1

BAB 1
CEREBRO VASCULAR DISEASE
DAN GANGGUAN KESADARAN

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).
Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4
kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid
(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit
neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.
Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder
terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam
tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall
Carpenito, 1995).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro
Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang
lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
 2

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus
frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab
untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah
sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan
 3

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer
yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.
Price, 1995)
 4

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena
interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar
dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri
serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan
kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan
darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari
bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang
memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami
penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama
b. Penyakit kardiovaskuler
c. Kadar hematokrit tinggi
d. DM (peningkatan anterogenesis)
e. Pemakaian kontrasepsi oral
f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g. Obesitas, perokok, alkoholisme
h. Kadar esterogen yang tinggi
i. Usia > 35 tahun
j. Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas
l. Hyperkolesterolemia
m. Infeksi
n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
o. Lansia
p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
 5

q. Asam urat
(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a) Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut
dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi
secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja
et. al, 1994)
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
(a) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.
(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar
 6

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan
Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali
terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia danlain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
 7

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid
(PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf
RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan) Sub akut/kurang mendadak Sangat akut/mendadak
Waktu (saat “serangan”) Bangun pagi/istirahat Sedang aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala +/- +++
Kejang - +
Muntah - +
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++

Koma/kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Bradikardia hari ke-4 sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya Hampir selalu
aterosklerosis di retina, hypertensi,
 8

koroner, perifer. Emboli aterosklerosis, HHD

pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis
Pemeriksaan:
Darah pada LP -
X foto Skedel + +
Kemungkinan
Angiografi Oklusi, stenosis pergeseran glandula
pineal
Aneurisma. AVM.
CT Scan Densitas berkurang massa intra hemisfer/
(lesi hypodensi) vaso-spasme.
Massa intrakranial
Opthalmoscope Crossing phenomena densitas bertambah.
Silver wire art (lesi hyperdensi)
Lumbal pungsi Perdarahan retina atau
 Tekanan Normal corpus vitreum
 Warna Jernih
 Eritrosit < 250/mm3 Meningkat
Arteriografi oklusi Merah
EEG di tengah >1000/mm3
ada shift
shift midline echo
Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka
Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung
PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi:
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
c) Stroke komplit:
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

5. Manifestasi Klinis
 9

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:

Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
a. Defisit Motorik
 Hemiparese, hemiplegia
 Distria (kerusakan otot-otot bicara)
 Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori
 Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri)
 Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi yang sama)
 Diplopia (penglihatan ganda)
 Penurunan ketajaman penglihatan
 Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
 Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
 Disorientasi (waktu, tempat, orang)
 Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek
dengan tepat)
 Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indera)
 Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,
memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya
 Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
 Disorientasi kanan kiri
 10

d. Defisit Bahasa/Komunikasi
 Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
 Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu
untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
 Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
 Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
 Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)

e. Defisit Intelektual
 Kehilangan memori
 Rentang perhatian singkat
 Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
 Penilaian buruk
 Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke
situasi yang lain
 Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir
secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

 Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
 Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
 Penurunan toleransi terhadap stres
 Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
 Kekacauan mental dan keputusasaan
 Menarik diri, isolasi
 11

 Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

 Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,
dorongan dan inkontinensia urine.
 Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan
lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung
kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
 Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik
 Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,
dehidrasi dan imobilitas
 Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran
 11

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)
Aliran darah

Obstruksi vena Obstruksi arteri

Dilatasi  tek.pulsasi & aliran darah

 tek.kapiler & reduksi aliran drh Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis
Stagnasi darah

Aliran kolateral
Edema Diapedesis Adesi & penimbunan Iskemia
interstitial trombosit

Otak
Endotelium
Edema
Infark hemoragik Gel fibrin interstitial
Edema Edema
Edema Pelepasan neuronal astrositik
seluler prostasiklin
Jendalan darah
Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal
autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, Mati
Diapedesis &
penurunan resistensi vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,
sawar darah otak inhibisi divisi mikotik
 12

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Pembuluh darah

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen,

lemak, udara, bekuan darah Hypertensi/aterosklerosis

PD lunak Mendesak arteriol

Oklusi

Herniasi/pecahnya tunika intima

Perfusi jaringan cerebral 
PD pecah
Aneurisma
Iskemia
Perdarahan

Hypoxia
Oksipital Temporalis kiri Parietalis Frontal
Ssefalgia mata Nyeri telinga Nyeri homolateral, Hemiparese
Metabolisme Aktifitas elektrolit Nekrotik jaringan otak ipsilateral, homolateral, disfasia, defisit sensorik kontralateral,
anaerob terganggu (mikrositik neuron) hemianopia hemianopia, kontralateral, sefalgia bifrontal
kuadranopia hemipares ringan

Asam laktat  Na & K pump gagal Infark

Na & K influk Gg.kesadaran, Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas,
kejang fokal, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,
hemiplegia, defek ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg.
Retensi cairan medan penglihatan, Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,
afasia Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

