SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

Selaku orangtua/wali dari peserta SPMB POLINES jalur

Nama :

Nomor Tes :

menyatakan bahwa rumah kami menggunakan listrik pra bayar dengan data sebagai berikut:

ID Pelanggan :

Nama Pelanggan :

Nomor Meter :

Rata-rata penggunaan per bulan : Rp.

Daya : VA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

…………………, ........................ ......

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-

…………………………………...........