Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN III

3 KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN


MENENGAH
REPUBLIK INDONESIA

FORM PENDAFTARAN ONLINE


FASILITASI PENDAMPINGAN STANDARDISASI DAN SERTIFIKASI
(SNI / ISO 9001: 2015 / HACCP)

Tanggal Permohonan : 30 NOVEMBER 2020


Nama Permohon : SRI NURWATI
Nama Perusahaan : UD CAROLA
*Koperasi/UKM/CV/UD/Yayasan/Lembaga/Institusi
Alamat Perusahaan : Dusun Jurug RT002 RW005.Desa :Dumplengan.Kec:Pitu
*Alamat Lengkap disesuaikan dengan Domisili Terbaru
*Kota/kabupaten ; Ngawi Propinsi :Jawa Timur.Kode pos ;63252
Fotokopi Legalitas Usaha : IUMK,PIRT,SIUP
*Akte Notaris Perusahaan/SIUP/TDP
Fotokopi NPWP :95.006.870.00-646.000
Bagan Organisasi :-
No. Telepon/Handphone : 081335449367
Email Perusahaan : udcarola02gmail.com

Website : -
Jenis Produk ;Kopi bubuk,kerupuk kopi,sambel pecel,emping jagung
Merek Dagang/Jasa ; NEW KERISsudah terdaftar di DJKI Kemenkumham
Pendampingan/Sertifikasi: -ISO 9001:2015

; -HACCP

; - Lainnya

Nilai Asset : RP.1.000.000


Nilai Omzet : -/ tahun
Jumlah Karyawan : 2/orang
Jangkauan Pemasaran :
*Lokasi Pemasaran : Lokal,Nasional
*Kapasitas Produksi :1.2 ton/tahun

Sertifikasi Sebelumnya : *Silahkan isi bila Ada


*Jenis Sertifikasi : PIRT,IUMK,SIUP
*Lembaga Sertifikasi : Lembaga OSS

SUBMIT

Contact Person :
Bidang Standardisasi 021-52992927
Email : stanfikat.kukm@gmail.com
LAMPIRAN III

Persyaratan :
1. Profil Perusahaan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Kelengkapan Legalitas Dokumen berupa :
 SIUP
 TDP
 SK Badan Hukum
5. Struktur Organisasi Perusahaan
6. Memiliki Minimal 1 (Satu) Jenis Produk/ Jasa yang sudah memiliki pelanggan atau Pasar
7. Telah berproduksi secara kontinu serta potensial dikembangkan minimal 3 ( satu) tahun dan
berkelanjutan (dibuktikan dengan laporan keuangan).
8. Foto Ruang produksi tampak samping, depan dan belakang.

9. Mengajukan surat permohonan peserta Fasilitasi Pendampingan Standardisasi dan Sertifikasi


kepada Deputi Bidang Produksi dan Pemasaran, Kementerian Koperasi dan UKM melalui
Dinas yang membidangi Koperasi dan UKM.

10. Membuat surat pernyataan yang berisi berkomitmen tinggi selama mengikuti program
pendampingan hingga akhirnya terbitnya sertifikasi. KUKM harus bersedia meluangkan
waktu dan tenaga selama proses pengajaran/bimbingan secara intensif dari para konsultan
yang memerlukan waktu cukup lama 3-6 bulan. Selama proses pendampingan berlangsung
jika terdapat uji produk/sumple dan perbaikan sarana prasarana produksi maka biaya
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab KUKM.

Anda mungkin juga menyukai