ODEMA
SEREBRAL
 13

Perdarahan

Thalamus Pons Subtalamik Subthalamus & Putamen Medula oblongata Mesensefalon

Nyeri kepala diensefalon mesensefalon Hemiplegia Gg. Jantung Paralisis
Rigiditas deserebri Bola mata melirik dorsal Sefalgia Gg. Pernafasan okulomorius
Hemisfer dominan Hemiplegia ke bawah-dalam dg Pupil mengecil Muntah Refleks telan  ipsilateral
Afasia kontralateral paralisis gerakan Reaksi terhadap Kedasaran  Muntah Koma
anomia berat dg Paralisis fasia ke atas & posisi cahaya lambat Defek hemisensorik Hypersalivasi TIK 
pemahaman & homolateral kedua bola mata Gg.Grk bola mata Gg. Sistem syaraf
repetisi lumayan Defiasi mata melihat ujung simpatis
hidung
Hemisfer non
dominan TIK 
Koma mendadak Hemisfer Serebelum gg. perfusi jaringan
Anosognosia
Gg. sensori Gg. Okulomotor gg. Sirkulasi
penglihatan Gg. Keseimbangan bersihan jalan nafas
Kapsula interna
Mati Frontalis Nistagmus tidak efektif
Hemiparese
Gg. motorik Muntah terus- resti aspirasi
hemiplegia
Parietalis menerus gg. Eliminasi uri & alvi
kontralateral
gg. rasa nyaman (nyeri) Gg. proses & Singultus gg. Pola nafas tak
gg. Istirahat/tidur integrasi informasi efektif
substansia alba gg. Nutrisi kurang dari
kejang sensorik
hemianopia kebutuhan
resiko injury Temporalis TIK 
gg. Perfusi jaringan Gg. pendengaran rasa nyaman
kebutuhan oksigen Oksipitalis kebersihan mulut, dll
integritas kulit Gg. penglihatan &
gg. komunikasi sensori warna
mobilitas fisik gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan,
verbal, integritas
perawatan diri pola nafas tak efektif, resiko perubahan
kulit, mobilitas
intoleransi aktifitas suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera,
fisik, perawatan
gg. Sensori persepsi resiko perubahan nutrisi kurang dari
diri, intoleransi kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif
aktivitas, konsep
diri, ketergan-
tungan, dll
 15

GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN
Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan
dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan
mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri
(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,
tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk
secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101).
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan
paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status
kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160)

B. JENIS KESADARAN
a. Isi Kesadaran
a) Kognitif
b) Afektif
b. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN
a. Kesadaran Menurun
Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi,
perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total.
Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:
a) Apati
Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik
perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras
b) Somnolen
Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang
lebih keras
 16

c) Sopor
Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon
dengan rangsangan yang keras
d) Subkoma dan koma
Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek
muntah hilang. (Maramis, 1996: 101)

b. Kesadaran Meninggi
Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi
terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang
menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis,
1996: 102)
Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan,
istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)
a) Terjaga: normal
b) Sadar
Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali
terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.
Dapat berorientasi dan berkomunikasi
c) Letargi/somnolen
Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang
d) Stupor
Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah
sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara
refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan
penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala.
e) Semikomatosa
Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau
berbicara koheren
f) Koma
Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat
tidak berespon pada setiap stimulus.
 17

Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental

seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)
a) Composmentis
Bereaksi secara adekuat
b) Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky
Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling
berkurang, cenderung mengantuk
c) Bingung/confused
Disorientasi waktu, tempat dan orang
d) Delirium
Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan
kekacauan pikirannya
e) Apatis
Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

D. GANGGUAN KESADARAN
a. Gangguan Isi Kesadaran
a) Gangguan Kognitif
 Afasia
 Gangguan persepsi
 Gangguan berfikir
 Gangguan daya ingat
b) Gangguan Afektif
 Apatis
 Agitasi

b. Gangguan Kesadaran Akut

a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)
 Penurunan kewaspadaan (awareness)
 Penurunan keadaan bangun
 Hypereksitabilitas
 Iritabilitas
 18

 Mengantuk diselingi agitasi

 Gagguan perhatian
 Kebingungan
 Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)
 Tidak selalu ada disorientasi
 Akut atau subacut confusional state bila berat
 Salah interpretasi
 Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang
lebih dari 4 atau 5 angka).
b) Delirium
 Disorientasi
 Takut
 Iriabilitas
 Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual
 Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya
 Penyakiy yang menyebabkan delirium
c) Optundation
 Penumpulan mental (torpidity)
 Penurunan kewaspadaan yang cukup berat
 Penurunan minat
 Lambatnya jawaban terhadap rangsangan
 Sering mengantuk dan banyak tidur
d) Stupor
e) Koma

c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik

a) Demensia
b) Hypersomnia
c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral,
mati neokortikal, dementia total)
d) Mutisme akinetik
e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada
 19

f) Locked-in syndrome:
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah
 Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
g) Mati otak
Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak
ada. (Juwono, 1993: 1-4)

E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri
(biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)
b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon,
mesenchepalon dan pons atas).

