LAPORAN

PENDAHULUAN

A.    DEFENISI
Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus
sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau
total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan
perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi total usus halus
merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan
pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
Ileus obstruksi adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutupi atau menganggu jalannya isi usus.
(Sabara.2007)
Ileus obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran normal isi usus sedangkan peristaltiknya normal.
(Reeves,2005)
Obstruksi ileus adalah gangang bisa disebabkan oleh adanya mekanik
sehingga terjadi askumuli cairan dan gas di lumen usus.
B.    ETIOLOGI
Ileus obstruksi dapat disebabkan oleh antara lain :
1.      Penyebab intraluminal (relatif jarang), anatara lain :
a.       Benda asing yang tertelan
b.      Bezoars mungkin merupakan faktor
c.       Penyakit parasit, seperti ascariasis mungkin dapat ditemukan
d.      Batu empedu mungkin terjadi dengan suatu fistual cholecystenteric
e.       Suatu bolus makanan yang besar
f.       Cairan mekonium akan menyebabkan obstruksi pada daerah distal ileum
mungkin akibat kista, fibrosis yang terjadi pada semua umur
2.      Penyebab intramular (relatif jarang), anatara lain :
a.       Atresia dan stritikus mungkin juga menjadi penyebab
b.      Penyakit crohn. Obstruksi yang terjadi mungkin hilang timbul dan obstruksinya
sebagaian atau parsial
c.       Tuberculosis usus. Pada negara-negara tertentu tidak merupakan hal yang luar
biasa
d.      Striktur mungkin akan menyebabkan terjadinya ulserasi yang juga apa bila di
induksi oleh pemberian tablet kalium, nonsteroid antiinflammatory agen, dan
terapi iradiasi yang digunakan untuk mengobati kanker kandung kemih atau
kanker cerviks
e.       Suatu hematoma yang terjadi diantara dinding usus, akibat trauma atau pasien
yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan yang berlebihan dari dosis yang
dibutuhkan
f.       Lipomatous, leiomyomatous, dan tumor carcinoid relatif jarang menyebabkan
obstruksi, tetapi pernah dilaporkan adanya obstruksi usus halus yang disebabkan
oleh lymphoma dan jarang adenocarsinoma
g.      Tumor sekunder, khususnya colonic dan karsinoma lambung, kanker ovarium,
dan melano maligna, adakalanya akan bersatu pada lumen usus halus
h.      Banyak polipoid mukosa atau lesi submukosa mungkin akan membentuk kepala
dari suatu intussuscepsi, yang mana pada ahkirnya akan menyebabkan ileus
obstruksi
i.        Intussuscepsi pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun pada umunya
adalah idiopatik  dan merupakkan keadaan kedaruratan abdomen, walaupun
diverticulum meckel, polip, dan kista dupleks dapat menjadi penyebab ileus
obstruksi
3.      Penyebab ekstramular
penyebab ini mungkin menjadi penyebab umum atau sering terjadi yaitu antara
lain :
a.       Adesi yaitu berhubungan dengan pembedahan abdomen atau peritonitis sering
meningkat frekuensi ileus obstruks. adesi mudah lengket pada lumen usus yang
menyebabkan luka berlokasi dimana-mana. Adesi ini dapat menghalangi
peristaltik usus halus yang menyebabkan agulasi secara akut dan kekustaan pada
usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal dilakukan
b.      Kelainan intraperitoneal kongenital mungkin dapat mengakibatkan obstruksi
c.       Malrotasi kongenital mengakibatkan pendeknya mesenterik, dan kesesluruhan
usus dapat mengalami torsi atau volvulus, keadaan ini tidak hanya dapat
mengakibatkan obstruksi, tetapi mempercepat timbulnya iskemia dan kematian
d.      Hernia dapat menyebabkan obstruksi pada beberapa pasien, penyebab obstruksi
usus adalah multifaktorial. Sebagai contoh : metastase pada usus halus dapat
secara langsung menyerang dinding usus. obstruksi mungkin terjadi sebagai
akibat tekanan dari luar atau kekusutan usus akibat tumor primer atau deposit
metastase.

C.     PATOFISIOLOGI
Pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian
intermitten, dan ahkirnya hilang. Sekitar 6-8 liter cairan diekskresikan kedalam
saluran cerna setiap hari. Sebagaian besar cairan diabsorbsi sebelum mendekati
kolon. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah adanya lumen
usus yang tersumbat, ini menjadi tempat perkembangan bakteri sehingga terjadi
akumalsi gas dan cairan (70% dari gas yang tertelan). Akumulasi gas dan cairan
dapat terjadi dibagian proksimal atau distal usus. Apa bial akumulasi terjadi di
daerah distal mengakibatkan terjadi peningkatan tekanan intra abdomen dan intra
lumen. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler
dan ekstravasasi air dan elektrolit di peritoneal. Dengan peningkatan permeabilitas
dan ekstravasasi menimbulkan retensi cairan di usus dan rongga peritonium
mengakibatkan terjadi penurunan sirkulasi dan volume darah. Akumulasi gas dan
cairan di bagian proksimal mengakibatkan kolapsnya usus sehingga terjadi
distensi abdomen. Terjadi penekanan pada vena mesenterika yang mengakibatkan
kegagalan oksigenasi dinding usus sehingga aliran darah ke usus menurun,
terjadilah iskemia dan nekrotik terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan
pelepasan bakteri dan toksin sehingga terjadi perforasi. Dengan adanya peforasi
akan menyebabkan bakteri akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga terjadi sepsis
dan peritonitis.
D.     KLASIFIKASI
Obstruksi di klasifikasikan atas 2 yaitu :
1.      Obstruksi paralitik (ileus paralitik)
Peristaltik usus di hambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang
mempengaruhi kontrol otonom pengerakan usus. Peristaltik tidak efektif, suplai
darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hingga secara spontan setelah 2samapi
3 hari.
2.      Obstruksi mekanik (ileus obstuksi)
Tedapat obstruksi intralumen atau obtruksi mural oleh tekanan ekstrinsik.
Obstruksi mekanik dogolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks (satu tempat
obstruksi) dan obstruksi lengkap tertutup (paling sedikit 2 obstruksi).

