kita tetap wajib menggunakan
masker
3 Mencuci tangan merupakan salah satu pencegahan Covid
19
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun dan air
mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul adalah hal
yang sangat baik untuk mencegah penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat meningkatkan
daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat meningkatkan daya
tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan Covid 19

Sikap tentang PHBS Era New Normal

 No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 Penggunaan masker merupakan salah satu
pencegahan penularan Covid 19
Setiap keluar rumah saya menggunakan
masker
2 Di era new normal ini kita tetap wajib
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas sebaiknya selalu
mencuci tangan
4 Mencuci tangan sebaiknya menggunakan
sabun dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Menjaga jarak dan tidak berkumpul-kumpul
adalah hal yang sangat baik untuk mencegah
penularan Covid
6 Mengkonsumsi makanan bergizi dapat
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Berolah raga atau aktifitas fisik dapat
meningkatkan daya tahan tubuh
8 Vaksinasi meruapakan salah satu pencegahan
Covid 19

Tindakan berkaiatan PHBS Era New Normal

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
1 Setiap keluar rumah saya menggunakan
masker
2 Di era new normal ini kita tetap wajib
menggunakan masker
3 Setiap selesai beraktifitas saya selalu
mencuci tangan
4 Saya mencuci tangan menggunakan sabun
dan air mengalir atau hand sanitaizer
5 Saya selalu menjaga jarak dan tidak
berkumpul-kumpul di keramaian
6 Saya mengkonsumsi makanan bergizi untuk
meningkatkan daya tahan tubuh
7 Saya selalu berolah raga atau melakukan
aktifitas fisik minimal 30 menit dalam sehari
8 Saya akan bersedia di vaksin untuk
mencegah penularan Covid 19
Contoh Tabulasi Data
Tabel 1
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin di Jorong ............Kanagarian.......Tahun
2021
Umur

Jorong Jumlah
0–1 >1 – 5 >5 – 12 >12 – 20 >20 – 45 >45 – 65 > 66
♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀
5 10 12 11 30 25 15 11 70 89 47 42 12 30 411

Total 411
Persentase

Analisa Tabel .............

Contoh: berdasarkan tabel di atas dari 27 responden atau 5 KK, di Kanagarian Carocok didapatkan sebanyak 8 orang (29,6%) penduduk berusia l
dari 45 tahun.
Jadi dapat disimpulkan sebagian besar penduduk di Kanagarian Carocok Anau berusia lebih dari 45-65 tahun. Hal ini menunjukkan.......

50
 Tabel 2
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Jorong ..........Kanagarian......Tahun
Tingkat Pendidikan

Jorong Jumlah
Belum Tidak SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Sekolah Sekolah
SS Tm.S TT SS Tm.S TT SS Tm.S TT SS Tm.S TT

Total
Persentase
Analisa Tabel ................

Tabel 3

Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pekerjaan di Jorong ............Kanagarian...............Tahun …

Pekerjaan
Tdk b
Jorong PNS Peg.Swasta Wiraswasta Pensiunan Buruh Tani Rumah Tangga Penga

Total

Persentase
Analisa Tabel .............
 Tabel 4
Distribusi Frekuensi Pengetahuan Keluarga Tentang Pengetahuan PHBS Era New Normaldi
Jorong………………………..Kenagarian………………

DATA PENGETAHUAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT

PHBS
NO Pernyataan Pertanyaaan
Pertanyaan 1 Pertanyaan 2 Pertanyaan3 Pertanyaan 4 Pertanyaan 5 Pertanyaan6 Pertanyaan
7

Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Salah Benar Sal

Jumlah

persentase

Analisa Tabel : .......

 Tabel 5
Distribusi Frekuensi Sikap Keluarga tentang Sikap tentang PHBS Era New Normal di Jorong………………………..Kenagarian...................................T
NO KET DATA SIKAP HIDUP BERSIH DAN SEHAT
DATA SIKAP PHBS
Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1o
STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS STS TS S

1 Jml
2 Persen

Analisa Tabel : ...........

Tabel 6
Distribusi Frekuensi Tindakan Keluarga tentang PHBS di
Jorong………………………..Kenagarian....................................Tahun2019

NO KET
DATA TINDAKAN HIDUP BERSIH DAN SEHAT
DATA SIKAP PHBS
Pernyataan 1 Pernyataan 2 Pernyataan 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyataan
S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd TP S Sr Kd

1 Jml
2 Persen

Analisa….
 FORM PENGUMPULAN DATA PMPKL JURUSAN GIZI T.A 2020/2021

Kota/Kecamatan/Kelurahan :
Nama Responden :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Umur :
Jumlah Anggota Keluarga
Hubungan
dengan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kepala
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.

A. Pedoman Wawancara untuk masyarakat sasaran (Domain Pengetahuan)

1. Apakah Covid-19 menular melalui makanan yang tercemar oleh virus Corona?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah Covid-19 menular melalui percikan cairan/lendir pernafasan saat
seseorang batuk/bersin/berbicara
A. Ya B. Tidak
3. Apakah Covid-19 menular karena Mengusap mata, mengusap hidung dan
mulut setelah memegang permukaan benda/tangan yang tercemar virus Corona
dari percikan bersin/batuk/bicara orang yang terinfeksi Virus Corona
A. Ya B. Tidak
4. Apakah memakai masker merupakan cara mencegah agar tidak tertular Covid-
19?
A. Ya B. Tidak
5. Apakah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir merupakan salah satu
usaha agar tidak tertular Covid-19?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah Menjaga jarak dan kontak fisik dengan orang lain merupakan salah
satu upaya pencegahan penularan Covid-19?
A. Ya B. Tidak
7. Apakah meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan
bergizi merupakan upaya pencegahan penularan Covid-19?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah minum obat demam dapat mencegah tertular Covid-19?
A. Ya B.Tidak