F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN

a. Glasgow Coma Scale (GCS)
a) Respon Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
b) Respon Verbal
Terorientasi 5
Percakapan yang membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara mengguman 2
Tidak ada respon 1
c) Respon Motorik
Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulasi 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
 20

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

Tidak ada respon 1
Penilaian:
Nilai 3 : kesadaran terburuk
Nilai 3-5 : koma yang dalam
Nilai 6-10 : gangguan kesadaran intermediate
Nilai 11-14 : kesadaran lebih baik
Nilai 15 : terbaik

b. Penggambaran stimulus dan respon klien

a) Panggil pasien dengan namanya
b) Panggil namanya dengan keras
c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan
d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan
kejutan)
e) Timbulkan nyeri

c. Skala Tingkat (Reaksi – Stimuli)

1 Terjaga; tidak menunda respon
2 Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung
tentang nama, tempat dan waktu
3 Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan
orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan
secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus
4 Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan
stimulus
5 Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus
6 Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri
7 Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri
8 Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri
 21

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan
data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar,
1990)
a) Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
(a) Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
(b) Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
(c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat
istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak
muntah, kesadaran masih baik.
(d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
 22

obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,

kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
(e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
(f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
(g) Pola-pola fungsi kesehatan
 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
 Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes,
2000: 291)
 Pola eliminasi
Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998
dan Doengoes, 2000: 290)
 Pola aktivitas dan latihan
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah
lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,
spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,
 23

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998,

2000: 290)
 Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
 Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
 Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
 Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
 Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
 Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
 Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
 Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
 24

(h) Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
 Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
 Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
 Pemeriksaan integumen
 Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
 Rambut : umumnya tidak ada kelainan
 Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
 Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan
nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
 Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
 Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
 Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
 25

 Pemeriksaan neurologi
 Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun,
diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau
parese wajah.
 Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,
kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral, apraksia
 Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya
rangsang sensorik kontralteral.
 Pemeriksaan refleks
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.
 Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat
kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,
pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf
Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)
2) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes,
2000: 292)
(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)
(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi
atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)
 26

(4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang
meluas (Doengoes, 2000: 292)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan
normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah
menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau
intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,
2000: 292)
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat
permanen
3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
 27

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan

perubaahan dalam konsep diri pasien
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi

c. Tujuan Pemulangan
1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan
2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan
3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan yang minimal dari orang lain
4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa
depan
5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

d. Diagnosa keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan
perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E.
Doenges, 2000: 293)
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges,
2000)
4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus
otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:
298)
5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
 28

7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)
8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan
kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan
perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:
301)
9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
(Barbara Engram, 1998)
10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)
12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:
Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan
intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan
tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori,
gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS
Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil:
 Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,
fungsi kognitif dan motorik/sensori
 Tidak ada tanda TIK meningkat
 Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit
 Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
Rencana tindakan
 29

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung
(beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara
dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan
lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
 30

 Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan

mempertahankan fungsi secara optimal)
 Bertambahnya kekuatan otot
 Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
 Mempertahankan integritas kulit
Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori
Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.
Kriteria hasil:
 Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
 Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
 Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori
Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
 31

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu
benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-
batas lainnya.
d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian
tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien
Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu
ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan
yang berhubungan dengan sensori berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi
dan integrasi stimulus.
 32

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan
klien
 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya
atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan
 33

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil
 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
 Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
 34

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui
mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
 Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
 Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
 Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit
Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
 35

f) Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian

Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,

EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.
 36

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing,
A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,

Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat

Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu

Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
 BAB 2
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN STROKE INFARK TROMBOSIS

A. DATA DASAR
a. Informasi Umum
Tanggal Pengkajian11 November 2002
Jam Pengkajian Pukul 10.00 WIB
Ruang Perawatan Rawat Inap Syaraf A
Kelas/Kamar/Bed III/15/1
Tanggal MRS 7 November 2002
Jam MRS 13.25 WIB
Kedatangan Diantar istri dan anaknya
Sumber Data Subyektif: Istri klien
Obyektif: status klien di ruangan dan hasil pemeriksaan
Diagnosa Medis CVA Infark trombosis
Nomor Rekam Medik 10155023

b. Identitas Klien

Nama Tn. S
Umur 62 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pendidikan SMA
Pekerjaan Pensiunan PNS
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia
Bahasa Jawa dan Indonesia
Alamat Winongan Pasuruan
Istri Ny. M
Penanggung Biaya ASKES

c. Keluhan Utama
Data Subyektif
“Kaki suami saya kok sekarang tidak bisa bergerak, padahal kemarin masih bisa”
“Badannya panas terus mulai kemarin”
“Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus
diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?”
“Saya rasanya bingung suster”

d. Alasan Masuk

Data “Pingsan di tempat sholat sambil membawa kopyah, tidak mau

Subyektif berbicara, pelo, lalu saya bawa ke rumah sakit di UGD dan ngamar
 sejak Kamis kemarin”

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
Data
Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak
Obyektif
ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak,
tidak muntah dan tidak pusing.

