118

Anemia
Kristen M. Cook dan Devon M. Greer

KONSEP KUNCI
Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan salah satunya

hemoglobin (Hb) atau volume sel darah merah (RBC), yang mengakibatkan penurunan
kapasitas pembawa oksigen dalam darah. Anemia didefinisikan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) sebagai Hb kurang dari 13 g / dL (130 g / L; 8,07 mmol / L) pada
pria dan kurang dari 12 g / dL (120 g / L; 7,45 mmol / L) pada wanita.
Anemia onset akut paling mungkin muncul dengan takikardia,
pusing, dan dispnea. Anemia kronis sering muncul dengan gejala
kelemahan, kelelahan, sakit kepala, vertigo, dan pucat.
Anemia defisiensi besi (IDA) ditandai dengan penurunan kadar
feritin (penanda paling sensitif) dan besi serum, dan penurunan saturasi transferin.
Penurunan Hb dan hematokrit kemudian. Morfologi sel darah merah termasuk
hipokromia dan mikrositosis. Kebanyakan pasien dirawat secara adekuat dengan
terapi besi oral, meskipun terapi besi parenteral diperlukan pada beberapa pasien.

Vitamin B 12 defisiensi, anemia makrositik, dapat disebabkan oleh asupan yang tidak
adekuat, sindrom malabsorpsi, dan pemanfaatan yang tidak adekuat. Anemia
disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik, sehingga menyebabkan penurunan vitamin B 12

penyerapan, disebut anemia pernisiosa. Gejala neurologis bisa

hadir dan bisa menjadi ireversibel jika vitamin B. 12 defisiensi tidak segera
ditangani. Terapi oral atau parenteral dapat digunakan sebagai pengganti.
Kekurangan asam folat, anemia makrositik, akibat asupan yang tidak memadai,
penurunan penyerapan, dan peningkatan kebutuhan folat. Perawatan terdiri dari
pemberian asam folat secara oral, bahkan untuk pasien dengan masalah penyerapan.
Asupan asam folat yang memadai sangat penting pada wanita usia subur untuk
menurunkan risiko cacat tabung saraf pada anak-anak mereka.
 Anemia inflamasi (AI) adalah istilah baru yang digunakan untuk menggambarkan kedua anemia tersebut

penyakit kronis dan anemia penyakit kritis. AI adalah diagnosis eksklusi. Ini
hasil dari peradangan kronis, infeksi, atau keganasan dan dapat terjadi sedini
1 hingga 2 bulan setelah timbulnya penyakit. Kadar besi serum biasanya
menurun, tetapi berbeda dengan IDA, konsentrasi feritin serum normal atau
meningkat. Perawatan ditujukan untuk memperbaiki patologi yang
mendasari. Anemia penyakit kritis terjadi dalam beberapa hari setelah
penyakit akut.
Anemia merupakan salah satu masalah klinis yang paling banyak dijumpai pada lansia,

meski bukan komplikasi penuaan yang tak terhindarkan. Konsentrasi Hb yang

rendah tidak “normal” pada lansia. Anemia dikaitkan dengan peningkatan risiko
rawat inap dan mortalitas, penurunan kualitas hidup, dan penurunan fungsi fisik
pada lansia.
IDA merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi. Usia- dan jenis kelamin-
norma yang disesuaikan harus digunakan dalam interpretasi hasil laboratorium untuk
pasien anak. Pencegahan utama IDA adalah tujuannya. Percobaan terapi zat besi oral
adalah standar perawatan.

Kegiatan Pembelajaran Terlibat Preclass

Tonton video Khan Academy tentang patofisiologi anemia:

https://tinyurl.com/u624ufn

PENGANTAR
Anemia mempengaruhi sebagian besar populasi dunia. Menurut Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), hampir 1,6 miliar orang (25% dari populasi dunia) menderita anemia.
Anemia didefinisikan oleh WHO sebagai hemoglobin (Hb) kurang dari 13 g / dL (130 g / L;
8,07 mmol / L) pada pria atau kurang dari 12 g / dL (120 g / L; 7,45 mmol / L) pada wanita .
Di Amerika Serikat, sekitar 3,5 juta orang menderita anemia berdasarkan data yang
dilaporkan sendiri dari Pusat Statistik Kesehatan Nasional. Diperkirakan jutaan orang tidak
menyadari bahwa mereka mengidap anemia, menjadikannya salah satu kondisi yang
paling tidak terdiagnosis di Amerika Serikat. Kekurangan zat besi adalah penyebab utama
anemia di seluruh dunia, sebanyak 50%
kasus. 1 Data terbaru menunjukkan bahwa prevalensi anemia secara keseluruhan telah menurun
Amerika Serikat pada anak-anak usia prasekolah dan wanita usia subur selama 20
tahun terakhir, tetapi prevalensi anemia defisiensi besi (IDA) tidak berubah secara
signifikan pada kelompok yang sama ini. Alasan perubahan ini masih belum jelas. 2 Meskipun
defisiensi nutrisi lebih jarang terjadi di Amerika Serikat, operasi obesitas, yang dapat
menyebabkan defisiensi, semakin meningkat
umum. Bypass lambung dapat menyebabkan folat, vitamin B 12, dan kekurangan zat besi.
Data prevalensi dibingungkan oleh kurangnya definisi standar tentang anemia dan
kurangnya pedoman skrining untuk sebagian besar populasi. Pedoman Satuan Tugas
Layanan Pencegahan Amerika Serikat (USPSTF) untuk wanita hamil merekomendasikan
skrining rutin untuk IDA.
Anemia bukanlah pengamat yang tidak bersalah karena dapat memengaruhi panjang
dan kualitas hidup. Studi observasi retrospektif pada pasien hemodialisis dan pasien gagal
jantung menunjukkan bahwa anemia merupakan faktor risiko independen
kematian. 3 Selain itu, anemia secara signifikan mempengaruhi morbiditas pada penderita
penyakit ginjal stadium akhir, penyakit ginjal kronis, dan gagal jantung. 4 Anemia
dikaitkan dengan kelainan psikomotor dan kognitif pada anak. Demikian pula,
anemia dikaitkan dengan disfungsi kognitif pada pasien gagal ginjal atau
kanker, dan di antara para tetua yang tinggal di komunitas. 5 Anemia selama kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan risiko berat badan lahir rendah, persalinan prematur, dan
kematian perinatal. 6 Maternal IDA mungkin terkait dengan depresi postpartum pada ibu dan
kinerja yang buruk pada keturunannya pada tes mental dan psikomotorik. Tujuan global
pengobatan pada pasien anemia adalah untuk mengurangi tanda dan gejala, memperbaiki
etiologi yang mendasari, dan mencegah terulangnya anemia.

Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan Hb atau

sel darah merah yang bersirkulasi (sel darah merah), mengakibatkan berkurangnya kapasitas
pembawa oksigen dalam darah. Anemia dapat terjadi akibat produksi sel darah merah yang tidak
memadai, peningkatan kerusakan sel darah merah, atau kehilangan darah. Ini bisa menjadi
manifestasi dari sejumlah gangguan sistemik, seperti infeksi, penyakit ginjal kronis, atau keganasan.
Karena anemia adalah tanda patologi yang mendasari, diagnosis cepat penyebabnya mungkin
penting.
Klasifikasi fungsional anemia ditunjukkan pada Gambar 118-1 . Bab ini berfokus
pada penyebab paling umum dari anemia — IDA, anemia yang berhubungan dengan
vitamin B 12 atau defisiensi asam folat, dan anemia inflamasi (AI)
(misalnya, anemia penyakit kronis [ACD]). Beberapa penyebab anemia
lainnya dibahas di bab lain.
GAMBAR 118-1 Klasifikasi fungsional anemia. Masing-masing kategori utama
anemia (hipoproliferatif, gangguan maturasi, dan perdarahan / hemolisis)
selanjutnya dapat disubklasifikasi menurut defek fungsional pada beberapa
komponen eritropoiesis normal.

Perubahan karakteristik ukuran sel darah merah yang terlihat pada indeks eritrosit dapat menjadi
langkah pertama dalam klasifikasi morfologi dan pemahaman anemia. Anemia dapat diklasifikasikan
berdasarkan ukuran sel darah merah sebagai makrositik, normositik, atau mikrositik.
Vitamin B 12 defisiensi dan defisiensi asam folat keduanya merupakan anemia makrositik. Contoh
anemia mikrositik adalah kekurangan zat besi, sedangkan anemia normositik dapat dikaitkan
dengan kehilangan darah atau penyakit kronis baru-baru ini. Lebih dari satu penyebab anemia
dapat terjadi secara bersamaan. Dimasukkannya penyebab yang mendasari anemia membuat
terminologi diagnostik lebih mudah dipahami (misalnya, anemia mikrositik sekunder akibat
defisiensi zat besi).
Anemia mikrositik adalah akibat dari defisiensi kuantitatif dalam sintesis Hb,
biasanya karena defisiensi zat besi atau gangguan pemanfaatan zat besi. Akibatnya,
eritrosit yang mengandung Hb yang tidak mencukupi terbentuk. Mikrositosis dan
hipokromia adalah kelainan morfologi yang memberikan bukti gangguan sintesis Hb.

Anemia makrositik dibedakan menjadi anemia megaloblastik dan nonmegaloblastik. Jenis

anemia makrositik dapat dibedakan secara mikroskopis dengan pemeriksaan apusan darah
tepi. Megaloblas adalah sel khas yang mengekspresikan kelainan biokimia dari sintesis DNA
yang terbelakang, yang mengakibatkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang. Anemia
megaloblastik dapat menyerang semua sel hematopoietik
garis. Penyebab paling umum dari anemia megaloblastik adalah vitamin B. 12 dan
defisiensi folat. Anemia makrositik nonmegaloblastik dapat timbul dari penyakit hati,
hipotiroidisme, proses hemolitik, dan alkoholisme. Anemia hemolitik seringkali
bersifat makrositik, yang mencerminkan peningkatan jumlah retikulosit yang
bersirkulasi, yang rata-rata lebih besar daripada sel darah merah dewasa.

MATURASI DAN PENGEMBANGAN SEL DARAH

MERAH
Pada orang dewasa, sel darah merah terbentuk di sumsum tulang belakang, tulang rusuk, tulang dada,
klavikula, puncak panggul (iliaka), dan epifisis proksimal tulang panjang. Pada anak-anak, sebagian besar
ruang sumsum tulang aktif secara hematopoietis untuk memenuhi peningkatan kebutuhan sel darah merah.

Dalam pembentukan sel darah merah normal, sel induk berpotensi majemuk
menghasilkan unit pembentuk eritroid. Erythropoietin (EPO) dan sitokin seperti interleukin-3
dan faktor perangsang koloni granulosit-makrofag merangsang sel ini untuk membentuk unit
pembentuk koloni eritroid di sumsum ( Gambar 118-2 ). Selama proses ini, nukleus menjadi
lebih kecil dengan setiap pembelahan, akhirnya menghilang dalam eritrosit normal. Hb dan
zat besi dimasukkan ke dalam sel darah merah yang secara bertahap matang, yang akhirnya
dilepaskan dari sumsum ke dalam darah yang bersirkulasi sebagai retikulosit. Proses
pematangan biasanya membutuhkan waktu sekitar 1 minggu. Retikulosit kehilangan
nukleusnya dan menjadi eritrosit dalam beberapa hari. Eritrosit yang bersirkulasi adalah sel
yang tidak berinti dan tidak membelah. Lebih dari 90% kandungan protein pada eritrosit
terdiri dari pembawa oksigen
molekul Hb. Eritrosit memiliki waktu bertahan hidup normal 120 hari. 7
GAMBAR 118-2 Urutan pematangan eritrosit. (EPO, eritropoietin; GM-CSF,
faktor perangsang koloni granulosit-makrofag; IL-3, interleukin-3.)

Stimulasi Erythropoiesis
Hormon EPO, 90% di antaranya diproduksi oleh ginjal, memulai dan merangsang
produksi sel darah merah. Erythropoiesis diatur oleh loop umpan balik. Mekanisme
kerja utama EPO adalah untuk mencegah apoptosis, atau kematian sel terprogram,
dari sel prekursor eritroid dan memungkinkan proliferasi dan pematangan
selanjutnya. Penurunan sinyal konsentrasi oksigen jaringan
ginjal untuk meningkatkan produksi dan pelepasan EPO ke dalam plasma, yang
meningkatkan produksi dan pematangan sel darah merah. Dalam keadaan normal, file
Massa sel darah merah dijaga pada tingkat yang hampir konstan dengan EPO mencocokkan
produksi eritrosit baru dengan laju alami hilangnya sel darah merah. Ringkasan eritropoiesis
ditampilkan di Gambar 118-3 . Penampilan awal retikulosit dalam jumlah besar di sirkulasi
perifer (retikulositosis) merupakan indikasi peningkatan sel darah merah.
produksi. 7

GAMBAR 118-3 Regulasi fisiologis produksi sel darah merah oleh tekanan oksigen
jaringan. ( Direproduksi dengan izin dari Adamson JW, Longo DL. Anemia dan
polisitemia. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, dkk., Eds. Prinsip Harrison's of
Internal Medicine. Edisi ke-18. New York: Hak Cipta © McGraw-Hill;
2012.)

Sintesis Hemoglobin
Hb mengandung komponen protein dengan dua rantai α dan dua rantai β.
Setiap rantai dihubungkan ke kelompok heme yang terdiri dari struktur cincin
porfirin dengan atom besi yang dikelat di tengahnya, yang mampu mengikat
oksigen. Langkah awal sintesis heme dari substrat suksinil CoA dan glisin
membutuhkan keberadaan piridoksin fosfat (vitamin B 6) sebagai katalis. Setelah
sintesisnya dalam mitokondria sitoplasma RBC, heme berdifusi ke dalam ruang
ekstramitokondria, di mana ia bergabung dengan rantai α dan β lengkap dan
membentuk Hb. Ketika kerusakan hemolitik sel darah merah melebihi kapasitas
produksi sumsum dan anemia berkembang, nilai Hb menurun menjadi a
tingkat kondisi-mapan di mana produksi sama dengan kehancuran.

Penggabungan Besi ke dalam Heme

Besi merupakan bagian penting dari Hb. Transferin protein transpor plasma spesifik
mengirimkan besi ke sumsum tulang untuk dimasukkan ke dalam molekul Hb. Transferin
memasuki sel dengan mengikat reseptor transferin, yang bersirkulasi dan kemudian menempel
pada sel yang membutuhkan zat besi. Lebih sedikit reseptor transferin hadir di permukaan sel
yang tidak membutuhkan zat besi, sehingga mencegah sel yang penuh zat besi dari
menerima kelebihan zat besi. 8

Transferin yang bersirkulasi biasanya sekitar 30% jenuh dengan zat besi. Transferin
mengirimkan zat besi ekstra ke tempat penyimpanan tubuh lainnya, seperti hati, sumsum, dan
limpa, untuk digunakan nanti. Besi ini disimpan dalam makrofag sebagai feritin atau
hemosiderin. Ferritin terdiri dari Fe 3+ inti hidroksifosfat dikelilingi oleh cangkang protein yang
disebut apoferritin. Hemosiderin dapat digambarkan sebagai molekul feritin yang dipadatkan
dengan rasio cangkang besi-protein yang lebih besar. Secara fisiologis ini adalah bentuk
penyimpanan besi yang lebih stabil, tetapi kurang tersedia. Karena penyimpanan zat besi total
tubuh umumnya tercermin dari kadar feritin, kadar serum yang rendah
feritin memberikan bukti kuat dari IDA. 9

Penghancuran Sel Darah Merah Secara Normal

Kerusakan fagositik menghancurkan sel darah yang lebih tua, terutama di limpa tetapi juga di
sumsum ( Gambar 118-4 ). Asam amino dari rantai globin kembali ke kumpulan asam amino;
heme oxygenase bekerja pada struktur heme porfirin untuk membentuk biliverdin dan
melepaskan zat besinya. Besi kembali ke kolam besi untuk digunakan kembali, meskipun
biliverdin selanjutnya dikatabolisme menjadi bilirubin. Bilirubin dilepaskan ke plasma, di mana
ia mengikat albumin dan diangkut ke hati untuk konjugasi dan ekskresi glukuronida melalui
empedu. Jika hati tidak dapat melakukan konjugasi, seperti yang terjadi pada penyakit hati
intrinsik atau kejenuhan enzim konjugasi yang berlebihan oleh hemolisis sel yang berlebihan,
hasilnya adalah peningkatan
tidak langsung ( tidak terkonjugasi) bilirubin. Jika jalur ekskresi bilier untuk bilirubin terkonjugasi
terhalang, terjadi peningkatan langsung hasil bilirubin. Perbandingan nilai bilirubin langsung dan
tidak langsung membantu untuk menentukan apakah cacat pada klirens bilirubin terjadi sebelum
atau setelah bilirubin memasuki hati. Hb dalam sel darah merah dihancurkan oleh hemolisis
intravaskular menjadi terikat pada haptoglobin dan is
dibawa kembali ke sumsum untuk diproses secara normal. 10
GAMBAR 118-4 Penghancuran sel darah merah (sel darah merah).

DIAGNOSA ANEMIA
Presentasi Umum
Riwayat, pemeriksaan fisik, dan pengujian laboratorium digunakan dalam evaluasi pasien
anemia. Pemeriksaan menentukan apakah pasien mengalami perdarahan dan
menyelidiki penyebab potensial anemia, seperti peningkatan kerusakan sel darah merah,
penekanan sumsum tulang, dan defisiensi zat besi. Diet juga penting untuk
mengidentifikasi penyebab anemia. Selain itu, informasi tentang keadaan penyakit
nonhematologis yang terjadi bersamaan dan riwayat obat sangat penting saat
mengevaluasi penyebab anemia (Bab 121, Gangguan Hematologi Akibat Obat). Riwayat
transfusi darah dan paparan bahan kimia beracun juga harus diperoleh.