55
9. Apakah olahraga teratur/ aktifitas fisik yang cukup merupakan salah satu
usahan untuk menurunkan peluang tertular Covid-19
A. Ya B. Tidak
10. Apa yang dimaksud dengan makanan bergizi?
A. Makanan yang enak
B. Makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan
mineral
C. Makanan mahal
11. Apakah nasi, jagung, ubi adalah makanan sumber karbohidrat?
A. Ya B. Tidak
12. Apakah Tahu, tempe, ikan, daging, ayam, telor adalah makanan sumber
protein?
A. Ya B. Tidak
13. Apakah kacang-kacangan, daging, alpukat dan kelapa adalah makanan
sumber lemak?
A. Ya B. Tidak
14. Apakah Sayuran, Buah-buahan, Susu, telur, kacang-kacangan dan ikan laut
adalah makanan sumber vitaman dan mineral?
A. Ya B. Tidak
15. Apa Contoh kombinasi menu makanan sehat dan bergizi?
A. Lontong gulai + Bakwan+ Es teh manis
B. Nasi + pepes tahu + Tumis kangkung + pisang
C. Nasi+ Mie Instan rebus+ kerupuk cabe+ Jus Kemasan
16. Apakah mengkonsumsi makanan yang bergizi dapat meningkatkan daya
tahan tubuh (imunitas) sehingga menurunkan risiko terserang Covid-19?
A. Ya B. Tidak
17. Apakah orang yang kegemukan, hipertensi, Diabetes, penyakit jantung lebih
rentan terinfeksi Covid 19?
A. Ya B. Tidak
18. Makanan apa yang harus ditingkatkan konsumsinya untuk menunjang daya
tahan tubuh di masa wabah Covid-19 sekarang ini?
A. Nasi
B. Telor
C. Sayur dan buah-buahan
B. Pedoman Wawancara untuk masyarakat sasaran Domain
Tindakan/Praktek (Perilaku)
1. Apakah bapak/ibu dan keluarga selalu memakai masker jika beraktivitas
keluar rumah?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu dan keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun
ketika/setelah beraktivitas di luar rumah?
A. Ya B. tidak
3. Apakah Bapak/Ibu dan keluarga selalu menjaga jarak fisik ketika
berinteraksi dengan orang lain?
A. Ya B. Tidak
4. Semenjak pandemi Covid-19, apakah Bapak/Ibu dan keluarga memperbaiki
pola makan / meningkatkan konsumsi makanan yang bergizi?
A. Ya B. Tidak
5. Semenjak pandemi Covid-19, apakah Bapak/Ibu dan keluarga
mengkonsumsi kapsul/tablet/syrup suplemen makanan?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu dan keluarga melakukan olah raga minimal 3x seminggu
?
A. Ya B. Tidak
7. Jika semenjak pandemi Covid-19 Bapak/Ibu dan keluarga meningkatkan
konsumsi makanan bergizi, apa sajakah makanan yang dikonsumsi
tersebut?……………………

C. Pedoman Wawancara untuk Puskesmas/Kelurahan/kader/SAtgas Covid 19

1. Berpakah jumlah penduduk yang terpapar Covid-19 di wilayah kerja
Puskesmas X?
2. Berapakah jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas X yang sudah
mendapatkan vaksin Covid-19?
3. Bagaimana strategi yang dilakukan oleh Puskesmas dan pihak Kelurahan
untuk mengendalikan penularan Covid-19
Form Hasil Wawancara
Hasil Wawancara T,Tangan Pihak Yang Keterangan
Diwawancarai
Tanggal dan Waktu
Wawancara :

Tempat Wawancara :

Yang di wawancarai
(Informan):
 D. Pedoman Wawancara untuk Puskesmas (Bagian Gizi)
1. Adakah terapi gizi yang diberikan oleh Puskesmas bagi penderita Covid-19
yang melakukan isolasi mandiri?
2. Apa saja terapi gizi yang diberikan? (jika jawaban no.1 YA)
3. Apakah ada edukasi gizi bagi penderita Covid-19 yang melakukan isolasi
mandiri?
4. Jika ada edukasi gizi, apakah edukasi gizi dilakukan secara langsung atau
komunikasi jarak jauh melalui telepon/WA?
5. Jika edukasi gizi dilakukan secara langsung apakah petugas dilengkapi dengan
APD standar Covid-19?

Form Hasil Wawancara

Hasil Wawancara T,Tangan Pihak Yang Keterangan
Diwawancarai
Tanggal dan
Waktu
Wawancara :

Tempat
Wawancara :

Yang di
wawancarai
(Informan):
 Tabel Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur
di Kelurahan................tahun 2021
No Umur f %

1 17-25 (Remaja Akhir)

2 26-35 (Dewasa Awal)

3 36-45 (Dewasa Akhir

4 46-55 (Lansia Awal)

5 56-65 (Lansia Akhir)

6 >65 (Manula)

Jumlah

Tabel Distribusi Frekuensi Tingkat Pendidikan Responden

di Kelurahan...............tahun 2021
No Pendidikan Terakhir f %

1 Perguruan Tinggi

2 SLTA

3 SLTP

4 SD

5 Tidak Lulus SD

Jumlah

Tabel Distribusi Frekuensi Pekerjaan Responden

di Kelurahan...............tahun 2021
No Pekerjaan f %

1 Pegawai BUMN/ASN/TNI/POLRI

3 Pegawai swasta

4 Wiraswasta/Dagang
5 Pensiunan

6 Tani

7 Buruh

8 Tidak Bekerja

Jumlah

Tabel Distribusi Frekuensi Pengetahuan Responden tentang Kesehatan

dan Gizi di Kelurahan.............Tahun 2021
No Pengetahuan Jawaban Jawaban
Salah
benar
f % f %

1. Covid-19 menular melalui Covid-19

menular melalui makanan yang tercemar
oleh virus Corona

2. Covid-19 menular melalui percikan

cairan/lendir pernafasan saat
seseorang batuk/bersin/berbicara

3. Covid-19 menular karena Mengusap mata,

mengusap hidung dan mulut setelah
memegang permukaan benda/tangan
yang tercemar virus Corona dari percikan
bersin/batuk/bicara orang yang
terinfeksi Virus Corona

4. Memakai masker merupakan cara

mencegah agar tidak tertular Covid-19

5. mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir merupakan salah satu usaha agar
tidak tertular Covid-19

6. Menjaga jarak dan kontak fisik dengan

orang lain merupakan salah satu
upaya pencegahan penularan Covid-19

7. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan

mengkonsumsi makanan bergizi
 merupakan upaya pencegahan penularan
Covid-19

8. Minum obat demam dapat mencegah

tertular Covid-19

9. Olahraga teratur/ aktifitas fisik yang

cukup merupakan salah satu usahan untuk
menurunkan peluang tertular Covid-19

10. Definisi makanan bergizi

11. Bahan makanan sumber Karbohidrat

12. Bahan makanan sumber Protein

13. Bahan makanan sumber Lemak

14. Bahan makanan sumber Vitamin dan

Mineral

15. Contoh kombinasi menu makanan sehat

dan bergizi

16. Mengkonsumsi makanan yang bergizi

dapat meningkatkan daya tahan tubuh
(imunitas) sehingga menurunkan risiko
terserang Covid-19

17. Orang yang kegemukan, hipertensi,

Diabetes, penyakit jantung lebih rentan
terinfeksi Covid 19

18 Makanan yang harus ditingkatkan

konsumsinya untuk menunjang daya
tahan tubuh di masa wabah Covid-19

TOTAL

Tabel Distribusi Frekuensi Tingkat Pengetahuan Kesehatan dan Gizi

Di Kelurahan..............................tahun 2021
No Tingkat Pengetahuan f %

1 Tinggi (Jawaban benar ≥ 75%)

2 Cukup (Jawaban benar 56%-74%)

3 Kurang (Jawaban benar < 56%)

Jumlah

Tabel Distribusi Frekuensi Gambaran Tindakan/Perilaku Kesehatan dan Gizi

Responden
Di Kelurahan..............................tahun 2021

No. Tindakan Tindakan Tindakan

(perilaku) (Perilaku)
Baik
Kurang Baik

f % f %

1 Memakai masker jika

beraktivitas keluar
rumah

2 Selalu mencuci
tangan dengan sabun
ketika/setelah
beraktivitas di luar
rumah

3 Selalu menjaga jarak

fisik ketika
berinteraksi dengan
orang lain?