e. Riwayat Penyakit Sekarang

“Sejak Rabu malam Bapak sudah gelisah dan tidak mau bicara,
kemudian saya sarankan untuk istirahat dan Bapak tidur tanpa saya
temani agar bisa beristirahat dengan nyaman. Pada waktu shubuh
saya mendengar suara ‘gedebug’, saya kira Bapak jatuh dari
tempat tidur, ternyata tidak, akhirnya saya tahu kalau Bapak jatuh
Data di tempat sholat sambil membewa kopyah seperti mau
Subyektif sembahyang, bapak pingsan, lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan
pelo, tidak pusing, tidak muntah, tidak kejang, akhirnya saya bawa
ke sini”
“Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, langsung dibawa ke
rumah sakit saja, wong bingung dan takut terjadi apa-apa”

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
 Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului
pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah
Data anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.
Obyektif
 T=140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu tak diukur, GCS
4X5 (afasia motorik)
 RP: babs -/-, chad -/-, schief +/+, HT +/+
 RF: BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

f. Riwayat Penyakit Dahulu

“Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak masih bekerja,

tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap
berobat sejak bekerja dulu di Puskesmas, kan saya pegawai
Puskesmas di tempat saya”
“Pengobatan untuk tekanan darah tingginya semenjak bulan April
2002 tidak terkontrol, karena dokter di Pasuruan hanya
Data
memntingkan kencing manisnya Bapak”
Subyektif
“Selain itu, Bapak mempunyai sakit kencing manis, baru diketahui
sejak April 2002 kemarin, diketahui karena badannya bertambah
gemuk. Untuk mengobatinya Bapak mendapat obat dari dokter
rumah sakit dan makanannya saya atur sesuai keterangann dari
teman ahli gizi di Puskesmas tempat saya bekerja”
“Penyakit menular yang lain tidak ada”
Data (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo
 tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
Obyektif
adanya diabetes mellitus sejak April 2002, HT +

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Data “Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing
Subyektif manis dari mertua, sedangkan saya dan anak-anak tidak
mempunyai sakit seperti Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu
biasa”

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

Data
tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)
Obyektif
keluarga dalam batas normal

h. Genogram

X X X X

Laki-laki X X meninggal Serumah

Perempuan klien

i. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Data obyektif (melalui observasi):
Klien gemuk, BB  70 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran menurun,
ngorok, mulut terbuka, lubang hidung sebelah kiri dipasang NG tube dengan
cairan jernih, rambut ikal acak-acakan, keringat di tubuh, kulit teraba panas,
tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi), tangan kiri sering digerakkan untuk
mengusap kepalanya, kaki kiri terpasang infus RL sesa 50 cc tidak bisa
digerakkan, terpasang dower cateter dengan PU 400 cc warna merah kehitaman.

Pemeriksaan per Sistem

a) B1 (Breathing)

Data “Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak”

Subyektif “tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain”
“riwayat merokok sejak muda”
 “di rumah suka ngorok saat tidur”
“kelihatannya masih bisa menelan”

Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas,
nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi cepat, terdengar
ngorok, ekspansi paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas
tertinggal pada salah satu sisi dada, RR 40 x/menit, tidak
menggunakan alat bantu nafas
Palpasi
Tidak apa krepitasi, tidak ada benjolan
Perkusi
Pada seluruh lapang paru suara sonor
Auskultasi
Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada
wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada
Data seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua
Obyektif paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +.
Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks
Hasil pemeriksaan analisa gas darah belum ada
Foto thorax AP (kurang inspirasi):
 Cor: kesan tak tampak prominent
 Pulmo: tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan
 Kedua sinus phrenicocostalis tajam
 Kesimpulan tidak ada kelainan pada paru
Lain-lain:
Program dokter
7-11-2002: thoraks foto
8-11-2002: thoraks foto
11-11-002: thoraks foto, beri O2 masker 6 lpm

b) B2 (Blood)

Riwayat
“Bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, dan
berobat terus”
“Tiga bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah
tingginya, tidak kontrol”
“sebelum sakit tidak ada nyeri dada”
Data
Copula
Subyektif
“Saat masuk tidak ada pusing”
Batuk/hemoptisis
“kalau batuk ada, bersin juga ada, tapi tidak berdarah”
Saat di RS: “Bapak tekanan darahnya masih tinggi”
Kulit/sirkulasi “tidak pucat

