MODUL PRAKTIKUM

ASUHAN KEBIDANAN
NEONATUS, BAYI, BALITA
& ANAK PRA-SEKOLAH

2015

AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA SURABAYA

 MODUL
DOKUMENTASI KEBIDANAN
pada BBL dan BALITA

Oleh :
Endang Buda Setyowati, S.Pd.,M.Kes

AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA

SURABAYA
2015
 PENGESAHAN

MODUL

DOKUMENTASI KEBIDANAN PADA BBL dan BALITA

Oleh : Endang Buda Setyowati, S.Pd., M.Kes

Digunakan untuk mahasiswa semester III di Akademi Kebidanan Griya Husada

Surabaya pada tahun 2015

Surabaya, September 2015

Direktur,

Sugiarti, SKM, M.Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kasih atas rahmat
dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Modul Dokumentasi
Kebidanan.
Modul ini disusun untuk memudahkan mahasiswa mengikuti proses
belajar mengajar mata kuliah Dokumentasi kebidanan khususnya
pendokumentasian dalam menerapkan managemen kebidanan pada bayi baru
lahir dan anak balita.
Penulis berharap Modul ini dapat berguna bagi mahasiswa terutama
dalam proses belajar mengajar dan proses belajar mandiri.
Akhir kata penulis sangat mengaharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan
Modul ini.

Surabaya, September 2015

Penyusun
 I

DAFTAR ISI

Halaman
Kata Pengantar ............................................................................................. i
Pengesahan ……………………………………………………………………… ii
Daftar isi ........................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
1.1. Latar belakang .................................................................... 1
1.2. Tujuan …………………………… ........................................ 1
BAB II KONSEP DOKUMENTASI ……..................................................... 2
Kompetensi Dasar ……………………………...................... 2
Uraian Materi ………………………………………………...... 2
- Pengertian dokumentasi ........................................... 2
- Tujuan dan fungsi dokumentasi ............................... 4
- Aspek legal dalam dokumentasi …… ...................... 6
- Manfaat Dokumentasi Kebidanan ........................... 7
- Prinsip-prinsip pendokumentasian ........................ 8
- Rangkuman Materi ................................................. 9
- Latihan / Tugas ...................................................... 12
BAB III METODE PENDOKUMENTASIAN ............................................. 14
Kompetensi Dasar …………………………………………. 14
Uraian Materi ……………………………………………….. 14
- SOAPIER …………………………………………….. 14
- SOAPIE ………………………………………………. 16
- SOAPIED …………………………………………….. 18
- SOAP ………………………………………………………… 19
- Rangkuman Materi …………………………………………….. 21
- Latihan / Tugas ………………………………………………… 23
BAB IV PRINSIP PENDOKUMENTASIAN dalam MANAJEMEN
KEBIDANAN .................................................................................. 24
Kompetensi Dasar .............................................................. 24
Uraian Materi ......................................................... 24
- Proses Manajemen menurut H. Varney …………… 27
- Pendokumentasian menurut SOAP ………………… 29
- Rangkuman Materi …………………………………….. 32
- Latihan / Tugas ………………………………………… 33
BAB V FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN .. 36
Daftar Pustaka ............................................................................................... 49

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Dalam rangka mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu

(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) baru lahir perlu diperhatikan
beberapa kegiatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan dan
keselamatan ibu dan bayi baru lahir melalui pelayanan kebidanan yang
integral yaitu pelayanan yang dilaksanakan oleh tenaga bidan yang
difokuskan pada pelayanan kesehatan perempuan, bayi baru lahir dan
anak balita.
Pelayanan kebidanan yang bermutu adalah pelayanan yang
sesuai standar, mengikuti kode etik bidan serta mampu menjalin
interpersonal yang adekuat. Bidan dalam memberikan pelayanan
kebidanan yang sesuai standar kebidanan, harus menggunakan metode
atau pendekatan managemen asuhan kebidanan. Managemen asuhan
kebidanan adalah suatu metode pengaturan, pengorganisasian pikiran dan
tindakan dalam urutan yang logis, efektif baik bagi pasien maupun bidan.
Dalam rangka melaksanakan asuhan kebidanan maka diperlukan
pendokumentasiaan yang benar,oleh karena itu dokumentasi kebidanan
merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan kebidanan
yang memuat tanggung jawab dan tanggung gugat bagi seorang bidan.