4 Memperbaiki pola
makan /
meningkatkan
konsumsi makanan
yang bergizi

5 Mengkonsumsi
kapsul/tablet/syrup
 suplemen makanan?

6 Melakukan olah raga

minimal 3x seminggu ?

TOTAL

Tabel Jenis makanan tertentu yang ditingkatkan konsumsinya

semenjak pandemi Covid-19

No Jenis Makananan f %

Tabel Distribusi Frekuensi Tingkat Tindakan/Perilaku

Responden Tentang Kesehatan dan Gizi
No Tindakan/Perilaku Frekuensi %
.
1 Baik (Jawaban benar ≥ 75%)

2 Cukup Baik (Jawaban benar 56%-

74%)
3 Kurang Baik (Jawaban benar < 56%)

Jumlah
 FORMAT PENGUMPULAN DATA
PRODI S1 FARMASI
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

Kuesioner ini digunakan untuk mengukur pemahaman Bapak/Ibu terkait obat

tradisional. Terimakasih telah meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner
dibawah ini.
A. Data Responden

(Mohon diisi dengan lengkap)

No :
Nama :
Jenis Kelamin
Alamat :
Usia :
Pekerjaan : a. Tidak Bekerja b. Pelajar/mahasiswa
c. Petani d. Guru
e. Tenaga Kesehatan f. Lainnya…………….
Pendidikan terakhir : a. Tidak Tamat SD b. SD
c. SMP d. SMA
e. Perguruan Tinggi.
Penghasilan perbulan : a. Kurang dari Rp. 300.000
b. Rp. 300.000 - Rp. 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.500.000
d. Rp. 1.500.000 - Rp. 2.000.000
e. Lebih dari Rp. 2.000.000

B. Pertanyaan Pengetahuan dan Sikap Tentang Obat Tradisional Secara Umum

Berilah tanda silang ( ) serta isilah titik-titik pada pilihan jawaban

yang tersedia.

1. Pernahkah menggunakan obat tradisional?

a. Ya (Sebutlkan nama Obat..............................................................)
b. Tidak
2. Darimana Anda mendapatkan informasi mengenai obat tradisional?
a. Pengalaman
b. Keluarga
c. Media cetak atau elektronika
d. Tetangga atau teman
e. Tenaga kesehatan
3. Darimana Anda mendapatkan obat tradisional tersebut?
a. Penjual jamu gendong
b. Apotek
c. Toko obat tradisional
 d. Meracik sendiri
e. Warung
4. Bagaimana bentuk sediaan obat tradisional yang Anda gunakan?
a. Serbuk (seduhan)
b. Cair
c. Tablet/Pil/Kaplet
d. Kapsul
e. Rebusan (daun, batang, buah, biji, bunga, kulit batang atau akar
tumbuhan)
5. Berapa lama rata-rata Anda menggunakan obat tradisional?
a. 1-3 hari
b. 1 minggu
c. Setiap hari
d. Sampai sembuh
e. Kadang-kadang
6. Bagaimana efek yang dirasakan dari penggunaan obat tradisional
yang Anda konsumsi?
a. Sembuh
b. Tidak ada perbaikan
c. Tambah parah
7. Apakah anda mengetahui kandungan obat tradisional yang anda konsumsi?
a. Ya,...................................(jika jawaban ya, sebutkan obat tradisional
yang anda konsumsi beserta kandungannya)
b. Tidak

8. Adakah efek samping yang di rasakan setelah anda mengonsumsi

obat tradisional?
a. Ya,...........................................(sebutkan)
b. Tidak
 C. Pertanyaan Pengetahuan dan Kepercayaan Tentang Obat Tradisional
Peningkat Sistem Imun

Berilah tanda centang ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan pilihan anda.
Jawaban
No Pernyataa Ya Tidak
n
1. Obat tradisional adalah ramuan bahan yang
berasal dari tumbuhan dan digunakan untuk
pengobatan.
2. Jahe dapat meningkatkan Sistem imun
3. Jeruk (Mengandung Vitamin C) ditambah
dengan madu dapat meningkatkan sistem imun
4. Kunyit dapat digunakan dapat Meningkatkan
sistem imun.
5. Logo ini merupakan logo jamu.

6. Logo ini merupakan logo Obat Herbal

Terstandar (OHT).

7. Obat tradisional memiliki sedikit efek samping

dibandingkan obat sintetis
8. Semua obat tradisional dapat diminum setiap
hari.
9. Penggunaan obat tradisional lebih diutamakan
untuk penyakit yang memerlukan pengobatan
lama (kronis).
10. Obat tradisional dapat diminum bersamaan
dengan obat modern tanpa diberi jeda waktu
untuk meningkatkan efektivitas obat.

11. Sereh dapat digunakan untuk

menghangatkan badan
13. Semua obat tradisional jika digunakan dalam
jangka waktu yang lama tidak menyebabkan
kerusakan ginjal dan hati.
14. Semua obat tradisional memiliki efek terapi
yang lama terhadap tubuh, sehingga perlu
dikonsumsi secara teratur dan kontinou
15. Obat tradisional hanya Dijual di toko obat
tradisional.
16. Khasiat obat tradisional sama dengan khasiat
obat modern.
17. Obat tradisional harus disimpan dalam wadah
tertutup.
D. Pertanyaan Pengetahuan dan Sikap Tentang Obat Tradisional dan Obat
Modern, serta Vaksin Dalam Membentuk dan Meningkatkan Sistem Imun
Berilah tanda ( ) pada kolom jawaban sesuai dengan pilihan anda.

Keterangan:
SS = SangatSetuju (skor 5)
S = Setuju (skor 4)
KR= Kurang setuju (skor3)
TS=Tidak Setuju (skor 2)
STS= Sangat tidak Setuju (Skor 1)

Jawaban
No Pertanya
an SS S KR TS STS

Saya juga mengonsumsi obat

1. tradisional sebagai pilihan pertama
pengobatan ketika sakit.

2. Saya juga mengonsumsi obat

tradisional meskipun saya telah
mengkonsumsi obat modern.

3. Menurut saya, obat tradisional lebih

murah dibandingkan harga obat
modern.
4. Menurut saya, semua obat
tradisional tidak memiliki efek
samping.
5. Menurut saya, semua obat modern
tidak memiliki efek samping

6. Menurut saya, semua obat

tradisional aman dikonsumsi

7. Menurut saya, semua obat modern

aman dikonsumsi.