Data Tekanan darah

Obyektif 190/100 mmHg lengan kiri berbaring
Nadi palpasi
120 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama
teratur
Inspeksi
Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS V
Palpasi
Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS V
Auskultasi jantung
Pada apeks jantung ICS V terdengar 120 x/menit, irama
teratur, kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
tambahan; murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4.
Ekstrimitas
Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan
kaki (<2 detik)
Warna umum
Wajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda,
konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
kemerahan/petekia pada kulit
Turgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut)
Intake cairan:
 RL 2 fles tiap hari
 Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc
 Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150
cc
 Minum air putih untuk membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc
Output cairan
 Urine bag mulai pagi (jam  05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
 Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Lain-lain
 Tekanan intra kranial tak terukur
 Tidak ada perdarahan kulit
 Program dokter:
 7-11-2002:
- lab cito
- lab lengkap
- elektrolit
- Piracetam 12 gr IV dalam 20’ dilanjutkan 3 X 4 gr
(IV)
- ASA 1 X 100 mg (PO)
 8-11-2002:
- lab darah
- lab darah GDA
- Piracetam 4 X 3 gr IV
- ASA 1 X 100 mg PO
- EKG
 9-11-2002:
 - cek lab darah GDA
 11-11-2002:
- Nicholin 3 X 200 gr IV
- ASA 1 X 100 mg PS
- Transamin 3 X 200 mg PS
 Hasil laboratorium
 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)
- Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3)
- Trombo = 339 x 109/L (N=150-350)
- PCV = 0,40 (N=0,40-0,47)
- GDA = 64 mg/dl (N=<200)
- SGOT = 20 U/l (N=<42)
- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)
 8-11-2002 (darah)
- sedimen eryt = penuh
- sedimen leuko = 8-10
- sedimen sel epitel = 0-1
- LED = 102 mm/jam (<15)
- GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl
 9-11-2002 (darah)
- GDP = 208 mg/dl (N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)
- Cholesterol total = 226 mg/dl (N=100-240)
- SGOT = 25 U/l (N=<42)
- SGPT = 17 U/l (N=<40)
- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)
- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6)
- Asam urat = 6,4 mg/dl (<7,9)
- HDL = 33
- LDL = 176
- TG = 127
 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029
 11-11-2002
- WBC = 16,75 + 10^g/l (4,30-11,3)
- Lym = 1,87 10^ g/l (1,30-4,10)
- MID = 0,70 + 10^ g/l (0,15-0,70)
- Gra = 14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50)
- Ly% = 11,2 - % (25,9-40,0)
- MI% = 4,2 % (3,0-7,0)
- GR% = 84,6 + % (50,0-75,0)
- RBC = 4,97 10^ 12/l (4,33-5,95)
- HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7)
 - HCT = 39,81% (38,0-47,0)
- MCV = 80 fl (80-93)
- MCH = 27,7 pg (270-310)
- MCHC = 34,5 g/dl (32,0-36,0)
- RDwC = 15,9%
- PLT = 228 10^ g/l (150-350)
- PDwC = 37,6%
- PCT = 0,18%
- MPV = 7,8 – fl (8,0 – 15,0)

c) B3 (Brain)

Riwayat
“Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada
pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan”
di ruangan
Data “saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai
Subyektif sekarang”
“tidak bisa bicara sama sekali”
“sering geleng-geleng kepala”
“sepertinya bisa mendengar”

Data Tingkat kesadaran

Obyektif  Semikomatosa (gerak bertujuan ketika dirangsang,
yaitu ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirinya
untuk menolak stimulus tersebut, tidak mengikuti perintak
perawat)
 GCS: (11-11-2002 saat pengkajian)
- 1 (tidak ada respon, hanya kedip-kedip saja)
- 1 (tidak ada respon verbal)
- 5 (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat
rangsangan, yaitu cubitan di mammae kanan)
 GCS tgl 7-11-02: 4X5
 GCS tgl 8-11-02: 3X5
 GCS tgl 10-11-02 jam 08.30 WIB = 113, jam 10.30
WIB = 2X5
 Skala tingkat reaksi-stimulasi (11-11-2002 saat
pengkajian) = 4 (tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak
berhasil menyingkirkan stimulus)
Respon fisiologis
BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++
Respon patologis
babs -/-, chad -/-, schief +/+
N I (Olfaktorius): tak terdeteksi
N II (Optikus): tak terdeteksi
N III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen):
- Akomodasi lensa tak terdeteksi
- Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan
 lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang
cepat).
- Tidak ada ptosis
- Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah
- Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris)
- Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa
- Refleks mengunyah tah terdeteksi
- Reaksi sentuhan tak terdeteksi
- Mulut membuka terus
N VII (Fasial): tak terrdeteksi
N VIII (Akustikus): tak terdekeksi
N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):
Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek
tersedak dan batuk
N XI (aksesorius spinal): tak terdeteksi
N XII (Hypoglosus): tak terdeteksi
Status mental: susah dievaluasi
Lain-lain:
 Hemiplegia kanan, tungkai kesan lateralisasi dekstra,
tidak ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk +, brudzinski -,
gerakan mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan
mata berputar ke arah kiri.
 CT Scan kepala dengan irisan axial//OM line tanpa
kontras tanggal 7-11-2002:
 Tampak area hypodeus abnormal, batas tegas dengan
densitas meyerupai liquor di daerah capsula interna dan
basal ganglia kiri
 Sistem ventrikel tampak dilatasi, sisterna sedikit melebar
 Sulci dan gyri tampak sedikit lebar dan dalam
 Tak tampak deviasi midline structur
 Tak tampak kalsifikasi abnormal
 Sella media index 3,1
 Kesimpulan:
- Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan
corona radiata kiri
- Moderate internal cerebral atrophy
 Hasil laboratorium tanggal 7-11-2002:
- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)
 Program dokter:
 7-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi
kesadaran
 8-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi
kesadaran
 10-11-2002: observasi kesadaran
 11-11-2002: observasi kesadaran
d) B4 (Bladder)

