BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan pasca salin merupakan penyebab kematian maternal yang
penting meliputi hampir ¼ dari seluruh kematian meternal di seluruh dunia.
Penyebab perdarahan pasca salin yang paling sering adalah uterus tidak dapat
berkontraksi baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta
(tone), trauma jalan lahir (trauma), sisa plasenta atau bekuan darah yang
menghalangi kontraksi rahim yang adekuat (tissue), dan gangguan
pembekuan (thrombin). Saat ini telah dikeluarkan rekomendasi untuk
melaksanakan manajemen aktif persalinan kala III sebagai upaya pencegahan
perdarahan pasca salin, akan tetapi masih terdapat beberapa permasalahan
yang belum terselesaikan seperti kesepakatan langkah-langkah intervensi,
metode-metode yang terbaik, dan syarat-syarat yang diperlukan untuk
pemakaian langkah-langkah tersebut secara aman.
Selain mortalitas maternal, morbiditas maternal akibat kejadian
perdarahan pasca salin juga cukup berat, sebagian bahkan menyebabkan cacat
menetap berupa hilangnya uterus akibat histerektomi. Morbiditas lain
diantaranya yaitu anemia, kelelahan, depresi, dan risiko tranfusi darah.
Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia yang masih relatif
produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan psikologis.
Selain itu di ketahui bahwa perdarahan pascasalin yang masif dapat
mengakibatkan nekrosis lobus anterior hipofise yang menyebabkan Sindroma
Sheehan’s.
Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu
tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh
perdarahan post partum. Efek perdarahan terhadap ibu hamil bergantung
pada volume darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hipervolemia yang sudah
dicapai dan kadar hemoglobin sebelumnya. Anemia dalam kehamilan yang
masih tinggi di Indonesia (46 %) serta fasilitas transfusi darah yang masih
 terbatas menyebabkan Perdarahan Pascapersalinan dan akan menganggu
penyembuhan pada masa nifas terhadap proses involusi, dan laktasi. Sebagai
patokan, setelah persalinan selesai maka keadaan akan disebut “aman” bila
kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik, dan tidak ada
perdarahan aktif/merembes dari vagina, tentunya juga dilakukan pengawasan
yang baik selama masa nifas.
Perdarahan Pascapersalinan dapat menyebabkan kematian ibu 45 %
terjadi 24 jam pertama setelah kelahiran bayi, 68-73 % dalam satu minggu
setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam 2 minggu setelah bayi lahir (Sarwono,
2009). Trias keterlambatan pun sudah lama di ketahui menjadi penyebab
terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk, terlambat mencapai
tempat rujukan, dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat
rujukan. Dua faktor yang pertama sering terjadi di negara-negara
berkembang. Sedangkan faktor ketiga bisa terjadi baik di negara berkembang
maupun di negara maju. The Confidential Enquiries menekankan bahwa
kematian karena perdarahan pasca salin disebabkan “too little done & too
late“, oleh karena itu perdarahan pasca salin yang merupakan komplikasi
obstetri ini merupakan masalah yang sangat menantang bagi para klinisi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mendeskripsikan pelaksanaan asuhan kebidanan pada

ibu dengan perdarahan kala IV primer, yang menggunakan pola pikir

ilmiah melalui pendekatan manajemen kebidanan menurut Varney.

2. Tujuan Khusus

Dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu asuhan kebidanan pada ibu

dengan perdarahan kala IV primer, penulis mampu:

a. Menjelaskan konsep dasar teori pada ibu dengan perdarahan kala IV

primer.
b. Melakukan manajemen asuhan kebidanan pada ibu pada ibu dengan

perdarahan kala IV primer dengan menggunakan pendekatan

manajemen kebidanan menurut Varney.

1) Melakukan pengkajian data subjektif dan data objektif.

2) Mengidentifikasi diagnosa/masalah, yang terdiri atas penentuan

diagnosa atau masalah yang sesuai dengan keadaan klien.

3) Mengidentifikasi masalah potensial.

4) Mengidentifikasi kebutuhan segera.

5) Mengembangkan rencana atau intervensi asuhan secara menyeluruh.