8. Saya mengetahui bahwa vaksin dapat

membentuk sistem imun

9. Vaksin sinovac dan astrazeneca dapat

digunakan untuk membentuk sistem
imun dalam rangka melindungi diri
dari covid 19
10. Pemberian Vaksin sinovac diberikan 2
kali dalam rentang waktu 28 hari
untuk usia > 60 tahun
11. Efek samping dari pemberian vaksin
adalah demam, mengantuk
12 Menurut MUI (Majlis Ulama
Indonesia) bahwa vaksin untuk covid
19 halal untuk digunakan

67
 FORMAT PENGUMPULAN DATA
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

I. DATA UMUM
 Kabupaten / Kotamadya : ....................................................................................
 Kecamatan : ....................................................................................
 Kenagarian : ....................................................................................
 Jorong : ....................................................................................
 Nomor Rumah : ....................................................................................

II. DATA DEMOGRAFI KELUARGA/ KK

1. Nomor Responden : ....................................
2. Nama KK : ....................................
3. Umur........................................................Tahun
4. Agama : ....................................
5. Suku : ....................................
6. Pendidikan KK : .....................................
7. Pekerjaan KK : .....................................
8. Alamat : ....................................
9. Komposisi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)
Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.

III. DATA KESEHATAN KELUARGA

1. Apakah salah satu anggota keluarga pernah terkonfirmasi Covid-19 ?
a. Ada, sebutkan .........
b. Tidak ada

2. Bagaimana perawatan anggota keluarga yang terkonfirmasi Covid-19 ?

a. Dirawat di Rumah Sakit
b. Isolasi mandiri

3. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anggota keluarga selalu mengunakan masker saat berada di luar

rumah ?
 a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga selalu menghindari keramaian ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anggota keluarga selalu mengganti pakaian setelah beraktifitas di luar

?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah ada anggota keluarga yang sudah di vaksin

? a. Ada, sebutkan ........................
b. Tidak ada

IV. DATA KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ibu memiliki buku KIA ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah selama pandemi Covid-19 ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke

tenaga kesehatan ?
a. Ya, dimana .......................
b. Tidak, Alasannya ..........................

3. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?

a. < 6 kali (TM I = ... kali, TM II = ... kali, TM III =....kali)
b. ≥ 6 kali (TM I = ... kali, TM II = ... kali, TM III =....kali)

4. Berapa usia kehamilan ibu ?................minggu,

Tafsiran Persalinan ............................

5. Jika usia kehamilan ibu sekarang ≥ 37 minggu, apakah ibu sudah melakukan
test swab ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah ibu mempunyai keluhan : demam tinggi (≥ 38C dalam 1 minggu

terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
 7. Pelayanan yang didapatkan ibu saat pemeriksaan kehamilan di masa pandemi
covid-19 :
Ada /
No. Pelayanan pada Kehamilan Tidak Ada

1 Timbang Berat Badan dan ukur Tinggi Badan

2 Ukur Tekanan Darah

3 Nilai status gizi (ukur Lingkar lengan atas)

4 Ukur Tinggi Fundus Uteri

5 Tentukan presentasi janin dan DJJ

6 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus

bila diperlukan
7 Beri tablet tambah darah

8 Tes / periksa laboratorium

9 Tatalaksana / penanganan kasus

10 Temu wicara / konseling

V. DATA KESEHATAN IBU NIFAS

1. Apakah selama pandemi Covid-19 ibu mendapatkan pelayanan nifas oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, dimana ...........................................frekuensi .............
b. Tidak, alasannya .................................................................

2. Apakah ibu melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ibu melakukan cuci tangan sebelum menyusui ?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ibu menggunakan masker saat menyentuh bayi, menggendong, atau

saat memberi ASI ?
a. Ya
b. Tidak

5. Pelayanan yang didapatkan ibu selama nifas di masa pandemi Covid-19 :

 Ada / Tidak
No. Pelayanan pada Masa Nifas Ada

1 Menanyakan kondisi ibu secara umum

2 Pengukuran Tekanan Darah, Suhu, Pernapasan dan Nadi

3 Pemeriksaan lochea dan perdarahan

4 Pemeriksaan kondisi jalan lahir dan tanda infeksi

5 Pemeriksaan kontraksi rahim dan Tinggi fundus uteri (TFU)

6 Pemeriksaan payudara dan anjuran pemberian ASI eksklusif

7 Pemberian kapsul vitamin A

8 Pelayanan kontrasepsi pasca persalinan

9 Melakukan konseling

10 Tatalaksana pada ibu nifas sakit atau dengan komplikasi

VI. DATA KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Apakah Bayi/Balita melakukan penimbangan setiap bulan selama pandemi
covid-19?
a. Ya, dimana ..............................
b. Tidak, alasannya ..................................

2. Apakah selama pandemi covid-19 Bayi/Balita mendapatkan imunisasi

lengkap ?
a. Ya
b. Tidak

3. Jika Imunisasi tidak lengkap kenapa? (Jawaban boleh lebih dari satu) :
a. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Takut anak sakit
c. Dilarang suami
d. Anak sudah sehat (Tidak perlu di imunisasi)
e. Tidak ada waktu
f. Lain – lain, sebutkan : ............................................

4. Dimana Bayi/Balita mendapatkan pelayanan Imunisasi ? (Jawaban boleh lebih

dari satu):
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu
 d. Praktek Dokter
e. Praktek Bidan
f. Sweeping Petugas
g. Lainnya, sebutkan : ..........................

5. Imunisasi (Bayi dan Balita)

Grafik KMS Imunisasi
P Campak
Camp DPT-
N B B/ DPT-HB- Polio -
Nama Umur Normal Bawah Bawah Hepat Polio ak- HB-
o B T Hib Sunti Rubella
/ Garis Garis Garis itis BCG Rubel Hib
B k (MR)
Hijau Kuning Merah B la Lanju
(IPV) Lanjuta
1 2 3 4 1 2 3 (MR) tan
n

6. Apakah penyakit pada Bayi/Balita yang sering terjadi dalam 3 bulan

terakhir? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Demam
b. Batuk
c. Diare
d. Ispa
e. Lainnya, sebutkan : ..............

7. Jika Anak sakit dibawa kemana? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Posyandu
d. Praktek Dokter
e. Praktek Bidan
f. Sweeping Petugas
g. Lainnya, sebutkan : ..............

8. Apakah bayi ibu pernah mendapatkan pijat bayi ?

a. Pernah
b. Tidak pernah

VII. DATA KESEHATAN PUS DAN AKSEPTOR KB

1. Apakah ibu akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya ......................................................