Pola buang air kecil

“di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya
banyak, tapi ukurannya tidak tahu”
Riwayat perdarahan
“Tidak pernah ada perdarahan saat kencing”
Riwayat penyakit saluran kencing
“dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh
oleh dokter”
Lain-lain
Data
“Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena
Subyektif
perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter
selang hari jum’at”
“kencing pagi tadi (11-11-02 jam 05.00 WIB) dibuang oleh
perawat tapi jumlahnya tidak tahu”
“warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat
dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa
waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah”
“Kenapa ya kok bisa terjadi begitu?”

Data Inspeksi warna dan jumlah

Obyektif Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00
WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc
Palpasi kandung kencing: tidak tegang
 RL 2 fles tiap hari
 Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc
 Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150
cc
 Minum air putih untuk membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc
Output cairan
 Urine bag mulai pagi (jam  05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
 Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur
Keadaa genitalian eksterna:
Tidak ada kemerahan, tidak kotor
Sistem drainage dan fiksasi kateter
Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang,
fiksasi kateter di inguinal
Nyeri tekan abdomen: tak terdeteksi
Lain-lain:
 Program dokter
 7-11-2002: lab darah ureum, serum creatinin,
elektrolit, pasang cateter foley
 11-11-2002: UL, LFT, RFT ulang
  Hasil laboratorium
 7-11-2002 (darah):
- BUN = 13 mg/dl (N=10-20)
- Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5)
- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)
 9-11-2002 (darah):
- BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)
- Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5)
- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)
- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)
 11-11-2002 (urine)
- SG = 1,020
- PH = 6,5
- Leuko = 100/l ++
- Nitrit = negatif
- Protein = 150 mg/dl ++
- UBG = normal
- Bilirubin = negatif
- Erytrosit = 250/l +++
- Kejernihan = hematuri

e) B5 (Bowel)

Pola buang air besar

“di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari”
“di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak”
Makan
“di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan gizi
sedang, menghindari garam dan kolesterol, semenjak terkena
kencing manis Bapak menghindari manis-manis dan
mengandung lemak”
“di rumah sakit mendapat susu 3 kali yaitu pagi; siang dan sore
Data
masing-masing waktu sebanyak 1 gelas, habis, diabetasol
Subyektif
coklat, nah ini hanya tahu jam 11 malam, kapan lagi
diberikan?”
Keadaan gaster
“saat masuk tidak ada mual dan muntah”
“saat di RS, tidak ada muntah”
haemoroid: “bapak tidak punya wasir”
fungsi menelan:
“masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa”

Data Pola buang air besar: tak terdekteksi

Obyektif Nyeri tekan abdomen; tak terdeteksi
Abdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa feses
Bising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atas
 Haemoroid: tidak ada haemoroid
Makan: mendapatkan sonde diet KV 2100 kal sebanyak 6 x
200 cc dan diabetasol (selang waktu makan 4 jam), dihabiskan,
pantangan manis dan garam/asin, lemak
Hidung:
Terpasang NG Tube di lubang hidung kiri, cairan merah
kehitaman 17 cc
Mulut:
Terbuka, kotor, berbau
Tenggorokan: refleks telan tidak terdeteksi
Anus: tidak ada melena, konstipasi
Lain-lain:
 Program dokter:
 7-11-2002
lab darah lengkap (terutama GDA, GDP, 2jPP, chol,
TG, HDL, LDL, Albumin, SGOT, SGPT)
elektrolit (K, Na, Cl)
ulsikur 3 x 1 amp (IV)
dextrose 40% drips 1 fles
puasa 1 x 24 jam
 8-11-2002
cek GDA, jika kurang lakukan penambahan gula dan
cek ulang GDA
jam 03.10 WIB : bolus D 40% 1 fles, infus D10% 20
tts/mnt
ulsikur 3 x 1 amp (IV)
alinamin F 2 x 1 amp (IV)
diet KV 1800 kal
jam 08.30 WIB : cek GDA
 10-11-2002
RL 1000 cc
Cefotaxim 3 x 1 gr (test dulu)
jam 10.30 WIB karena febris, beri xyllo : della = 2:1
 11-11-2002
cek GDA setiap 2 hari
diet KV 2100 kal, bila kesadaran menurun diet sonde
6 x 200 cc
sementara obat hypoglikemia stop
 Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

f) B6 (Bone)