Tanda dan gejala anemia yang muncul bergantung pada kecepatan perkembangannya
dan usia serta status kardiovaskular pasien. Tingkat keparahan gejala tidak selalu
berkorelasi dengan derajat anemia. Pasien yang sehat dapat menyesuaikan diri dengan
konsentrasi Hb yang sangat rendah jika anemia berkembang perlahan. Anemia ringan
sering kali tidak disertai gejala klinis dan dapat ditemukan secara kebetulan setelah
mendapatkan hitung darah lengkap (CBC) karena alasan lain. Tanda dan gejala pada
pasien lanjut usia dengan anemia dapat dikaitkan dengan usia mereka atau keadaan
penyakit yang menyertai. Orang tua mungkin tidak mentolerir tingkat Hb dengan cara
yang sama seperti orang yang lebih muda. Demikian pula, pasien dengan penyakit
jantung atau paru mungkin kurang toleran terhadap anemia ringan. Bayi prematur
dengan anemia mungkin asimtomatik atau mengalami takikardia, penambahan berat
badan yang buruk,
Anemia dengan onset cepat kemungkinan besar muncul dengan kardiorespirasi
gejala seperti palpitasi, angina, kepala ringan ortostatik, dan sesak napas karena
penurunan pengiriman oksigen ke jaringan atau hipovolemia pada orang dengan
perdarahan akut. Pasien juga mungkin mengalami takikardia dan hipotensi.

Jika onsetnya lebih kronis, gejala yang muncul mungkin termasuk kelelahan, kelemahan,
sakit kepala, ortopnea, dispnea saat aktivitas, vertigo, pingsan, kepekaan terhadap dingin,
pucat, dan hilangnya warna kulit. Tanda-tanda tradisional anemia, seperti pucat, memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang terbatas dan dapat disalahartikan. Dengan perdarahan kronis,
ada waktu untuk keseimbangan dalam ruang ekstravaskuler, sehingga pingsan dan pusing
lebih jarang terjadi.
Manifestasi yang mungkin dari IDA termasuk nyeri glossal, lidah halus,
aliran saliva berkurang, pica (makan kompulsif item non-makanan), dan
pagophagia (makan es kompulsif). Gejala ini tidak mungkin muncul kecuali
anemia parah.
 Temuan neurologis dalam vitamin B 12 defisiensi bisa mendahului perubahan
hematologi. Temuan neurologis awal mungkin termasuk mati rasa dan parestesia.
Ataksia, spastisitas, berkurangnya sensasi getaran, penurunan propriosepsi, dan
ketidakseimbangan dapat terjadi kemudian saat demielinasi kolom dorsal dan traktus
kortikospinalis berkembang. Perubahan penglihatan dapat terjadi akibat keterlibatan
saraf optik. Temuan psikiatri termasuk mudah tersinggung, perubahan kepribadian,
gangguan memori, depresi, dan kadang-kadang, psikosis.
Anemia yang terkait dengan defisiensi folat biasanya bersifat makrositik, tetapi tidak seperti
B 12 defisiensi, terjadi tanpa gejala neurologis. Meskipun gejala anemia akan
membaik dengan penggantian folat dan hematologi parsial
respon akan terjadi, manifestasi neurologis vitamin B 12 defisiensi tidak dapat diatasi
dengan terapi penggantian asam folat dan akibatnya dapat berkembang atau menjadi
ireversibel jika tidak ditangani dengan tepat.

PRESENTASI KLINIS Anemia

Umum
• Pasien mungkin asimtomatik atau memiliki keluhan yang tidak jelas

• Pasien dengan vitamin B 12 defisiensi dapat menimbulkan konsekuensi

neurologis

• Pada AI, tanda dan gejala kelainan yang mendasari sering kali menutupi
gejala anemia

Gejala
• Toleransi olahraga menurun
• Kelelahan

• Pusing
• Sifat lekas marah

• Kelemahan

• Palpitasi
• Vertigo
• Sesak napas
• Nyeri dada
 • Gejala neurologis pada vitamin B 12 kekurangan

Tanda-tanda

• Takikardia
• Penampilan pucat (paling menonjol pada konjungtiva)

• Ketajaman mental menurun

• Peningkatan intensitas beberapa murmur katup jantung

• Hilangnya rasa getaran atau kelainan gaya berjalan pada vitamin B 12

kekurangan

Tes laboratorium
• Indeks hemoglobin, hematokrit, dan sel darah merah mungkin tetap normal pada awal penyakit
dan kemudian menurun seiring dengan perkembangan anemia.

• Zat besi serum rendah IDA dan AI

• Kadar feritin rendah pada IDA dan normal atau meningkat pada AI

• Total kapasitas pengikatan besi tinggi pada IDA dan rendah atau normal pada AI

• Volume sel rata-rata meningkat dalam vitamin B. 12 defisiensi dan

defisiensi folat

• Vitamin B 12 dan kadar folat rendah pada masing-masing jenis anemia

• Homosistein meningkat dalam vitamin B. 12 defisiensi dan
defisiensi folat
• Asam metilmalonat meningkat dalam vitamin B. 12 kekurangan

EVALUASI LABORATORIUM
Evaluasi awal anemia melibatkan pemeriksaan darah lengkap (termasuk indeks sel darah
merah), indeks retikulosit, dan mungkin pemeriksaan sampel tinja untuk darah samar.
Hasil evaluasi pendahuluan menentukan perlunya penelitian lain, seperti pemeriksaan
apusan darah tepi. Berdasarkan hasil uji laboratorium, anemia dapat dikategorikan
menjadi tiga cacat fungsional: kegagalan produksi sel darah merah (hipoproliferatif),
ketidakefektifan pematangan sel, atau peningkatan kerusakan atau kehilangan sel darah
merah (lihat Gambar 118-1 ).
 Gambar 118-5 menunjukkan algoritma umum yang luas untuk diagnosis anemia
berdasarkan data laboratorium. Ada banyak pengecualian dan tambahan pada algoritme ini,
tetapi algoritme ini dapat berfungsi sebagai panduan untuk presentasi tipikal dari tipe umum
dan penyebab anemia. Algoritme ini kurang berguna jika ada lebih dari satu penyebab
anemia.
GAMBAR 118-5 Algoritma umum untuk diagnosis anemia. ( ↓ , menurun;
MCV, rata-rata volume sel; TIBC, total kapasitas pengikatan besi; dan WBC, sel
darah putih.)

Hemoglobin
Nilai yang diberikan untuk Hb mewakili jumlah Hb per volume seluruh darah. Nilai yang lebih
tinggi terlihat pada pria disebabkan oleh stimulasi produksi sel darah merah oleh steroid
androgenik, sedangkan nilai yang lebih rendah pada wanita mencerminkan penurunan Hb
akibat kehilangan darah selama menstruasi. Tingkat Hb dapat digunakan sebagai perkiraan
kasar dari kapasitas pembawa oksigen darah. Tingkat Hb mungkin berkurang karena
penurunan jumlah Hb per sel darah merah atau karena penurunan jumlah sel darah merah
yang sebenarnya.

Hematokrit
Dinyatakan sebagai persentase, hematokrit (Hct) adalah volume sebenarnya dari sel darah merah
dalam satu unit volume darah utuh. Secara umum, ini sekitar tiga kali nilai Hb (ketika Hb
diekspresikan dalam g / dL). Perubahan rasio ini dapat terjadi dengan ukuran atau bentuk sel
yang tidak normal dan sering menunjukkan patologi. Hct yang rendah menunjukkan penurunan
jumlah atau ukuran sel darah merah atau peningkatan volume plasma.

Jumlah Sel Darah Merah

Jumlah RBC adalah perkiraan tidak langsung dari kandungan Hb darah; itu adalah jumlah sel
darah merah sebenarnya per unit darah.

Indeks Sel Darah Merah

Indeks Wintrobe menjelaskan ukuran dan isi Hb dari sel darah merah dan
dihitung dari jumlah Hb, Hct, dan RBC. Indeks RBC, seperti mean corpuscular
volume (MCV) dan mean corpuscular hemoglobin (MCH), adalah nilai mean
tunggal yang tidak mengekspresikan variasi yang dapat terjadi dalam sel.

Rata-rata Volume Sel

MCV mewakili volume rata-rata sel darah merah. Ini mungkin mencerminkan
perubahan KIA. Sel dianggap makrositik jika lebih besar dari biasanya, mikrositik jika
lebih kecil dari biasanya, dan normositik jika ukurannya berada dalam batas normal.
Asam folat– dan vitamin B 12 Anemia defisiensi menghasilkan sel makrositik, sedangkan
defisiensi besi dan talasemia adalah contoh anemia mikrositik. Ketika IDA (penurunan
MCV) disertai dengan defisiensi folat (peningkatan MCV), MCV keseluruhan mungkin
normal. Kegagalan untuk memahami bahwa MCV mewakili ukuran sel darah merah
rata-rata dapat menyebabkan dokter berpotensi mengabaikan beberapa penyebab
anemia.

Rata-rata Hemoglobin Sel

MCH adalah jumlah Hb dalam sel darah merah, dan biasanya meningkat atau menurun dengan
MCV. Dua perubahan morfologi, mikrositosis dan hipokromia, dapat menurunkan KIA. Sel
amikrolitik mengandung lebih sedikit Hb karena merupakan sel yang lebih kecil, sedangkan
sel hipokromik memiliki KIA yang rendah karena penurunan konsentrasi Hb yang ada di dalam
sel. Sel dapat berupa mikrositik dan hipokromik, seperti yang terlihat pada IDA. KIA saja tidak
dapat membedakan antara mikrositosis dan hipokromia. Penyebab paling umum dari
peningkatan KIA adalah makrositosis (misalnya,
vitamin B 12 atau defisiensi folat).

Konsentrasi Hemoglobin Sel Rata-rata

Konsentrasi Hb per volume sel adalah mean konsentrasi Hb sel (MCHC). Karena
MCHC tidak bergantung pada ukuran sel, ini lebih berguna daripada MCH dalam
membedakan antara mikrositosis dan hipokromia. MCHC yang rendah menunjukkan
hipokromia; mikrosit dengan konsentrasi Hb normal akan memiliki MCH rendah
tetapi MCHC normal. Penurunan MCHC terlihat paling sering pada IDA.

Jumlah Retikulosit Total

Jumlah retikulosit total adalah penilaian tidak langsung dari produksi sel darah merah baru. Ini
mencerminkan seberapa cepat sel darah merah yang belum matang (retikulosit) diproduksi oleh
sumsum tulang dan dilepaskan ke dalam darah. Retikulosit bersirkulasi dalam darah sekitar 2 hari
sebelum matang menjadi sel darah merah. Sekitar 1% sel darah merah biasanya diganti setiap
hari, mewakili jumlah retikulosit 1% (atau 0,01 sebagai pecahan). Jumlah retikulosit pada anemia
normositik dapat membedakan sumsum hipoproliferatif dari respon sumsum kompensasi untuk
anemia. Kurangnya retikulositosis pada anemia mengindikasikan gangguan produksi sel darah
merah. Contohnya termasuk
kekurangan zat besi, B 12 defisiensi, ACD, malnutrisi, insufisiensi ginjal, dan
keganasan. Jumlah retikulosit yang tinggi dapat terlihat pada kehilangan darah akut
atau hemolisis. Indeks retikulosit dapat membantu dalam menentukan fungsi
klasifikasi anemia (lihat Gambar 118-5 ).

Lebar Distribusi Sel Darah Merah

Semakin tinggi lebar distribusi sel darah merah (RDW), semakin banyak variabel ukuran sel
darah merah. RDW meningkat pada IDA awal karena pelepasan sel darah merah yang besar,
belum matang, berinti untuk mengkompensasi anemia, tetapi perubahan ini tidak spesifik
untuk IDA. RDW juga dapat membantu dalam mendiagnosis anemia campuran. Seorang
pasien dapat memiliki MCV normal namun memiliki RDW yang luas. Temuan ini menunjukkan
adanya mikrosit dan makrosit, yang akan menghasilkan ukuran sel darah merah rata-rata
“normal”. Penggunaan RDW untuk membedakan IDA dari ACD tidak disarankan.

Smear Darah Tepi

Apusan darah tepi dapat melengkapi data klinis lain dan membantu menegakkan diagnosis.
Apusan darah tepi memberikan informasi tentang status fungsional sumsum tulang dan defek
dalam produksi sel darah merah. Selain itu, ini memberikan informasi tentang variasi ukuran
sel (anisositosis) dan bentuk (poikilositosis). Penghitung darah otomatis, yang digunakan untuk
CBC, dapat menandai perubahan sel darah merah tertentu yang dapat dikonfirmasi dengan
apusan darah tepi. Apusan darah ditempatkan pada slide mikroskop dan diwarnai sesuai
kebutuhan. Pemeriksaan morfologi meliputi penilaian ukuran, bentuk, dan warna. Tingkat
anisositosis berkorelasi dengan peningkatan rentang ukuran sel. Poikilositosis dapat
menunjukkan adanya defek pada pematangan prekursor sel darah merah di sumsum tulang
atau adanya hemolisis.

Besi Serum
Kadar besi serum adalah konsentrasi zat besi yang terikat pada transferin. Transferin
biasanya sekitar sepertiga terikat (jenuh) dengan besi. Kadar besi serum pada banyak
pasien dengan IDA mungkin tetap dalam batas bawah normal karena banyak waktu
diperlukan untuk menguras simpanan zat besi. Kadar besi serum menunjukkan variasi
diurnal (lebih tinggi di pagi hari, lebih rendah di sore hari), tetapi variasi ini mungkin
tidak signifikan secara klinis dalam waktu
level. 9 Karena kadar besi serum menurun oleh infeksi dan peradangan, kadar besi serum
paling baik diinterpretasikan dalam hubungannya dengan kapasitas pengikatan besi
total. Kadar besi serum menurun dengan IDA dan ACD dan meningkat dengan anemia
hemolitik dan kelebihan zat besi.
Total Kapasitas Pengikatan Besi
Pengukuran tidak langsung dari kapasitas pengikatan besi dari transferin serum,
evaluasi kapasitas pengikatan besi total (TIBC), dilakukan dengan menambahkan
kelebihan besi ke plasma untuk menjenuhkan semua transferin dengan besi.
Setiap molekul transferin dapat membawa dua atom besi. Biasanya, sekitar 30%
dari situs pengikat besi yang tersedia terisi. Dengan uji laboratorium ini, semua
tempat pengikatan terisi untuk mengukur TIBC; kelebihan zat besi (tidak terikat)
kemudian dibuang dan konsentrasi besi serum ditentukan. Berbeda dengan kadar
besi serum, TIBC tidak berfluktuasi selama berjam-jam atau berhari-hari. TIBC
biasanya lebih tinggi dari biasanya ketika simpanan zat besi tubuh rendah.
Penemuan kadar besi serum yang rendah dan TIBC yang tinggi menunjukkan
adanya IDA. TIBC sebenarnya adalah pengukuran protein serum transferin, yang
dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Pasien dengan infeksi, keganasan,

Persentase Saturasi Transferin

Rasio kadar besi serum ke TIBC menunjukkan saturasi transferin. Ini mencerminkan
sejauh mana situs pengikatan besi ditempati pada transferin dan menunjukkan jumlah
zat besi yang tersedia untuk eritropoiesis. Ini dinyatakan sebagai persentase, seperti
yang dijelaskan dalam rumus berikut:

Transferin biasanya 20% sampai 50% jenuh dengan zat besi. Di IDA, transferin
saturasi 15% atau lebih rendah biasanya terlihat. 10 Saturasi transferin adalah penanda
defisiensi besi yang kurang sensitif dan spesifik dibandingkan kadar feritin.

Serum Ferritin
Konsentrasi serum feritin (penyimpanan besi) sebanding dengan total simpanan zat besi dan
oleh karena itu merupakan indikator terbaik untuk kekurangan zat besi atau kelebihan zat
besi. Kadar feritin menunjukkan jumlah zat besi yang disimpan di hati, limpa, dan sel sumsum
tulang. Kadar feritin serum yang rendah secara virtual dapat mendiagnosis IDA. Sebaliknya,
kadar besi serum dapat menurun pada IDA dan ACD. Karena serum feritin adalah reaktan fase
akut, infeksi atau peradangan kronis dapat meningkatkan konsentrasinya terlepas dari status
zat besi, menutupi simpanan jaringan yang habis. Ini membatasi kegunaan feritin serum jika
kadarnya normal atau tinggi untuk a
pasien sakit kronis. Untuk pasien ini, zat besi, bahkan jika ada di penyimpanan jaringan
ini, mungkin tidak tersedia untuk eritropoiesis.

Reseptor Transferin Larut

Uji reseptor transferin terlarut (sTfR) adalah uji laboratorium yang dianggap sebagai
penanda deplesi besi yang sensitif, dini, dan sangat kuantitatif. Konsentrasi sTfR
berkorelasi terbalik dengan simpanan zat besi jaringan, dan peningkatan kadar
merupakan prediksi defisiensi zat besi. Tidak seperti feritin, sTfR bukanlah reaktan fase
akut; jadi kadarnya tetap normal untuk pasien dengan penyakit kronis. Itu mungkin
tes yang berguna untuk membedakan ACD dari IDA. 9 Batasan utama dari tes ini adalah bahwa
tes ini tidak tersedia secara luas di banyak laboratorium.