2. Jika Ya, apakah jenis alat kontrasepsi yang dipakai ?

a. Kondom
b. Pil
c. Suntik
d. IUD
e. Implan
 f. MOW/ Tubektomi
g. MOP/ Vasektomi

Tabel 1
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis
Kelamin di Jorong ...................... Kenagarian......Tahun 2021
Jenis Kelamin Jumlah
Umur (Tahun)
Lk % Pr % f %

0–1

>1 – 5

>5 – 11

>11 – 16

>16 – 25

>25 – 35

>35 – 45

>45 – 55

>55 – 65

>65

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 2
Distribusi Frekuensi Usia Pasangan Usia Subur (PUS)
di Jorong ...................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jenis
Kelami
Umur (Tahun) n

f %

< 20

20 - 35

>35

JUMLAH
Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 3
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Tingkat Pendidikan
f %

Belum Sekolah

Tidak Sekolah

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 4
Distribusi Frekuensi Penduduk Berdasarkan Jenis
Pekerjaan di Jorong ........................... Kenagarian. .Tahun 2021
Jumlah
Jenis Pekerjaan
f %

IRT

Tani

Buruh

Pensiunan

Wiraswasta

PNS

Pegawai Swasta

Guru

Honorer
 Tidak Bekerja

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 5
Distribusi Frekuensi Penduduk yang Pernah terkonfirmasi Covid-19
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Terkonfirmasi Covid-19
f %

Ada

Tidak Ada

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 6
Distribusi Frekuensi Pengetahuan Keluarga Terhadap Pencegahan Covid-19
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pengetahuan
f %

Baik

Kurang

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 7
Distribusi Frekuensi Kepemilikan Buku KIA pada Ibu Hamil
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Kepemilikan Buku KIA
f %

Ada
 Tidak Ada

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 8
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil yang melakukan Pemeriksaan Kehamilan ke Tenaga
Kesehatan
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pemeriksaan Kehamilan
f %

Ada

Tidak Ada

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 9
Distribusi Frekuensi Kunjungan ANC pada Ibu Hamil
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Kunjungan ANC
f %

Lengkap

Tidak Lengkap

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 10
Distribusi Frekuensi Usia Kehamilan Ibu
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Usia Kehamilan
f %

Trimester I (0-12 minggu)

Trimester II (13-27 minggu)

 Trimester III (28-40 minggu)

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 11
Distribusi Frekuensi Persiapan Ibu Hamil Sebelum
Persalinan di Jorong ........................... Kenagarian. Tahun 2021
Jumlah
Persiapan Ibu Hamil Sebelum Persalinan
f %

Tes Swab

Tidak Tes Swab

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 12
Distribusi Frekuensi Pelayanan pada Ibu Hamil
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pelayanan pada Ibu Hamil
f %

Lengkap

Tidak Lengkap

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 13
Distribusi Frekuensi Kunjungan pada Ibu Nifas
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Kunjungan Nifas
f %

Tidak Ada

Sesuai Jadwal
 Tidak Sesuai Jadwal

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 14
Distribusi Frekuensi Pengetahuan Ibu Menyusui Terhadap Pencegahan Infeksi Covid-19
Pada BBL
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pengetahuan
f %

Baik

Kurang

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

 Tabel 15
Distribusi Frekuensi Pelayanan pada Ibu Nifas
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pelayanan pada Ibu Nifas
f %

Lengkap

Tidak Lengkap

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

Tabel 16
Distribusi Frekuensi Penimbangan Bayi/Balita Setiap
Bulan di Jorong ........................... Kenagarian...........Tahun 2021
Jumlah
Penimbangan Bayi/Balita
f %

Ada

Tidak Ada

JUMLAH

Analisis Tabel :....................................................

Tabel 17
Distribusi Frekuensi Status Imunisasi Bayi
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Status Imunisasi Bayi
f %

Lengkap

Belum Lengkap

Tidak Lengkap

JUMLAH

Analisis Tabel :.....................................................

 Tabel 18
Distribusi Frekuensi Status Gizi Bayi/Balita
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Status Gizi Bayi/Balita
f %

Sangat Kurus

Kurus

Normal

Gemuk

JUMLAH

Analisis Tabel :....................................................

Tabel 19
Distribusi Frekuensi Alasan Imunisasi Bayi Tidak Lengkap
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Alasan Imunisasi Bayi Tidak Lengkap
f %

Tidak tahu manfaat imunisasi

Takut anak sakit

Dilarang suami

Anak sudah sehat (tidak perlu

imunisasi)

Tidak ada waktu

Lain – lain

JUMLAH

Analisis Tabel :....................................................

Tabel 20
Distribusi Frekuensi Tempat Pelayanan Imunisasi Pada
Bayi di Jorong ........................... Kenagarian.............Tahun 2021
Jumlah
Tempat Pelayanan Imunisasi Pada Bayi
f %

Rumah Sakit
 Puskesmas

Posyandu

Praktek Dokter

Praktek Bidan

Sweeping Petugas

Lain - lain

JUMLAH

Analisis Tabel :....................................................

Tabel 21
Distribusi Frekuensi Penyakit Pada Bayi/Balita dalam 3 Bulan
Terakhir di Jorong ........................... Kenagarian....Tahun 2021
Penyakit Pada Bayi/Balita dalam 3 Bulan Jumlah
Terakhir f %

Demam

Batuk

Diare

ISPA

Lain - lain

JUMLAH

Analisis Tabel :....................................................

Tabel 22
Distribusi Frekuensi Pemberian Pijat Bayi
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pemberian Pijat Bayi
f %

Pernah

Tidak Pernah
 JUMLAH

Analisis Tabel :...................................................

Tabel 23
Distribusi Frekuensi Akseptor KB
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Akseptor KB
f %

Ya

Tidak

JUMLAH

Analisis Tabel :.................................................

Tabel 24
Distribusi Frekuensi Pemakaian Alat Kontrasepsi
di Jorong ........................... Kenagarian.......................Tahun 2021
Jumlah
Pemakaian Alat Kontrasepsi
f %

Kondom

Pil

Suntik

IUD

Implan

MOW/Tubektomi

MOP/Vasektomi

JUMLAH

Analisis Tabel :..................................................

Tabel 25
Distribusi Frekuensi Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi
Hormonal di Jorong ........................... Kenagarian. .Tahun 2021
Lama Pemakaian Jumlah
 f %

>2 Tahun

≤2 Tahun

JUMLAH

Analisis Tabel :...........................................

FORMAT PENGUMPULAN DATA

JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Petunjuk Pengisian

Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban di bawah ini sesuai dengan data Bapak/ Ibu/ Sdr/i
dan yang dianggap benar.

VIII. DATA UMUM

 Kabupaten / Kotamadya : ....................................................................................
 Kecamatan : ....................................................................................
 Kanagarian : ....................................................................................
 Jorong/ Kampung : ....................................................................................
 Nomor Rumah : ....................................................................................

IX. DATA DEMOGRAFI KELUARGA/ KK

1. Nomor Responden : ....................................

2. Nama KK : ....................................

3. Umur.................................................................tahun

4. Agama : ....................................

5. Suku : ....................................

6. Alamat : ....................................

7. Pendidikan KK : .....................................

8. Pekerjaan KK : .....................................

9. Komposisi Keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.

X. Pengetahuan terhadap Covid- 19

P1. Dalam satu tahun terakhir, apa yang Bapak/Ibu /saudara lakukan bila berada dalam keadaan
sakit ?

1.Tetap melakukan aktivitas seperti biasa

2.Tidak bekerja dan memilih beristirahat
3.Segera berobat ke rumah sakit
4.Lainnya, sebutkan…………
P2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui cara penyebaran Covid 19 melalui perantara di bawah
ini ?