Data Riwayat
Subyektif “jatuh pingsan di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo”
“punya darah tinggi sejak bekerja, berobat terus, 3 bulan
terakhir tidak kontrol”
Saat di RS
 Ekstrimitas
“Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan
sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”
“Tangan kiri masih bisa digerakkan”
Kulit
“ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada
yang kecil”
Pekerjaan/Aktivitas
“Bapak sebagai pegawai negeri, tapi sudah pensiun”
Keterbatasan karena kondisi
“Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak
Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”
“Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu”
Aktivitas
 Klien bedrest tanpa bantal
 Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal
 Kesadaran menurun
Ekstrimitas
 Hemiplegia (lateralisasi dekstra)
 Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang
gerak tidak ada
 Tangan kiri bergerak aktif
Kulit
Data  Turgor baik (<2“)
Obyektif
 Sawo matang
 Petekia
 Keringat
 Teraba panas
 Dibedaki
 Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu
luka I dengan panjang  7 cm lebar  5 cm, dan luka II
panjang dan lebar  1 cm. Warna kulit yang terkelupas
kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah
 Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

j. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri sudah
menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi dengan klien
dan keluarga lain dalam ruangan (kamar 15), kooperatif terhadap tindakan dan
instruksi dari dokter dan perawat.
k. Pemeriksaan vital sign:
8-11-2002: Tensi 190/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 38,1oC
9-11-2002: Tensi 200/130 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 39oC
10-11-2002: Tensi 195/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39,1oC
11-11-02 jam 05.00 WIB: T=210/150 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 38,5oC
11-11-02 jam 10.00 WIB: T=190/100 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 40,1oC

B. ANALISA DATA
 Analisa data ini dilakukan untuk persistem

B1. Breathing
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis  Resiko
11-  “Suami saya nafasnya  terhadap
2002 ngongsro, seperti sesak” oklusi perubah
 “Tidak batuk, tidak  an
mempunyai asma dan sakit paru perfusi jar. cerebral  fungsi
lain”  pernafas
 “Riwayat merokok sejak iskemia an
muda”   Resiko
 “di rumah suka ngorok hypoksia Orto-
saat tidur”  statik
 “Kelihatannya masih bisa nekrotik jar. Otak pneumo
menelan”  nia
infark
Data Obyektif 
 RR=40 x/menit kesadaran 
 Tidak menggunakan alat 
bantu nafas tirah baring lama
 Frekuensi cepat (imobilisasi)
 Klien bedrest (tidur 
terlentang) mulai Kamis (saat komplian paru 
masuk) sampai pengkajian 
 Seluruh lapang paru mikroatelektasis paru
terdengan suara sonor 
 Stridor kedua paru; paling retensi sputum
keras pada bronchial 
 Tidak ada wheezing pada ketidakefektifan bersihan
seluruh lapang paru jalan nafas (resiko)
 Kesadaran menurun ortostatik pneumonia
(semi-komatosa) dengan GCS (resiko/aktual)
115
 Program dokter beri O2
masker 6 lpm
 Tidak ada sputum yang
terakumulasi
 Ekspansi dada simetris
dan terlihat nafas tidak
tertinggal pada salah satu dada
 Lab 11-11-2002
- WBC=16,75+10^g/l
- HGB=13,8 g/l
- HCT=39,81%
B2. Blood
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Perubah
11- “Badannya panas terus mulai  an suhu
2002 kemarin” oklusi tubuh:
“kulit tidak pucat”  hyperter
perfusi jar. cerebral  mia
Data Obyektif 
 Suhu: 40,1o C aksiler iskemia
 RR 40 x/menit, frekuensi cepat 
 Nafas melalui mulut dan hidung hypoksia
 Suhu akral hangat 
 Tensi=190/100 mmHg nekrotik jar. Otak
 Nadi=120 x/mmHg 
 Intake cairan: infark

 RL 2 fl/hari
kesadaran 
 Minum susu (PS) jam 08.00
WIB 200 cc 
 Minum jus buah pepaya jam ketidakefektifan
09.30 WIB 150 cc termoregulasi
dan infeksi
 Minum air putih untuk

membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc perubahan suhu tubuh:
hypertermia
 Output cairan:
 Urine bag mulai pagi (jam 
05.00 WIB) sampai jam 10.00
WIB sejumlah 400 cc
 Keringat dan nafas (IWL)
tidak terukur
 Keringat banyak (dehidrasi)
 Kulit teraba/terasa panas
 Kesadaran menurun
 Kesimpulan CT scan:
 Old ischemic cerebral
infarction di capsula interna
dan corona radiata kiri
 Moderate internal cerebral
atrophy
 Hasil laboratorium
 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-
17,7)
- Leuko = 20,1 x 109/L
(N=4,3-10,3)
 - GDA = 64 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 13 mg/dl (N=10-
20)
- Serum creatinin = 1,75
mg/dl (N=<1,5)
- Elektrolit (Kalium) =
3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) =
142 meq/L (N=136-144)
 8-11-2002 (darah)
- GDA = 138 mg/dl, jam
18.35 WIB = 124 mg/dl
 9-11-2002 (darah)
- GDP = 208 mg/dl
(N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 39,3 mg/dl
(N=10-20)
- Serum creatinin = 2,2
mg/dl (N=<1,5)
- Protein total = 6,6 G/dl
(N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl
(N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl
(N=2,6-3,6)
 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB =
173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30
WIB = 1,029
 11-11-2002
- HGB = 13,8 g/l (11,4-
17,7)
- HCT = 39,81% (38,0-
47,0)
- PCT = 0,18%