6) Melakukan implementasi sesuai dengan rencana asuhan yang telah

disusun.

7) Melakukan evaluasi tentang keberhasilan dan keefektifan asuhan,

dengan mengkaji ulang pengetahuan klien setelah dilakukan

intervensi dan implementasi.

c. Melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin

d. Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada ibu dengan perdarahan

kala IV primer menggunakan catatan SOAP.

B. Konsep Dasar Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas dengan
Perdarahan Postpartum Primer
I. PENGKAJIAN
a. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama :
Umur : Perdarahan post partum yang mengakibatkan
kematian maternal pada wanita hamil yang
melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali
lebih tinggi daripada perdarahan post partum
yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan
post partum meningkat kembali setelah usia 30-
35 tahun. (WHO memberikan rekomendasi
sebagaimana disampaikan Seno (2008) seorang
ahli kebidanan dan kandungan dari RSUPN
Cipto Mangunkusumo).
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan utama:
Umumnya klien mengeluh keluar keringat dingin, sesak nafas,
limbung (lemas) (Sarwono,2009).
3. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan yang lalu
1) Penyakit/ Kelainan Reproduksi :
2) Penyakit Kardiovaskuler :
3) Penyakit Darah :
Ibu yang mengalami anemia akan mengalami
kekurangan O2 yang mengakibatkan sirkulasi darah yang
 mengalir di tubuh menjadi berkurang, lalu menyebabkan
tenaga ibu berkurang dan selanjutnya kontraksi uterus
pun juga mengalami kelemahan. Keadaan inilah yang
menyebabkan terjadinya perdarahan (Mochtar, 2005).
4) Penyakit Paru-paru :
5) Penyakit Saluran Pencernaan :
6) Penyakit Hati :
Hepatitis yang terjadi selama kehamilan dapat
menyebabkan karioamnionitis selama persalinan (WHO,
2002).
7) Penyakit Ginjal & Saluran Kencing
8) Penyakit Endokrin :
Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan
diabetes melitus akan meningkatkan resiko janin
terjadinya makrosomia, dan trauma persalinan (Sarwono,
2010).
9) Penyakit Saraf :
10) Penyakit Jiwa :
11) Penyakit Sistem imunologi :
12) Penyakit Infeksi :
b) Riwayat Kesehatan sekarang :
Data-data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyakit yang diderita pada saat ini yang ada
hubungannya dengan masa nifas dan bayinya (Ambarwati,
2009).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit DM kebanyakan adalah penyakit keturunan, bukan
penyakit menular (Misnadiarly, 2006).
5. Riwayat Menstruasi
Merupakan dasar untuk menentukan usia kehamilan dan
perkiraan taksiran partus (Varney, 2006).
6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

L
S J
No. A a
u e Abnor
n U Tmp J BB k
a Peny n Pnlg Peny HM malita Peny
a K t K /PB t
m i s
k s
i s
i

a) Terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat

persalinan buruk sebelumnya dengan perdarahan pasca
persalinan (Suryani, 2008).
b) Menurut penelitian Herianto (2003) bahwa anemia
bermakna sebagai faktor risiko yang mempengaruhi
perdarahan postpartum primer. Ibu yang mengalami anemia
berisiko 2 kali mengalami perdarahan postpartum primer
dibanding ibu yang tidak mengalami anemia.
c) Komplikasi yang mungkin terjadi pada kehamilan diabetes
melitus akan meningkatkan resiko janin terjadinya
makrosomia, dan trauma persalinan (Sarwono, 2010).
d) Kehamilan dengan hipotiroid menyebabkan sindrom
seperti hiperemesis, PIH, perdarahan pascapartum dan
sindrom seperti perdarahan pascapartum (Varney, 2008).
e) Polihidramnion menyebabkan perdarahan pascapartum
segera yang disebabkan atoni uterus akibat distensi
berlebihan (Buku Ajar Asuhan Kebidanan, 2007).
f) Penyakit Von Willebrand meningkatkan resiko perdarahan
pascaprtum (Samuels, 2002 dalam Buku Ajar Asuhan
Kebidanan, 2007).
7. Riwayat Kontrasepsi :
8. Pola Fungsional Kesehatan :
 Pola Keterangan
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori.
Nutrisi Sebaiknya makan makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan
Diuresis terjadi berhubungan dengan pengurangan
volume darah, hal ini berlangsung sampai 2-3 hari post
partum
Setelah plasenta lahir estrogen menurun sehingga
Eliminasi tonus otot seluruhnya berangsur pulih kembali, tapi
konstipasi mungkin tetapi terjadi dan mengganggu
hari-hari pertama post partum.
Kesulitan untuk berkemih dapat menunjukkan
hematoma (Doenges,2001:488)
Karena lelah sehabis bersalin ibu harus beristirahat,
tidur terlentang selama 2 jam postpartum kemudian
Istirahat
boleh miring-miring kekanan dan kekiri untuk
mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli
Aktivitas Terjadi kelelahan yang berlebihan (Doenges, 2001).
Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan
terhadap infeksi. Oleh karena itu, kebersihan diri
Personal sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi.
Hygiene Kebersihan tubuh, pakaian, tempat tidur, dan
lingkungan sangat penting untuk tetap dijaga (Saleha,
2009).
Kebiasaan

Seksualitas
 9. Psokososiokultural Spiritual :
Masa nifas merupakan masa yang rentan dan terbuka untuk
bimbingan dan pembelajaran. Perubahan peran seorang ibu
memerlukan adaptasi. Tanggung jawab ibu mulai bertambah
(Dewi, 2011).
10. Data Bayi
a) Lahir tanggal : Jam :

b) Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

c) Antropometri : BB :………… gr. PB :……….. cm

LK :………… cm

LD :………… cm

LP :…………. Cm

LILA :………..cm

d) Kecacatan : Ada/tidak

e) IMD : ( ) Ya ( ) Tidak

f) Eliminasi

 BAK : f : ……x/hari, warna : ........., konsistensi :

……

 BAB : f : ……x/hari, warna : ......…, konsistensi :…

g) Nutrisi : ASI/PASI/Lainnya :……………..

a. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 a) Kesadaran : Biasanya kesadaran akan menurun sampai

syok (Sarwono, 2009).

b) Tanda Vital : Pada perdarahan pascapersalinan dapat

menyebabkan perubahan tanda vital dimana

tensi <90 mmHg dan nadi >100 x/mnt

(Sarwono, 2009), pernapasan menjadi lebih

cepat (Mochtar, 2005).

c) Antropometri :

(1) Tinggi Badan :

Tinggi badan merupakan salah satu ukuran

pertumbuhan seseorang. Tinggi badan dapat diukur

dengan stasiometer atau tongkat pengukur (Tambunan,

2011).

(2) BB sebelum hamil :

(3) BB sekarang :

Massa tubuh di ukur dengan pengukuran massa atau

timbangan. Indeks massa tubuh digunakan untuk

menghitung hubungan antara tinggi dan berat badan,

serta menilai tingkat kegemukan (Priharjo, 2006).

(4) Lila :

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Kepala : Kepala merupakan organ tubuh yang penting dikaji

karena dikepala terdapat organ-organ yang sangat

 berperan dalam fungsi kehidupan.Inspeksi dengan

memperhatiakan bentuk kepala terdapat benjolan

atau tidak, nyeri tekan dan dan kebersihan kepala

(Priharjo, 2006).

Wajah : Dapat tampak pucat, menunjukkan tanda anemik

(Doenges, 2001).

Mata : Konjungtiva pucat (Doenges, 2001).

Hidung : Hidung di kaji untuk mengetahui keadaan bentuk

dan fungsi hidung bagian dalam, lalu sinus-sinus

(Tambunan, 2011).

Mulut : Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut

(Tambunan, 2011). Pemeriksaan mulut bertujuan

untuk menilai ada tidaknya trismus, halitosis dan

labioskisis. Trismus yaitu kesukaran membuka

mulut. Halitosis yaitu bau mulut tidak sedap karena

personal hygiene yang kurang. Labioskisis yaitu

keadaan bibir tidak simetris. Selanjutnya dilakukan

pemeriksaan pada gusi untuk menilai edema atau

tanda-tanda radang (Uliyah, 2008).