E.    MANIFESTASI KLINIS
1.      Nyeri tekan pada abdomen
2.      Muntah
3.      Konstipasi (sulit BAB)
4.      Distensi abdomen
5.      Bising usus tenang
6.      Pemeriksaan laboratorium sering kali normal
7.      BAB darah dan lendir tetapi tidak ada feces dan flatus.
F.     KOMPLIKASI
1.      Ketidak seimbangan elektrolit
2.      Asidosis metabolic
3.      Perforasi dan Syok.
G.      PENCEGAHAN
1.      Mengobati penyakit primer dan hindari komsumsi alkohol dan rokok
2.      Makan makanan yang brgizi dan berserat
3.      Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
H.    PENATALAKSANAAN
1.      Puasa
2.      Selang Nasogastrik harus dipasang, untuk dekompresi usus, mengurangi
muntah, dan mencegah aspirasi
3.      Cairan parenteral dengan elektrolit, untuk perbaiakan keadaan umum
4.      Intervensi bedah, dilakukan apa bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ
vital berfungsi secara memuaskan
5.      Analgetik
6.      Terapi oksigen.
 ASUHAN KEPERAWATAN (TEORI)
Asuhan keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapakan
dalam praktek keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan
problem solving yang memerlukan ilmu teknik dan keterampilan interversonal
dan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien.
A.    Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui
kegiatan pengumpulan data atau prolehan data yang akurat dari pasien guna
mengetahui berbagai permasalahan yang ada.
Adapun pengkajian yang dilakuakan  pada pasien ileus obstruksi yaitu :
1.         Rasa nyaman/nyeri
2.         Nutrisi dan cairan
3.         Personal hygiene/kebersihan perorangan
4.         Aktivitas dan latihan
5.         Eliminasi
6.         Oksigenasi
7.         Tidur dan istirahat
8.         Pencegahan terhadap bahaya
9.         Keamanan
10.     Neurosensori
11.     Keseimbangan dan peningkatan hubungan psiko,spiritual serta interaksi sosial.
B.     Diagnosa keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada masalah/penyakit ileus obstruksi
yaitu antara lain :
1.         Kekurangan volume cairan
2.         Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
3.         Nyeri akut
4.         Resiko syok (hipovolemik)
5.         Resiko kekurangan elektrolit
6.         Konstipasi
7.         Ansietas.
C.     Intervensi
1.      Kekurangan volume cairan
Tujuan       : Tidak ada tanda-tanda kekurangan cairan (dehidrasi)
Intervensi  :
a.       Kaji tingkat kesulitan klien saat minum
b.      Kaji tugor kulit dan mukosa mulut
c.       Anjurkan klien untuk banyak mngkomsumsi air sedikitnya 1500 cc/hari
d.      Berikan snack (jus buah dan buah segar)
e.       Observasi tanda-tanda vital (TTV).
2.      Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan       :
Intervensi  :
a.       Kaji tingkat kesulitan klien saat makan
b.      Berikan makanan dalam bentuk hangat
c.       Berikan makan yang berpariasi
d.      Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering
e.       Timbang berat badan bila perlu
f.       Anjurkan klien untuk banyak mengkomsumsi protein dan vitamin C.
3.      Nyeri akut
Tujuan       : Nyeri berkurang/menghilang
Intervensi  :
a.       Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
b.      Atur posisi klien
c.       Anjurkan klien relakasasi nafas dalam bila timbul nyeri
d.      Observasi tanda-tanda vital (TTV)
e.       Penatalaksanaan pemberian obat analgetik.
4.      Resiko syok (hipovolemik)
Tujuan       : Irama jantung dalam batas yang diharapkan
Intervensi  :
1.      Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
2.      Monitor suhu dan pernapasan
3.      Monitor tanda awal syok
4.      Monitor input dan output
5.      Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
5.      Resiko ketidak seimbangan elektrolit
Tujuan       : Tekanan darah dalam rentang yang diharapakan (normal)
Intervensi  :
1.      Pertahankan intake dan output yang keluar
2.      Monitor ststus hidrasi
3.      Monitor status nutrisi
4.      Kolaborasi pemberian cairan IV
5.      Observasi tanda-tanda vital (TTV)
6.      Konstipasi
Tujuan       :
Intervensi  :
a.       Kji tingkat kesulitan klien saat BAB
b.      Monitor tanda dan gejala konstipasi
c.       Anjurkan klien untuk bnanyak mnkomsumsi cairan
d.      Anjurkan klien untuk banyak mengkomsumsi buah seperti pisang dan pepaya
e.       Penatalaksanaan pemberian obat dulkolaks bila perlu.
7.      Ansietas
Tujuan       : Tidak ada tanda-tanda kecemasan
Intervensi  :
a.       Kaji tingkat kecemasan klien
b.      Berikan suport dan motivasi klien
c.       Ciptakan lingkungan/suasana yang nyaman
d.      Jelaskan mengenai tujuan dan prosedur tindakan keperawatan
e.       Observasi tanda-tanda vital (TTV).
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