No Keterangan Pengetahuan

Tahu Tidak Tahu

1 Penyebaran Covid-19 melalui kontak 1 0

langsung (seperti sentuhan/jabatan
tangan)/ berada dalam jarak kurang
dari 1 meter dengan orang
terkonfirmasi positif Covid-19

2 Penyebaran Covid-19 melalui air liur 1 0

saat seseorang berbicara/batuk

3 Penyebaran Covid-19 melalui benda- 1 0

benda yang telah terkontaminasi Covid-
19

4 Apakah Bapak/Ibu/Saudara 1 0
mengetahui gejala Covid 19 berupa
Demam/Meriang

5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara 1 0
mengetahui Gejala Covid-19 berupa
Batuk
 6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara 1 0
mengetahui Gejala Covid-19 berupa
nyeri tenggorokan

7 Apakah Bapak/Ibu/Saudara 1 0
mengetahui Gejala Covid-19 sulit
bernafas/sesak

XI. Persepsi terhadap Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa Covid-19

No Pernyataan Jawaban

Sangat Setuju Kurang Tidak

Setuju Setuju setuju
(4) (3) (2)
(1)

1 Bila ada keluarga yang mengalami gejala Covid 19 dan suhu tubuh
> 37,3° C, maka harus dilakukan screening/deteksi awal

2 Pemeriksaan Rapid test berupa antibodi dan antigen merupakan

screening/deteksi awal

3 Bila hasil pemeriksaan rapid tes reaktif , belum dapat

disimpulkan menderita Covid-19

4 Pemeriksaan PCR merupakan penentu apakah seseorang

menderita Covid-19

5 Bila salah satu anggota keluarga positif Covid-19 maka seluruh

anggota keluarga (kontak erat) juga harus diperiksa

6 Bila anggota keluarga positif Covid-19 tanpa adanya gejala , maka

harus isolasi mandiri

7 Bila anggota keluarga positif Covid-19 dengan gejala, maka harus

mendapat perawatan medis

8 Seseorang dinyatakan sembuh dari Covid-19 bila hasil tes swab

PCR negatif sebanyak 2 kali

XII. Persepsi terhadap Vaksin Covid-19

1. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap kemanjuran vaksin untuk pencegahan
penyebaran Covid-19 ?
 1. Sangat Percaya
2. Cukup Percaya
3. Kurang Percaya
4. Tidak Percaya sama sekali

2. Apakah Bapak/Ibu/saudara sudah divaksin Covid-19 ?.............................

Jika jawaban Sudah , kenapa ?

1. Perintah atasan
2. Kesadaran sendiri
3. Lainnya, sebutkan…………….

Jika jawaban Belum, kenapa ?

1. Tidak yakin dengan kualitasnya

2. Takut efek samping dari vaksin
3. Lainnya, sebutkan………………………

XIII. Apakah Bapak/Ibu/saudara merasa bersalah bila melakukan hal hal di bawah ini ?
No Pernyataan Ya Tidak
(1) (0)
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum
2 Tidak menghindari kerumunan
3 Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain
Contoh Tabulasi Data TLM

Tabel Distribusi Frekuensi Tingkat Pendidikan

Responden
di Kelurahan...............tahun 2021
No Pendidikan Terakhir f %
1 Perguruan Tinggi
2 SLTA
3 SLTP
4 SD
5 Tidak Lulus SD
Jumlah

Analisa Tabel :

Tabel Distribusi Frekuensi Pekerjaan

Responden
di Kelurahan...............tahun 2021
No Pekerjaan %
1 Pegawai BUMN/ASN/TNI/POLRI
3 Pegawai swasta
4 Wiraswasta/Dagang
5 Pensiunan
6 Tani
7 Buruh
8 Tidak Bekerja
Jumlah

Analisa Tabel :
 Tabel sikap mengenai Pemeriksaan Laboratorium terkait Covid 19
Distribusi Frekuensi Sikap Keluarga tentang pemeriksaan laboratorium………………………..Kenagarian....................................Tahun
NO KET

Pernyataan 1 Pernyataan 2 Pernyataan 3 Pernyataan 4 Pernyataan 5 Pernyataan 6 Pernyataan 7 Pernyata

TS
STSTSSSSSTSTSSSSSTSTSSSSSTSTSSSSSTSTSSSSSTSTSSSSSTSTSSSSSTS

1 Jml
2 Persen

Analisa Tabel : ...........

Tabel Distribusi Frekuensi Pengetahuan Responden tentang Covid 19 di Kelurahan………..

Tahun 2021
Jawaban

Pertanyaan tahu tidak tahu

f % f %
1
2
7
Total
Analisa Tabel : ...........

89
 Tabel Distribusi Frekuensi Gambaran Tindakan/Perilaku Responden
Di Kelurahan..............................tahun
Apakah Bapak/Ibu/saudara merasa bersalah bila melakukan hal hal di bawah ini ?
Perilaku Perilaku
Baik
Kurang Baik (Jawaban
No. Tindakan (Jawaban
Ya) Tidak)
f % f %
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum

2 Tidak menghindari kerumunan

3 Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain

Analisa Tabel : ...........

tabel distribusi Frekuensi terhadap Kepercayaan terhadap Vaksin Covid 19

Jawaban
SP CP KP TP
f % f % f % f %
Pertanyaan
total

Analisa Tabel : ...........

ANALISA DATA
TABEL ANALISA DATA
Contoh : NO DATA

TABEL ANALISA DATA

Contoh :
NO DATA

1 TINDAKAN/KETERAMPILAN TENTANG Masyarakat

PHBS Hampa
kebiasaan/ti
1. Data Kusioner
kurang baik
51,4% penduduk di Kenagarian Batu
Hampa Selatan rata-rata memiliki
tindakan/keterampilan tentang
PHBS yang Kurang Baik yaitu
sebanyak 283 KK yaitu tentang :
a. 51% keluarga kadang-kadang
mengkonsumsi buah setiap hari
minimal 3 potong/hari.
b. 51% keluarga kadang-kadang
mengkonsumsi sayur minimal 1
mangkok/hari
c. 48% keluarga kadang-kadang
melakukan olahraga secara rutin 30
menit/hari
d. 48% keluarga kadang-kadang
merokok di dalam rumah
e. 47% keluarga kadang-kadang
jumlah rokok yang dihisap dalam 1
hari lebih dari 10 batang

2. Data Wawancara
Berdasarkan wawancara yang

91
 dilakukan kepada masyarakat di
Kenagarian Batu Hampa Selatan
rata-rata memiliki tindakan
keterampilan PHBS yang kurang baik
seperti kadang-kadang
mengkonsumsi buah, sayur,
melakukan olahraga secara rutin dan
ada yang merokok didalam rumah
serta menghisap rokok lebih dari
10batang/hari.