Telinga : Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran

telinga, gendang telinga/membran timpani, dan

pendengaran. Teknik yang di gunakan adalah

inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan pendengaran

dilaksanakan dengan bantuan garfutala untuk

mengetahui apakah pasien mengalami gangguan

pendengaran atau tidak (Uliyah, 2008).

Leher : Teknik yang di gunakan adalah inspeksi dan palpasi.

(Tambunan, 2011). Tujuan pengkajian leher secara

umum adalah mengetahui bentuk leher serta organ-

organ penting yang berkaitan. Pembesaran kelanjar

limfe dapat disebabkan oleh berbagai penyakit,

misalnya peradangan akut/kronis.pembesaran limfe

juga terjadi dibeberapa kasus seperti tuberculosis

atau sifilis. Palpasi kelenjar tyroid dilakukan untuk

mengetahui adanya pembesaran kelenjar tyroid yang

biasanya disebabkan oleh kekurangan garam

yodium. (Priharjo, 2006)

Dada : Mengkaji kesehatan pernafasan (Priharjo, 2006).

Payudara : Payudara mencapai maturitas yang penuh selama

masa nifas kecuali jika laktasi disupresi. Payudara

akan menjadi lebih besar, lebih kencang dan mula-

mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap

perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi (

Ambarwati, 2009). Kolostrum merupakan ekskresi

cairan dengan viskositas kental, lengket dan

berwarna kekuningan pada hari pertama sampai hari

keempat postpartum ASI transisi yang keluar setelah

kolostrum sampai sebelum ASI matang, yaitu sejak

hari ke-4 sampai hari ke-10 ASI matur disekresi

pada hari ke-10 dan seterusnya, tampak berwarna

putih, kandungannya relatif konstan. Mengkaji

simetris atau tidak, konsistensi, ada pembengkakan

 atau tidak, puting menonjol/tidak, dan lecet/tidak

(Ambarwati, 2009).

Abdomen : Pada nulipara tidak tampak striae, otot-otot biasanya

kencang dan pada multipara striae mungkin terdapat,

otot-otot sering kendur, linea nigra dapat terlihat

(Varney, 2008).

Genetalia : Lochea rubra (1-3 hari, kehitaman), lochea

sanguilenta (3-7 hari, putih bercampur merah),

lochea serosa (7-14 hari, kekuningan/kecoklatan),

lochea alba (>14 hari, putih). Lochea adalah ekskresi

cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai

reaksi basa atau alkalis yang dapat membuat

organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi

asam yang ada pada vagina normal. Keluar darah

dari vagina; bekuan-bekuan besar dikeluarkan saat

masase uterus, perubahan warna kemerahan atau

kebiruan pada kulit perineum/bokong (Doenges,

2001).

Ekstre- : Inspeksi untuk mengecek apakah ada varices ?

mitas (Ambarwati, 2009).

Palpasi

Kepala : Kepala merupakan organ tubuh yang penting dikaji

karena dikepala terdapat organ-organ yang sangat

berperan dalam fungsi kehidupan. Palpasi untuk

mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak (Priharjo,

2006).
Mata : Tidak teraba oedema pada kelopak mata.

Telinga : Tidak teraba oedem, benjolan atau massa.

Hidung : Tidak teraba oedem, polip, benjolan atau massa.

Leher : Palpasi pada leher dilakukan untuk mengetahui

keadaan dan lokasi kelenjar limfe, kelenjar tyroi dan

trakea. Pembesaran kelanjar limfe dapat disebabkan

oleh berbagai penyaki, misalnya peradangan akut/

kronis.pembesaran limfe juga terjadi dibeberapa

kasus seperti tuberculosis atau sifilis. Palpasi

kelenjar tyroid dilakukan untuk mengetahui adanya

pembesaran kelenjar tyroid yang biasanya

disebabkan oleh kekurangan garaam yodium

(Priharjo, 2006).