Tanggal / Jam Masuk Rumah Sakit : 23 September 2019 (06:00)

Ruangan : Ruang Penyakit Dalam Pria

Nomor Rekam medis : 11-24-52-65

Diagnosa medis : Obstruksi Intestinal

Tanggal Pengkajian : 24 September 2019

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ajen

b. Identitas Penanggung
Nama : Ny.F
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Ajen
Hubungan dengan klien : Istri

2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri terasa di area perut sehingga menyebabkan ia
merasa mual dan muntah

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian

 klien mengatakan nyeri pada abdomen disertai rasa mual dan muntah,
klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk pada daerah abdomen,
nyeri di rasakan menetap pada daerah abdomen, dengan skala nyeri 7
(nyeri berat). Nyeri di rasakan bertambah pada saat klien banyak
bergerak. Klien juga mengatakn sudah 5 hari tidak BAB.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

P : saat berjalan
Q : nyeri abdomen
R : abdomen
S : 6 (1-10)
T : muncul saat beraktifitas 20-30 menit

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit kolestrol tinggi sejak tahun
2017. Saat penyakitnya kambuh pasien meminum obat simvastatin yang di
berikan oleh dokter.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram:

Keterangan:

Laki- laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal :

Garis perkawinan :

Garis keturunan :

Tinggal Serumah :

Penjelasan:

Tn. E adalah anak pertama dari dua bersodara dari Tn A dan Ny A. Tn A

meninggal di usia 70 thn karna factor usia dan Ny A meninggal diusia 73thn
 karena factor usia Tn S menikah dengan Ny F yang anak pertama dari dua
bersodara dari Tn B dan Ny B. Tn S menikah dengan Ny F dan mempunyai
tiga orang anak. Anak pertama berusia 20 thn,Anak kedua berusia 19
th,anak ketiga berumur 15 thn. Tn S tinggal bersama istri dan ketiga
anaknya. Dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti dirinya
saat ini.

6. KEADAAN LINGKUNGAN YANG DAPAT MEMPENGARUHI

TIMBULNYA PENYAKIT
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih. Kesehariannya
pasien sering mengkonsumsi sambal

7. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Kesehatan
1) Pasien mengatakan penyakitnya timbul akibat sering
mengkonsumsi makan yang pedis dan memiliki riwayat penyakit
kolenstrol tinggi.
2) Pasien mengatakan saat sakit ke rumah sakit karena menurut pasien
kesehatan sangat penting.

b. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

Tabel 4.1 Pola Nutrisi dan Metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x Sehari 3x Sehari
Jenis Nasi,sayur,lauk Bubur,sayur,lauk
Porsi 1 porsi ½ Porsi
Keluhan Tidak Ada Mual,muntah

Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

 c. Pola Eliminasi
Tabel 4.2 Pola Eliminasi
1. BAB

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 2x Sehari 1x Sehari
Konsistensi Lunak Padat
Warna Kuning Kecoklatan Kecoklatan
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak Ada Susah BAB
Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

2. BAK

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 5-6x / Sehari 4x sehari
Jumlah 250 cc 250 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Amoniak Amoniak
Masalah Yang Dirasakan Tidak Ada Tidak Ada

Total Produksi Urine 1.250 cc / hari 1000 cc / hari

Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak ada

d. Pola Aktifitas
Tabel 4.3 Pola Aktivitas
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas Rutin Bekerja Berbaring
Waktu Senggang Nonton TV Berbaring di tempat tidur
Mandi Mandiri 2x/hari Mandiri 1x/hari
Berpakaian Mandiri Mandiri
Berhias Mandiri Mandiri
Toileting Mandiri Mandiri
Makan Minum Mandiri Mandiri
Tingkat Ketergantungan Mandiri Mandiri
Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada
 e. Pola Istirahat- Tidur
Tabel 4.4 Pola Istirahat dan Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang Tidak tidur 4 Jam
f. Jumlah Jam Tidur Malam 6-7 Jam 5-6 Jam
Pengantar Tidur Tidak Ada Tidak Ada
Gangguan Tidur Tidak Ada Nyeri di area perut
Perasaan Waktu Bangun Merasa Segar Merasa gelisah

Pola Kognitif dan persepsi sensori

1) Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
2) Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktifitas
seperti biasanya.

