Departemen Keperawatan Maternitas

RESUME KEPERAWATAN “Ny. F”

DI RUANG INTRANATAL CARE (INC)
RSUD LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR

Oleh :

Sri Muliana, S.Kep

NIM. 70900120047

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Dr. Risnah, SKM, S.Kep. Ns., M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2021
 Departemen Keperawatan Maternitas

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Sri Muliana Nim : 70900120047

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021 Ruangan/RS : Intranatal Care

I. Data Umum Klien

Inisial : Ny. F

Usia : 34 Tahun

Pekerjaan : Pegawai

Pendidikan Terakhir : S2

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Karunrung Raya no. 32 B

No. RM : 274751

Tanggal masuk RS : 14 Juni 2021

Nama Suami : Tn. I

Pekerjaan : Dosen

Pendidikan Terakhir : S2

Agama : Islam

Alamat : Jl. Karunrung Raya no. 32 B

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

II. Data Umum Kesehatan

TB/BB : 162 cm/67 kg

BB sebelum hamil : 60 kg

Masalah kesehatan khusus : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah

kesehatan khusus seperti hipertensi, riwayat

jantung, dsb.

Obat-obatan : Pasien mengatakan saai ini menggunakan obat

Fe dan Kalk

Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

terhadap obat-obatan, makanan dan minuman

tertentu

Diet khusus : Pasien mengatakan tidak memiliki diet khusus

Alat bantu yang digunakan : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat

bantu apapun

Frekuensi BAB/BAK : Pasien mengatakan belum BAB sejak masuk

Rumah Sakit, pasien mengatakan BAB ±7x

sehari selama di ruangan

Masalah BAB/BAK : Tidak ada

Kebiasaan waktu tidur : Pasien mengatakan waktu tidurnya pada malam

hari pukul 22:00 dan bangun pada pukul 05.00.

kebiasaan tidur siang pasien selama ±2 jam.

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

III. Data Umum Kebidanan

Kehamilan sekarang direncanakan : Pasien mengatakan kehamilan sekarang

direncanakan

Status obstetric : G3P1A1 Gravid 39 minggu 6 hari

HPHT : 20 - 09 - 2020

Taksiran Partus : 27 - 06 - 2021

Jumlah anak di rumah : 1 (Satu)

No Jenis kelamin Cara lahir Bb lahir Keadaan saat ini Umur

1. Perempuan Normal 3200 gram Hidup 6 tahun (2015)

Mengikuti kelas prenatal : Pasien mengatakan tidak mengikuti kelas

prenatal

Jumlah kunjungan ANC : Pasien mengatakan jumlah kunjungan ANC

pada pada kehamilan ini kehamilan kali ini sebanyak 4x kunjungan

Masalah kehamilan yang lalu : Pasien mengatakan pernah menngalami

keguguran anak ke 2

Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada

Rencana KB : Pasien mengatakan setelah partus pasien

berencana memakai KB

Makanan bayi sebelumya : Pasien mengatakan bayinya ASI ekslusif

hinngga usia 6 bulan dan di usia ke 7 bulan

bayinya mulai diberi makanan pendamping ASI

Hal yang ingin diketahui ibu : Manfaat ASI dan Tatalaksana KB

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan keluarga

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

Masalah dalam persalinan yang lalu : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah

pada persalinan yang lalu, anak pertamanya dilahirkan secara normal.

a. Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal/jam mulai kontraksi : 15 - 06 - 2021 / 09.30 Pagi

Tanggal/jam pengeluaran pervaginam : 15 - 06 - 2021 / 21.10 Malam

Keadaan kontraksi : pukul 20.35 his 2×10/i (35

detik)

Djj : 144x/i

Pemeriksaan Fisik

Kenaikan BB selama hamil : 7 kg

Ttv TD : 100/70 mmHg P : 18x/i

N : 95x/i S : 36.6℃

Kepala : Keadaan kulit kepala bersih, tidak terjadi kerontokan, tidak

ada

lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena

jugularis, tidak ada nyeri

Jantung : Denyut jantung regular, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi

jantung tambahan

Paru-paru : Pengembangan ekspansi paru normal, tidak ada suara napas

tambahan, bunyi napas vesikuler

Payudara : Tidak ada benjolan, tidak ada kelainan bentuk payudara,

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

produksi ASI (+)