Asam folat
Hasil pengukuran asam folat berbeda-beda tergantung pada metode pengujian yang digunakan.
Penurunan kadar asam folat serum (kurang dari 4 ng / mL [9 nmol / L]) menunjukkan a
anemia megaloblastik defisiensi folat yang mungkin hidup berdampingan dengan
vitamin B. 12 - anemia defisiensi. Kadar asam folat eritrosit kurang bervariasi
dibandingkan kadar serum karena lambat menurun dalam proses akut seperti defisiensi
asam folat akibat obat dan lambat meningkat dengan penggantian asam folat oral.
Selain itu, kadar asam folat eritrosit memiliki keuntungan teoretis yaitu kerentanan yang
lebih kecil terhadap perubahan cepat dalam pola makan dan asupan alkohol.
Keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas memang ada dengan pengukuran folat
eritrosit. Jika konsentrasi folat serum normal untuk pasien dengan dugaan defisiensi
folat, maka kadar folat eritrosit harus
diukur. 11

Vitamin B 12
Kadar vitamin B yang rendah (kurang dari 200 pg / mL [148 pmol / L]) 12 ( cyanocobalamin atau
cobalamin) menunjukkan defisiensi. Namun, kekurangan mungkin ada sebelum pengenalan
kadar serum yang rendah. Nilai serum dipertahankan dengan mengorbankan
vitamin B 12 toko tisu. Vitamin B 12 dan defisiensi folat mungkin tumpang tindih
kadar serum kedua vitamin harus ditentukan. Vitamin B 12 tingkat mungkin salah
rendah dengan defisiensi folat dan kehamilan. 12
Tes Schilling
Tes ini dulunya adalah "standar emas" untuk menilai vitamin B 12 penyerapan. Karena biayanya,

komponen pengujian yang tidak tersedia, dan kompleksitas, pengujian ini jarang dilakukan
digunakan hari ini. Pengujian untuk menggantinya sedang diselidiki. 13

Homosistein
Vitamin B 12 dan folat keduanya diperlukan untuk konversi homosistein menjadi metionin.
Peningkatan serum homosistein mungkin menyarankan vitamin B. 12 atau folat
kekurangan. Kadar homosistein juga dapat meningkat pada pasien dengan vitamin B. 6
defisiensi, gagal ginjal, hipotiroidisme, atau cacat genetik pada cystathionine β-
sintase. 14

Asam Methylmalonic
Vitamin B 12 koenzim diperlukan untuk mengubah metilmalonil koenzim A menjadi
succinyl coenzyme A. Pasien dengan vitamin B 12 Defisiensi telah meningkatkan konsentrasi
serum methylmalonic acid (MMA), yang lebih spesifik
penanda vitamin B 12 defisiensi dari homosistein. Kadar MMA tidak meningkat
pada defisiensi folat karena folat tidak berpartisipasi dalam metabolisme
MMA. Kadar MMA dan homosistein biasanya meningkat sebelum
perkembangan kelainan hematologi dan penurunan serum.
vitamin B 12 level. 12 Kadar MMA harus diinterpretasikan dengan hati-hati untuk pasien
dengan penyakit ginjal dan hipovolemia karena kadarnya dapat meningkat karena
penurunan ekskresi urin.

IRON-DEFICIENCYANEMIA
Epidemiologi
Kekurangan zat besi adalah kekurangan nutrisi yang paling umum terjadi di negara
berkembang dan maju. Data dari National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) menunjukkan prevalensi IDA di Amerika Serikat pada usia muda.
anak-anak dan wanita usia subur masing-masing adalah 1,2% dan 4,5%. 2 Kisaran
normal untuk Hb dan Hct sangat lebar sehingga pasien dapat kehilangan hingga 15%
massa RBC dan masih memiliki Hct dalam kisaran normal. Karena itu, besi
defisiensi bisa mendahului munculnya anemia.

Neraca Besi
Kandungan zat besi normal tubuh adalah sekitar 3 sampai 4 g. Besi adalah komponen Hb,
mioglobin, dan sitokrom. Sekitar 2 g zat besi ada dalam bentuk Hb, dan sekitar 130 mg
ada sebagai protein yang mengandung zat besi seperti mioglobin. Sekitar 3 mg zat besi
terikat pada transferin dalam plasma, dan 1.000 mg zat besi ada sebagai zat besi
penyimpan dalam bentuk feritin atau hemosiderin. Sisa besi disimpan di tempat lain
jaringan seperti sitokrom. 9 Karena toksisitas besi anorganik, tubuh memiliki sistem yang
rumit untuk penyerapan, pengangkutan, penyimpanan, asimilasi, dan eliminasi besi.
Hepcidin adalah pengatur absorpsi besi usus, daur ulang besi, dan mobilisasi besi dari
gudang hati. Ini adalah hormon peptida yang dibuat di hati, didistribusikan dalam
plasma, dan diekskresikan dalam urin. Hepcidin menghambat pengeluaran zat besi
melalui ferroportin. Sintesis hepcidin meningkat dengan pemuatan besi dan inflamasi
dan menurun oleh defisiensi besi dan aktivitas eritropoietik. Hepcidin diinduksi selama
infeksi dan peradangan, yang memungkinkan zat besi
menyita di makrofag, hepatosit, dan enterosit. 15 Akibatnya, hepcidin kemungkinan merupakan
mediator penting AI. Hepcidin biasanya ditekan pada IDA. 16

Tes hepcidin tidak tersedia secara rutin. 17

Kebanyakan orang kehilangan sekitar 1 mg zat besi setiap hari. Wanita yang sedang menstruasi bisa
kehilangan hingga 0,6% hingga 2,5% lebih banyak per hari. Kehamilan membutuhkan 700 mg zat besi tambahan

dan donor darah dapat menyebabkan kehilangan zat besi sebanyak 250 mg; 18 pasien ini
berisiko lebih tinggi mengalami defisiensi.
Besi paling baik diserap dalam fero (Fe 2+) untuk m. Makanan Barat sehari-hari yang normal
terutama mengandung besi (Fe 3+) bentuk yang tidak terserap. Setelah besi diionisasi oleh
asam lambung dan kemudian direduksi menjadi Fe 2+ keadaan, diserap terutama di
duodenum, dan sebagian kecil di jejunum, melalui pengambilan sel mukosa usus.
Selanjutnya, itu ditransfer melintasi sel ke dalam plasma. Penyerapan zat besi tidak
berbanding lurus dengan asupan zat besi. Sebaliknya saat kadar zat besi fisiologis
menurun, absorpsi GI zat besi meningkat.
Tunjangan diet harian yang direkomendasikan untuk zat besi adalah 8 mg pada pria dewasa
dan wanita pascamenopause dan 18 mg pada wanita menstruasi. Anak-anak membutuhkan lebih
banyak zat besi karena peningkatan volume darah terkait pertumbuhan, dan wanita hamil
mengalami peningkatan kebutuhan zat besi yang disebabkan oleh perkembangan janin. Dengan
tidak adanya hemochromatosis, kelebihan zat besi tidak terjadi, karena hanya jumlah zat besi yang
hilang per hari yang diserap. Jumlah zat besi yang diserap dari makanan tergantung pada
simpanan tubuh, laju produksi sel darah merah, jenis zat besi
disediakan dalam makanan, dan adanya zat yang dapat meningkatkan atau menghambat
penyerapan zat besi.
Zat besi heme, yang ditemukan dalam daging, ikan, dan unggas, sekitar tiga kali lebih mudah
diserap daripada zat besi nonheme yang ditemukan dalam sayuran, buah-buahan,
kacang-kacangan kering, kacang-kacangan, produk biji-bijian, dan suplemen makanan. Asam
lambung dan komponen makanan lainnya seperti asam askorbat meningkatkan penyerapan zat
besi nonheme. Komponen makanan yang membentuk kompleks tak larut dengan zat besi (fitat,
tannat, dan fosfat) menurunkan penyerapan. Phytates, komponen alami dari biji-bijian, dedak, dan
beberapa sayuran, dapat membentuk kompleks yang tidak dapat diserap dengan baik dan
sebagian menjelaskan peningkatan prevalensi IDA di negara-negara miskin, di mana biji-bijian dan
sayuran merupakan makanan normal dalam jumlah yang tidak proporsional. Polifenol mengikat
zat besi dan menurunkan penyerapan zat besi nonheme saat teh atau kopi dalam jumlah besar
dikonsumsi dengan makanan. Meski mekanismenya tidak diketahui, kalsium menghambat
penyerapan zat besi heme dan nonheme. Akhirnya, karena asam lambung meningkatkan
penyerapan zat besi, pasien yang telah menjalani atau pernah menjalani gastrektomi
achlorhydria telah menurunkan absorpsi zat besi. 19

Etiologi
Kekurangan zat besi terjadi akibat keseimbangan besi negatif yang berkepanjangan, yang dapat terjadi
karena peningkatan kebutuhan zat besi atau hematopoiesis, peningkatan kehilangan, atau penurunan
asupan / penyerapan. Timbulnya defisiensi zat besi tergantung pada simpanan zat besi awal individu
dan ketidakseimbangan antara penyerapan dan kehilangan zat besi. Beberapa faktor etiologi biasanya
terlibat. Kelompok tertentu yang berisiko lebih tinggi untuk kekurangan zat besi termasuk anak-anak di
bawah 2 tahun, remaja perempuan, wanita hamil / menyusui, dan mereka yang lebih tua dari 65 tahun.
Pasien yang berusia lebih dari 65 tahun
tahun dengan IDA harus dipertimbangkan untuk menguji perdarahan GI yang tersembunyi. 18
Kehilangan darah pada awalnya harus dianggap sebagai penyebab IDA pada orang dewasa.
Kehilangan darah dapat terjadi sebagai akibat dari banyak gangguan, termasuk trauma, wasir,
tukak lambung, gastritis, keganasan GI, malformasi arteriovenosa, penyakit divertikular, aliran
menstruasi yang berlebihan, mimisan, dan perdarahan pascapartum. Di negara kurang industri,
risiko IDA sebagian besar terkait dengan faktor makanan.
USPSTF merekomendasikan skrining rutin untuk IDA pada semua wanita hamil
perempuan. 20 USPSTF telah menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan
atau menentang suplementasi zat besi rutin untuk kehamilan non anemia
perempuan. 18 Namun, kekurangan zat besi pada wanita hamil sangat umum sehingga
pedoman Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan inisiasi
suplemen zat besi dosis rendah atau vitamin prenatal dengan 30 mg / hari.
besi pada kunjungan prenatal pertama setiap wanita.
Riwayat pengobatan, khususnya mengenai penggunaan besi, alkohol, kortikosteroid,
warfarin atau antikoagulan lain, aspirin, dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) baru-baru
ini atau sebelumnya, adalah bagian penting dari riwayat untuk menilai risiko perdarahan.
Penyebab lain yang mungkin dari anemia mikrositik hipokromik termasuk AI, talasemia,
anemia sideroblas, dan keracunan logam berat (kebanyakan timbal) (lihat
Gambar 118-4 ).

Patofisiologi
Zat besi sangat penting untuk fungsi semua sel. Tanpa zat besi, sel kehilangan kapasitasnya
untuk transpor elektron dan metabolisme energi. Kekurangan zat besi biasanya disebabkan
oleh keseimbangan besi negatif dalam jangka waktu yang lama. Manifestasi dari kekurangan
zat besi terjadi dalam tiga tahap. Pada tahap awal, simpanan zat besi berkurang tanpa
penurunan kadar besi serum dan dapat dinilai dengan pengukuran serum feritin.
Penyimpanan memungkinkan besi untuk digunakan ketika ada peningkatan kebutuhan untuk
sintesis Hb. Setelah simpanan habis, masih ada zat besi yang cukup dari perputaran sel darah
merah harian untuk sintesis Hb. Kehilangan zat besi lebih lanjut akan membuat pasien rentan
terhadap perkembangan anemia. Pada tahap kedua, defisiensi zat besi terjadi ketika simpanan
zat besi habis, dan Hb berada di atas batas bawah normal untuk populasi tetapi dapat
berkurang untuk pasien tertentu. Ini dapat ditentukan dengan pengukuran CBC serial. Temuan
termasuk penurunan saturasi transferin dan peningkatan TIBC. Tahap ketiga terjadi ketika Hb
turun menjadi kurang dari nilai normal.

Temuan Laboratorium
Temuan laboratorium abnormal untuk pasien IDA umumnya termasuk rendah
kadar besi dan feritin serum dan TIBC tinggi. Pada tahap awal IDA, ukuran RBC tidak
berubah. Konsentrasi feritin yang rendah adalah indikator defisiensi besi yang paling
awal dan paling sensitif. Namun, feritin mungkin tidak berkorelasi dengan simpanan zat
besi di sumsum tulang karena penyakit ginjal atau hati, keganasan, infeksi, atau
proses inflamasi dapat meningkatkan nilai feritin. 9 Indeks Hb, Hct, dan RBC biasanya tetap
normal pada tahap awal. Pada tahap selanjutnya dari IDA, Hb dan Hct turun di bawah nilai
normal, dan anemia mikrositik hipokromik berkembang. Mikrositosis dapat mendahului
hipokromia, karena eritropoiesis diprogram untuk mempertahankan konsentrasi Hb normal
daripada ukuran sel. Akibatnya, bahkan kadar Hb dan Hct yang sedikit tidak normal dapat
mengindikasikan penipisan penyimpanan zat besi yang signifikan dan tidak boleh diabaikan.
Dalam hal indeks RBC, MCV berkurang lebih awal di IDA daripada konsentrasi Hb.
 Saturasi transferin (yaitu, kadar besi serum dibagi dengan TIBC) berguna untuk
menilai IDA. Nilai yang rendah dapat mengindikasikan IDA, meskipun nilai saturasi
transferin serum yang rendah juga dapat ditemukan pada gangguan inflamasi. TIBC
dapat membantu membedakan diagnosis pada pasien ini. Kadar TIBC yang meningkat
menunjukkan IDA, sedangkan nilai yang rendah menunjukkan penyakit inflamasi.

PENGOBATAN

Hasil yang Diinginkan

Hasil dari semua jenis anemia dalam bab ini meliputi pembalikan parameter
hematologi ke normal, kembalinya fungsi dan kualitas hidup normal, dan
pencegahan atau pemulihan komplikasi jangka panjang seperti neurologis.
komplikasi vitamin B 12 kekurangan.

Suplementasi Diet dan Persiapan Zat Besi Lisan

Tingkat keparahan dan penyebab IDA menentukan pendekatan pengobatan. Perawatan difokuskan
pada pengisian kembali simpanan zat besi. Karena kekurangan zat besi dapat menjadi tanda awal
penyakit lain, pengobatan penyakit yang mendasari dapat membantu memperbaiki kekurangan zat
besi.
Pengobatan IDA biasanya terdiri dari suplementasi makanan dan pemberian sediaan zat
besi oral. Contoh makanan yang tinggi zat besi termasuk hati hewan, sereal / oatmeal yang
diperkaya, daging sapi, telur, bayam, lentil, tahu, dan kacang-kacangan. Zat besi paling baik
diserap dari daging, ikan, dan unggas. Makanan ini serta sereal tertentu yang diperkaya zat
besi dapat membantu mengobati IDA. Jus jeruk dan makanan kaya asam askorbat lainnya
dapat disertakan dengan makanan untuk meningkatkan penyerapan. Susu dan teh
mengurangi penyerapan dan harus dikonsumsi dalam jumlah sedang. Dalam kebanyakan
kasus IDA, pemberian oral terapi besi dengan
Fe terlarut 2+ garam besi sesuai.
Fe 2+ sulfat, suksinat, laktat, fumarat, glutamat, dan glukonat diserap dengan cara yang
sama. Ferric citrate disetujui oleh FDA pada 2017 untuk pengobatan IDA pada orang dewasa
dengan penyakit ginjal kronis yang tidak menjalani dialisis (lihat
Bab 61 , Penyakit ginjal kronis). Penambahan tembaga, kobalt, molibdenum, atau
mineral lain tidak memberikan keuntungan tetapi meningkatkan biaya
produk. Besi paling baik diserap dalam Fe tereduksi 2+ bentuk, dengan penyerapan
maksimal terjadi di duodenum, terutama karena media asam lambung. Sediaan
besi lepas lambat, lepas lambat, atau dilapisi enterik mungkin tidak mengalami
pelarutan yang cukup sampai mencapai usus kecil. Dalam
lingkungan alkali usus kecil, zat besi cenderung membentuk kompleks yang tidak larut, yang secara
signifikan mengurangi penyerapan. Dosis terapi penggantian zat besi tergantung pada
kemampuan pasien untuk mentolerir zat besi yang diberikan. Toleransi garam besi membaik
dengan dosis awal yang kecil dan peningkatan bertahap ke dosis penuh. Untuk pasien dengan IDA,
dosis yang umumnya direkomendasikan adalah sekitar 150 sampai 200 mg zat besi elemental
setiap hari, biasanya dalam dua atau tiga dosis terbagi untuk memaksimalkan tolerabilitas. Jika
pasien tidak dapat mentolerir dosis harian elemental ini
besi, sejumlah kecil unsur besi (misalnya, tablet tunggal 325 mg Fe 2+ sulfat) biasanya cukup
untuk menggantikan simpanan besi, meskipun dengan laju yang lebih lambat. Tabel 118-1 daftar
persentase besi unsur dari garam besi yang umum tersedia. Zat besi sebaiknya diberikan
minimal 1 jam sebelum makan karena makanan dapat mengganggu penyerapan zat besi.
Banyak pasien harus mengonsumsi zat besi dengan makanan karena mereka mengalami
gangguan GI saat zat besi diberikan saat perut kosong.

TABEL 118-1 Produk Besi Lisan

Bukti terbaru menunjukkan bahwa jumlah zat besi yang lebih rendah dapat diberikan dan menghasilkan
hasil yang serupa dengan tolerabilitas yang lebih baik. Hepicidin, protein yang membantu mengatur
penyerapan zat besi, mungkin berperan dalam dosis zat besi oral. Beberapa penelitian telah menemukan
bahwa dosis besar zat besi di pagi hari dapat meningkatkan kadar hepicidin dan mencegah penyerapan zat
besi lebih lanjut dari dosis berikutnya setidaknya untuk sisa makanan.

hari, berpotensi hingga 48 jam kemudian. 21 Selain itu, dosis zat besi sekali sehari dapat
menyebabkan jumlah zat besi yang diserap lebih rendah dibandingkan dua hari sekali
dosis. 22 Studi ini telah membuat beberapa orang mengusulkan bahwa zat besi oral dapat diberikan
setiap hari untuk mencapai hasil yang sama seperti dosis yang direkomendasikan sebelumnya.
Namun, tidak ada penelitian jangka panjang yang dilakukan untuk mendukung perubahan dosis ini.
Proses Perawatan Pasien untuk Anemia

Kumpulkan
• Karakteristik pasien (misalnya usia, ras, jenis kelamin, hamil)
• Riwayat pasien (riwayat medis sebelumnya, kebiasaan makan, aktivitas)
• Gejala anemia (kelelahan, lemas, nyeri dada, pusing, pucat, dll.
(Lihat kotak “PRESENTASI KLINIS: ANEMIA”)
• Obat saat ini (termasuk over-the-counter dan suplemen)
• Data obyektif (lihat kotak “Presentasi Klinis: Anemia”)
Tekanan darah (BP), detak jantung (HR)

Laboratorium (CBC, studi zat besi, vitamin B 12, foliate, homocysteine, MMA, dll.)

