ASUHAN KEPERAWATAN ISPA

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT

DOSEN PENGAMPU: Ns.Vony Mewo S.Kep

DISUSUN OLEH:

NAMA: MARLIANA PATRICIA WAGIU

NIM: 19180039

TK:II SEMESTER:III

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK.III MANADO

T.A 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS ISPA

 Pengkajian

 Pengkajian

Riwayat kesehatan:

– Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)

– Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)

– Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti

yang dialaminya sekarang)

– Riwayat  penyakit  keluarga  (adakah  anggota  keluarga  yang  pernah

mengalami sakit seperti penyakit klien)

-Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik :

difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan

a. Inspeksi

– Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

– Tonsil tampak kemerahan dan edema

– Tampak batuk tidak produktif

– Tidak ada jaringan parut pada leher

– Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan

cuping hidung.

b. Palpasi

– Adanya demam

– Teraba  adanya  pembesaran  kelenjar  limfe  pada  daerah  leher/nyeri

tekan pada nodus limfe servikalis

-Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c. Perkusi

-Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

– Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

 PENGKAJIAN (Menurut Khaidir Muhaj (2008):

o Identitas Pasien
o Umur  :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak
usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering
menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika, 2009).
o Jenis kelamin   :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2
tahun, dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada
laki-laki di negara Denmark (Anggana Rafika, 2009).
o Alamat  : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota
keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA.
Penelitian oleh Kochet al (2003) membuktikan bahwa kepadatan hunian
(crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi ISPA berat .Diketahui
bahwa penyebab terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain
adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik
secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang
sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti yang terjadi di Negara
Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009)

Riwayat Kesehatan

1)      Keluhan Utama:

Klien mengeluh demam

2)      Riwayat penyakit sekarang:

Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

3)      Riwayat penyakit dahulu:

Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang

4)      Riwayat penyakit keluarga:

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
5)      Riwayat sosial:
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya

  Pemeriksaan Persistem 

B1 (Breath)             :

1)      Inspeksi:
Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
Tonsil tanpak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringna parut pada leher
Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung,
tachypnea, dan hiperventilasi

2)      Palpasi
Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

3)      Perkusi
Suara paru normal (resonance)

4)      Auskultasi
Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

B2 (Blood)        : kardiovaskuler Hipertermi

B3 (Brain)        : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi
gangguan penciuman

B4 (Bladder)    : perkemihan Tidak ada kelainan

B5 (Bowel)       : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit,
nyeri telan pada tenggorokan

B6 (Bone)         : Warna kulit kemerahan(Benny:2010)

 Pemeriksaan Penunjang

1)      Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman
(+) sesuai dengan jenis kuman,

2)      Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai
dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia

3)      Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan

 

Diagnosa keperawatan

1) Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

Tujuan  : -suhu tubuh normal berkisar antara 36 – 37,5 °C

– Pasien akan menunjukkan termoregulasi(keseimbangan antara produksi panas,

peningaktan panas, dan kehilangna panas).

Kriteria Hasil : Suhu tubuh kembali normal

Nadi : 60-100 denyut per menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

RR : 16-20 kali per menit

2) Ketidakseimbangan  nutrisi:  kurang  dari  kebutuhan  tubuh  b.d anoreksia

Tujuan: – Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BB

normal.

– Klien dapat menoleransi diet yang dianjurkan

– Tidak menunjukkan tanda malnutrisi

– Nutrisi kembali seimbang

Kriteria hasil : A. Antropometri: berat badan, tinggi badan, lingkar lengan

Berat badan tidak turun (stabil)

B. Biokimia:

– Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan perempuan 12-16 g/dl)

– Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl)

C. Clinis:

– Tidak tampak kurus

– Rambut tebal dan hitam

– Terdapat lipatan lemak subkutan

D. Diet:

– Makan habis satu porsi

– Pola makan 3X/hari

3) Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil

Tujuan: nyeri berkurang/terkontrol

Kriteria hasil : Nyeri berkurang skala 1-2

4) Risiko  tinggi  penularan  infeksi  b.d  tidak  kuatnya  pertahanan

sekunder (adanya infeksi penekanan imun)

Tujuan: tidak terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi

Meminimalisir penularan infeksi lewat udara

Kriteria hasil : Anggota keluarga tidak ada yang tertular ISPA

Intervensi

 Intervensi:

a.Observasi tanda-tanda vital

b. Anjurkan klien/keluarga untuk kompres pada kepala/aksila

c. Anjurkan  klien  untuk  menggunakan  pakaian  yang  tipis  dan  dapat menyerap keringat
seperti pakaian dari bahan katun.

d. Atur sirkulasi udara

e. Anjurkan klien untuk minum banyak ± 2000 – 2500 ml/hari

f. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama fase febris penyakit.

g. Kolaborasi dengan dokter:

– Dalam pemberian terapi, obat antimikrobial

– Antipiretika

Rasionalisasi:
a. Pemantauan  tanda  vital  yang  teratur  dapat  menentukan perkembangan perawatan
selanjutnya

b. Dengan  memberikan  kompres,  maka  akan  terjadi  proses konduksi/perpindahan panas

dengan bahan perantara.

c. Proses  hilanganya  panas  akan  terhalangi  untuk  pakaian  yang  tebal dan tidak akan
menyerap keringat.

d.Penyediaan udara bersih

e.Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat

f.Tirah baring untuk mengurangi metabolisme dan panas

g.Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas

 Intervensi:

a. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari.

b. Berikan makan porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.

c. Tingkatkan tirah baring

d. Kolaborasi:  konsultasi  ke  ahli  gizi  untuk  memberikan  diet  sesuai kebutuhan klien.

Rasionalisasi:

a. Berguna  untuk menentukan  kebutuhan  kalori, menyusun  tujuan  BB dan evaluasi

keadekuatan rencana nutrisi.

b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/meningkatkan kalori total

c. Nafsu  makan  dapat  dirangsang  pada  situasi  rileks,  bersih,  dan menyenangkan.

d. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik

e. Metode  makan  dan  kebutuhan  kalori  didasarkan  pada  situasi  atau kebutuhan
individu untuk memberikan nutrisi maksimal.

 Intervensi:

a.Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0 – 10 ), faktor yang  memperburuk 
atau  meredakan  nyeri,  lokasi,  lama,  dan karakteristiknya.

b. Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu, bahan kimia,  asap 
rokkok,  dan  mengistirahatkan/meminimalkan  bicara  bila suara serak.
c. Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat

d. Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan inhalasi, & analgesik)

Rasionalisasi:

a. Identifikasi  karakteristik  nyeri  dan  faktor  yang  berhubungan merupakan suatu hal yang
amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari
terapi yang diberikan.

b. Mengurangi bertambahberatnya penyakit

c.  Peningkatan  sirkulasi  pada  daerah  tenggorokan  serta  mengurangi nyeri tenggorokan.

d. kortukosteroid digunakan untuk mencegah  reaksi  alergi/menghambat pengeluaran 

histamin  dalam  inflamasi  pernafasan.  Analgesik  untukmengurangi nyeri.

 Intervensi:

a. Batasi pengunjung sesuai indikasi

b. Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas

c.Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin

d.Tingkatkan daya  tahan  tubuh,  terutama  anak  dibawah usia  2  tahun,lansia,  dan 
penderita  penyakit  kronis.  Konsumsi  vitamin  C,  A  dan mineral  seng  atau  anti  oksidan 
jika  kondisi  tubuh  menurun/asupan makanan berkurang.

e. Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasionalisasi:

a. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius

b. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O₂ dan memperbaiki pertahanan klien

terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.

c. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan

d. Malnutrisi  dapat  mempengaruhi  kesehatan  umum  dan  menurunkan tahanan terhadap

infeksi.

e. Dapat diberikan untuk  organisme  khusus  yang  teridentifikasi dengan kultur  dan 
sensitifitas  atau  diberikan  secara  profilaktik  karena  risiko tinggi.
 

Implementasi Keperawatan

I . Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

1. Mengukur tanda tanda vital

2. Mengompres kepala atau aksila dingan mengunakan air dingin
3. Memerikan penjelasan kepada klien tentang manfaat mengunakan pakaian
berbahan tipis
4. Memberikan obat penurun panas sesuai dengan dosis dan tepat waktu

II. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia

1. Membantu jenis dan makanan yang dimakan klien

2. Membuat catatan makanan harian
3. Monitor lingkungan selama klien makan.
4. Monitor intake nutrisi

III . Nyeri akut b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil

1. Tingkatkan istirahat
2. Berikan informasi tentang nyeri kepada keluarga anak ,seperti penyebab nyeri 
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.

IV . Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder

1. Membatasi pengunjung
2. Mempertahankan teknik isolasi
3. Memperbanyak istirahat 

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :

1.    Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C

2.    Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.

3.    Nyeri hilang atau terkontrol

4.    Tidak terjadi komplikasi pada klien

 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3.EGC : Jakarta.

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3.EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

FKUI. 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. FKUI : Jakarta

Griffith. 1994. Buku Pintar Kesehatan. Arcan : Jakarta.

Nasrul Effendi, 1995, Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.

Achmadi, U.F, 2003.Waspadai Penyakit Menular, Badan Peneliti danPengembangan Depkes

RI, Jakarta. Agustama., 2005.Kajian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Balita

. Universitas sumatera Utara. Available from :http://library.usu.ac.id/index.php?

option=com_journal_review.%5BAccessed22 April

 http://mantelbangetsatuaskep.blogspot.com/2012/06/askep-ispa.html