PEMBIMBING:
dr. R. Ena Sarikencana, Sp.THT
Disusun Oleh:
Nafisha
2014730072
Metode. Sembilan puluh pasien disertakan dalam penelitian ini secara prospektif.
Semua pasien menjalani monitoring pH MII 24 jam sebagai prosedur diagnostik.
Delapan puluh tiga pasien didiagnosis dengan LPR. Pasien diklasifikasikan kedalam
tiga kelompok menurut pH dari probe hipofaringeal: kelompok refluks asam, kelompok
refluks nonasam dan kelompok refluks campuran. Gejala subyektif dan temuan obyektif
dievaluasi berdasarkan respon pasien terhadap Short Form 12 Survey (SF-12), LPR
health-related quality of life (LPR-HRQOL), indeks gejala refluks dan skor temuan
refluks.
Simpulan. Kesimpulannya, tidak ada pasien LPR yang hanya memiliki refluks asam
saja. Pasien LPR refluks nonasam menunjukkan karakteristik dan temuan klinis yang
mirip bila dibandingkan dengan kelompok refluks campuran, tapi memperlihatkan
episode LPR yang secara signifikan lebih sedikit.
Pendahuluan
Gejala penyakit LPR diakibatkan dari isi lambung yang memasuki area laringofaringeal.
LPR berhubungan dengan gejala ekstraesofagal seperti disfagia, suara serak, batuk
kronis, sensasi globus, berdeham dan spasme laringeal. Pasien LPR biasanya
mengalami ketidaknyamanan jangka panjang akibat sifat gejala yang kronis dan
intermiten. Selain itu, paparan frekuen persisten laringofaring terhadap refluks lambung
bisa berujung pada eritema laring, edema pita suara, edema subglotis, hipertrofi
paskaglotis, obliterasi ventrikuler, mukus endolaringeal dan pembentukan granuloma.
Sebagian besar pasien yang dicurigai LPR akan dirawat secara empiris dengan
PPI dan modifikasi gaya hidup. PPI adalah obat poten yang menghambat refluks isi
lambung; namun, telah dilaporkan bahwa 20-30% pasien yang dirawat dengan PPI tidak
responsif terhadap obat ini. Alasan dari respon refrakter ini mungkin dari sifat episode
refluks yang nonasam. Oleh karena itu, penulis penelitian ini berfokus pada
karakteristik LPR refluks nonasam. Dengan mengklasifikasikan LPR sebagai tipe asam,
nonasam atau campuran menurut monitoring pH MII 24 jam, kami menganalisis dan
membandingkan karakteristik klinis dari tipe LPR ini.
Subyek
Ini adalah penelitian observasional prospektif. Kami evaluasi pasien yang mengunjungi
Departemen otolaringologi Kyung Hee University Medical Center dari Agustus 2014
hingga Agustus 2015. Semuanya adalah pasien baru yang dievaluasi adanya gejala
indikasi klinis LPR, nantinya mereka menjalani pemeriksaan otolaringologi termasuk
laringoskopi video. Pasien yang memenuhi kriteria berikut akan dieksklusikan dari
penelitian ini: tak ingin berpartisipasi, riwayat pemakaian obat ulkus peptikum, riwayat
operasi penyakit ulkus peptikum atau refluks, riwayat penyakit kronis atau malignansi
dan usia kurang dari 18 tahun. Pada akhirnya, 90 pasien menjalani monitoring pH MII
24 jam sebagai alat diagnostik. Sebuah penelitian klinis prospektif dilakukan
berdasarkan data pasien setelah mendapat persetujuan dari Institutional Review Board
of Kyung Hee University Hospital dan dilakukan sesuai prinsip Deklarasi Helsinki.
Informed consent didapatkan dari semua partisipan yang ikut serta dalam penelitian ini.