Menilai
• Status penyakit yang mendasari (kehilangan darah, gagal jantung, penyakit ginjal kronis,
 HIV, keganasan; Lihat Tabel 118-1 )
• Kebiasaan makan dan faktor sosial yang potensial berkontribusi pada
kekurangan nutrisi
• Ketajaman gejala dan kebutuhan transfusi atau rawat inap
• Pengobatan saat ini yang dapat menyebabkan atau memperburuk anemia atau kehilangan darah
• Hasil lab untuk menentukan etiologi anemia untuk pemilihan
pengobatan yang tepat atau pencapaian tujuan pengobatan

Rencana*

• Intervensi diet untuk defisiensi nutrisi

• Memulai pengobatan terapi obat yang tepat berdasarkan etiologi (formulasi
yang benar, kekuatan, dosis, frekuensi, dan interaksi obat terkait [lihat Tabel
118-4 untuk pemilihan produk zat besi / interaksi obat])
• Pemantauan kemanjuran dan keamanan (lab dan perbaikan gejala, etiologi
yang dikoreksi jika memungkinkan, efek samping)
• Pendidikan pasien (harapan / tujuan pengobatan, efek samping, diet, dll.)

• Perawatan yang lebih baik untuk patologi yang mendasari jika berkontribusi pada anemia
penyakit kronis

Melaksanakan*

• Mendidik pasien tentang intervensi pengobatan dan harapan pengobatan

• Perkuat kepatuhan pada rencana pengobatan untuk kesuksesan jangka pendek dan panjang

• Jadwalkan pasien untuk tindak lanjut pada interval yang sesuai

Tindak lanjut: Pantau dan Evaluasi

• Nilai lab dalam 4 minggu setelah memulai pengobatan
• Tolerabilitas obat-obatan (misalnya, efek samping)
• Perbaikan gejala
• Jika perbaikan minimal atau memburuk, apakah etiologi anemia sudah
benar
* Berkolaborasi dengan pasien, pengasuh, dan profesional perawatan kesehatan lainnya.

Reaksi yang merugikan terhadap dosis terapeutik zat besi terutama bersifat GI dan
terdiri dari feses yang berubah warna menjadi gelap, sembelit atau diare, mual, dan muntah.
Efek samping GI biasanya umum, berhubungan dengan dosis, dan serupa di antara garam
besi ketika jumlah zat besi yang setara diberikan. Kotoran berwarna gelap tidak mengganggu
pengujian darah samar di saluran GI. Pemberian sejumlah kecil zat besi dengan setiap dosis
atau administrasi dengan makanan dapat meminimalkan efek samping ini. Penghambat
histamin-2 atau penghambat pompa proton mengurangi keasaman lambung dan dapat
mengganggu penyerapan zat besi. Tabel 118-2
daftar interaksi obat dengan zat besi.

TABEL 118-2 Garam Besi-Interaksi Obat

Kegagalan merespon rejimen pengobatan yang tepat memerlukan evaluasi ulang terhadap
kondisi pasien. Penyebab umum kegagalan pengobatan termasuk kepatuhan pasien yang buruk,
ketidakmampuan untuk menyerap zat besi, diagnosis yang salah, perdarahan yang berlanjut, atau
kondisi inflamasi bersamaan yang mengganggu respons penuh. Bahkan ketika ada kekurangan zat
besi, respon mungkin terganggu ketika penyebab anemia ada. Jarang pasien mengalami
penurunan kemampuan untuk menyerap zat besi, paling sering karena gastrektomi sebelumnya,
seperti operasi bypass lambung, atau penyakit celiac. Terlepas dari bentuk terapi oral yang
digunakan, pengobatan harus dilanjutkan selama 3 sampai 6 bulan setelah anemia teratasi untuk
memungkinkan penumpukan zat besi dan untuk mencegah kekambuhan. Pasien harus
diinstruksikan untuk menyimpan zat besi oral dari jangkauan anak-anak dan hewan peliharaan
karena jumlah kecil dapat menyebabkan overdosis yang fatal. Ada produk besi karbonil yang
mungkin memiliki penyerapan lebih lambat dan memiliki risiko overdosis yang lebih kecil untuk
anak-anak. Produk yang mengandung lebih dari 30 mg unsur besi harus dikemas sebagai unit dosis
individu untuk mencegah toksisitas. Perawatan untuk keracunan besi akut dibahas di Bab e7,
Toksikologi Klinis.
Terapi Besi Parenteral
Indikasi terapi besi parenteral termasuk intoleransi terhadap oral, malabsorpsi, dan
ketidakpatuhan. Pasien dengan kehilangan darah yang signifikan yang menolak transfusi dan tidak
dapat menggunakan terapi besi oral juga mungkin memerlukan terapi besi parenteral. Terapi besi
parenteral juga harus dipertimbangkan, kemungkinan lini pertama, pada pasien dengan penyakit
radang usus dan mereka dengan bypass lambung / reseksi lambung.
karena penyerapan oral yang buruk. 23 Terapi besi parenteral juga digunakan untuk
pasien dengan penyakit ginjal kronis (lihat Bab 61 ), terutama mereka yang menjalani
hemodialisis, dan untuk beberapa pasien kanker yang menerima kemoterapi dengan
agen perangsang eritropoiesis (ESA; Bab 144 , Pengobatan Kanker dan Kemoterapi).
Lima sediaan besi parenteral berbeda yang saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah
dekstran besi, natrium besi glukonat, sukrosa besi, ferumoksitol, dan karboksimaltosa
besi ( Tabel 61-10 ). Mereka berbeda dalam ukuran molekul, farmakokinetik,
ketersediaan hayati, dan profil efek samping. Meskipun profil toksisitas dari agen ini
berbeda, studi klinis menunjukkan bahwa masing-masing memiliki kemanjuran.
Sediaan parenteral dekstran besi telah dikaitkan dengan lebih banyak reaksi
anafilaksis dan produk ini memerlukan dosis uji sebelum pemberian dosis penuh.
Reaksi fatal juga terjadi pada pasien yang mentolerir dosis uji. Produk dekstran besi
dan ferumoxytol memiliki peringatan kotak hitam di labelnya terkait reaksi alergi yang
parah. Profil keamanan besi parenteral sebagian besar dinilai oleh laporan spontan ke
FDA dan studi observasi. Semua sediaan zat besi parenteral membawa risiko

reaksi anafilaksis tetapi cenderung pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan dekstran besi. 24,25
FDA merekomendasikan bahwa peralatan resusitasi dan staf terlatih tersedia selama administrasi
semua sediaan dekstran besi. Kekhawatiran dengan besi parenteral adalah bahwa besi dapat
dilepaskan terlalu cepat dan membebani kemampuan transferin untuk mengikatnya, yang
menyebabkan reaksi besi bebas yang dapat mengganggu fungsi neutrofil. Rumus berikut dapat
digunakan untuk memperkirakan dosis total zat besi parenteral yang dibutuhkan untuk
memperbaiki anemia:

Jumlah tambahan zat besi untuk mengisi cadangan harus ditambahkan (sekitar 600 mg
untuk wanita dan 1.000 mg untuk pria). 9

Dekstran besi, suatu kompleks Fe 3+ hidroksida dan dekstran karbohidrat,

mengandung 50 mg zat besi per mililiter dan dapat diberikan melalui jalur intramuskular
atau IV. Berbagai merek dekstran besi tersedia dan berbeda dalam berat molekulnya.
Mereka tidak bisa saling menggantikan. Rute intramuskular tidak lagi digunakan
secara rutin dan membutuhkan teknik injeksi saluran-Z. 26
Metode pemberian IV termasuk beberapa suntikan atau infus sediaan yang
diencerkan. Cara yang terakhir ini sering disebut dengan infus dosis total.
Dosis penggantian total dekstran besi IV telah diberikan sebagai dosis tunggal, tetapi
metode pemberian ini tidak disetujui FDA. Dosis uji masih diperlukan. Pasien yang
menerima infus dosis total berada pada risiko yang lebih tinggi untuk efek samping,
seperti arthralgia, mialgia, flushing, malaise, dan demam. Reaksi merugikan lain dari
dekstran besi termasuk pewarnaan pada kulit, nyeri di tempat suntikan, reaksi alergi,
dan jarang, anafilaksis. Pasien dengan penyakit yang dimediasi oleh kekebalan yang
sudah ada sebelumnya, seperti artritis reumatoid aktif atau lupus eritematosus sistemik,
dianggap berisiko tinggi mengalami reaksi merugikan karena respons imunnya yang
hiperaktif. 27

Sodium ferric gluconate adalah kompleks besi yang terikat pada satu glukonat dan
empat molekul sukrosa dalam pola berulang. Berat molekulnya adalah 289 hingga 440
kDa. Sodium ferric gluconate tersedia dalam larutan air. Tidak ada transfer besi langsung
dari Fe 3+ terjadi glukonat hingga transferin. Kompleks ini diambil dengan cepat oleh
sistem fagositik mononuklear dan memiliki waktu paruh sekitar 1 jam dalam aliran darah.
Sodium ferric gluconate tampaknya menghasilkan lebih sedikit reaksi anafilaksis daripada
besi dekstran. Efek samping dari sodium ferric gluconate termasuk kram, mual, muntah,
kemerahan, hipotensi, nyeri lambung bagian atas yang hebat, ruam, dan pruritus. 28

Sukrosa besi adalah besi polinuklear (III) hidroksida dalam kompleks sukrosa
dengan berat molekul 34 sampai 60 kDa. Setelah pemberian sukrosa besi IV, besi
dilepaskan langsung dari sukrosa besi yang bersirkulasi ke transferin dan diambil
oleh sistem fagositik mononuklear dan dimetabolisme. Waktu paruh sekitar 6 jam,
dengan volume distribusi yang mirip dengan dekstran besi. Injeksi besi sukrosa
tidak boleh diberikan bersamaan dengan sediaan besi oral karena akan
mengurangi absorpsi zat besi oral. 29 Efek samping termasuk kram kaki dan
hipotensi.
Ferumoxytol disetujui FDA pada tahun 2009 untuk mengobati kekurangan zat besi pada orang
dewasa dengan penyakit ginjal kronis yang sedang atau tidak menjalani dialisis dan pada tahun 2018
disetujui untuk memasukkan semua orang dewasa dengan IDA yang tidak menanggapi zat besi oral.
Dosis tipikal adalah dosis 510 mg IV diikuti dengan dosis 510 mg kedua 3 sampai 8 hari kemudian. Dosis
dapat diberikan kembali setelah 1 bulan jika anemia terus berlanjut. Tidak ada dosis uji yang diperlukan
tetapi anafilaksis dapat terjadi dan pasien harus diobservasi setidaknya
30 menit setelah setiap dosis. Peringatan kotak hitam juga ditambahkan pada 2015 karena
laporan kasus reaksi anafilaksis fatal dan nonfatal terhadap produk. Ini tidak boleh digunakan
pada pasien yang sebelumnya memiliki reaksi alergi terhadap zat besi lainnya
persiapan. 30
Ferric carboxymaltose adalah produk besi parenteral terbaru yang disetujui, menerima
persetujuan FDA pada tahun 2013. Persetujuan produk ini ditunda karena hipofosfatemia
yang terlihat dalam uji klinis. Tidak ada peringatan tambahan yang diperlukan dan tidak ada
masalah klinis yang terkait dengan hipofosfatemia yang dilaporkan. Produk ini mendapat
persetujuan untuk pengobatan IDA pada mereka yang gagal terapi besi oral atau yang
memiliki intoleransi untuk terapi oral. Itu juga disetujui untuk
pasien penyakit ginjal kronis tidak menjalani hemodialisis. 31
Peningkatan risiko infeksi adalah kekhawatiran dengan preparat zat besi parenteral karena zat besi
merupakan faktor pertumbuhan untuk beberapa bakteri, tetapi meta yang baru-baru ini diterbitkan

Analisis menyimpulkan bahwa zat besi IV tidak meningkatkan risiko infeksi. 32 Produk
besi parenteral dibahas lebih rinci di Bab 61 .

ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia makrositik dibedakan menjadi anemia megaloblastik dan nonmegaloblastik.
Makrositosis, seperti yang terlihat pada anemia megaloblastik, disebabkan oleh kelainan
Metabolisme DNA yang dihasilkan dari vitamin B 12 atau defisiensi folat. Juga dapat
disebabkan oleh pemberian berbagai obat, seperti hydroxyurea, zidovudine,
cytarabine, methotrexate, azathioprine, 6-mercaptopurine, dan cladribine. Di
vitamin B 12- atau anemia defisiensi folat, akibat megaloblastosis
gangguan dengan asam folat– dan vitamin B 12 Sintesis asam nukleat yang saling
bergantung dalam eritrosit yang belum matang. Laju produksi RNA dan sitoplasma
melebihi laju produksi DNA. Proses pematangan terganggu, menghasilkan sel darah
merah besar yang belum matang (makrositosis). RNA dan DNA
sintesis bergantung pada serangkaian reaksi yang dikatalisis oleh vitamin B. 12 dan asam folat
karena perannya dalam konversi uridin menjadi timidin. Seperti yang ditunjukkan di Gambar
118-6 , folat makanan diserap dalam proses ini dan diubah menjadi 5-metil-
tetrahidrofolat (A), yang kemudian diubah melalui B 12- reaksi dependen (B) menjadi
tetrahidrofolat (C). Setelah mendapatkan karbon, tetrahidrofolat diubah menjadi
5,10-metil-tetrahidrofolat (D), kofaktor folat yang digunakan oleh timidilat
sintetase (E) dalam biosintesis asam nukleat. Kofaktor 5,10-metil-tetrahidrofolat
diubah menjadi dihidrofolat (F) selama biosintesis. Reduktase dihidrofolat
biasanya mereduksi dihidrofolat kembali menjadi tetrahidrofolat
(C), yang dapat mengambil kembali karbon dan didaur ulang untuk menghasilkan lebih banyak
5,10-metil-tetrahidrofolat (D).

GAMBAR 118-6 Megaloblastosis akibat obat. (DBD, dihidrofolat; 5-MTHF,

5-metil-tetrahidrofolat; 5,10-MTHF, 5,10-metil-tetrahidrofolat; THF,
tetrahidrofolat.)

Meski vitamin B 12 dan defisiensi folat adalah penyebab umum makrositosis,

kemungkinan penyebab lain harus dipertimbangkan jika defisiensi ini tidak ditemukan.
Penyebab lain makrositosis termasuk (1) pergeseran ke sel darah merah imatur atau stres
seperti yang terlihat pada retikulositosis, anemia aplastik, dan aplasia sel darah merah
murni; (2) kelainan sumsum tulang primer seperti sindrom myelodysplastic, anemia
diseritropoietik kongenital, dan leukemia limfosit granular besar; (3) kelainan lipid seperti
yang terlihat pada penyakit hati, hipotiroidisme, atau hiperlipidemia; dan (4) mekanisme
yang tidak diketahui akibat penyalahgunaan alkohol dan multiple myeloma. Makrositosis
adalah kelainan morfologi paling khas yang terkait dengan konsumsi alkohol berlebihan.
Bahkan dengan folat yang cukup dan
vitamin B 12 tingkat dan tidak adanya penyakit hati, pasien dengan asupan alkohol
tinggi mungkin datang dengan makrositosis yang diinduksi alkohol. Penghentian
konsumsi alkohol menghasilkan resolusi makrositosis dalam beberapa bulan.
Vitamin B 12 –Anemia Defisiensi
Prevalensi vitamin B 12 Anemia defisiensi di Amerika Serikat tidak diketahui. Risiko meningkat
seiring bertambahnya usia. 33 Penggunaan agen penekan asam lambung, yang dapat menghambat
pelepasan cobalamin dari makanan, dikaitkan dengan peningkatan risiko. Orang dewasa yang
lebih tua di Amerika Serikat memiliki prevalensi yang tinggi (hingga 15%)
peningkatan kadar MMA dan terkait vitamin B rendah atau rendah normal 12 tingkat,
kemungkinan karena gastritis atrofi dan malabsorpsi vitamin B yang terikat makanan 12.33

Etiologi
Tiga penyebab utama vitamin B 12 Defisiensi adalah asupan yang tidak adekuat, sindrom
malabsorpsi, dan pemanfaatan yang tidak adekuat. Diet yang tidak memadai
konsumsi vitamin B 12 jarang. Biasanya hanya terjadi pada pasien yang merupakan vegan ketat dan
bayi mereka yang diberi ASI, pecandu alkohol kronis, dan pasien lanjut usia yang mengonsumsi
makanan "teh dan roti panggang" karena keterbatasan finansial atau miskin.
pertumbuhan gigi. Penurunan vitamin B 12 penyerapan dapat terjadi dengan hilangnya
faktor intrinsik oleh mekanisme autoimun (seperti anemia pernisiosa, di mana sel-sel
parietal lambung rusak secara selektif), gastritis atrofi kronis, atau lambung.
operasi. Salah satu penyebab tersering dari rendahnya serum B 12 hasil level dari
ketidakmampuan vitamin B 12 untuk dibelah dan dilepaskan dari protein dalam makanan
karena produksi asam lambung yang tidak memadai. Pengobatan Helicobacter pylori
dapat meningkatkan vitamin B. 12 status karena infeksi bakteri ini merupakan
penyebab maag kronis. 34 Vitamin B 12 defisiensi kadang-kadang bisa terjadi
pertumbuhan berlebih dari bakteri di usus yang menggunakan vitamin B. 12 atau dari
cedera atau pengangkatan (dari penyakit Crohn atau operasi usus kecil) ileal
situs reseptor tempat vitamin B 12 dan kompleks faktor intrinsik diserap.
Blind loop syndrome, penyakit Whipple, sindrom Zollinger-Ellison, infestasi
cacing pita, reseksi usus, sariawan tropis, reseksi bedah ileus, insufisiensi
pankreas, penyakit radang usus, penyakit hati lanjut, tuberkulosis, dan
penyakit Crohn dapat berkontribusi pada perkembangan vitamin
B 12 kekurangan. 33 Metformin dapat menurunkan B secara reversibel 12 penyerapan, kemungkinan
karena efeknya pada mukosa usus di ileum. Ini jarang menyebabkan anemia dengan sendirinya
tetapi dapat berkontribusi pada defisiensi. Penghambat pompa proton dan histamin 2
antagonis reseptor juga dapat berkontribusi pada vitamin B. 12 defisiensi karena
lingkungan asam dibutuhkan untuk vitamin B. 12 untuk diserap di saluran GI
makanan. 35 Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa obat-obatan ini memiliki efek yang lebih besar pada
defisiensi pada mereka yang telah meminumnya selama dua tahun atau lebih. 35

Patofisiologi
Vitamin B 12 bekerja erat dengan folat dalam sintesis blok bangunan untuk DNA dan RNA,
sangat penting dalam menjaga integritas sistem neurologis, dan berperan dalam biosintesis
asam lemak dan produksi energi. Ini adalah vitamin yang larut dalam air yang diperoleh
secara eksogen dengan menelan daging, ikan, unggas, produk susu, dan sereal yang
diperkaya. Tubuh menyimpan vitamin selama beberapa tahun
B 12, dimana sekitar 50% ada di hati. Tunjangan harian yang direkomendasikan adalah 2 mcg
pada orang dewasa dan 2,6 mcg pada wanita hamil atau menyusui. Rata-rata
Diet barat menyediakan 5 sampai 15 mcg vitamin B 12 setiap hari, dimana 1 sampai 5 mcg adalah

terserap. 33 Vitamin B 12 defisiensi biasanya membutuhkan waktu beberapa tahun untuk

berkembang setelah kekurangan vitamin.