g. Pola Konsep Diri

Pasien mengatakan merasa stres dan terganggu dengan penyakitnya,
karena mengganggu aktifitasnya.
h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan ketiga anaknya.
Hubungan dengan keluarga : harmonis
Hubungan dengan tenaga kesehatan : baik

i. Pola Fungsi Seksual dan Seksualitas

Pasien mengatakan menyadari jenis kelaminnya sebagai laki- laki, pasien
sudah menikah dan memiliki 3 anak.
j. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah menceritakan keluh kesah pada
istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Pasien mengatakan beragama Islam dan rajin beribadah.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : lemah
GCS : 15
Eye 4 : Dapat membuka mata spontan
Verbal 5 : Berorientasi dengan baik
Motorik 6 :Dapat melakukan gerakan sesuai
perintah
Kesadaran : Komposementis
BB sebelum sakit : 65 kg
BB saat ini : 63 kg
TB : 160 cm
Status gizi : Ideal
IMT : 23 (18,5-24,9)
TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 80x/ menit
R : 18x/ menit
SB : 36ºC
b. Kepala
Inspeksi : 1) Kepala tampak normosepal
1) Warna rambut hitam ada
rambut putih,rambut tampak
merata.
2) Tidak ada ketombe,
3) Tidak ada lesi.

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan

 2) Tidak ada pembengkakan/
massa
c. Mata
Inspeksi : 1) Kelopak mata simetris
kiri/kanan
2) Warna kulit kelopak mata serasi
dengan kulit lain (sawo matang)
3) Konjungtiva anemis
4) Sklera tampak putih tidak
ikterik
5) Pupil kiri/kanan miosis saat
terkena rangsang cahaya
langsung
6) Bola mata kiri/kanan dapat
mengikuti gerakan jari perawat
ke 8 arah sejauh 15 cm
Palpasi : 1) Bola mata pasien teraba lunak

d. Telinga
Inspeksi : 1) Tampak telinga simetris kiri/
kanan
2) Tampak telinga berwarna serasi
dengan kulit lain (sawo matang)
3) Tampak ada sedikit serumen di
lubang telinga kiri/kanan

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan pada

tragus

e. Hidung
 Inspeksi : 1) Tampak warna hidung serasi
dengan warna kulit lainnya
(sawo matang)
2) Tidak tampak kemerahan
3) Tidak tampak luka
4) Lubang hidung tampak bersih
Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan pada
sinus- sinus

f. Mulut
Inspeksi : 1) Bibir tidak tampak kering
2) Tidak ada sariawan
3) Tampak karies gigi dan gigi
berlubang
4) Tampak uvula pada faring
simetris

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan pada lidah

g. Leher
Inspeksi : 1) Tidak tampak pembesaran
kelenjar tiroid
2) Tidak tampak benjolan
3) Tidak tampak pembesaran vena
jugularis

Palpasi : 1) Tiroid tidak teraba

2) Tidak teraba benjolan/ massa
h. Thorax (dada)
Inspeksi : 1) Tampak bentuk dada normal chest
2) Ritme pernafasan normal
3) Frekuensi pernafasan 20x/ menit
4) Tidak tampak retraksi dinding dada

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan

2) Getaran dada seimbang

Perkusi : 1) Bunyi perkusi paru sonor

Auskultasi : 1) suara nafas vesikuler tidak ada

suara nafas tambahan

i. Jantung
Inspeksi : 1) Bentuk dada normal chest
2) Ictus cordis tidak tampak pada
ICS 5 linia mid clavicularis
sinistra

Palpasi : 1) Ictus cordis teraba pada ICS 5

linia mid clavicularis sinistra

Perkusi : 1) Bunyi perkusi jantung pekak

Auskultasi : 1) BJ 1 (LUB)
a) Mitral (ICS 5 Linia mid
clavicularis sinistra)
b) Trikuspidalis (ICS 4 Linia
parasternalis sinistra)
2) BJ 2 (DUB)
 a) Aorta ICS 2 Linia mid
clavicularis dextra
b) Pulmonalis ICS 2 LInia
parasternalis sinistra
3) Tidak ada penambahan S3 dan
S4

j. Abdomen
Inspeksi : 1) Warna kulit abdomen (sawo
matang)
2) Tidak tampak luka
3) Tidak tampak kemerahan
4) Tampak asites
Auskultasi :1) Terdengar suara peristaltic usus
6x/menit

Perkusi : 1) Bunyi perkusi abdomen timpani

Palpasi : 1) Terdapat nyeri tekan di area

abdomen

k. Tulang Belakang
 Inspeksi : 1) Tidak tampak luka

2) Tidak tampak kelainan

tulang belakang

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan

2) Tidak ada benjolan/

massa

l. Ekstremitas Atas
Inspeksi : 1) Tampak otot simetris
kiri/ kanan
2) Tidak tampak luka

Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan

2) Tidak ada benjolan
3) Capillary refill 3 detik
4) Pitting edema tidak ada

Kekuatan Otot : 5 (Mampu menahan

dorongan kuat)

m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki kiri dan kanan tidak
mengalami kelainan

Palpasi : Tidak terjadi nyeri tekan di

area kaki
 Kekuatan Otot: : Kanan 4 (melawan tahanan minimal),
Kiri 4 (melawan tahanan minimal)