Pasien yang mengeluhkan lebih dari satu gejala pada kunjungan pertama akan menjalani
pemeriksaan laring menggunakan laringoskopi video di laboratorium klinis. Gejala ini
meliputi suara serak, batuk kronis, sensasi globus, spasme laring, berdeham dan
disfagia. Skor temuan refluks Belafsky (RFS) dicatat berdasarkan tanda laringeal
patologis seperti hiperemi, obliterasi ventrikuler, edema laring difus, pembentukan
granuloma dan mukus endolaringeal yang tebal. RFS berkisar dari 0 sampai 26, dengan
skor lebih tinggi mengindikasikan deteriorasi kondisi laring, dan 0 mengindikasikan
kondisi normal.
Gejala subyektif dan kualitas hidup (QOL) dievaluasi berdasarkan respon pasien
terhadap tiga survei: SF-12, LPR-HRQOL dan RSI. Hasil dari tiap survei dibandingkan
dengan hasil monitoring pH MII 24 jam. SF-12 merupakan alat pengukuran kualitas
yang berguna untuk mengevaluasi HRQOL. Alat ini tersusun atas delapan kategori
berbeda dari fungsi fisik, peran-fisik, nyeri tubuh, kesehatan umum, vitalitas, fungsi
sosial, peran-emosional dan kesehatan mental. Tiap kategori SF-12 dibagi menjadi dua
skor komponen: skor komponen fisik (PCS) dan skor komponen mental (MCS). Niladi
dari delapan kategori mengindikasikan kondisi kesehatan pasien secara umum, dengan
skor lebih tinggi menandakan kondisi kesehatan yang lebih baik. Penulis berfokus pada
PCS dan MCS dari SF-12.
LPR-HRQOL merupakan skala pengukuran QOL yang reliabel dan valid oleh
Carrau et al. metode ini bisa digunakan untuk mengevaluasi QOL pasien LPR melalui
sebuah survei sederhana yang terdiri atas 43 pertanyaan dalam lima kategori suara
serak, batuk, berdeham, menelan dan dampak refluks asam secara keseluruhan.
Kuesioner ini menggunakan skala Likert 7 poin dasar untuk pertanyaan dalam empat
kategori, sementara skala Likerti 10 poin digunakan untuk menilai dampak keseluruhan
dari refluks asam. Skor tinggi menandakan gejala yang lebih berat, sementara skor 0
menandakan tidak ada gejala.
RSI mengevaluasi tingkat gejala dan keparahannya melalui skala Likert 6 poin,
dari 0 sampai 5. Skor tinggi menandakan bahwa pasien memiliki gejala yang lebih
berat, sementara skor 0 menandakan tidak ada gejala. Umumnya, ketika skor total
(jumlah semua skor aitem) lebih dari 10, LPR dianggap berat.
Kateter pH MII dual-channel yang digunakan pada penelitian ini tersusun atas kateter
poliuretan 2,3 mm yang menerapkan enam segmen impedansi dan dua elektroda
pengukur pH. Model kateter yang digunakan berdasarkan panjang esofagus pasien.
Konfigurasi kateter ini memungkinkan perekaman perubahan impedanse intraluminal di
tiap titik. Selain itu, pH dimonitor di hipofaring (proksimal pH 1) dan esofagus (distal,
pH 8). Menggunakan visualisasi langsung, sebuah selang fiberoptik dimasukkan ke
cavum nasal untuk membantu pemasangan probe. Sebuah kateter pH-MII dual-channel
kemudian dimasukkan melalui hidung dari sisi berlawanan dari selang fiber yang
dimasukkan sebelumnya dan blue visualizaion band dileakkan 1 cm dibawah sensor pH
proksimal di ujung proksimal dari sfingter esofagus atas.