Abdomen : Terdapat linea nigra, terdapat striae grevidarum, ukuran perut

besar dan menonjol, TFU : 38 cm, terdapat nyeri tembus ke

belakang

Ekstremitas : Ada pembengkakan pada kedua kaki

Reflex : Bisep dan trisep

Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 17.00 oleh Dokter Obgyn (Residen)

Hasil : Masih pembukaan 2

Ketuban : Utuh

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan

14 - 06 - 2021 Kimia darah
GDS 84 mg/dl <200
RBC 5.34 [10^6ul] (4.10-5.10)
MCV 72.1 [fl] (80.0-95.1)
MCH 24.0 (Pg) (27.5-33.2)
MCHC 33.2 (g/dl) (33.4-35.5)
MV-CU 15.3 % (11.6-14.6)
PCT 0.38 % (0.17-0.35)

b. Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan : ± 3.000.000/bulan

Perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan merasa

bahagia dengan kehamilannya

dan sangat menanti kehadiran

sang buah hati

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami mengatakan sangat

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

menanti kehadiran sang buah

hati

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan anak

pertamanya merasa senang

karena akan segera mempunyai

adik

Laporan Persalinan

a. Pengkajian Awal

Tanggal : 15-06-2021 Pukul : 16.00

Ttv TD : 100/70 mmHg P : 18x/i

N : 95x/i S : 36.6℃

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : TFU : 38 cm LP : 91 cm

Leopold II : PU-KI TBJ : 3458 gr

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 10 cm (Lengkap)

Pemeriksaan perineum : Terbuka

Pengeluaran pervaginam : Darah (+) dan lendir (+)

Kontraksi uterus : 2x10 (35 detik)

Status janin : Hidup

b. Kala I

Mulai persalinan : 15-06-2021 / 05.00

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

Tanda dan gejala : Keluar lendir dan darah sedikit

Lama kala I : ±5 jam yang lalu / 2x10 menit / 10 detik

Keadaan psikososial : Pasien terlihat cemas karena pembukaan masih

fase laten, sehingga pasien di induksi

Tindakan : Induksi

Pengobatan : Oxytoksin

Observasi kemajuan persalinan : Observasi his dan djj

c. Kala II

Tanggal/jam : 15-06-2021 / 17.00

Ttv : TD : 90/70 mmHg P : 20x/i

N : 90x/i S : 36.3℃

Lama kala II : 30 menit

Keadaan psikososial : Pasien semakin menguat lebih gelisah karena

reaksi obat perangsang

Tindakan : Periksa perineum, pembukaan dan kepala bayi

Perineum : Pasien ruptur

Bonding ibu dan bayi : Tingkat emosional yang intens antara ibu dan

bayi sehingga mendorong untuk memberikan

kasih sayang

Catatan kelahiran

Bayi lahir pada tanggal : 15-06-2021

Jenis kelamin : Laki-laki

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

Nilai APGAR : 8/10

BB/PB : 3300 gr / 50 cm

Karakteristik khusus bayi : Kulit berwarna putih kemerahan, rambut

berwarna hitam

Anus : Terdapat lubang anus

Perawatan tali pusat : Bayi diberikan perawatan tali pusat

Masalah : Nyeri melahirkan dan Ansietas

d. Kala III

Tanggal/pukul : 15-06-2021/21.19

Ttv : TD : 90/70 mmHg P : 20x/i

N : 90x/i S : 36.3℃

Tanda dan gejala : Terjadi pengeluaran placenta

Plasenta lahir jam : 21.19

Cara lahir plasenta : Mengeluarkan plasenta menggunakan tangan

dengan cara tangan kiri menekan perut dengan

tujuan plasenta bisa keluar dengan sendirinya

dan tangan kanan sedikit menarik atau berputar

plasenta agar tidak terputus plasenta sampai

plasenta lahir

Karakteristik plasenta : Bundar, diameter 22 cm dengan

ketebalan 2.5 cm, diameter : 22 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Kelainan : Tidak ada