1.2. Tujuan
1. Mampu melaksanakan pendokumentasiaan manajemen kebidanan
dengan benar
2. Mampu menjelaskan bemacam-macam pendokumentasian
3. Mampu merancang pendokumentasian manajemen kebidanan pada
bayi baru lahir dan anak balita.

1
 BAB II

KONSEP DOKUMENTASI

a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan fungsi dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan prinsip – prinsip dokumentasi
- Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal dalam pendokumentasian
- Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dokumentasi

b. URAIAN MATERI

Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan
kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan
pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan
Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah
tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh karena itu,
bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Pengertian Dokumentasi

Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau digunakan untuk
membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang tertulis atau yang tercetak
yang dapat dipakai sebagai buku keterangan (Purwodarminto). Dokumentasi adalah
semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada
persoalan hukum. Tungpalan mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

2
Dokumentasi merupakan :
- Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga kemungkinan2
yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu

- Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran

catatan dokumen.
- Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi
masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan
dan mengevaluasi.
- Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan
pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien

- Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl:

a. pencegahan penyakit
b. peningkatan kesehatn
c. perawatan penurunan penderitaan
d. perawatan pd manajemen sekarat

Dokumentasi kebidanan merupakan

- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang
menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien,
tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas,
kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan
klien.
- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes –
pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan
(rawat jalan & rawat inap)

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi en, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.

3
Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar
profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
actual untuk dipertanggung jawabkan.
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, respons pasen terhadap asuhan
kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi
beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban
kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk
tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan
kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah
bersalin atau bidan praktek swasta.

Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :

1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
kebidanan pada pasien.

4
 c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. Melalui
dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak
dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan
kebidanan.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan
tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan
terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara
hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan
yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.

5
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan
proses keperawatan

Aspek Legal Dalam Dokumentasi

Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh
bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan
berbagai kasus gugatan dan menjasi alat membela diri bagi bidan dan institusi
pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah
diberikan oleh bidan :
1. Komunikasi
- Koordinasi Asuhan Kebidanan
- Mencegah informasi yang berulang
- Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan
- Penggunaan waktu yang efisien
2. Mekanisme pertanggunggugatan
- Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya
- Secara hukum dapat melindungi bidan

6
3. Metoda pengumpulan data
- Kemajuan klien yang dapat dipercaya
- Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi
- Bahan penelitian
- Data statistik

4. Sarana keperawatan secara individual

5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan

asuhan kebidanan.

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk :

a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang

b. Menghindari / mencegah info yang berulang
c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan
d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya

e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih

2. Aspek Hukum
Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan
terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan
maupun pasien.
3. Aspek pendidikan
Data/informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan
dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi

7
 kesehatan.
4. Aspek Ekonomi
Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
5. Aspek manajemen
a. Untuk memantau kualitas pelayanan
b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan pengembangan
lebih lanjut

Prinsip – Prinsip Pendokumentasian

Isi Pencatatan
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan
alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan
hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya
perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di
masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

c. RANGKUMAN MATERI
Dokumentasi kebidanan merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan
kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan

8
pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, dipuskesmas dan
Bidan Praktek Swasta.

Dokumentasi kebidanan merupakan

- keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik yang
menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

- Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis klien,
tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis, tipe kualitas,
kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan
klien.
- Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan kes –
pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan
(rawat jaln & rawat inap)

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam pertanggungjawaban
kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk
tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan
kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di
rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama
sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan
asuhan kebidanan.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan
tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien.

9
 3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan
yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan Dengan
dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.

Manfaat Dokumentasi Kebidanan

1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
2. Aspek Hukum
Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan
terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan

10
 maupun pasien.
3. Aspek pendidikan
Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan
dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi
kesehatan.
4. Aspek Ekonomi
Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
5. Aspek manajemen

d. LATIHAN / TUGAS

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan?