Setelah kobalamin makanan memasuki perut, pepsin dan asam klorida
melepaskan kobalamin dari protein hewani. Cobalamin bebas kemudian berikatan
dengan protein R, yang dilepaskan dari sel parietal dan saliva. Di duodenum,
kompleks cobalamin-R-protein terdegradasi, melepaskan cobalamin bebas.
Cobalamin kemudian mengikat dengan faktor intrinsik yang berfungsi sebagai
protein pembawa yang diarahkan ke sel mirip dengan transferin untuk zat besi.
Kompleks ini menempel pada reseptor sel mukosa di ileum distal, faktor intrinsik
dibuang, dan kobalamin terikat untuk mengangkut protein (transcobalamin I, II, dan
III). Cobalamin yang terikat pada transcobalamin II disekresikan ke dalam sirkulasi
dan diambil oleh hati, sumsum tulang, dan sel lainnya. Kebanyakan cobalamin yang
bersirkulasi terikat pada transcobalamin I dan transcobalamin III.
jalur untuk vitamin B 12 absorpsi terlepas dari faktor intrinsik atau ileum terminal
utuh dan menyumbang sekitar 1% vitamin B 12 penyerapan. 33

Vitamin B 12 defisiensi dapat menyebabkan komplikasi neurologis dan hematologi. Ini biasanya
dimulai dengan parestesia bilateral pada ekstremitas; defisit dalam proprioception dan getaran
juga dapat terjadi. Jika tidak diobati, ini dapat berkembang menjadi ataksia, gejala seperti
demensia, psikosis, dan kehilangan penglihatan. Pada anak-anak
Kekurangan yang berkepanjangan dapat menyebabkan perkembangan otak yang buruk. 13,36 Pasien
dengan neuropati yang tidak dapat dijelaskan harus dievaluasi untuk vitamin B. 12 kekurangan.

Temuan Laboratorium
Pada anemia makrositik, MCV meningkat lebih dari 100 fL, tetapi pada beberapa pasien
kekurangan vitamin B 12 mungkin memiliki MCV normal. Jika ada penyebab mikrositosis
yang berdampingan, MCV mungkin tidak meningkat. 32 Leukopenia ringan dan
trombositopenia sering muncul karena sintesis DNA yang abnormal dapat memengaruhi
semua lini sel darah. Apusan darah tepi menunjukkan makrositosis disertai dengan
leukosit polimorfonuklear hipersegmentasi (salah satu indikasi paling awal dan paling
spesifik dari penyakit ini), makrosit oval, anisositosis, dan poikilositosis. Kadar
dehidrogenase laktat serum dan bilirubin tidak langsung dapat meningkat sebagai akibat
dari hemolisis atau eritropoiesis yang tidak efektif. 13 Temuan laboratorium lainnya antara
lain jumlah retikulosit rendah, rendah
serum vitamin B 12 tingkat (kurang dari 200 pg / mL [148 pmol / L]), dan Hct rendah.

Pada tahap awal vitamin B 12 defisiensi, tanda dan gejala klasik

anemia megaloblastik mungkin tidak terlihat, dan kadar vitamin B serum 12 mungkin
dalam batas normal. Oleh karena itu, pengukuran MMA dan homosistein mungkin
berguna karena parameter ini biasanya yang pertama kali berubah. Karena MMA dan
homosistein terlibat dalam reaksi enzimatik yang bergantung padanya
vitamin B 12, kekurangan vitamin B 12 mengarah pada akumulasi ini
metabolisme. Peningkatan MMA lebih spesifik untuk vitamin B. 12 kekurangan.
Homosistein juga meningkat dalam beberapa situasi lain termasuk defisiensi folat,
penyakit ginjal kronis, alkoholisme, merokok, dan penggunaan steroid atau
terapi siklosporin. 36 Kadar vitamin B yang rendah 12 menghasilkan
hiperhomosisteinemia, yang beberapa penelitian telah dilaporkan sebagai faktor risiko
independen untuk serebrovaskular, vaskular perifer, koroner, dan vena.
penyakit tromboemboli. 37
Kadar vitamin B dalam darah 12 harus diambil untuk semua pasien dengan
kecurigaan vitamin B 12 kekurangan. Vitamin B 12 nilai kurang dari 200 pg / mL (148 pmol
/ L) sugestif B 12 kekurangan. Vitamin B subklinis 12 Kekurangan kadang-kadang
digunakan dengan vitamin B. 12 tingkat 200 sampai 300 pg / mL (148-221
pmol / L). 38 Beberapa pasien dengan klinis B 12 defisiensi yang bermanifestasi sebagai

penyakit neurologis mungkin memiliki parameter hematologi yang normal.

Tes Schilling secara teoritis dapat dilakukan untuk mendiagnosis anemia
pernisiosa, tetapi kegunaan tes ini dipertanyakan dan jarang mengubah
manajemen klinis vitamin B 12 kekurangan. Tes Schilling sekali
dilakukan untuk mengetahui apakah penggantian vitamin B 12 harus dilakukan melalui oral atau
parenteral, tetapi bukti sekarang menunjukkan bahwa penggantian oral adalah sebagai
berkhasiat sebagai suplementasi parenteral karena vitamin B. 12 penyerapan
jalur independen dari faktor intrinsik. 33,39

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan vitamin B 12 Defisiensi meliputi pembalikan manifestasi hematologi,
penggantian simpanan tubuh, dan pencegahan atau resolusi manifestasi neurologis.
Perawatan dini sangat penting karena kerusakan neurologis mungkin tidak dapat
disembuhkan jika defisiensi tidak terdeteksi dan diperbaiki dalam beberapa bulan. Selain
terapi penggantian, setiap etiologi yang mendasari yang dapat diobati, seperti
pertumbuhan bakteri yang berlebihan, harus diperbaiki. Indikasi untuk memulai terapi
oral atau parenteral termasuk anemia megaloblastik atau kelainan hematologi lainnya
dan penyakit neurologis.
dari kekurangan. 36 Mereka yang memiliki batas level B rendah 12 tetapi tidak ada
kelainan hematologi yang harus diikuti setiap tahun. 36 Pasien seharusnya
penyuluhan tentang jenis makanan tinggi vitamin B 12 kandungan seperti sereal yang
diperkaya, ikan, hati hewan, susu, kerang, dan yogurt. Vitamin yang diberikan secara oral
B 12 dapat digunakan secara efektif untuk mengobati anemia pernisiosa karena jalur alternatif
penyerapan pasif yang telah dibahas sebelumnya, tidak tergantung pada intrinsik
faktor. 14 Dosis oral harian (1.000-2.000 mcg) vitamin B 12 seefektif
pemberian intramuskular dalam mencapai hematologi dan neurologis
tanggapan. 33,39 Jika vitamin B 12 tingkat sedikit rendah dan baik MMA atau
keduanya MMA dan tingkat homosistein meningkat, pemberian 1.000 mcg oral
vitamin B 12 harian harus sangat dipertimbangkan. 40 Persiapan rilis waktu
kobalamin oral harus dihindari. 41 Tablet kobalamin 1.000 mcg tanpa resep
tersedia, di antara beberapa kekuatan lainnya. Inisial yang umum digunakan
vitamin B parenteral 12 rejimen terdiri dari suntikan harian 1.000 mcg
cyanocobalamin selama 1 minggu untuk memenuhi vitamin B. 12 menyimpan dalam tubuh
dan mengatasi manifestasi klinis dari defisiensi. Setelah itu, bisa diberikan mingguan
selama 1 bulan dan bulanan setelahnya untuk maintenance. Serangkaian injeksi
parenteral harian dapat dihilangkan jika pemberiannya sulit atau tidak nyaman. Dalam
hal ini injeksi parenteral kemudian diberikan setiap minggu, terkadang lebih dari 1 bulan.
Terapi parenteral lebih disukai untuk pasien yang menunjukkan gejala neurologis sampai
gejala hilang dan normalisasi
indeks hematologi karena terapi kerja paling cepat diperlukan. 42
Ketika pasien diubah dari parenteral ke bentuk oral cobalamin,
1.000 mcg cobalamin oral setiap hari dapat dimulai pada tanggal jatuh tempo berikutnya
injeksi. Vitamin B 12 harus dilanjutkan seumur hidup pada pasien dengan anemia
pernisiosa.
Selain bentuk oral dan parenteral, vitamin B 12 tersedia sebagai hidung
semprot untuk pasien dalam remisi setelah vitamin B intramuskular 12 terapi yang tidak
memiliki keterlibatan sistem saraf. Semprotan hidung diberikan sekali seminggu. Pemberian
intranasal harus dihindari untuk pasien dengan penyakit hidung atau mereka yang menerima
obat secara intranasal di lubang hidung yang sama. Pasien sebaiknya tidak memberikan
semprotan 1 jam sebelum atau setelah menelan makanan atau minuman panas, yang dapat
mengganggu penyerapan cobalamin. Kemanjuran formulasi semprotan hidung belum
dipelajari dengan baik, dan harus digunakan untuk terapi pemeliharaan hanya setelah
parameter hematologi dinormalisasi.
Potensi efek samping dengan vitamin B 12 terapi penggantian jarang terjadi. Efek
samping yang jarang terjadi termasuk hiperurisemia dan hipokalemia karena
peningkatan penggunaan kalium selama produksi sel hematopoietik baru.

Anemia karena kekurangan asam folat

Epidemiologi
Kekurangan asam folat adalah salah satu kekurangan vitamin yang paling umum terjadi di
Amerika Serikat, terutama karena hubungannya dengan asupan alkohol yang berlebihan dan
kehamilan.

Etiologi
Penyebab utama defisiensi asam folat antara lain asupan yang tidak adekuat, menurun
penyerapan, dan peningkatan kebutuhan folat. Kebiasaan makan yang buruk membuat defisiensi
ini lebih sering terjadi pada pasien lanjut usia, remaja yang makanannya terdiri dari "junk food",
pecandu alkohol, penggiur makanan, orang miskin, dan mereka yang sakit kronis atau gila.
Penyerapan asam folat dapat menurun pada pasien yang mengalami sindrom malabsorpsi atau
mereka yang telah menerima obat-obatan tertentu. Pada pecandu alkohol dengan kebiasaan
makan yang buruk, alkohol mengganggu penyerapan asam folat, mengganggu penggunaan asam
folat di tingkat sel, dan menurunkan simpanan asam folat di hati.

Peningkatan kebutuhan folat dapat terjadi ketika laju pembelahan sel meningkat,
seperti yang terlihat pada wanita hamil; pasien dengan anemia hemolitik, mielofibrosis,
keganasan, gangguan inflamasi kronis seperti penyakit Crohn, rheumatoid arthritis, atau
psoriasis; pasien yang menjalani jangka panjang
dialisis; pasien luka bakar; dan remaja dan bayi selama masa pertumbuhan mereka.
Hiperutilisasi ini pada akhirnya dapat menyebabkan anemia, terutama bila asupan folat
harian sangat terbatas, yang mengakibatkan penggantian simpanan folat yang tidak
memadai.
Beberapa obat telah dilaporkan menyebabkan defisiensi asam folat. Beberapa obat
(misalnya, azathioprine, 6-mercaptopurine, 5-fluorouracil, hydroxyurea, dan zidovudine)
secara langsung menghambat sintesis DNA. Obat lain adalah antagonis folat; yang paling
beracun adalah metotreksat (contoh lain termasuk pentamidine, trimethoprim, dan
triamterene). Sejumlah obat (misalnya fenitoin, fenobarbital, dan primidon) antagonis
folat melalui mekanisme yang kurang dipahami tetapi dianggap mengurangi penyerapan
vitamin oleh usus (lihat Bab 121). Karena dosis asam folat serendah 1 mg / hari dapat
mempengaruhi kadar fenitoin serum, suplementasi asam folat rutin umumnya tidak
dianjurkan. Penurunan konsentrasi fenitoin biasanya terjadi di dalam

10 hari pertama dan dapat menurunkan kadar fenitoin sebesar 15% hingga 50%. 43 Alkohol bisa
juga mengganggu asam folat dan vitamin B. 12 penyerapan kemungkinan melalui
efeknya pada mukosa usus. 35

Patofisiologi
Asam folat adalah vitamin yang larut dalam air yang mudah dihancurkan dengan
memasak atau memproses. Itu diperlukan untuk produksi DNA dan RNA. Ini bertindak
sebagai donor metil untuk membentuk methylcobalamin, yang digunakan dalam
remetilasi homosistein menjadi metionin. Karena manusia tidak dapat mensintesis folat
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan harian total, mereka bergantung pada sumber
makanan. Sumber utama folat dari makanan termasuk sayuran segar berdaun hijau, buah
jeruk, ragi, jamur, produk susu, dan organ hewani seperti hati dan ginjal. Kebanyakan folat
dalam makanan hadir dalam bentuk poliglutamat, yang harus dipecah menjadi bentuk
monoglutamat sebelum diserap di usus kecil. Setelah diserap, folat makanan harus diubah
menjadi bentuk aktif tetrahidrofolat melalui reaksi yang bergantung pada cobalamin. Pada
tahun 1997, Amerika Serikat mengamanatkan agar produk biji-bijian diperkaya dengan
asam folat dalam upaya meningkatkan asupan folat dalam makanan. Jumlah suplementasi
ini dipilih untuk menurunkan kejadian
cacat tabung saraf tanpa menutupi vitamin B yang tersembunyi 12 kekurangan.

Sebagai hasil dari fortifikasi produk biji-bijian, frekuensi kerusakan tabung saraf menurun
25% hingga 30%. 44 Meskipun kebutuhan tubuh akan folat tinggi karena tingginya tingkat
sintesis dan pergantian sel darah merah, kebutuhan harian minimum adalah 50 sampai 100
mcg. Pada populasi umum, tunjangan harian yang disarankan sebesar
folat adalah 400 mcg pada wanita tidak hamil, 600 mcg pada wanita hamil, dan 500 mcg
mcg pada wanita menyusui. 40 Karena tubuh menyimpan sekitar 5 hingga 10 mg folat, terutama
di hati, penghentian asupan folat dari makanan dapat menyebabkan defisiensi dalam waktu 3
hingga 4 bulan.

Temuan Laboratorium
Sangat penting untuk menyingkirkan vitamin B 12 defisiensi bila dicurigai defisiensi
folat. Perubahan laboratorium yang terkait dengan defisiensi folat adalah
mirip dengan yang terlihat pada vitamin B 12 defisiensi, kecuali vitamin B 12 dan level MMA
normal. Kadar folat serum menurun hingga kurang dari 3 ng / mL (7 nmol / L) dalam
beberapa hari setelah pengurangan asupan folat makanan. Kadar folat sel darah merah
(kurang dari 150 ng / mL [340 nmol / L]) juga menurun, dan kadarnya tetap konstan
sepanjang masa hidup eritrosit. 12 Jika kadar folat serum atau eritrosit berada di
ambang batas, homosistein serum biasanya meningkat dengan asam folat.
kekurangan. Jika kadar serumMMA juga meningkat, vitamin B 12 defisiensi harus
disingkirkan karena folat tidak berpartisipasi dalam metabolisme MMA.

PENGOBATAN
Terapi untuk defisiensi asam folat terdiri dari pemberian asam folat eksogen untuk menginduksi remisi hematologi,
mengganti simpanan tubuh, dan mengatasi tanda dan gejala. Dalam kebanyakan kasus, 1 mg sehari sudah cukup
untuk menggantikan simpanan, kecuali dalam kasus defisiensi karena malabsorpsi, di mana dosis 1 sampai 5 mg
sehari mungkin diperlukan. Asam folat parenteral tersedia tetapi jarang diperlukan. Asam folat sintetik hampir
seluruhnya diserap oleh saluran GI dan diubah menjadi tetrahidrofolat tanpa cobalamin. Terapi harus dilanjutkan
selama sekitar 4 bulan jika penyebab defisiensi dapat diidentifikasi dan diperbaiki untuk memungkinkan
pembersihan semua sel darah merah yang kekurangan folat dari sirkulasi. Contoh makanan tinggi asam folat
termasuk hati sapi, sereal yang diperkaya, lentil, sayuran berdaun hijau, jus jeruk, dan nasi. Mereka harus didorong
dalam diet. Pemberian folat jangka panjang mungkin diperlukan dalam kondisi kronis yang terkait dengan
peningkatan kebutuhan folat. Terapi folat dosis rendah (500 mcg setiap hari) dapat diberikan bila obat antikonvulsan
menyebabkan anemia megaloblastik sehingga penghentian terapi antikonvulsan mungkin tidak diperlukan. Efek
samping belum dilaporkan dengan dosis asam folat yang digunakan untuk terapi pengganti. Ini dianggap tidak
beracun pada dosis tinggi dan dengan cepat diekskresikan melalui urin. Efek samping belum dilaporkan dengan
dosis asam folat yang digunakan untuk terapi pengganti. Ini dianggap tidak beracun pada dosis tinggi dan dengan
cepat diekskresikan melalui urin. Efek samping belum dilaporkan dengan dosis asam folat yang digunakan untuk
terapi pengganti. Ini dianggap tidak beracun pada dosis tinggi dan dengan cepat diekskresikan melalui urin.