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

Perdarahan : < 500 ml

Karakterisitik perdarahan : Berwarna merah cair

Keadaan psikososial : Pasien merasa rileks, dan bahagia

bayinya sudah lahir dengan selamat

Kebutuhan khusus : Tidak ada

Masalah : Resiko infeksi

e. Kala IV

Tanggal/pukul : 15-06-2021/21.19

Ttv : TD : 90/70 mmHg P : 20x/i

N : 90x/i S : 36.3℃

Perdarahan : <500 ml

Karakteristik : Ada ruptur perineum dan sebelum dijahit

diberikan lidokaen

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial pasien : Ny. F No. RM : 274751

Umur pasien : 34 Tahun Dx. Medis :

no Diagnosis keperawatan Luaran keperawatan intervensi rasional

1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan intervensi Terapi relaksasi nafas - Untuk

keperawatan selama 1 x 24 jam, dalam memaksimalkan
maka diharapkan nyeri berkurang Observasi : efek terapi yang
dengan - Identifikasi diberikan
kriteria hasil : teknik relaksasi - Untuk
1. Keluhan nyeri sedang yang tepat mengetahui
2. Meringis cukup menurun - Monitor respon efektivitas terapi
terhadap terapi yang diberikan
relaksasi - Untuk membuat
Terapeutik pasien tenang
- Gunakan suara dan nyaman
yang lembut - Untuk
- Ciptakan memaksimalkan
lingkungan yang terapi
tenang - Untuk melatih
Edukasi kemandirian
- Anjurkan pasien
mengambil
posisi yang
nyaman
- Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

ansietas Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas - Untuk

keperawatan selama 1 x 24 jam, Observasi mengetahui
maka diharapkan ansietas menurun - Mengidentifikasi tingkat ansietas
dengan tingkat ansietas - Untuk
Kriteria hasil : - Monitor tanda- mengetahui
tanda ansietas tanda-tanda
Terapeutik ansietas
- Ciptakan suasana - Untuk membina
terapeutik untuk BHSP
menumbuhkan - Untuk membuat
kepercayaan pasien merasa
- Dengarkan diperhatikan
dengan penuh - Untuk
perhatian meminimalisir
- Motivasi pasien kecemasan
Edukasi pasien
- Anjurkan
keluarga agar
tetap bersama
pasien
- Latih teknik
relaksasi
3 Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan cairan - Untuk
cairan keperawatan selama 1 x 24 jam, Observasi mengetahui
maka diharapkan keseimbangan - Monitor adanya
cairan meningkat dengan frekuensi nadi penurunan pada
Kriteria hasil : dan kekuatan kekuatan nadi
a. Asupan cairan meningkat - Monitor tekanan - Untuk
b. Kelembaban membrane darah mengetahui
mukosa meningkat - Monitor turgor adanya
c. Tekanan darah cukup kulit perubahan
membaik - Monitor jumlah tekanan darah
urine - Untuk mengukur

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

- Monitor intake keelastisan kulit

dan output cairan pasien
Terapeutik - Untuk
- Atur interval mengetahui
waktu volume cairan
pemantauan yang masuk dan
sesuai kondisi keluar
pasien - Untuk
- Dokumentasi meningkatkan
hasil pemantauan pengetahuan
Edukasi pasien
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan
4 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan intervensi Terapeutik : - Membantu
kulit keperawatan selama 1 x 24 jam, - Bantu pasien meningkatkan
maka diharapkan resiko kerusakan dengan posisi penanganan
integritas kulit menurun dengan yang optimal bertahap pada
Kriteria hasil ; - Tawarkan pasien perineum, dan
a. Nyeri menurun posisi yang jaringan vagina
b. Perdarahan menurun membuatnya - Posisi tubuh
c. Elastisan meningkat nyaman yang tegak dapat
- Lakukan menurunkan
karakterisasi bila lama persalinan
perlu - Menurunkan
- Menggunakan trauma kandung
episiotomy garis kemih
tengah (bila - Dapat mencegah
diperlukan) robekan
Edukasi perineum
- Anjurkan pasien

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII
 Departemen Keperawatan Maternitas

untuk mengatur
pola napas
- Anjurkan pasien
untuk tetap rileks

Sri Muliana, S. Kep (70900120047)

Program Profesi Ners Angkatan XVIII