3. Data Observasi
Berdasarkan pengamatan kepada
masyarakat di Kenagarian Batu
Hampa Selatan rata-rata memiliki
tindakan keterampilan PHBS yang
kurang baik seperti kadang-kadang
mengkonsumsi buah, sayur,
melakukan olahraga secara rutin dan
ada yang merokok didalam rumah
serta menghisap rokok lebih dari
10batang/hari.
 SCORING

No Diagnosa Pentingnya Kemungkina Peningkatan Prioritas Tota

Masalah n perubahan kualitas hidup masalah l
untuk positif jika bila diatasi 1= tidak ada
dipecahkan diatasi 0= Tidak ada 2= Kurang
1= Rendah 0= Tidak ada 1= Rendah penting
2=Sedang 1= Rendah 2= Sedang 3= Tidak
3= Tinggi 2= Sedang 3= Tinggi penting 4=
3= Tinggi Cukup penting
5= Penting
6= Sangat
penting
1

3
 CONTOH TABEL SCORING
No Diagnosa Pentingnya Kemungkina Peningkatan Prioritas Tota
Masalah n perubahan kualitas hidup masalah l
untuk positif jika bila diatasi 1= tidak ada
dipecahkan diatasi 0= Tidak ada 2= Kurang
1= Rendah 0= Tidak ada 1= Rendah penting
2=Sedang 1= Rendah 2= Sedang 3= Tidak
3= Tinggi 2= Sedang 3= Tinggi penting 4=
3= Tinggi Cukup penting
5= Penting
6= Sangat
penting
1. Masyarakat di 2 2 2 5 11
Kenagarian Batu
Hampa Selatan
memiliki
kebiasaan/tinda
kan PHBS yang
kurang baik

2. Masyarakat 3 3 3 6 15
diKenagarian
Batu Hampa
Selatan
berdasarkan
hasil
pengukuran
tekanan darah
banyak hasil
tekanan
darahnya diatas
tekanaanan
darah normal
3. Masyarakat 2 2 2 4 10
diKenagarian
Batu Hampa
Selatan jarang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
seperti
pemeriksaan
 kolesterol dan
gula darah

NILAI SCORE

TABEL PLANING OF ACTION (POA) / RENCANA KEGIATAN

N Masalah
o Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasara Tempa Alokasi Penanggung Jawab
n t dan Dana
waktu
1

CONTOH TABEL
PLANING OF ACTION (POA) / RENCANA KEGIATAN
N Masalah
o Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasara Tempa Alokasi Penanggung Jawab
n t dan Dana
waktu
1 Masyarakat 1.Memberika Memberik Siswa- Sd N 35 Iuran 1.Wali nagari Batu
diKenagaria n an siswi Kampu Mahasis Hampar Selatan
penyuluhan informasi SD N 35 ng wa 2.Pihak SD N 35
n Batu kesehatan Kampung Sawah
Hampa tentang Kampu Sawah,
tentang 3.Dosen pemimbing
tindakan/ke PHBS ng Batu dari STIkes
Selatan
terampilan kepada Sawah Hampar PERINTIS
memiliki
PHBS siswa- Selatan 4.Semua
kebiasaan/t kepada siswi SD N , Rabu, mahasiswa/I
indakan siswa-siswi 35 02 Mei PMPKL
PHBS yang SD N 35 Kampung 2018 diKenagarian Batu
kurang baik Kampung Hampar
Sawah,
Sawah, Selatan
nagari Batu nagari
Hampar Batu
Selatan Hampar
Selatan

EVALUASI KEGIATAN
 No Masalah Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

CONTOH TABEL
EVALUASI KEGIATAN
No Masalah Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

1 Masyarakat Rabu, 02 Mei Memberikan Pengetauan

diKenagarian Batu 2018 penyuluhan kesehatan masyarakat
Hampa Selatan Jam : 07.30 WIB tentang meningkat
tindakan/keterampilan
memiliki yang
PHBS dengan 6
kebiasaan/tindakan dibuktikan
langkah cuci tangan
PHBS yang kurang baik dengan
kepada siswa-siswi SD
-60%
N 35 Kampung Sawah,
masyarakat
nagari Batu Hampar
Selatan mampu
menyebutkan
kembali ttg
PHBS dengan
benar
- 70% siswa
mampu
melakukan
redemonstrasi
cuci tangan
dengan benar

2 Masyarakat Minggu, 29 1. Melakukan

diKenagarian Batu April 2018 pemeriksaan
Hampa Selatan banyak Tekanan Darah.
 mengalami penyakit Jam : 14.00 WIB 2. Memberikan
Hipertensi Penyuluhan
Kesehatan tentang
Hipertensi
3. Konseling gizi
tentang diit
Hipertensi

3 Kurangnya Minggu, 29 Melakukan

pengetahuan untuk April 2018 penyuluhan kepada

memodifikasi makanan Jam : 15.00 WIB ibu yang memiliki

balita untuk
serta kurangnya sikap
menerapkan pola
untuk menerapkan
makan yang baik
pola makan gizi
dengan gizi seimbang.
seimbang.
Lampiran 7

Format Panduan Laporan kegiatan kelompok

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................
HALAMAN PERSETUJUAN ...............................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................
DAFTAR ISI ..........................................................................................................
DAFTAR TABEL ..................................................................................................
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................
BAB I PENDAHULUAN .....................................................................................
A. Latar Belakang...........................................................................................................
B. Tujuan Kegiatan........................................................................................................
1. Tujuan Umum ...................................................................................................
2. Tujuan Khusus..................................................................................................

BAB II KONSEP TEORITIS ..............................................................................

1. Keperawatan Komunitas...................................................................................
A. Definisi Keperawatan Komunitas..........................................................
B. Falsafah dan Paradigma Keperawatan Komunitas .......................
C. Tujuan Dan Fungsi Keperawatan Komunitas ..................................
D. Sasaran Keperawatan Komunitas .........................................................
E. Teori dan Model Keperawatan Komunitas .......................................
F. Strategi Intervensi Keperawatan Komunitas. .................................
G. Askep Teoritis Keperawatan Komunitas ...........................................
2. Gizi Komunitas ........................................................................................................
A. Pengenalan Ilmu Gizi ...................................................................................
B. Masalah Gizi .....................................................................................................
C. Kajian Status Gizi dan Kesehatan Penduduk....................................
3. Konsep Kebidanan Komunitas .......................................................................
A. Pengertian Komunitas dan Masyarakat .............................................
B. Tujuan Asuhan Komunitas........................................................................
C. Peran Bidan di Komunitas ........................................................................
D. Fungsi Bidan dalam Komunitas..............................................................
E. Sasaran Bidan Komunitas .........................................................................
F. Ruang Lingkup dan Jaringan Kerja Pelayanan Bidan Komunitas
4. Analis Kesehatan....................................................................................................
A. Definisi Analis Kesehatan ..........................................................................
B. Tugas Pokok Analis Kesehatan ...............................................................
C. Fungsi Analis Kesehatan ............................................................................
D. Peran Analis Kesehatan..............................................................................
E. Kewajiban Analis Kesehatan....................................................................
F. Kemampuan yang Harus Dimiliki..........................................................
G. Standar Profesi Analis Kesehatan .........................................................
H. Organisasi Profesi .........................................................................................
I. Prospek Kerja Analis Kesehatan ............................................................
 5. Farmasi
6. Definisi Farmasi Kesehatan.................................................................................
7. Tugas Pokok Farmasi Kesehatan......................................................................
8. Fungsi Farmasi Kesehatan...................................................................................
9. Peran Farmasi Kesehatan ....................................................................................
10. Kewajiban Farmasi Kesehatan .......................................................................
11. Kemampuan yang Harus Dimiliki .................................................................
12. Standar Profesi Farmasi Kesehatan.............................................................
13. Organisasi Profesi.................................................................................................
14. Prospek Kerja Farmasi Kesehatan................................................................