Genetalia dan Anus

Inspeksi : 1) Tidak tampak
kemerahan pada
genetalia dan anus
2) Tidak tampak luka pada
daerah genetalia dan
anus
Palpasi : 1) Tidak ada nyeri tekan
pada genetalia dan
anus

n. Pemeriksaan Neurologis (12 Nervus)

Syaraf- Syaraf Kranial

1) Olfaktorius/ Penghidu N.1

Pasien dapat mengenali bau minyak kayu putih dengan mata
tertutup.
2) Optikus/ Penglihatan N.2
Pasien dapat membaca tulisan sejauh 30 cm tanpa alat bantu
kacamata
3) Okulomotorius, Troklearis, Abdusen (N.3,4,6)
a) Kontriksi pupil :
Pupil kiri/ kanan mengecil (miosis) saat diberi rangsang cahaya
langsung.
b) Gerakan kelopak mata :
Kedua kelopak mata pasien simetris saat membuka dan
menutup mata.
c) Pergerakan mata
 Pasien dapat menggerakkan bola mata ke 8 arah
4) Trigeminus (N.5)
a) Sensibilitas sensori :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab
pertanyaan perawat dengan benar
b) Reflek dagu :
Pasien dapat membuka dan menutup mulut.
c) Reflek kornea :
Pasien dengan spontan mengedipkan mata saat diberi rangsang
menyentuh mata.

5) Facialis (N.7)
a) Gerakan mimik :
Pasien tampak meringis saat nyeri di perut muncul
b) Pengecapan 2/3 lidah bagian depan:
Pasien mampu merasakan dan membedakan rasa asam (jeruk),
asin, manis
6) Acustikus (N.8)
a) Fungsi pendengaran :
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata yang dibisikkan
perawat sejauh 1 ½ meter
Pasien kurang mampu menjaga keseimbangan saat berjalan
(sehingga harus dibantu orang lain)
7) Glosofaringeus dan Vagus (N. 9 dan 10)
a) Reflek menelan :
Pasien mampu menelan dengan baik.
b) Relek muntah :
Pasien ada reflek muntah dan ada rasa mual.
8) Asesorius (N.11)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan kanan :
 Pasien mampu memalingkan kepala ke kiri da kanan dengan
tahanan
b) Mengangkat bahu :
Pasien mampu mengangkat kedua bahu secara bersamaan
dengan tahanan
9) Hipoglosus (N.12)
Pergerakan lidah :
Pasien mampu menggerakkan lidah ke luar, kiri, kanan.
10) Tanda- tanda perangsang selaput otak :
Kaku kuduk : Tidak tampak
Tandan kering : Tidak tampak

Brudzingki : Tidak tampak

G.    Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/laboratorium)

1.         Pemeriksaan Laboratorium
a.       WBC              : 11.28 [10^3/uL]
b.      RBC               : 5.24 [10^6/uL]
c.       HGB              : 15.7 [g/dL]
d.      HCT               : 45.3 [%]
e.       MCV              : 86.5 [fL]
f.       MCH              : 30.0 [pg]
g.      MCHC           : 34.7 [g/dL]
h.      PLT                : 171 [10^3/uL].
Lain-lain :
-       Glukose darah sewaktu    : 96 mg/dL
-       Ureum darah                    : 33.0 mg/dL
-       Kreatinin darah                : 0.9 mg/dL
-       SGOT                               : 15 mg/dL
-       SGPT                                : 27 mg/dL.
2.         Pemeriksaan Radiologi
a.       Foto USG abdomen (20 Februari 2017)
-  Hepar          : Ukura/echo texture parenkim normal, ductus bilier dan vaskuler
normal, tidak tampak massa
-  Lien :           : Ukuran/echo textur parenkim normal, vaskuler normal, tidak
tampak massa
-  Kandung empedu   : Ukuran normal, dinding tidak menebal, tidak tampak echo
batu/massa
-  Pankreas      : Ukuran/echo normal, ductus pancreaticus normal, tidak tampak
massa
-  Ginjal          : Ukuran/echo kortikomeduller normal, tidak tampak dilatasi
PCS/echo batu
-  Buli-buli      : Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak batu/massa
-  Reg. nt. burney : Tidak tampak kelainan
-  Tampak dilatasi colon dengan stasis cairan
-  Tampak pula echo cairan bebaspada cavum peritoneum
Kesan :
-        Dilatasi ringan colon (obstruksi partial)
-        Ascites
b.      Foto BNO tegak :
-  Tidak tampak densitas batu radioopaque pada lintasan traktus urinarius
-  Dampak dilatasi loop usus halus disertai gambaran air fluid level bertingkat
-  Preperitoneal fat line intak, psoas line tidak tervisualitas
-  Tulang-tulang intak
Kesan :
-       Ileus obstruksi (small bowel)

F.      Terapi obat-obatan yang diberikan

 Adapun beberapa terapi obat yang diberikan pada klien dengan
masalah/penyakit Ileus Obstruksi yaitu :
1.         Infus RL 20 tetes/menit
2.         Obat-obatan :
Obat Dosis Jam Tujuan
Ceftriaxone 1 gr/IV 12 jam Antibiotik
Santagesik 1 gr/IV 8 jam Analgetik
Omeprazole 1 gr/IV 8 jam Menetralisir asam
lambung
Dulcolax sup 2 Tablet -            Melunakkan fases