2. Sebutkan tujuan dari dokumentasi kebidanan?
3. Jelaskan manfaat dari dokumentasi kebidanan?

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. Dokumentasi kebidanan adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang
diberikan pada klien baik yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan
kegawatdaruratan.
Dokumentasi kebidanan adalah data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya
tentang keadaan fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang
menyimpang, patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam
memenuhi pemecahan masalah / kebutuhan klien.
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg
kondisi dan perkembangan kes – pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap)
2. Tujuan dokumenatsi kebidanan
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai sarana tangguang jawab dan tanggung gugat
c. Sebagai sarana informasi statistic
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai sumber data penelitian
11
 f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

3. Manfaat dokumentasi kebidanan

a. Aspek administrasi
b. Aspek hukum
c. Aspek pendidikan
d. Aspek manajemen

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Fitramaya. Yogyakarta
5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

13
 BAB III

METODE PENDOKUMENTASIAN

a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED
- Mahasiswa mampu menjelaskan metode pendokumentasian SOAP

b. URAIAN MATERI
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan
yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa kebidanan, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan
dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih
lanjutan. Keberadaa dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain :

1. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S ( Subjective) --------- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan/masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis.

14
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini
menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
O (Objective) --------- Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini
memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa.
Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari
keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
A (Assessment) - Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan
menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah
Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan
Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan
pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
15
 kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation)-- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.
R (Revised)-- Apakah rencana kebidanan akan dirubah

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari

perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan
perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.
Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan.
Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa

2. SOAPIE
S ( Subjective)--- Pernyataan atau keluhan pasien
Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”
atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O (Objective)---- Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini sebagai data penunjang.
Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain)
16
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan
A (Assessment)-- Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan
informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data
akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menjamin cepat
diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning)--- Apa yang dilakukan terhadap masalah
Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I (Implementation)------ Bagaimana dilakukan
Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai
tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation)---------- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.

17
3. SOAPIED

S ( Subjective)--------- Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut pandang
pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”
atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O (Objective)---- Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa
yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
A (Assessment)--- Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan
menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.

P (Planning)----- Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari

18
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I (Implementation)--- Bagaimana dilakukan
Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan
pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga
harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation)--- Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.
D (Dokumentation)--- Dokumentasi tindakan yang dilakukan
Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan
yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER,
SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian
sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.

19
4. SOAP
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan kebidanan sesuai
dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian harus akurat, lengkap,
sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu
diagnosa kebidanan dan memberikan pelayanan kebidanan sesuai dengan respon
individu sebagaimana yang telah ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan
dalam keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002
tentang Registrasi dan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Bidan. Penyusunan data sebagai indicator dari data yang mendukung
diagnose kebidanan adalah suatu kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan
pengelompokkan data focus adalah sesuatu yang sulit.
S ( Subjective)--------- Pernyataan atau keluhan pasien
Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0”
atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O (Objective)------------ Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini memberi bukti
gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis,
hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.

19
A (Assessment)-------- Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan
menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning)----------- Apa yang dilakukan terhadap masalah
Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

Standar Nomen Klatur Diagnosis

kebidanan :

1. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi

2. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan

3. Memiliki ciri khas kebidanan

4. Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan

5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan

20
c. RANGKUMAN MATERI
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga
kebidanan agar mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.
Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan bidan
untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien
antara lain :

1. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective) Data yang diobservasi
A (Assessment) Diagnosa kebidanan
P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah
I (Implementation) Bagaimana dilakukan
E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
R (Revised) Apakah rencana kebidanan akan dirubah

2. SOAPIE
S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective) Data yang diobservasi
A (Assessment) Diagnosa kebidanan
P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah
I (Implementation) Bagaimana dilakukan
E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

21
3. SOAPIED
S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective) Data yang diobservasi
A (Assessment) Diagnosa kebidanan
P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah
I (Implementation) Bagaimana dilakukan
E (Evaluation) Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
D (Dokumentation) Dokumentasi tindakan yang dilakukan

4. SOAP
S ( Subjective) Pernyataan atau keluhan pasien
O (Objective) Data yang diobservasi
A (Assessment) Diagnosa kebidanan
P (Planning) Apa yang dilakukan terhadap masalah

22
d. LATIHAN / TUGAS
1. Jelaskan tentang langkah ketiga dari SOAP!
2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan D dalam pendokumentasian SOAPIED!
3. Jelaskan diagnosis nomenklatur kebidanan!

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. A (Assessment) Diagnosa kebidanan

Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan
menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.

2. D (Dokumentation)

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang

sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER, SOAPIE,
dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien
datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien pulang.

3. Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :

Diakui dan telah disyahkan oleh profesi.
Berhubungan langsung dengan praktisi kebidanan.
Memiliki ciri khas kebidanan.
Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan

23
f. DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit
3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya
5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

24
 BAB IV

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN

a. KOMPETENSI DASAR
- Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian manajemen kebidanan dengan
metode SOAP

b. URAIAN MATERI
Konsep Manajemen Kebidanan
Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.
Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada
masalah klien.
Proses penatalaksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah.
Penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkainan atau tahapan logis untuk
pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses penatalaksanaan asuhan
kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan
dimulai dari pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi.
Seorang bidan harus memahami beberapa pengertian berkaitan dengan praktek
pelayanan kebidanan, antara lain :
1. Pelayanan kebidanan merupakan seluruh tugas yang menjadi tanggung
jawab praktek profesi bidan dalam system pelayanan kesehatan yang bertujuan
meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan
keluarga dan masyarakat. Pelayanan kebidanan merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan dan bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dan
dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia sejahtera.
Pelayanan kebidanan diberikan sesuai dengan wewenangan bidan :

25
 a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab bidan
b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh
bidan sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara
bersamaan atau sebagai urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan
kesehatan.
c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan
dalam rangka rujukan ke system pelayanan yang lebih tinggi (rujukan
dari dukun bersalin) layanan rujukan secara horizontal maupun vertical
ke profesi kesehatan yang lain.
2. Praktek kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan dalam memberikan
pelayanan / asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen
kebidanan.
3. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari
pengkajian sampai evaluasi.
4. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang
mempunyai kebutuhan / masalah di bidang kesehatan ibu pada masa
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, KB

Proses manajemen kebidanan menurut Helen Varney (1997)

Varney (1997), menjelaskan bahwa manajemen merupakan proses
pemecahan masalah dengan pengorganisasian, pemikiran dan tindakan –
tindakan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga
kesehatan. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang
logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan,
dan penilaian yang terpisah – pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada
manajemen klien.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang
berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai
dari pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh
langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan
dalam situasi apapun. Langkah – langkah tersebut :

1. Langkah 1 (satu) : Pengumpulan Data Dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan
Untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu :

27
 - Identitas pasien
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fidik sesuai dengan kebutuhan
- Meninjau data laboratorium

2. Langkah 2 (dua) : Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien
berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data- data yang telah
dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik.
Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan oleh profesi (bidan)
dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur (tata
nama) diagnosis kebidanan.
Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah :
a. Diagnosis dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
c. Memiliki cirri khas kebidanan
d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktek kebidanan

e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

3. Langkah 3 (tiga) Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial

Mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan, bidan dapat bersiap – siap bila diagnosis / masalah potensial
benar – benar terjadi.

4. Langkah 4 (empat) : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan

Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera
oleh bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien. Data baru
dikumpulkan dan dievaluasi kemungkinan bisa terjadi kegawatdaruratan
dimana bidan harus bertindak segera untuk
kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak.

28
 5. Langkah 5 (lima) : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari
manajemen terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi /
diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa
yang sudah teridentifikasi dari kondisi pasien / masalah yang berkaitan
tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut,
apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien atau
masalah yang lain.

6. Langkah 6 (enam) : Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada
saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang
mengalami komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya
rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan
menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari suhan klien.

7. Langkah 7 (tujuh) : Evaluasi

Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah
teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.

Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Menurut

Thomas, adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga
pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan
pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang
telah diberikan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai
asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat
proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai
langkah – langkah manajemen lainnya.

29
Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan metode SOAP
S (Data Subjektif)
Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan
masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung /
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang ditulis hanya yang
mrndukung dari diagnose saja.
O (Data Objektif)
Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik
pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala
klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A (Assessment / Analysis)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan
pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat.
Analisi / assessment merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat yang
menyangkut diagnosis/masalh potensial serta perlunya mengidentifikasi
kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah potensial
dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan
bidan (tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan)
P (Planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan
disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. P menurut Helen Varney masuk
pada langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka
mengatasi masalah pasien.