BAB III Aplikasi Asuhan Keperawatan/ Kebidanan/ Gizi/ TLM/farmasi

1. PENGKAJIAN...........................................................................................
A. Pengumpulan Data .......................................................................................
B. Masalah ..............................................................................................................
C. Perencanaan ....................................................................................................
D. Tabel Implementasi dan Evaluasi .........................................................

BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................................

BAB V PENUTUP .................................................................................................................

A. KESIMPULAN ..........................................................................................................
B. SARAN ........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................

Lampiran
Lampiran 8: Format Logbook

Kegiatan Harian Mahasiswa PMPKL Terpadu

No Kegiatan Tanda Tangan Tanda Tangan

Mahasiswa Pembimbing
Lampiran 9:Format SAP
SATUAN CARA PENYULUHAN (SAP)
TULISKAN JUDUL DARI KEGIATAN YANG DILAKUKAN
DAN BUAT DAERAHNYA

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
(SMART) S :spesifik
M : measurable
A: achievable
R :realistik
T : timely
C. Rencana Kegiatan
1. Topik
2. Sasaran
3. Waktu : tuliskan hari dan tanggal kegiatan
4. Tempat: uraikan tempatnya
dimana Buat setting tempat
D. Materi
Uraikanpoin –poinmateri yang akandisampaikan ex:
1. Pengertian
2. Tanda dan gejala
3. Dll
E. Media dan Alat
Uraikan media dan alat apasaja yang digunakanselamakegiatan
F. Metode
Uraikan metode yang digunakan dalam kegiatan seperti ceramah, demonstrasi, dll
G. Kegiatan
No Tahap Kegiatan dan Kegiatan Pemateri Kegiatan Peserta
Waktu
1 Pembukaan
2 Inti
3 Penutup

H. Struktur organisasi
I. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
J. Lampiran Materi
Uraikan materi secara tepat dan lengkap
Lengkapi dengan daftar pustaka (dengan menggunakan APA Style)

Catatan: jika ada dua kegiatan yang dilakukan dalam waktu yang bersamaan maka SAP
cukup satu saja

Lampiran10:Format Konsultasi Mahasiswa

 FORMAT KONSULTASI
PMPKL TERPADU UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA TAHUN 2020/2021

N Hari Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

o Pembimbing
 Lampiran 11 : Form Evaluasi Bimbingan

Kuesioner Evaluasi Bimbingan PMPKL

Tahun Ajaran 2020/2021
Kelurahan :
Semester Genap Nama
Pembimbing :
Snagat
Sangat Tidak
No Isi Pertanyaan Baik Biak Kurang baik
Proses Bimbingan
1 Konsistensi jadual bimbingan dengan
pelaksanannya
2 Pembimbing memberikan arahan sesuai
dengan kegitan/tahapan yang dilakukan
3 Kemampuan pembimbing dalam
membimbing dan mengarahkan
4 Mengunakan berbagi metode dan sarana
/platform dalam melakukan bimbingan
seperti Whaasapp, E study, email. Google
classroom dan lainnya
5 Kemampuan pembimbing dalam
menyelesaikan permasalahan yang
terjadi di lapangan
Sikap Pembimbing
5 Cara komunikasi Tim Pembimbing
7 Adanya interaksi tim pembimbing
8 Memotivasi dan dukungan terhadap
mahasiswa dalam pencapaian kegiatan
9 Kedisiplinan pembimbing
10 Keramahan pembimbing

Kritik dan Saran Terhadap Pembimbing

Tahun Ajaran 2020/2021
Semester Genab

No Masukan
Silakan berikan masukan
1
2
3

......................, 2020
Mahasiw
a
 Rubrik Penilaian Kelompok
Kelompok : Kelurahan...........
Nama Pembimbing :

No Pernyataan 4 3 2 1
S. Baik Baik Cukup Kurang
Sikap
1 Kerjasama kelompok
2 Kedisiplinan
3 Etika, kerapihan anggota kelompok
4 Cara berkomunikasi sesama teman, ke pembimbing
Kordinasi dan Komunikasi dengan pihak wilayah dan
5 puskesmas

Kemampuan
Ketepatan waktu (berdasarkan ghant chart) dengan
1 tugas yang dilakukan
2 Kemampuan memahami arahan pembimbing
3 Kemampuan analisis dari arahan pembimbing
4 Ketelitian, kecermatan terhadap tugas yang dilakukan
Kesesuaian tugas yang dilakukan dengan pengarahan
5 yang diberikan
Kemampuan dalam melakukan pencatan/pelaporan
6 sesuai tahapan kegiatan

..............................., 2020
Nilai : Jumlah poin : 11 =

Tim Pembimbing

Catatan Pembimbing :
Mahasiswa yang sangat aktif :
Nama :
1.
2.
3.
4.
5
dst
 Format Penilaian Implementasi Individu

Nama Mahasiwa :

No Pernyataan 4 3 2 1
Sangat Baik Baik Cukup Kurang

Persiapan kegiatan : LP, Media, Alat dan

1 Lainnya
Memilki Jaringan komunikasi Whassap
2 untuk edukasi pada KK binaan
Kemapuan dan Tehnik komunikasi dalam
3 edukasi
4 Kemamfaatan kegiatan
Kemampuan dalam melakukan edukasi :
5 metode dan media yang menarik
6 Inovasi dan Kreativitas dalam edukasi
Adanya inovasi dan kreatifitas dalam
7 implementasi
Memperhatikan etika dan aturan protokol
covid saat malakukan edukasi pada KK
8 binaan

Nilai : Jumlah : 7 =

..........................,2020
Pembimbing
 FORMAT BUKTI BIMBINGAN DOSEN MEMBIMBING PMPKL TERPADU

NO NAMA HARI/ KEGIATAN BUKTI KEGIATAN KET

PEMBIMBING TANGGAL/
JAM
1

3
Lampiran 12 : Format Surat Pernyataan mahasiswa dan orang tua

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI PMPKL TERPADU
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Tlp/ HP :

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/ wali dari

mahasiswa Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut
diatas untuk mengikuti Pengabdian Masyarakat Praktek Kerja Lapanagan (PMPKL
Terpadu ) Universitas Perintis Indonesia yang mana PMPKL mata kuliah Institusi yang di
tujukan kepada semua mahasiswa semester akhir ini, dan bersedia mengikuti kegiatan PMPKL
Di. Kelurahan/ Kecamatan/ Kota (Tuliskan Wilayah Lengkapnya )
…..……………………………………………….…………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

Ttd
Materai 10.000
Nama Lengkap Orang Tua