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada Klien tampak lemah
abdomen 1. Ekspresi wajah nampak meringis
2. Klien mengatakan nyeri seperti 2. Nyeri tekan pada bagian abdomen
ditusuk-tusuk 3. Perut klien Nampak asites
3. Klien mengatakan tidak pernah 4. Terpasang infus RL 20 tts/menit
BAB selama 5 hari 5. Berat badan 63 kg
4. Klien mengatakan mual dan 6. Mukosa mulut nampak kering
muntah 7. Mata klien nampak cekung
5. 8. Klien nampak gelisah
9. Terdengar suara peristaltic usus
6x/menit
10. Observasi tanda-tanda vital (TTV)
          TD : 130/80 mmHg
          N   : 84x/menit
          P    : 24X/menit
          S    : 36.70C
B.     ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Predisposisi pasca Domain : 12
      Klien mengatakan nyeri operatif/bedah kenyamanan
pada abdomen abdominal Kelas 1 :
      Klien mengatakan nyeri Kenyamanan fisik
seperti ditusuk-tusuk Ileus 00132 : Nyeri akut
DO :
      wajah klien tampak Hipomotolitas
lemah (kelumpuhan)
      Ekspresi wajah nampak intestinal
meringis
       Observasi tanda-tanda Respons lokal syaraf
vital (TTV) : terhadap inflamasi
TD : 160/90 mmHg
 N   : 80x/menit Distensi abdomen
 P   : 18x/menit.
 S    :360C Nyeri
     
2. DS : Inflamasi Domain 3 :
      Klien mengatakan belum intraabdomen Eliminasi dan
pernah BAB selama 5 hari pertukaran
       Ileus Kelas 2 : Fungsi
DO : gastrointertinal
       Ku lemah Hipomotolitas 00011 : Konstipasi
      Nyeri tekan pada (kelumpuhan)
abdomen intestinal
      Perut klien nampak asites
      Lingkar perut klien 95 Hilangnya
cm kemampuan intertinal
      Observasi tanda-tanda dalam pasase material
vital (TTV) : fases
TD : 160/90 mmHg
N   : 80x/menit
P    : 18x/menit Gangguan eliminasi
S    : 360C BAB
    
Konstipasi

3.      DS: Gangguan Domain 2 : Nutrisi

Klien mengatakan mual dan gastrointertinal Kelas 1 : Makan
muntah 00002 : Ketidak
       Mual dan muntah seimbangan nutrisi
DO : kurang dari
       Kelumpuhan kebutuhan
      Bibir nampak kering anoreksia
      Berat badan 63kg
      Infus RL 20 tts/menit Asupan nutrisi tidak
ade kuat

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
4. DS : Respons psikologis Domain 9 :
Klien mengatakan merasa koping/toleransi
stres dan terganggu dengan Misintrepretasi stress
penyakitnya, karena perawatan dan Kelas 2 : Respons
mengganggu aktifitasnya. pengobatan koping
00146 : Ansietas
Kecemasan (kecemasan)
DO :
pemenuhan kebutuhan
      wajah klien tampak
informasi
lemah
      Klien nampak murung
Merupakan stess bagi
      Klien nampak gelisah
klien dan keluarga
      Observasi tanda-tanda
vital (TTV) :
Ansietas
TD : 160/90 mmHg
N   : 80x/menit
P    : 18 x/menit.
S    : 360C