Meskipun anemia megaloblastik selama kehamilan jarang terjadi, yang paling umum
Penyebabnya adalah kekurangan folat. Kondisi ini biasanya bermanifestasi sebagai bayi
prematur yang kurus dan kesehatan ibu yang kurang optimal. Suplementasi asam folat
perikonsepsi dianjurkan untuk mengurangi kejadian dan kekambuhan cacat tabung saraf,
khususnya anencephaly dan spinal bifida. Suplementasi asam folat dengan dosis 400 mcg
setiap hari dianjurkan untuk semua wanita. Wanita yang sebelumnya pernah melahirkan
anak dengan cacat tabung saraf atau mereka yang memiliki riwayat keluarga cacat tabung
saraf harus menelan 4 mg setiap hari.
asam folat. 43–45 Tingkat suplementasi asam folat yang lebih tinggi tidak boleh dicapai
melalui konsumsi multivitamin berlebih karena risiko vitamin yang larut dalam lemak
toksisitas. 45 Vitamin prenatal biasanya memiliki jumlah asam folat yang lebih tinggi
dibandingkan dengan multivitamin umum untuk memastikan suplementasi yang memadai
tercapai. Penting bagi wanita di usia subur untuk mempertahankan asupan asam folat yang
memadai.

ANEMIA INFLAMASI
Epidemiologi
AI adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan ACD dan anemia penyakit kritis. Ini
Istilah dikembangkan untuk mencerminkan proses inflamasi yang mengakibatkan gangguan
homeostatis besi yang mendasari kedua jenis anemia tersebut. Timbulnya anemia penyakit
kritis berlangsung cepat, umumnya selama beberapa hari, dan sering terjadi di rumah sakit
karena kerusakan jaringan dan perubahan inflamasi akut. ACD memiliki mekanisme yang
serupa, tetapi berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dari kondisi kronis
yang mendasarinya. Secara global, AI adalah salah satu bentuk anemia yang paling umum,
terutama di kalangan lansia; akan tetapi, statistik rinci tidak tersedia karena sifat penyakit yang
kompleks dan beraneka ragam. ACD dikaitkan dengan keadaan penyakit umum yang mungkin
meniru gejala anemia, yang menyebabkan diagnosis ACD terkadang diabaikan dalam
pengaturan rawat jalan. Anemia penyakit kritis merupakan komplikasi umum pada pasien sakit
kritis dan banyak ditemukan
hampir secara universal pada populasi pasien ini. 46

Etiologi
AI adalah anemia yang biasanya dikaitkan dengan proses infeksi atau
inflamasi, cedera jaringan, dan kondisi yang terkait dengan pelepasan sitokin
proinflamasi. Etiologi AI bisa multifaktorial dan diagnosis biasanya salah satu
dari eksklusi. Sebuah riwayat penyakit yang mendalam
penting untuk membantu menyingkirkan penyebab potensial anemia lainnya. Meskipun
mungkin sulit untuk membedakan antara IDA dan AI, penting untuk mengecualikan IDA
sebagai etiologi yang benar atau bersaing. Berbagai kondisi yang terkait dengan ACD dapat
mempengaruhi pasien untuk kehilangan darah (keganasan, kehilangan darah GI dari
pengobatan dengan aspirin, NSAID, atau kortikosteroid). ACD sering diamati pada pasien
dengan penyakit yang mengandung komponen inflamasi yang berlangsung lebih dari 1-2
bulan, meskipun dapat terjadi pada kondisi dengan onset beberapa minggu yang lebih
cepat, seperti pneumonia. Anemia yang terkait dengan human immunodeficiency virus
(HIV), kondisi autoimun, kanker, dan gagal jantung adalah bentuk umum AI. Derajat anemia
pada ACD umumnya mencerminkan keparahan penyakit yang mendasari. Tabel 118-3 daftar
penyakit umum yang terkait dengan AI.

TABEL 118-3 Penyakit Radang Penyebab Anemia

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan anemia pada pasien yang sakit kritis termasuk sepsis, pengambilan
sampel darah yang sering, kehilangan darah akibat pembedahan, zat besi fungsional yang dimediasi oleh kekebalan.
defisiensi, penurunan produksi EPO endogen, penurunan masa hidup sel darah merah, dan
perdarahan aktif, terutama di saluran GI. Kombinasi dari faktor-faktor ini sering muncul,
menciptakan keadaan anemia yang cepat selama beberapa hari. Faktor komorbid tambahan
termasuk koagulopati dan defisit nutrisi seperti asupan oral yang buruk dan
penyerapan vitamin dan mineral yang berubah, termasuk zat besi, vitamin B 12, dan folat. 47 Efek
merugikan dari anemia termasuk peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas terkait
jantung, terutama untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular yang diketahui. Hipoksia
jaringan yang persisten dapat menyebabkan iskemia serebral, iskemia miokard,
kerusakan organ multipel, asidosis laktat, dan kematian. Konsekuensi anemia pada pasien
yang sakit kritis dapat meningkat karena peningkatan kebutuhan metabolik penyakit
kritis. Menyapih pasien anemia dari ventilasi mekanis mungkin lebih sulit, karena
hemoglobin yang rendah telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial untuk hasil
yang buruk. 48,49 Ini mungkin karena peran penting hemoglobin dalam pengiriman
oksigen; hemoglobin rendah telah dikaitkan dengan peningkatan kerja pernapasan dan
curah jantung. 50–52

Patofisiologi
AI adalah respons hipoproliferatif terhadap stimulasi sistem kekebalan seluler melalui
berbagai proses penyakit yang mendasarinya. Patogenesis AI bersifat multifaktorial
dan ditandai dengan respons EPO yang tumpul terhadap anemia, gangguan
proliferasi sel progenitor eritroid, dan gangguan homeostasis besi. Peningkatan
penyerapan dan retensi zat besi terjadi di dalam sel. Sel darah merah memiliki masa
hidup yang lebih pendek, dan kapasitas sumsum tulang untuk merespons EPO tidak
memadai untuk mempertahankan konsentrasi Hb normal. Penyebab cacat ini tidak
pasti tetapi tampaknya melibatkan pelepasan zat besi yang terhambat dari sel-sel di
sumsum tulang. Ketersediaan zat besi untuk sel progenitor eritroid kemudian dibatasi.
Berbagai sitokin, seperti interleukin-1, interferon-γ, interleukin-6, dan faktor nekrosis
tumor dilepaskan selama sakit,
produksi sel darah merah. 53 Sitokin ini juga meningkatkan hepcidin, yang menghambat
penyerapan zat besi dari saluran pencernaan dan mencegah pelepasan dari makrofag
yang meningkat selama peradangan. Peradangan juga meningkatkan serapan zat besi
oleh makrofag yang mengurangi zat besi bebas
eritropoiesis. 53,54

Temuan Laboratorium
ACD cenderung ringan (Hb lebih besar dari 9,5 g / dL [95 g / L; 5,90 mmol / L]) atau
anemia sedang (Hb lebih besar dari 8 g / dL [80 g / L; 4,97 mmol / L]). 53 Tidak ada tes
pasti yang dapat memastikan diagnosis AI. Dokter harus mempertahankan indeks
kecurigaan yang tinggi untuk setiap pasien dengan penyakit inflamasi atau neoplastik
kronis. AI dapat terjadi bersamaan dengan IDA dan defisiensi asam folat karena
banyak pasien dengan kondisi ini memiliki asupan makanan yang buruk. Pemeriksaan
sumsum tulang, meskipun tidak dilakukan secara rutin, menunjukkan adanya zat besi
yang melimpah, yang menunjukkan bahwa mekanisme pelepasan zat besi adalah
defek sentral. Pasien dengan AI biasanya mengalami penurunan kadar besi serum,
tetapi tidak seperti pasien dengan IDA, TIBC-nya menurun dan kadar feritin serumnya
normal atau meningkat. Ferritin adalah reaktan fase akut dan sering meningkat
selama peradangan, membantu menggambarkan AI dari IDA. Saturasi transferin
biasanya menurun. AI biasanya normositik dan normokromik dengan Hb yang sedikit
tertekan.
Tabel 118-4 menunjukkan nilai lab yang terlihat di AI dan IDA. Kelangsungan hidup eritrosit dapat
menurun pada pasien dengan AI, tetapi respon eritropoietik kompensasi dapat menurunkannya
tidak terjadi. Jumlah retikulosit yang rendah menunjukkan produksi sel darah merah yang rendah. 53 Seperti
dibahas di bagian IDA, kadar hepcidin tidak digunakan secara rutin untuk diagnosis
tetapi kemungkinan akan meningkat pada pasien dengan ACD. 55

TABEL 118-4 Perbedaan Nilai Laboratorium antara Anemia

Anemia Peradangan dan Kekurangan Zat Besi

PENGOBATAN
Pengobatan AI seringkali bergantung pada etiologi yang mendasari. Resolusi dari kondisi
yang mendasari dapat mempercepat pemulihan dari anemia. Ada pedoman untuk
manajemen anemia pada pasien dengan kanker atau penyakit ginjal kronis (lihat
Bab 61 dan 144 ). Meskipun tujuan terapi harus mencakup pengobatan gangguan yang
mendasari dan mengoreksi penyebab anemia yang reversibel, pencapaian tujuan ini
mungkin tidak dapat dilakukan atau sepenuhnya membalikkan hematologi dan
kelainan fisiologis. AI biasanya ringan dan tidak mempengaruhi gaya hidup pasien;
oleh karena itu, terapi tambahan tidak diperlukan.
Suplementasi zat besi hanya efektif jika ada kekurangan zat besi dan tidak boleh
digunakan untuk AI jika tidak ada. Selama peradangan, terapi besi oral atau
parenteral mungkin tidak efektif. Absorpsi terganggu karena penurunan regulasi
ferroportin dan pengalihan zat besi yang dimediasi oleh sitokin. 53
Karena zat besi adalah nutrisi yang dibutuhkan untuk perkembangbiakan mikroorganisme,
suplementasi juga secara teoritis dapat meningkatkan risiko infeksi. Oleh karena itu, terapi zat
besi harus disediakan untuk pasien yang mengalami defisiensi zat besi. 53

Agen perangsang eritropoiesis telah digunakan untuk merangsang eritropoiesis pada

pasien dengan gejala AI karena defisiensi EPO relatif ada dibandingkan dengan derajat
anemia. Mirip dengan eritropoietin endogen, respons terhadap ESA eksogen mungkin
berkurang pada AI. Dua agen tersedia: epoetin alfa rekombinan dan darbepoetin alfa
rekombinan. Meskipun kedua agen memiliki mekanisme kerja yang sama, darbepoetin
alfa memiliki waktu paruh yang lebih lama dan dapat diberikan lebih jarang. ESA memiliki
persetujuan FDA untuk penggunaan AI karena CKD dan infeksi HIV, serta anemia karena
keganasan, tetapi kadang-kadang tidak digunakan untuk AI karena penyebab lain yang
mendasari. Dosis awal epoetin alfa dan darbepoetin alfa biasanya 50 sampai 100 unit per
kilogram tiga kali seminggu dan 0,45 mcg per kilogram sekali seminggu. Respon terhadap
ESA bervariasi tergantung pada dosis dan penyebab anemia. Dosis yang lebih tinggi
mungkin diperlukan untuk mengatasi hiporesponsivitas. Pengobatan ESA efektif bila
sumsum memiliki suplai zat besi, cobalamin, dan asam folat yang cukup; oleh karena itu,
agen ini harus digunakan dalam kombinasi dengan terapi besi.

Kekurangan zat besi dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan ESA, sehingga
pemantauan kadar zat besi diperlukan. Beberapa pasien mengalami defisiensi zat besi
"fungsional", di mana simpanan zat besi normal tetapi suplai zat besi ke sumsum eritroid
kurang dari yang diperlukan untuk mendukung permintaan produksi sel darah merah.
Oleh karena itu, banyak praktisi secara rutin melengkapi terapi ESA dengan terapi besi oral
atau IV. Potensi toksisitas pemberian ESA eksogen meliputi peningkatan tekanan darah,
mual, sakit kepala, demam, nyeri tulang, dan kelelahan. Efek samping yang kurang umum
termasuk kejang, kejadian trombotik, dan reaksi alergi seperti ruam dan reaksi lokal di
tempat suntikan. Perkembangan tumor dengan agen ini juga dapat terjadi dan dibahas di Bab
144 . Diskusi lebih lanjut tentang pedoman dosis dan potensi hasil merugikan dari
pengobatan ESA pada populasi yang pengobatannya disetujui FDA dibahas di Bab 61 dan 144
. Jika ESA digunakan, praktisi harus memantau untuk memastikan Hb pasien tidak
melebihi 12 g / dL (120 g / L; 7,45 mmol / L) dengan pengobatan atau Hb tidak naik lebih
dari 1 g / dL (10 g / L; 0,62 mmol / L) setiap 2 minggu karena kedua kejadian ini memiliki
telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan kardiovaskular
acara. 56 Pemantauan Hb yang berkelanjutan harus dipertimbangkan setiap 2-4 minggu
setelahnya. Jika tidak ada peningkatan Hb yang terlihat setelah 8 minggu terapi
optimal, pasien harus dianggap EAS nonresponsive dan terapi dapat dihentikan.
Transfusi sel darah merah yang dikemas efektif tetapi harus dibatasi pada situasi di
mana transportasi oksigen tidak memadai karena masalah medis yang menyertai dan
pasien bergejala dengan waktu yang tidak cukup untuk merespons metode lain. Transfusi
sel darah merah harus sangat dipertimbangkan untuk AI berat dengan komplikasi yang
melibatkan perdarahan. Penggunaan transfusi secara liberal untuk koreksi anemia pada
penyakit kritis terbukti memiliki efek merusak pada pasien
hasil. 46 Risiko transfusi mungkin termasuk penularan infeksi melalui darah, perkembangan
autoantibodi, reaksi transfusi, dan kelebihan zat besi. Transfusi biasanya dipertimbangkan
untuk mereka yang mengalami anemia berat (Hb kurang dari 7-8 g / dL [70-80 g / L;
4,34-4,97 mmol / L]).
Pasien yang sakit kritis membutuhkan substrat zat besi yang diperlukan, folat
asam, dan vitamin B 12 untuk produksi RBC. Besi parenteral umumnya lebih
disukai pada populasi ini karena pasien sering menjalani terapi enteral atau
karena kekhawatiran mengenai absorpsi zat besi yang tidak adekuat. Kerugian
dari terapi parenteral adalah secara teori resiko infeksi, reaksi hipersensitivitas,
termasuk anafilaksis, dan hipotensi selama infus.
Dosis farmakologis ESA telah digunakan untuk mengobati anemia penyakit kritis. Pada
pasien sakit kritis, penggunaan ESA tidak menunjukkan hasil yang signifikan
penurunan mortalitas atau lama perawatan di ICU. 57 Beberapa uji coba terkontrol secara acak
yang mengevaluasi ESA pada populasi pasien ini tidak secara konsisten ditampilkan
penurunan kebutuhan transfusi pada pasien yang diobati dengan ESA. 58 Selain itu,
penggunaannya sering dibatasi oleh perkembangan cepat anemia dalam pengaturan ini
dan peningkatan risiko kejadian trombotik dengan penggunaannya. Penyelidikan lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan efektivitas ESA pada pasien sakit kritis. Agen ini
tidak disetujui FDA dalam pengaturan ini.
Banyak pasien yang sakit kritis menerima transfusi sel darah merah meskipun terdapat risiko yang
terkait dengan transfusi. Sel darah merah yang disimpan mungkin tidak berfungsi sebaik darah
endogen. Meskipun transfusi sel darah merah dapat meningkatkan pengiriman oksigen ke
jaringan, oksigen seluler mungkin tidak meningkat. 59 Praktik transfusi di ICU bervariasi, dan dokter
menggunakan konsentrasi Hb yang berbeda sebagai ambang batas untuk pemberian transfusi.
Keputusan untuk menggunakan transfusi harus mempertimbangkan risiko, termasuk penularan
infeksi; kelebihan volume, terutama untuk pasien dengan ginjal atau
gagal jantung; kelebihan zat besi; dan reaksi yang dimediasi imun seperti reaksi
demam, hemolisis, dan anafilaksis. Para klinisi juga harus mempertimbangkan
faktor administrasi, logistik, dan ekonomi, termasuk kekurangan suplai darah.