30
7 langkah Varney 5 langkah SOAP NOTES
(Kompetensi
Bidan)
1. Pengumpulan Data Data Subjektif
Dasar (hasil
anamnesis)
Objektif
(pemeriksaan)
2. Interpretasi Data Assessment / Assessment
3. Identifikasi Diagnosa (analisis dan
Diagnosa / masalah interpretasi data)
Potensial Diagnosis
4. Identifikasi dan masalah
Kebutuhan yang Diagnosis
Memerlukan atau masalah
Penanganan Segera potensial
Kebutuhan
tindakan
segera
5. Perencanaan Planning Planning
6. Pelaksanaan Implementasi (dokumentasi
7. Evaluasi Evaluasi implementasi
dab evaluasi)
Asuhan
mandiri
Kolaborasi
Tes
diagnostic /
tes lab
Konselling
Follow up

31
c. RANGKUMAN MATERI
Pendokumentasian dengan pendekatan berorientasi masalah yang bertujuan untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.
Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah berfokus pada masalah
klien. Proses penataksanaan asuhan manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan
masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah. Proses penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen
kebidanan merupakan langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data
dasar dan diakhiri dengan evaluasi.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah
disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari pengumpulan data dasar sampai
evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat
diaplikasikan dalam situasi
Adapun Langkah – langkah tersebut adalah :
1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar
2. Langkah 2 Interpretasi Data
3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial
4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan
Penanganan Segera
5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan
7. Langkah 7 Evaluasi

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai

asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat
proses berfikir bidan yang sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai
langkah – langkah manajemen lainnya.
Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP :

S (Data Subjektif

O (DataObjektif)

A (Assessment /Analysis)

P (Planning)

32
d. LATIHAN / TUGAS
1. Jelaskan urutan pendokumentasian kebidanan secara Varney?
2. Jelaskan metode pendokumentasian secara SOAP?

e. RAMBU – RAMBU JAWABAN SOAL

1. Langkah – langkah tersebut :
Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien.
Langkah 2 Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien

berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data – data yang telah dikumpulkan.
Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah
/ diagnosis yang spesifik.
Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi
masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis
yang telah diidentifikasi.
Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh

bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan lainnya sesuai dengan kondisi klien.
Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Melakukan perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen
terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi / diantisipasi.
Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan

Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman. Pada saat
bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami
komplikasi, maka bertanggung jawab terhadap terlaksanaannya rencana
asuhan yang menyeluruh tersebut.
Langkah 7 Evaluasi
Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang telah
teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.

33
2. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP
S (Data Subjektif)
Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan masalah
dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang dicatat sebagai kutipan langsung / ringkasan yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis, data akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Data yang
ditulis hanya yang mrndukung dari diagnose saja.
O (Data Objektif)
Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif, data
ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis.

A (Assessment / Analysis)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif
dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan / tindakan yang tepat.

(Planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya.

34
f. DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta

2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
3. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
4. Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya
5. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia

35
 BAB V

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

KOMPETENSI DASAR

- Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian manajemen kebidanan

pada BBL
- Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian manajemen kebidanan
pada tumbuh kembang balita

37
Lampiran :

CONTOH FORMAT ASKEB BBL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

PADA BAYI NY. X UMUR … JAM/ HARI

DI BPS NY … SURABAYA

PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Data Subyektif
1. Identitas Klien :

Nama Bayi
Tanggal lahir :
Jam :

Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan datang :
3. Keluhan utama :
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan bayi
……………………………………………
b. Riwayat kesehatan keluarga / ibu
1) Penyakit kardiovaskular
2) Hipertensi
3) Diabetes Mellitus
4) Malaria
5) Asma
6) HIV/ AIDS
7) Keturunan kembar
8) Penyakit jiwa
37
 5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil Usia Jenis Penol Penyu BBL Jenis Nifas Keadaan Ket
ke kehamilan Persalinan ong lit /PB Kelaminn anak

b. Riwayat kehamilan sekarang

1. Frekuensi ANC Trimester I
a. ANC dimana,berapa kali …
b. PP test +, tgl ?
c. Keluhan/ masalah
d. Obat/ suplementasi
e. Imunisasi TT
f. Nasehat/ penkesh yang didapat

2. Trimester II
a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari berapa kali
bergerak?
b. Keluhan / masalah
c. Obat / suplementasi
d. Nasehat/ penkesh yang didapat

3. Trimester III
a. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu kapan? Sehari berapa kali
bergerak?
b. Keluhan / masalah
c. Obat / suplementasi
d. Nasehat/ penkesh yang didapat
1) Alasan datang :
2) Mulai kenceng-kenceng (tanggal & jam) :
3) Hasil pemeriksaan dalam :
4) Ketuban pecah (tanggal & jam), warna, jernih/keruh :
5) Tanggal persalinan :
6) Penolong :
7) Jenis persalinan :
8) Penyulit/ komplikasi :
9) Lama persalinan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :

39
 d) Kala IV :
10) Banyaknya perdarahan :
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :
11) Keadaan plasenta :
a) Jumlah kotiledon :
b) Ukuran :
c) Keadaan tali pusat :
6. Riwayat perkawinan :
a. Status perkawinan :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :

7. Riwayat imunisasi : imunisasi yang pernah diberikan pada bayi

8. Pola kebutuhan sehari – hari

a. Pola intake nutrisi
Minum ASI/ PASI
a. Frekuensi
b. Jenis minuman
c. Jam
d. Volume

b. Pola eliminasi
1. BAB :
a. Pertama kali jam :
b. Frekuensi :
c. Konsistensi :
d. Warna & bau :

2. BAK :
a. Pertama kali jam :
b. Frekuensi :
c. Konsistensi :

c. Pola aktivitas

Aktifitas bayi : (saat terbangun)

d. Pola istirahat

Tidur : jam

39
 e. Lingkungan yang berpengaruh
a. Kondisi tempat tinggal :
b. Hewan peliharaan :

a. Data Obyektif

1. Keadaan umum :

2. Tingkat kesadaran :

3. Tanda Vital
a. Bunyi jantung : x/ menit
b. Suhu : ºC
c. RR : x/ menit

4. Antropometri :
a. Berat badan : kg
b. Panjang badan : kg
c. Lingkar kepala : cm
d. Lingkar dada : cm
e. Lingkar perut : cm
f. Lila : cm

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : ……..
Rambut : ….., Distribusi : …..
Benjolan : …., Batas : …., letak benjolan : ….
Luka : ……, Perdarahan : ….
Sutura : ……, Fontanela : Mayor/Minor (rata/tidak)
b. Muka
Warna : …….
Oedema : ….., Resus Sardonicus : ………
Tanda lahir : ….
Simetris : ….
c. Mata
Simetris : ….
Konjungtiva : .....
Kelenjar air mata : ….
Sklera : …..
Kelainan Bentuk Mata : …
Reflek mengedip : ……
41
d. Telinga
Simetris : ….
Serumen/ kotoran : ….
Kelainan : ….
e. Mulut
Bibir simetris : …………..
Warna bibir : …………
Langit – langit : ……….
Celah :………….
Lidah :…………
f. Hidung
Bentuk : …………….
Secret : ………..
Gerakan cuping hidung : ……………
Kelainan : …………
g. Leher
Pembesaran kelenjar Limfe : ………….
Pembesaran kelenjar Tyroid: …………
Kaku kuduk : …………
Bendungan vena jugularis : …………
Kelainan : ………
h. Dada
Retraksi otot dada : ……………
Simetrisitas dada : ………..
i. Abdomen
Bentuk : …………..
Kembung : ………….
Peristaltic usus : …….
Kondisi tali pusat : ……
Pembesaran lien dan limpa : ………..
Kelainan : ………..
j. Punggung
Integritas kulit : Utuh/tidak Bentuk
tulang belakang : .................. Kelainan :
ada/tidak, bila ada : .......
k. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Keutuhan jumlah jari : ….
Gerakan fleksi : …..
Warna kuku : ……..

41
 - Ekstremitas bawah
Keutuhan jumlah jari : ………
Gerakan : ………
Warna kuku : ………
l. Genetalia
Jenis kelamin : laki – laki/perempuan
Laki – laki : testis turun/belum, lubang uretra
Perempuan : labia mayora, labia minora,lubang uretra
m. Anus
Lubang anus : ……
Reflek anal : ……
Kelainan : ........
n. Kulit
Warna kulit : ………
Vernic Caseosa : ………
Elastisitas : …….
Tipis (transparan) : …..
Lanugo : …….
Tanda lahir : ……
o. Refleks
Morro : ada/tidak, kuat/lemah ........
Rooting : ada/tidak, kuat/lemah ........
Sucking : ada/tidak, kuat/lemah ........
Walking : ada/tidak, kuat/lemah ........
Grasping : ada/tidak, kuat/lemah ........
Tonic neck : ada/tidak, kuat/lemah ........
Swallowing : ada/tidak, kuat/lemah ……
Babinski : ada/tidak, kuat/lemah ……

b. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Bayi Ny. X, umur ... jam/ hari, normal/masalah
Data Dasar :

Dasar Subjektif :
Dasar Objektif :