Daftar Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri Akut

2. Konstipasi
 3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Ansietas

D.    RENCANA KEPERAWATAN

ND DIAGNOSA NOC NIC

X
1. Nyeri akut  Pain level Domain : 12
 Defenisi :  Pain control kenyamanan
Nyeri adalah Comfort level Kelas 1 :
pengalaman sensori Kriteria hasil : Kenyamanan fisik
dan emosional yang1.    Mampu 00132 : Nyeri akut
tidak menyenangakan mengontrol nyeri
yang muncul akibat2.    Melaporkan 1.    Kaji tingkat nyeri
kerusakan jaringan bahwa nyeri yang dirasakan
yang aktual maupun berkurang dengan klien
potensial atau di menggunakan 2.    Berikan poosisi
gambarkan dalam hal manajemen nyeri ysng nyaman
sedemikian rupa 3.    Mampu mengenali3.    Ajarkan klien
 Kriteria : nyeri relaksasi nafas
wajah klien tampak4.    Menyatakan rasa dalam bila timbul
lemah nyaman setelah nyeri
12. Perubahan tanda- nyeri berkurang. 4.    Lakukan masase
tanda vital pada bagian
4.      Ekspresi wajah abdomen
nampak meringis mengikuti arah
5.     Melaporkankan usus halus dengan
adanya nyeri menggunakan
 Faktor penyebab : teknik mengusap
1.    Agen cedera (mis ; 5.    Penatalaksanaan
Biologis, zat kimia, pemberian obat
 fisik, dan psikologis analgetik
6.    Observasi tanda-
tanda vital (TTV)
2 Konstipasi  Bowel elimination Domain 3 :
 Defenisi : hydration Eliminasi dan
Konstipasi adalah Kriteria hasil : pertukaran
penurunan pada
1.      Mempertahankan Kelas 2 : Fungsi
frekuensi normal bentuk feses gastrointertinal
defekasi yang disertai
2.      Lunak setiap 1-3 00011 : konstipasi
kesulitan atau hari
pengeluaran fases
3.      Bebas dari1.    Kaji tingkat
yang kering, keras, ketidaknyamanan kesulitan klien
dan banyak. dan konstripasi saat BAB
 Kriteria : 4.      Mengidentifikasi 2.    Monitor tanda
. wajah klien tampak indikator untuk dan gejala
lemah mencegah konstipasi
nyeri abdomen konstipasi 3.    Anjurkan klien
3.      nyeri tekan pada
5.      feses lunak dan untuk bnanyak
abdomen berbentuk. mnkomsumsi
4.      Abdomen tampak cairan
asites 4.    Anjurkan klien
5 Faktor penyebab : untuk banyak
1.      Kelemahan otot mengkomsumsi
abdomen buah seperti
2.      Ketidak seimbangan pisang dan pepaya
elektrolit 5.    Penatalaksanaan
3.      Gangguan pemberian obat
neurologist. dulkolaks bila
perlu.
3. Ketidakseimbangan  Nutritional status Domain 2 : Nutrisi
nutrisi kurang dari Nutritional status : Kelas 1 : Makan
 kebutuhan food and fruid 00002 : Ketidak
 Defenisi :  Intake seimbangan nutrisi
Asupan nutrisi yang Nutritional status : kurang dari
tidak cukup untuk nutrient intake kebutuhan
memenuhi kebutuhan weigh control
metabolik. Kriteria hasil : 1.    Kaji tingkat
 Kriteria : 1.      Adanya kesulitan klien
1.      Kurang makan peningkatan berat saat makan
2.      Tidak nafsu makan badan sesuai2.    Berikan makanan
3.      Porsi makan tidak dengan tujuan dalam bentuk
dihabiskan 2.      Berat badan ideal hangat
4.      Mual dan muntah sesuai dengan tinggi3.    Berikan makan
5.     Faktor penyebab : badan yang berpariasi
1.      Ketidak mampuan
3.      Mampu 4.    Berikan makanan
untuk mngabsorbsi mengidentifikasi dalam porsi sedikit
nutrisi kebutuhan nutrisi tetapi sering
2.      Ketidak mampuan
4.      Tidak ada tanda-5.    Timbang berat
mencerna makanan tanda malnutrisi badan bila perlu
3.      Ketidak mampuan
5.      Menunjukan 6.    Anjurkan klien
menelan makanan. peningkatan fungsi untuk banyak
pengecapan dari mengkomsumsi
menelan protein dan
6.      Tidak terjadi vitamin C.
penurunan berat
badan yang berarti.

4. Ansietas (kecemasan) Anxiety self-control Domain 9 :

  Defenisi :  Anxiety level koping/toleransi
Perasaan tidak coping stress
nyaman atau Kriteria hasil : Kelas 2 : Respons
kekawatiran yang
1.         Klien mampu koping
samar disertai respon mengidentifikasi 00146 : Ansietas
autonom (sumber dan (kecemasan)
sering kali tidak mengungkapkan
spesifik atau tidak gejala cemas 1.    Kaji tingkat
diketahui oleh
2.        kecemasan klien
seseorang/individu),Mengidentifikasi, 2.    Gunakan
perasaan takut yang di mengungkapkan, pendekatan yang
sebabkan oleh dan menunjukan menyenangkan
antisipasi terhadap tehnik untuk3.    Berikan suport
bahaya. Hal ini mengontrol cemas dan motivasi klien
memperingatkan 3.         Observasi tanda-4.    Dorong spiritual
individu akan adanya tanda vital (TTV) klien (untuk
dan mampukah dalam batas normal mendekatkan diri
individu untuk
4.         Postur tubuh, pada yang kuasa)
bertindak menghadapi ekspresi wajah, dan5.    Jelaskan
ancaman. tingkat aktivitas mengenai tujuan
 Kriteria : merasa menunjukan dan prosedur yang
stres dan terganggu berkurangnya di berikan
dengan penyakitnya, kecemasan 6.    Observasi tanda-
karena mengganggu tanda vital (TTV)
aktifitasnya ,wajah
tampak lemah
      nampak murung
      nampak gelisah

1.      
  Faktor penyebab :
1.      Perubahan dalam
(status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, dan status
peran)
2.      Kebutuhan yang
tidak terpenuhi.