Pengakuan hepcidin dalam regulasi homeostasis besi dan perannya dalam ACD telah
menyebabkan minat pada agen baru yang ditargetkan pada hepcidin, termasuk antagonis
hepcidin langsung dan agen baru lainnya. Penggunaan agen ini menunggu lebih lanjut
klarifikasi dalam studi klinis. 55

ANEMIA PADA LANSIA

Epidemiologi
Salah satu masalah klinis paling umum yang diamati pada lansia adalah anemia.
Anemia adalah masalah umum dan meningkat pada orang tua, dengan sekitar
20% orang yang berusia 85 tahun ke atas terpengaruh. 60 Penderita lanjut usia dengan
kejadian anemia tertinggi adalah mereka yang dirawat inap, diikuti oleh penduduk
panti jompo dan institusi lain, dengan perkiraan tingkat 31% sampai 40%. 61
Meskipun kejadian anemia tinggi pada orang tua, anemia tidak boleh dianggap sebagai
akibat penuaan yang tak terhindarkan. Titik setel tubuh Hb tidak jatuh seiring bertambahnya
usia. Penyebab yang mendasari dapat diidentifikasi pada sekitar dua pertiga pasien yang
lebih tua. Anemia yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati telah dikaitkan dengan hasil yang
merugikan, termasuk rawat inap semua penyebab, rawat inap sekunder
penyakit kardiovaskular, dan semua penyebab kematian. 62 Anemia adalah prediktor
independen dari kematian dan efek samping klinis utama pada pasien lanjut usia
penyakit arteri koroner simptomatik yang stabil. 63 Anemia dapat memperburuk
kondisi neurologis dan kognitif dan dapat mempengaruhi kualitas hidup dan fisik
kinerja pada orang tua. 64 Anemia bisa jadi merupakan indikasi penyakit serius
seperti kanker.

Patofisiologi
Penuaan dikaitkan dengan penurunan progresif dalam cadangan hematopoietik, yang
membuat individu lebih rentan untuk mengembangkan anemia pada saat
stres hematopoietik. 65 Disregulasi sitokin proinflamasi, terutama interleukin-6, dapat
menghambat produksi EPO atau berinteraksi dengan EPO.
reseptor. 66 Meskipun kadar Hb mungkin tetap normal, cadangan sumsum yang
berkurang membuat pasien lanjut usia lebih rentan terhadap penyebab anemia lainnya.
Insufisiensi ginjal, yang juga umum terjadi pada pasien usia lanjut, dapat menurunkan
kemampuan ginjal untuk memproduksi EPO. Pasien yang lebih tua sering kali memiliki
tingkat kreatinin normal tetapi laju filtrasi glomerulus menurun. Sindrom myelodysplastic
adalah penyebab umum anemia lainnya pada manula, tetapi kebanyakan kasus anemia pada
manula adalah multifaktorial.

Etiologi
Dalam pengaturan perawatan akut, tiga penyebab utama anemia pada lansia adalah penyakit
kronis (35%), tidak dapat dijelaskan (17%), dan defisiensi zat besi (15%), sedangkan di klinik rawat
jalan berbasis komunitas, penyebab tersering adalah tidak bisa dijelaskan
(36%), infeksi (23%), dan penyakit kronis (17%). 67 Masalah umum lainnya pada
orang tua adalah vitamin B. 12 kekurangan. Penyebab klinis yang paling umum
vitamin B nyata 12 Kekurangannya adalah malabsorpsi makanan / kobalamin (lebih dari
60% kasus) dan anemia pernisiosa (15% -20% kasus). 68

Salah satu faktor utama yang sering diabaikan yang dapat menyebabkan anemia
pada populasi lansia adalah status gizi. Gangguan kognitif dan fungsional pada
populasi lansia dapat menjadi hambatan bagi pasien untuk mendapatkan dan
menyiapkan makanan bergizi. Kekurangan nutrisi yang tidak cukup parah untuk
mempengaruhi sistem hematopoietik pada populasi yang lebih muda dapat
menyebabkan anemia pada orang tua. Lansia yang tidak sehat atau lemah yang
mungkin terlalu sakit untuk menyiapkan makanan mereka berisiko mengalami
defisiensi folat gizi. Faktor risiko asupan folat yang tidak memadai pada lansia
meliputi asupan kalori yang rendah, konsumsi sereal yang diperkaya secara tidak
memadai, dan kegagalan mengonsumsi suplemen vitamin / mineral. Namun, tidak
seperti kadar cobalamin, kadar folat seringkali meningkat daripada menurun seiring
bertambahnya usia. 69,70

Perdarahan dengan defisiensi zat besi yang diakibatkan pada lansia mungkin karena
karsinoma, tukak lambung, gastritis atrofi, gastritis akibat obat, perdarahan vagina
pascamenopause, atau perdarahan wasir. Wanita lanjut usia memiliki insiden IDA yang jauh lebih
rendah dibandingkan dengan wanita yang lebih muda dan sedang menstruasi. Sampai terbukti
sebaliknya, kekurangan zat besi pada lansia harus dianggap sebagai tanda kehilangan darah
kronis. Langkah-langkah harus diambil untuk menyingkirkan perdarahan, terutama dari GI atau
saluran reproduksi wanita. AI lebih sering terjadi pada orang tua, karena penyakit yang
berkontribusi pada AI seperti kanker, infeksi, dan rheumatoid arthritis lebih umum terjadi pada
populasi ini.
Temuan Laboratorium
Untuk tujuan praktis, yang terbaik adalah menggunakan nilai referensi orang dewasa biasa
dan kriteria WHO untuk uji laboratorium pada lansia. Anemia pada lansia biasanya normositik
dan ringan, dengan nilai Hb berkisar antara 10 dan 12 g / dL (100-120
g / L; 6.21-7.45 mmol / L) pada kebanyakan pasien anemia. 60 Evaluasi pasien usia lanjut harus serupa
dengan strategi yang dijelaskan sebelumnya untuk orang dewasa yang lebih muda,
mungkin dengan lebih menekankan pada identifikasi kehilangan darah dan vitamin B yang tersembunyi 12

kekurangan. Vitamin B 12 defisiensi dapat terjadi bahkan ketika kadar plasma

vitamin B 12 berada dalam kisaran normal, tetapi kadar MMA yang meningkat akan
menunjukkan defisiensi. Anemia makrositik refrakter pada manula harus
meningkatkan kecurigaan sindrom mielodisplastik.

PENGOBATAN
Pengobatan anemia pada lansia sama dengan yang dijelaskan untuk setiap jenis anemia yang
dibahas dalam bab ini. Dengan IDA, penting untuk mengobati penyebab yang mendasari, jika
diketahui (yaitu, perdarahan), dan memberikan suplementasi zat besi. Suplementasi zat besi
dosis rendah sering direkomendasikan pada orang tua (misalnya, 325 mg ferrous sulfate
sekali sehari) untuk mengurangi kejadian efek samping GI, yang dapat menyebabkan
morbiditas tambahan dan kepatuhan yang buruk. Retikulositosis biasanya terjadi dalam
seminggu setelah inisiasi zat besi oral. Jika jumlah retikulosit meningkat tanpa perbaikan
selanjutnya pada anemia, uji coba intravena
zat besi dapat diindikasikan karena ini mungkin mewakili absorpsi oral yang buruk. Vitamin B 12

dapat diisi secara lisan atau parenteral. Dosis untuk terapi oral adalah 1.000-2.000 mcg setiap
hari dan telah terbukti sama efektifnya dengan suntikan intramuskular. Sebagai
dengan terapi zat besi oral, retikulositosis sering terjadi dalam seminggu setelah Vitamin B 12
terapi. Kekurangan folat diobati dengan suplementasi asam folat 1 mg setiap hari. Tujuan
pengobatan AI adalah resolusi penyebab yang mendasari, meskipun menyembuhkan
penyakit kronis yang mendasari pada pasien usia lanjut bisa jadi sulit. Perawatan rutin dengan
ESA saat ini bukan merupakan perawatan standar untuk AI pada orang tua.

ANEMIA PADA POPULASI PEDIATRIK

Epidemiologi
Secara global, anemia merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan
pada pediatri dengan kejadian setinggi 47% pada anak usia prasekolah dan
konsentrasi pasien tertinggi ditemukan di Afrika dan Asia Tenggara. 71 Di
Amerika Serikat, WHO melaporkan kejadian anemia pada anak
populasi sebanyak 6% pada tahun 2011. 72 Anak-anak usia 12-17 bulan memiliki risiko
tertinggi terkena kondisi tersebut. IDA menyumbang sebagian besar anemia pada
anak-anak dan prevalensi kekurangan zat besi telah dilaporkan setinggi 20%.
pada pasien dari keluarga berpenghasilan rendah, kemungkinan besar karena pola makan. 73 IDA adalah penyebab utama

kematian bayi di seluruh dunia. 74 Data dari NHANES III menunjukkan bahwa 9%
dari anak-anak usia 12 sampai 36 bulan di Amerika Serikat mengalami kekurangan zat besi dan 3%
memiliki IDA. 75,76 Kurangnya Hb normal saat lahir secara langsung memengaruhi zat besi non-penyimpanan dan
meningkatkan risiko IDA dalam 3 hingga 6 bulan pertama kehidupan. Afrika Amerika atau

Anak-anak Amerika keturunan Hispanik memiliki insiden anemia yang lebih tinggi. 77 Persyaratan untuk
penyerapan zat besi mencapai puncaknya selama masa pubertas. Anemia prematuritas dapat terjadi 3 sampai
12 minggu setelah lahir pada bayi di bawah usia kehamilan 32 minggu dan
menghilang secara spontan dalam waktu 3 sampai 6 bulan. Prevalensi vitamin B 12
defisiensi telah diidentifikasi sebagai 1 dari 1.255 untuk level kurang dari 100 pg / mL (74
pmol / L) dan 1 dari 200 untuk level kurang dari 200 pg / mL (148 pmol / L), dengan
tingkat terendah pada kulit putih non-hispanik. 78 Penyebab tambahan anemia pada pediatri
termasuk "anemia fisiologis" pada bayi baru lahir, defisiensi G6PD, dan talasemia.

Etiologi
Usia anak dapat memberikan beberapa petunjuk tentang etiologi anemia. Sejak lahir sampai 3
bulan, “anemia fisiologis” adalah penyebab paling umum dari anemia. Pada usia 3 sampai 6 bulan,
hemoglobinopati lebih sering dijumpai karena IDA jarang terjadi sebelum usia 6 bulan. Kekurangan
zat besi menjadi penyebab tersering anemia pada balita hingga remaja. Jumlah optimal zat besi dan
folat yang dibutuhkan bervariasi di antara individu berdasarkan tahapan siklus hidup. Dua periode
puncak menempatkan anak-anak pada risiko mengembangkan IDA. Puncak pertama terjadi pada
masa akhir masa bayi dan masa kanak-kanak, ketika anak-anak mengalami pertumbuhan tubuh
yang cepat, memiliki kadar zat besi yang rendah, dan simpanan knalpot terakumulasi selama masa
kehamilan. Puncak kedua terjadi pada masa remaja, yang berhubungan dengan pertumbuhan yang
cepat, pola makan yang buruk, dan timbulnya menstruasi pada anak perempuan. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa anak-anak yang kelebihan berat badan secara signifikan berisiko
lebih tinggi terkena IDA. Faktor yang diusulkan termasuk pengaruh genetik; aktivitas fisik, yang
menyebabkan penurunan kerusakan mioglobin dan menurunkan jumlah zat besi yang dilepaskan
ke dalam tubuh
darah; dan pola makan yang tidak memadai dengan asupan makanan kaya zat besi yang terbatas. 79

Kondisi pada bayi baru lahir yang dapat menyebabkan IDA antara lain prematuritas, asupan zat besi
yang rendah, dan konsumsi zat besi ibu yang tidak mencukupi, terutama selama masa kehamilan.
trimester ketiga kehamilan ketika 60-80% penyimpanan zat besi janin terjadi. Namun, tidak cukup
data yang menunjukkan bahwa pengobatan IDA pada ibu hamil akan mencegah IDA pada bayi baru
lahir. Bayi prematur berada pada peningkatan risiko IDA karena volume darah totalnya yang lebih
kecil, peningkatan kehilangan darah melalui proses mengeluarkan darah, dan penyerapan GI yang
buruk. Faktor-faktor yang menyebabkan metabolisme zat besi yang tidak seimbang pada bayi
termasuk asupan zat besi yang tidak mencukupi, pengenalan susu sapi secara dini, intoleransi
terhadap susu sapi, obat-obatan, dan malabsorpsi. Kekurangan zat besi dalam 6 sampai 12 bulan
pertama kehidupan kurang umum saat ini karena peningkatan penggunaan suplementasi zat besi
selama menyusui dan penggunaan formula yang diperkaya zat besi. Kekurangan zat besi menjadi
lebih umum ketika anak-anak beralih ke pola makan teratur.

Saat skrining untuk defisiensi zat besi pada anak kecil, riwayat diet yang cermat dapat membantu
mengidentifikasi anak-anak yang berisiko. Kebutuhan zat besi yang tinggi dan kecenderungan untuk makan lebih
sedikit makanan yang mengandung zat besi berkontribusi pada etiologi kekurangan zat besi selama masa remaja.

Penyebab lain dari anemia mikrositik termasuk talasemia, keracunan timbal, dan
anemia sideroblas. Penggunaan obat homeopati atau herbal dan paparan cat atau bahan
memasak tertentu dapat menempatkan anak pada risiko paparan timbal. Anemia
normositik pada anak-anak termasuk infeksi parvovirus B19 manusia dan defisiensi
glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Dalam pengaturan defisiensi G6PD, tinjauan
menyeluruh terhadap potensi paparan obat dan toksin di sekitar permulaan anemia akan
membantu untuk menentukan agen penyebab. Makrositik
anemia disebabkan oleh kekurangan vitamin B. 12 dan folat, penyakit hati kronis,
hipotiroidisme, dan gangguan myelodysplastic. Kekurangan asam folat biasanya karena
asupan makanan yang tidak memadai, tetapi ASI dan susu sapi menyediakan sumber yang
cukup. Kekurangan asam folat dapat terlihat pada bayi dan anak-anak yang terutama
mengonsumsi susu kambing atau alternatif susu makanan kesehatan, atau
pada anak-anak dengan asupan sayuran berdaun hijau yang tidak mencukupi. Vitamin B 12

defisiensi karena alasan nutrisi jarang terjadi tetapi dapat terjadi karena anemia
pernisiosa kongenital.

Patofisiologi
Berbeda dengan anemia pada orang dewasa, yang cenderung merupakan manifestasi
dari patologi dasar yang lebih luas, anemia pada populasi anak lebih sering disebabkan
oleh kelainan hematologi primer. Pada bayi baru lahir, disebut "anemia fisiologis"
seringkali karena penurunan produksi EPO. 80 Erythropoiesis juga menurun selama
waktu ini sebagai akibat dari peningkatan oksigenasi jaringan. Titik terendah
"Anemia fisiologis" biasanya mencapai 6 sampai 9 minggu setelah lahir dan ringan
pada kebanyakan bayi (nadir sekitar Hgb 11 g / dL [110 g / L; 6,83 mmol / L).
Hemoglobinopati sering dicurigai pada bayi dengan anemia antara usia tiga
sampai 6 bulan karena IDA jarang terjadi selama periode ini. Penyebab potensial
termasuk anemia sel sabit, talasemia, dan defisiensi G6PD. Thalassemia adalah
kondisi bawaan di mana struktur Hgb dikompromikan yang menyebabkan anemia
dalam berbagai derajat berdasarkan subtipe talasemia. Kondisi ini paling sering
terlihat pada pasien Mediterania dan Asia Tenggara
warisan. 73 Defisiensi G6PD adalah kelainan terkait-X yang paling sering terlihat pada
pasien keturunan Asia, Mediterania, dan Afrika. 81 Kekurangan enzim ini mengurangi
perlindungan sel darah merah terhadap cedera oksidatif dengan membatasi glutathione
yang tersedia. Glutathione dalam sel darah merah dengan cepat menonaktifkan oksidan
yang mencegah cedera sel. G6PD adalah enzim penting dalam pembentukan glutathione
dan kekurangan enzim ini pada akhirnya menyebabkan hemolisis dan anemia setelah
terpapar oksidan, seperti dapson, primakuin, atau kacang fava.
IDA harus dicurigai pada anemia mikrositik pada anak-anak setelah usia 6 bulan. Jumlah
zat besi yang ada saat lahir bergantung pada panjang dan berat kehamilan. Penyimpanan
zat besi sejak lahir sebagian besar habis pada usia 6 bulan. Penambahan suplemen zat besi
dan makanan yang diperkaya zat besi penting untuk menjaga kadar zat besi dan mencegah
perkembangan IDA.

Temuan Laboratorium
Saat mengevaluasi nilai laboratorium untuk pasien anak, dokter harus menggunakan norma yang
disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Penting untuk diketahui bahwa banyak sampel darah
merupakan sampel kapiler, seperti tumit atau tongkat jari, yang mungkin memiliki hasil yang
sedikit berbeda dari sampel vena. USPSTF telah menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk
merekomendasikan atau menentang skrining rutin untuk IDA pada anak-anak berisiko rendah
asimtomatik berusia 6 sampai 12 bulan. Hb adalah tes sensitif untuk defisiensi zat besi, tetapi
memiliki spesifisitas yang rendah pada anemia masa kanak-kanak. Jika ditemukan kelainan,
pemeriksaan CBC harus dilakukan untuk mengevaluasi MCV dan menentukan apakah anemia
tersebut mikrositik, normositik, atau makrositik. Apusan darah tepi dan jumlah retikulosit juga
dapat membantu. Apusan darah tepi dapat menunjukkan etiologi berdasarkan morfologi RBC, dan
jumlah retikulosit membantu membedakan antara penurunan produksi sel darah merah dan
peningkatan kerusakan atau kehilangan sel darah merah. Tes laboratorium lainnya termasuk besi
serum, feritin, TIBC, dan saturasi transferin. Penanda laboratorium hemolisis, termasuk
peningkatan bilirubin, dehidrogenase laktat, dan penurunan haptoglobin, membantu
mengidentifikasi
anemia hemolitik, termasuk defisiensi G6PD dan talasemia. Tes skrining defisiensi AG6PD
dapat diindikasikan jika ada hemolisis. Anemia herediter ringan dapat menyebabkan
anemia mikrositik hipokromik ringan yang dapat disalahartikan sebagai IDA. RDW
mungkin tinggi dengan kekurangan zat besi dan lebih mungkin menjadi normal dengan
talasemia. Gambaran laboratorium anemia prematuritas meliputi sel normokromik
normositik, jumlah retikulosit rendah, konsentrasi EPO serum rendah, dan penurunan
prekursor sel darah merah di sumsum tulang.
Diagnosis laboratorium vitamin B 12 dan defisiensi folat pada anak-anak serupa dengan pada
orang dewasa.