Dada : Tidak teraba benjolan atau massa pada payudara,

payudara teraba tegang, dapat teraba noduli-noduli,

akibat hipertrofi kelenjar alveoli (Mochtar, 2008).

Payudara : Mengkaji konsistensi, ada pembengkakan atau tidak,

putting menonjol/tidak, dan lecet/tidak

(Ambarwati, 2009).

Ketiak : Tidak teraba benjolan.

Abdomen : TFU setinggi pusat (bayi lahir), 2 jari bawah

pusat (uri lahir), pertengahan sympisis-pusat (1

minggu), tidak teraba, diatas sympisis (2

minggu), tidak teraba/50 gram (6 minggu),

sebesar normal (8 minggu). Setelah janin lahir,

uterus secara berangsur-angsur akan menjadi kecil

 sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Cek kontraksi uterus dan konsistensinya, cek

diastasis rectis abdominalis. kandung kemih bisa

buang air/tidak bisa buang air (Ambarwati, 2009).

Pembesaran uterus, lunak, sulit dipalpasi dan

kadang nyeri tekan abdominal (Doenges, 2001).

Genitalia : Lakukan eksplorasi sisa plasenta,ketuban dan

robekan (Mochtar, 2005).

Ekstermitas:Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan

tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan

darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,

ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro,

2005).

Auskultasi

Dada : Terdengar suara nafas vesikuler, irama jantung

terdengar normal, frekuensi jantung >100 x/mnt

(Sarwono, 2009), pernapasan menjadi lebih cepat

(Mochtar, 2005).

Abdomen : Bising peristaltik usus orang dewasa normalnya

adalah 5-35 x/menit.

Perkusi : -

3. Pemeriksaan Penunjang :
a) Golongan darah
b) Jumlah darah lengkap
c) Kultur uterus dan vaginal
d) Urinalisasi
e) Profil koagulasi
 f) Sonografi
(Doenges, 2001).
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosis : Papah, ........jam Postpartum dengan perdarahan
Postpartum Primer
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
Diagnosis potensial :
Pada Ibu : Infeksi Puerperalis, Syok Hemoragik, Kematian
(Rochmat, 2008), Sindrom Sheehan, jarang
(WHO, 2002).
Pada Bayi : Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN/TINDAKAN SEGERA

1. Terapi oksigen
2. Pasang infus (doenges,2001)
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian transfusi darah.
V. INTERVENSI
1. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor

sirkulasi ke jaringan.

2. Pasang infus I.V dari cairan isotonik atau elektrolit dengan 18 G

atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk
darah (misalnya, plasma, trombosit) sesuai indikasi
Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multiple dari cairan untuk

meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah

pembekuan.

3. Kaji dan catat jumlah,tipe dan sisi perdarahan.

 Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan

adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa

banding dan menentukan kebutuhan penggantian.

4. Pantau hipotensi atau takikardi,sianosis dasar kuku,membran

mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini merupakan hipovelemik dan terjadinya

syok. Dan sianosis tanda akhir dari hipoksia.

5. Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan

tubuh horizontal.
Rasional : Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan

reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat

meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan

darah ke otak dan organ vital lainnya lebih besar.

6. Pasang kateter urinarius.

Rasional : Memberikan pengkajian lebih akurat terhadap fungsi

ginjal dan perfusi relatif volume cairan.

7. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus.

Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa

banding. Peningkatan kontraktilitas miomentrium dapat

menurunkan kehilangan darah.

8. Berikan obat-obatan sesuai indikasi, oxytocin.

Rasional : Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol

dan miometrium,menutup sinus vena yang terpajan,dan

menghentikan hemoragi pada adanya atoni.

9. Berikan terapi antibiotik.

Rasional : Antibiotik bertindak secara profilaktik untuk mencegah

infeksi atau mungkin diperlukan untuk infeksi yang

 disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau

hemoragi (Doenges, 2001).

VI. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan dilakukan dengan efisien dan aman sesuai dengan rencana
asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya
oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya.
VII. EVALUASI
Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan
asuhan kebidanan yang telah dilakukan. Evaluasi didokumentasikan
dalam bentuk SOAP.