E.     TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI DAN

PERKEMBANGAN)
Hari pertama : I

IMPLEMENTASI EVALUASI
ND TANGGAL JAM DAN HASIL (SOAP)
X
1. 24/09/2019 08.301.    Mengkaji tingkat Domain : 12
nyeri yang dirasakan kenyamanan
klien Kelas 1 :
Hasilnya : Kenyamanan
-       Klien mengatakan fisik
nyeri pada perut 00132 : Nyeri
08.45 bagian bawah akut
2.    Memberikan poosisi
ysng nyaman S:
Hasilnya : -  Klien
 -       Diberikan posisi mengatakan nyeri
09.00 semi fowler pada abdomen
3.    Mengajarkan klien bagian bawah
relaksasi nafas dalam (skala 7)
bila timbul nyeri O:
Hasilnya : -  Ku lemah
09.15-       Nyeri tidak -  Ekspresi wajah
berkurang nampak meringis
4.    Melakukan masase -  Observasi tanda-
pada bagian abdomen tanda vital (TTV)
mengikuti arah usus :
halus dengan-       TD : 130/80
menggunakan teknik mmHg
09.30 mengusap -       N: 84x/menit
Hasilnya : -       S : 36,50C
-      Klien nampak-       P :24x/menit.
meringis A:
5.    Penatalaksanaan -  Masalah belum
09.45 pemberian obat teratasi
analgetik P:
Hasilnya :
-       Diberikan santagesik -  Intervensi di
1 gr/IV/8 jam lanjutkan 1, 2, 3,
6.    Observasi tanda- 4, 5, dan 6.
tanda
7.     vital (TTV)
Hasilnya :
-       TD : 130/80 mmHg
-       N : 84x/menit
-       S : 36,50C
-       P : 24x/menit.
                
2. 24/02/2017 10.101.    Mengkaji tingkat Domain 3 :
kesulitan klien saat Eliminasi dan
BAB pertukaran
Hasilnya : Kelas 2 : Fungsi
-   Klien mengatan tidak gastrointertinal
bisa BAB 00011 :
-   Nyeri tekan pada Konstipasi
10.30 abdomen (kembung)
2.    Memonitor tanda dan S :
gejala konstipasi -  Klien
Hasilnya : mengatakan tidak
-   Abdomen klien pernah BAB
10.45 nampak kembung -  Klien
3.    Menganjurkan klien mengatakan nyeri
untuk bnanyak tekan pada
mnkomsumsi cairan abdomen
Hasilnya : (kembung)
-   Klien mengatakan O :
11.00 mual apa bila minum -  Ku lemah
4.    Menganjurkan klien -  Abdomen
untuk banyak nampak kembung
mengkomsumsi buah A :
seperti pisang dan -  Masalah belum
pepaya teratasi
Hasilnya : P:
11.20 -   Klien belum -  Intervensi di
mengkomsumsi buah lanjutkan 1, 2, 3,
5.     Penatalaksanaan 4. dan 5.
pemberian obat
dulkolaks bila perlu
 Hasilnya :
-   Belum diberikan obat
dulkolaks
3. 24/09/2019 12.151.    Mengkaji tingkat Domain 2 :
kesulitan klien saat Nutrisi
makan Kelas 1 : Makan
Hasilnya : 00002 : Ketidak
-   Klien mengatakan seimbangan
12.35 mual apa bila makan nutrisi kurang
2.    Memberikan dari kebutuhan
makanan dalam bentuk
hangat S:
Hasilnya : -  Klien
-   Klien tdk dapat mengatakan mual
12.50 mencerna makanan apa bila makan
dengan baik O:
3.    Memberikan makan -  Ku lemah
yang berpariasi -  Klien tidak nafsu
13.05 Hasilnya : makan
-   Klien tidak nafsu -  Porsi makan
makan tidak dihabiskan
4.    Memberikan A:
makanan dalam porsi -  Masalah belum
sedikit tetapi sering teratasi
13.20 Hasilnya : P:
-   Porsi yang diberikan -  Intervensi di
tidak dihabiskan lanjutkan 1, 2, 3,
5.    Menimbang berat 4, dan 5.
13.40 badan bila perlu
Hasilnya :
-   Berat badan 50 kg
 6.    Menganjurkan klien
untuk banyak
mengkomsumsi
protein dan vitamin C
Hasilnya :
-   Klien belum
mengkomsumsi
vitamin C.
4. 24/02/2017 15.201.    Mengkaji tingkat Domain 9 :
kecemasan klien koping/toleransi
Hasilnya : stress
2.    Menggunakan Kelas 2 : Respons
pendekatan yang koping
menyenangkan 00146 : Ansietas
Hasilnya : Pasien (kecemasan)
mengatakan merasa
stres dan terganggu S :
15.40 dengan penyakitnya, -  Klien sering
karena mengganggu bertanya-tanya
aktifitasnya. tentang
penyakitnya
-   Klien nampak -  Klien
16.00 merenung dan acuh tak mengatakan
acuh akankah dirinya
3.    Memberikan suport segera sembuh
dan motivasi klien O:
16.15 Hasilnya : -  Ku lemah
-   Klien tidak merespon -  Klien tidak
4.    Mendorong spiritual merespon
klien (untuk -  Klien tidak
mendekatkan diri pada mengerti dan
 yang kuasa) tidak menerima
Hasilnya : kondisinya
16.25 -   Klien nampak -  Observasi tanda-
bersedih dan tidak tanda Vital (TTV)
menerima kondisinya :
5.    Menjelaskan -       TD : 130/80
mengenai tujuan dan mmHg
prosedur yang di-       N :84x/menit
16.35 berikan -       S : 36,50C
Hasilnya : -       P :24x/menit
-   Klien tidak mengerti A :
apa yang dikatakan -  Masalah belum
perawat teratasi
6.    Mengobservasi P:
tanda-tanda vital -  Intervensi di
(TTV) lanjutkan 1, 2, 3,
Hasilnya : 4, 5, dan 6
-       TD : 130/80 mmHg
-       N : 84x/menit
-       S : 36,50C
-     P : 24x/menit.