B. Masalah
Dasar

43
c. DIAGNOSA POTENSIAL

d. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

e. PERENCANAAN
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (bila diperlukan)
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut
- Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan

f. PELAKSANAAN :
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah V

- Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan,

menganjurkan dan menjelaskan secara lengkap pada
perencanaan

g. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

- Berisi umpan balik dari pelaksanaan yang dilakukan

43
 ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA
PADA ANAK X DENGAN ……………..
DI BPS NY … SURABAYA

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Subyektif
1. Biodata
Nama bayi :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Nama ibu : Nama ayah :

Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan datang :

44
3. Keluhan utama (anak / orang tua):

4. Riwayat penyakit sekarang :

5. Respon keluarga :

6. Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Riwayat prenatal
Masa Kehamilan : minggu
Lahir tanggal : jam
Jenis persalinan : spontan/tindakan ……………..
Atas indikasi ………………….
Komplikasi
- Ibu : hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan
obat, infeksi/suhu badan naik, KPD, perdarahan
- Janin : premature/postmatur, malposisi/malpresentasi,
gawat janin, ketuban campur mekonium, prolap tali
pusat
Keadaan bayi baru lahir

BB/PB lahir :

Nilai APGAR score : 1 menit/5 menit/10 menit : …./ …/

…

b. Riwayat pemberian nutrisi

ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI ….. bulan/tahun
PASI sejak umur ………….. bulan/tahun, jenis
………………
Keluhan ………………………………………………………..

7. Riwayat kesehatan
terakhir a. Riwayat
alergi
Jenis
makanan :
Debu :
Obat :

48
 b. Imunisasi dasar

Jenis Pemberian ke/Tanggal pemberian keterangan

imunisasi I II III IV
BCG
HEPATITIS
B
POLIO
DPT
CAMPAK
Imunisasi ulang :…………………… tanggal ……………………………..

: …………………… tanggal …………………………….

c. Uji skrining :

d. Riwayat penyakit yang lalu

:

B. Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. Tanda Vital
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- RR :
d. Status Gizi : TB : …….. cm, BB ……… kg
e. Kulit :
f. Kuku :
g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan
Fisik
a. Kepala
Rambut
: Ubun –
ubun : Wajah
: Mata: Telinga
:
Hidung
: Mulut :
Faring dan Laring :
b. Leher :
48
 c. Dada
Bentuk dan besar
:
Gerakan :
Payudara :
Paru :
Jantung :
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk
:
Gerakan :
Dinding perut
: Auskultasi :
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa,
ginjal e. Anus dan Rektum :
f. Genitalia
Laki – laki :
Perempuan
:
g. Tulang belakang:
h. Ekstremitas :
i. Neurologis : (kejang, kekuatan, tonus otot)
j. Pemeriksaan Penunjang :

II. INTERPRETASI
DATA A.
Diagnosa
By. X , umur … hari/tahun, dengan / suspek
………………………………..

Data Dasar :
Dasar Subjektif :

Dasar Objektif :

B. Masalah

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

48
V. PERENCANAAN
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (bila diperlukan)
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut
- Menggunakan kata perintah, misalnya : berikan, anjurkan.

VI. PELAKSANAAN :

Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah
V
- Menggunakan kata kerja aktif, misalnya memberikan,
menganjurkan dan menjelaskan secara lengkap pada
perencanaan

VII. EVALUASI

Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan Berisi umpan
balik dari pelaksanaan yang dilakukan.

48
49
 DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Deslidel, dkk. Asuhan Neonatus, Bayi, dan Balita. 2011. Jakarta: EGC.
Universitas Padjajaran. 2014. Nutrisi Parenteral Pada Neonatus. Padjajaran. Uliyah,
Musrifatul dan A. Azis Alimul Hidayat. 2008. Ketrampilan Dasar praktik Klinik
Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. 2004. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Suryana, Dra. Keperawatan Anak untuk Siswa SPK, 1996, Jakarta, EGC
Saifudin, Abdul Bahri, Prof, Dr, SPOG, MPH, 2000, Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Jakarta, Yayasan bina Pustaka Sarwono
Ibrahim, Cristina, s.Dra, 1996, Perawatan kebidanan jilid II, Bratara, Jakarta
Syahlan, Dr. SKM, 1993. Asuhan Kebidanan pada anak dalam konteks keluarga, Jakarta:
Dep kes RI
Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983, UNPAD