Analisis data
Tiap pelacak MII dianalisis secara manual. Sebuah kejadian refulks distal didefinisikan
sebagai sebuah episode yang mencapai dua sensor impedansi paling dekat dengan
sfinger esofagus bawah. Episode yang mencapai dua sensor impedansi paling dekat
dengan orofating didefinisikan sebagai kejadian refulks proksimal dan dianggap sebagai
LPR dalam penelitian ini. Kejadian refluks diklasifikasikan sebagai asam jika pH
dibawah 4 dan nonasam jika pH diatas 4 selama episode. LPR didiagnosis jika episode
refluks proksimal terjadi lebih dari satu kali. Jika episode refluks memiliki pH
proksimal >4 di tiap kejadian, pasien diklaisfikasikan kedalam kelompok refluks
nonasam. Pasien dimasukkan dalam kelompok refluks asam jika pH proksimal <4 di
tiap kejadian. Jika episode refluks menunjukkan pH proksimal <4 dan >4 secara
bergantian selama periode pemeriksaan, pasien dimasukkan dalam kelompok refluks
campuran.
Skor komposit DeMeester didasarkan pada indeks total waktu berdiri saat
refluks (%), waktu berbaring saat refluks, waktu total saat refluks, episode yang
berlangsung lebih dari 5 menit, episode paling lama dan episode total. Skor komposit
DeMeester <14,7 dianggap normal. Untuk mengevaluasi hubungan antara refluks dan
gejala tipikal seperti batuk, sensasi globus dan heartburn, kami gunakan data episode
gejala yang dicatat pasien. Kami juga bandingkan aspek refluks distal diantara ketiga
kelompok.
Hasil
Sembilan puluh pasien diteliti melalui pemeriksaan fisik, survei dan monitoring pH MII
24 jam dengan kecurigaan LPR; 83 pasien (92,2%) selanjutnya didiagnosa dengan LPR
(28 pria dan 55 wanita; rerata usia 52,8±13,1 tahun; usia distribusi, 19-80 tahun).
Diskusi
Menurut tren terkini, PPI adalah rekomendasi pilihan pertama untuk manajemen LPR.
Namun, beberapa kasus tidak mempan terhadap PPI dosis tinggi. Jika pasien menderita
gejala berat dan respon buruk terhadap obat, manajemen bedah dengan fundoplikasi
Nissen bisa dipertimbangkan, tapi ini masih jarang. Oleh karena itu, penulis befokus
pada LPR refrakter dan meneliti karakteristik dari LPR nonasam yang didiagnosis
dalam monitoring MII 24 jam.
Penyakit refluks nonasam adalah tipe GER baru yang lebih mudah diidentifikasi
menggunkaan monitoring pH MII 24 jam. Akibat gejalanya, yang refrakter terhadap
terapi PPI dan bermanifestasi menyerupai penyakit refluks asam, penyakit refluks
nonasam dulunya dianggap sebagai suatu penyakit yang sukar dibedakan. Namun, kini
penyakit ini bisa dipelajari guna mencari obat untuk LPR.
Ketika merawat LPR nonasam, kita perlu memberikan terapi alternatif selain
dari pemberian PPI empiris. Meski ada beberapa penelitian reliabel tentang mekanisme
dan terapi refluks nonasam, akan dibutuhkan lebih banyak penelitian untuk membantu
penanganan pasien LPR refrakter. Penelitian tersebut sebaiknya berfokus pada pepsin
atau neurotransmiter lain yang bisa diaktivasi melalui rangsang nonasam. Selain itu,
karena dilaporkan bahwa transient receptor potential vanilloid type 1 merangsang
nervus vagus untuk menimbulkan refleks esofago-traheo-bronkial, penulis beranggapan
akan bermanfaat untuk mengidentifikasi hubungan antara sistem saraf otonom dan
refluks nonasam untuk membantu kemajuan di bidang diagnostik dan terapetik.
Tidak ada pasien LPR yang memiliki refluks asam saja. Pasien LPR refluks
nonasam menunjukkan karakteristik yang menyerupai pasien di kelompok refluks
campuran, tapi mereka mengalami episode LPR yang secara signifikan lebih sedikit.