PENGOBATAN
Pencegahan primer IDA pada bayi, anak-anak, dan remaja adalah tujuan yang paling tepat
karena keterlambatan perkembangan mental dan motorik berpotensi tidak dapat diubah.
Pada 2015, USPSTF menerbitkan rekomendasi yang direvisi untuk menyaring dan melengkapi
kekurangan zat besi di Amerika Serikat, dengan fokus pada anak-anak dan wanita hamil.
Skrining rutin pada anak asimtomatik dan ibu hamil serta penggunaan rutin suplementasi zat
besi pada kehamilan untuk memperbaiki kondisi janin
hasil ditemukan tidak memiliki cukup bukti untuk mendukung. 82 Suplementasi zat besi rutin untuk
bayi yang mendapat ASI eksklusif sebesar 1 mg / kg / hari direkomendasikan oleh American
Academy of Pediatrics (AAP) mulai 4 bulan sampai makanan yang mengandung zat besi yang sesuai
diperkenalkan. Bukti yang adil ditemukan bahwa suplementasi zat besi (misalnya, formula yang
diperkaya zat besi atau suplemen zat besi) dapat meningkatkan hasil perkembangan saraf pada
anak-anak yang berisiko untuk IDA. Karena penggunaan formula yang diperkaya zat besi secara
luas, suplementasi tambahan adalah
jarang diperlukan pada bayi yang diberi susu formula. 72

Intervensi yang mungkin untuk mencegah anemia mencakup beragam makanan dengan
bentuk zat besi yang tersedia secara hayati, fortifikasi makanan untuk bayi dan anak-anak, dan
suplementasi individu. Skrining rutin untuk kekurangan zat besi pada remaja tidak hamil
direkomendasikan hanya untuk mereka yang memiliki faktor risiko, yang meliputi diet vegetarian,
malnutrisi, berat badan rendah, penyakit kronis, atau riwayat kehilangan darah menstruasi yang
banyak.
Untuk bayi berusia 9 sampai 12 bulan dengan anemia mikrositik ringan, biaya
pengobatan yang efektif adalah percobaan terapi zat besi. Fe 2+ sulfat dengan dosis 3 sampai 6 mg /
kg / hari unsur besi dibagi sekali atau dua kali sehari antara waktu makan selama 4 minggu
dianjurkan. Pada anak-anak yang merespon, zat besi harus dilanjutkan selama dua bulan lagi untuk
menggantikan tempat penyimpanan zat besi, bersamaan dengan intervensi diet
dan pendidikan pasien. 83 Sediaan zat besi cair terkadang dapat menodai gigi.
Anak-anak harus disarankan untuk menyikat gigi atau berkumur setelah pemberian.
Terapi besi parenteral memiliki peran terbatas dan jarang diperlukan.
Untuk anemia makrositik pada anak-anak, folat dapat diberikan dalam satu dosis
dari 1 mg setiap hari. Namun, vitamin B 12 defisiensi akibat perusak bawaan
anemia membutuhkan vitamin B seumur hidup 12 suplementasi. Dosis dan frekuensi
harus dititrasi sesuai dengan respon klinis dan nilai laboratorium. Tidak ada data
tentang penggunaan vitamin B oral 12 suplementasi pada anak-anak tersedia.
Pengobatan anemia normositik didasarkan pada penyebab yang mendasari.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Untuk IDA, respon positif terhadap percobaan terapi besi oral ditandai dengan retikulositosis
ringan dalam beberapa hari, dengan peningkatan Hb yang dimulai setelah sekitar 2 minggu
dengan peningkatan Hb yang cepat. Saat tingkat Hb mendekati normal, laju peningkatan
melambat secara progresif. Hb harus mencapai level normal setelah sekitar
2 bulan terapi dan seringkali lebih cepat. 9 Jika pasien tidak mengalami retikulositosis,
evaluasi ulang diagnosis atau terapi penggantian zat besi diperlukan. Terapi zat besi
harus dilanjutkan untuk jangka waktu yang cukup untuk pemulihan lengkap simpanan
zat besi. Konsentrasi serum feritin harus kembali ke kisaran normal sebelum
penghentian zat besi. Interval waktu yang diperlukan untuk mencapai tujuan ini
bervariasi, meskipun setidaknya 6 sampai 12 bulan terapi biasanya diperlukan.

Ketika sejumlah besar zat besi parenteral diberikan, baik dengan infus dosis total atau
beberapa dosis intramuskular atau IV, status zat besi pasien harus dipantau secara ketat.
Pasien yang menerima zat besi IV reguler harus dipantau untuk bukti klinis atau
laboratorium tentang toksisitas atau kelebihan zat besi. Kelebihan zat besi dapat
diindikasikan dengan tes fungsi hati yang abnormal, serum feritin lebih dari 800 ng / mL
(800 mcg / L [1.800 pmol / L]), atau saturasi transferin lebih dari 50%. Feritin serum dan
saturasi transferin harus diukur pada minggu pertama setelah dosis besi IV yang lebih
besar. Hb dan Hct harus diukur setiap minggu, dan kadar besi serum dan feritin harus
diukur setidaknya setiap bulan.
Dalam pengobatan vitamin B 12 - anemia defisiensi, sebagian besar pasien merespon
cepat menjadi vitamin B 12 terapi. Pasien tipikal akan mengalami peningkatan kekuatan dan
kesejahteraan dalam beberapa hari setelah memulai pengobatan. Retikulositosis terlihat
jelas dalam 3 sampai 5 hari. Hb mulai meningkat setelah minggu pertama dan akan menjadi
normal dalam 1 sampai 2 bulan. Hitung CBC dan kadar kobalamin serum biasanya diambil 1
sampai 2 bulan setelah mulai terapi dan
3 sampai 6 bulan setelahnya untuk pemantauan surveilans. Kadar homosistein dan MMA dapat
diulangi 2 sampai 3 bulan setelah dimulainya terapi penggantian untuk mengevaluasi tingkat
normalisasi, meskipun kadar mulai menurun dalam 1 sampai 2 minggu. Tanda dan gejala
neuropsikiatri dapat disembuhkan jika ditangani sejak dini. Jika terjadi kerusakan neurologis
permanen, perkembangan harus dihentikan dengan terapi penggantian. Respon yang lambat
terhadap terapi atau kegagalan untuk mengamati normalisasi hasil laboratorium dapat
menunjukkan adanya kelainan tambahan seperti defisiensi zat besi, ciri talasemia, infeksi,
keganasan, ketidakpatuhan, atau kesalahan diagnosis.

Pada anemia defisiensi asam folat, perbaikan gejala, yang dibuktikan dengan
peningkatan kewaspadaan dan nafsu makan, sering terjadi lebih awal selama
pengobatan. Retikulositosis dimulai pada minggu pertama. Hct mulai meningkat dalam 2
minggu dan akan mencapai level normal dalam 2 bulan. MCV awalnya meningkat karena
peningkatan retikulosit tetapi secara bertahap menurun menjadi normal.
Salah satu respons paling awal dengan penggunaan ESA adalah peningkatan jumlah
retikulosit darah, yang biasanya terjadi dalam beberapa hari pertama. Status zat besi dasar
harus diperiksa sebelum dan selama pengobatan, karena banyak pasien yang menerima ESA
memerlukan terapi zat besi tambahan. Bentuk dan jadwal optimal suplementasi zat besi tidak
diketahui. Kadar Hb harus dipantau dua kali seminggu sampai stabil. Hb juga harus dipantau
dua kali seminggu selama 2 sampai 6 minggu setelah penyesuaian dosis. 47 Penurunan Hb
selama terapi ESA mungkin menunjukkan kebutuhan suplementasi zat besi atau menandakan
kehilangan darah yang tersembunyi. Pemantauan dasar dan berkala zat besi, TIBC, saturasi
transferin, atau kadar feritin mungkin berguna dalam mengoptimalkan pemenuhan zat besi
dan membatasi kebutuhan ESA. Pasien yang tidak merespon dosis optimal selama 8 minggu
sebaiknya tidak melanjutkan penggunaan ESA. Level Hb target harus 11 hingga 12 g / dL
(110-120 g / L; 6,83-7,45 mmol / L). Biaya merupakan masalah dengan terapi ESA. Oleh karena
itu, biaya obat harus dipertimbangkan terhadap efek transfusi dan rawat inap.

Tanggapan dan pemantauan pengobatan serupa pada orang tua seperti yang dijelaskan
untuk populasi orang dewasa umum di awal bab ini. Jika jumlah retikulosit meningkat tetapi
anemia tidak membaik, penyerapan zat besi yang tidak adekuat atau kehilangan darah yang
berkelanjutan harus dicurigai. Seperti pada semua bentuk anemia, perbaikan gejala harus
terlihat jelas segera setelah memulai terapi dan Hb / Hct akan mulai meningkat dalam
beberapa minggu setelah memulai terapi. Komponen kunci dari penilaian gejala di antara
orang dewasa yang lebih tua adalah domain fungsional. Pasien harus ditanyai tentang
perubahan kemampuan perawatan diri, mobilitas, dan stamina.

Hasil terapi dinilai pada anak-anak dengan memantau Hb, Hct, dan
Indeks RBC 4 sampai 8 minggu setelah mulai terapi zat besi. Untuk bayi prematur, Hb
atau Hct harus dipantau setiap minggu.

Kegiatan Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas

Dengarkan podcast tentang populasi pasien tertentu:

https://tinyurl.com/wna37x3

SINGKATAN
ACD anemia penyakit kronis
AI anemia peradangan
CBC hitung darah lengkap
CDC Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
EPO eritropoietin
ESA Agen perangsang eritropoiesis
Fe 2+ besi besi
Fe 3+ besi besi
G6PD glukosa-6-fosfat dehidrogenase
Hb hemoglobin
Hct hematokrit
HIV virus human immunodeficiency
IDA anemia defisiensi besi
KIA berarti hemoglobin korpuskular
MCHC rerata konsentrasi hemoglobin korpuskular
MCV rerata volume korpuskular
MMA asam metilmalonat
NHANES Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
NSAID obat antiinflamasi nonsteroid
RBC sel darah merah
RDW lebar distribusi sel darah merah total
TIBC kapasitas pengikatan zat besi
USPSTF Satuan Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat
SIAPA Organisasi Kesehatan Dunia

REFERENSI
1. Benoist B, McLean E, Egli M, dkk. Prevalensi Anemia di Seluruh Dunia
1993-2005: Database Global WHO tentang Anemia. Organisasi Kesehatan
Dunia; 2008. https://www.who.int/vmnis/anaemia/prevalence/en/ .
2. Cusick SE, Mei Z, Freedman DS, dkk. Penurunan prevalensi anemia yang tidak
dapat dijelaskan di antara anak-anak dan wanita AS antara 1988-1994 dan
1999-2002. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 1611–1617.
3. Nissenson A. Anemia bukan hanya pengamat yang tidak bersalah. Arch Intern Med.
2003; 163: 1400–1404.
4. Mozaffarian D. Anemia memprediksi kematian pada gagal jantung berat:
Evaluasi kelangsungan hidup amlodipine prospektif acak (PRAISE). J Am Coll
Cardiol. 2003; 41: 1933–1939.
5. Chaves PHM, Carlson MC, Ferrucci L ,, dkk. Hubungan antara anemia ringan
dan gangguan fungsi eksekutif pada wanita lanjut usia yang tinggal di
komunitas: The Women's Health and Aging Study II. J Am Geriatr Soc.
2006; 54: 1429–1435.
6. Anemia pada kehamilan. Buletin Praktik ACOG No. 95. American College of
Obst and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2008; 112: 201–207.
7. Prchal JT, Thiagarajan P. Erythropoiesis. Masuk: Kaushansky K, Lichtman
MA, Beutler E, dkk, eds. Hematologi Williams, Edisi ke-8. New York:
McGraw-Hill; 2010: 453–458.
8. Wians FH, Urban JE, Keffer JH, Kroft SH. Membedakan antara anemia
defisiensi besi dan anemia penyakit kronis menggunakan indeks tradisional
status besi vs. konsentrasi reseptor transferin. Am J Clin Pathol.
2001; 115: 112–118.
9. Beutler E. Gangguan metabolisme zat besi. Masuk: Kaushansky K,
Lichtman MA, Beutler E, dkk, eds. Hematologi Williams, Edisi ke-8. New
York: McGraw-Hill; 2010: 565–606.
10. Beutler E. Penghancuran eritrosit. Masuk: Kaushansky K, Lichtman MA,
Beutler E, dkk, eds. Hematologi Williams, Edisi ke-8. New York: McGraw- Hill;
2010: 449–454.
11. Galloway M, Rushworth L. Sel darah merah atau serum folat? Hasil dari
tinjauan benchmarking National Pathology Alliance. J Clin Pathol.
 2003; 56: 924–926.
12. CF Salju Diagnosis laboratorium vitamin B 12 dan defisiensi folat. Arch Intern
Med. 1999; 159: 1289–1298.
13. Green R. Folate, cobalamin, dan anemia megaloblastik. Masuk: Kaushansky
K, Lichtman MA, Beutler E, dkk, eds. Hematologi Williams, Edisi ke-8. New
York: McGraw-Hill; 2010: 533–564.
14. Dharmarajan TS, Norkus EP. Pendekatan vitamin B 12 kekurangan. Perawatan dini
dapat mencegah komplikasi yang merusak. Pascasarjana Med.
2001; 110: 99–105.
15. Ganz T. Hepcidin — Pengatur absorpsi besi usus dan daur ulang besi oleh
makrofag. Praktisi Terbaik Res Clin Haematol. 2005; 18: 171–
182.
16. Goodnough LT, Nemeth E, Gan T. Deteksi, evaluasi, dan pengelolaan
eritropoiesis yang dibatasi zat besi. Darah. 2010; 116: 4754–4761.
17. Camaschella C. Anemia defisiensi besi. N Engl J Med. 2015; 372: 1832–
1843.
18. Killip S, Bennett J, Chambers M. Anemia defisiensi besi. Apakah Dokter
Fam. 2007; 75: 671–678.
19. Hershko C, Ianculovich M, Souroujon M. Pandangan ahli hematologi tentang anemia
defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan pada pria: Dampak Helicobacter pylori pemberantasan.
Sel Darah Mol Dis. 2007; 38: 45–53.
20. Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF). Skrining untuk Anemia
Defisiensi Besi — Termasuk Suplementasi Zat Besi untuk Anak-anak dan
Wanita Hamil. Rockville, MD: Badan Penelitian dan Kualitas Perawatan
Kesehatan (AHRQ); 2006.
21. Moretti D, Goede JS, dkk. Suplemen zat besi oral meningkatkan hepcidin dan menurunkan
penyerapan zat besi dari dosis harian atau dua kali sehari pada wanita muda yang
kekurangan zat besi. Darah. 2015; 126: 1981–1989. doi.10.1182 / blood-2015-05-
642223.26289639.
22. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, dkk. Penyerapan zat besi dari suplemen zat besi
oral diberikan pada hari-hari berturut-turut versus alternatif dan sebagai dosis pagi
tunggal versus dosis terbagi dua kali sehari pada wanita yang kekurangan zat besi: dua uji
coba terkontrol secara acak dan berlabel terbuka. Lancet Haematol. 2017; 4 (11): e524 –
e533. doi: 10.1016 / S2352-3026 (17) 30182-5.29032957.
23. Gasche C, Berstad A, Befrits R, dkk. Pedoman diagnosis dan
manajemen defisiensi besi dan anemia pada radang usus
 penyakit. Radang Usus Dis. 2007; 13: 1545–1553.
24. Faich G, Strobos J. Sodium Fe 3+ kompleks glukonat dalam sukrosa: Terapi besi IV yang
lebih aman daripada dekstran besi. Am J Kidney Dis. 1999; 33: 464–470.
25. Chandler G, Harchowal J, Macdougall IC. Sukrosa besi intravena:
Menetapkan dosis yang aman. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 988–991.
26. Silverstein SB, Gilreath JA, Rodgers GM. Terapi besi intravena: Ringkasan
pilihan pengobatan dan tinjauan pedoman. Praktek J Pharm.
2008; 21: 431–443.
27. Munoz M, Garcia-Erce JA, Remacha AF. Gangguan metabolisme zat besi: Bagian
II: Kekurangan zat besi dan kelebihan zat besi. J Clin Pathol. 2011; 64: 287–
296.
28. Ferrlecit [sisipan paket]. Morristown, NJ: Watson Pharma; 2015.
29. Venofer [sisipan paket]. Shirley, NY: Bupati Amerika; 2015.
30. Feraheme [sisipan paket]. Lexington, MA: Farmasi AMAG;
2015.
31. Injectafer [sisipan paket]. Shirley, NY: Bupati Amerika; 2013.
32. Avni T, Bieber A, Grossman A, dkk. Keamanan sediaan besi
intravena: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Mayo Clin Proc.
2015; 90: 12–23.
33. Oh RC, Brown DL. Vitamin B 12 kekurangan. Apakah Dokter Fam.
2003; 67: 979–986, 993–994.
34. Kaptan K, Beyan C, Ural AU, dkk. Helicobacter pylori —Apakah itu novel
agen penyebab dalam vitamin B 12 kekurangan? Arch Intern Med.
2000; 160: 1349–1353.
35. Hesdorffer CS, Longo DL. Anemia megaloblastik akibat obat. NEJM.
2015; 373: 1649–58.
36. Hoffbrand AV. Anemia Megaloblastik. Masuk: Longo DL, Fauci AS, Kasper
DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Prinsip Harrison's of
Internal Medicine. Edisi ke-18. New York: McGraw-Hill; 2012: bab 105.
37. AronowWS. Homosistein. Hubungan dengan penyakit vaskular
aterosklerotik pada orang tua. Geriatri. 2003; 58: 22–28.
38. Green R. Indikator untuk menilai status folat dan vitamin B-12 dan untuk
memantau kemanjuran strategi intervensi. Am J Clin Nutr.
2011; 94 (Suppl): 666S – 672S.
39. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, dkk. Vitamin B oral 12