11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Resiko

11- “Badannya panas terus mulai  kekurang
2002 kemarin” oklusi an cairan
“kulit tidak pucat” 
Data Obyektif perfusi jar. cerebral 
 Suhu: 40,1o C aksiler 
 RR 40 x/menit, frekuensi cepat iskemia
 Nafas melalui mulut dan hidung 
  Suhu akral hangat hypoksia
 Tensi=190/100 mmHg 
 Nadi=120 x/mmHg nekrotik jar. Otak
 Intake cairan: 
infark
 RL 2 fl/hari

 Minum susu (PS) jam 08.00
odema serebral
WIB 200 cc

 Minum jus buah pepaya jam
disfungsi neurohormonsl
09.30 WIB 150 cc
restriksi cairan
 Minum air putih untuk
membilas susu dan jus
sejumlah 100 cc
hypertermia
 Output cairan:

 Urine bag mulai pagi (jam  evaporasi 
05.00 WIB) sampai jam 10.00

WIB sejumlah 400 cc
keseimbangan asupan
 Keringat dan nafas (IWL) cairan terganggu
tidak terukur

 Keringat banyak (dehidrasi) resiko kekurangan cairan
 Kulit teraba/terasa panas
 Kesadaran menurun
 Kesimpulan CT scan:
 Old ischemic cerebral
infarction di capsula interna
dan corona radiata kiri
 Moderate internal cerebral
atrophy
 BJ Plasma tgl 10-11-2002 jam
08.30 WIB = 1,029
 Natrium (7-11-2002)=142 meq/L
 Restriksi cairan RL 2 fles/hari
 Turgor kulit baik
 GDA 10-11-2002 jam 08.30
WIB = 173 mg/dl
 BB  70 kg, awal masuk tak
terukur
 Urine warna merah
 Laboratorium urine terdapat
eritrosit 250 l ++ dengan
kejernihan hematuria

B3. Brain
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Resiko
 11-  “Tidak sadar di tempat sholat,  tinggi
2002 tidak mau bicara, pelo, tidak ada oklusi pening-
pusing dan nyeri, tidak ada mual,  katan
tidak ada kesemutan” perfusi jar. cerebral  tekanan
 “saat masuk masih sadar, mulai  intra
hari Sabtu tidak sadar sampai iskemia kranial
sekarang” 
 “tidak bisa bicara sama sekali” hypoksia
 bapak mempunyai tekanan darah 
tinggi sejak bekerja, tetapi nekrotik jar. Otak
berobat terus”

 “sejak 3 bulan yang lalu lupa
infark
kontrol”

 “sering geleng-geleng kepala”
odema serebral
 “Bapak tekanan darahnya masih
tinggi” 
 “tidak pucat” resiko  TIK
 “sepertinya masih bisa menelan”
 “nafas ngorok”

Data Obyektif
 Tingkat kesadaran semikomatosa
dengan GCS 115
 Skala tingkat reaksi stimuli=4
 Tensi 190/100 mmHg
 Nadi 120 x/menit
 RR 40 x/menit, frekuensi cepat
 Tidak ada wheezing
 Wajah dan lengan merah sehat,
mukosa bibir merah muda,
konjungtiva merah muda, sklera
putih, tidak ada kemerahan/
petekia pada kulit
 Suhu akral hangat
 Pengisian kapiler (capiler refile)
cepat (<2”)
 TIK tidak terukur
 GDA 10-11-2002 jam 08.30 WI
173 mg/dl
 Kesimpulan CT scan:
 Old ischemic cerebral
infarction di capsula interna
dan corona radiata kiri
 Moderate internal cerebral
atrophy
 Trombosit (7-11-2002) 339 x
109/L
 Gra (11-11-2002)=14,18 + 10^
 g/l (2,50-7,50)
 GR% (11-11-2002) = 84,6 + %
(50,0-75,0)
 Pupil Bulat isokor, diameter 3
mm, tidak ada perbedaan lebar,
reaksi cahaya langsung +
(konstriksi pupil yang cepat).
 N IX (Glosofaringeus) dan N X
(Vagus): Saat disentuh bagian
tenggorokan belakang, terdapat
reflek tersedak dan batuk
 Muntah tidak ada

B4. Bladder
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Resiko
11-  “Badannya panas terus mulai  infeksi
2002 kemarin” oklusi saluran
 “Dulu pernah sakit kencing batu,  kencing
tapi sudah dinyatakan sembuh perfusi jar. cerebral 
oleh dokter” 
 “Saat masuk dipasang kateter iskemia
kondom hari kamis, lalu karena 
perutnya penuh (tempat hypoksia
kencingnya) maka diganti 
kateter selang hari jum’at” nekrotik jar. Otak
 “Warna kencingnya sekarang 
kok jadi merah ya, padahal saat infark
dipasang kateter selang belum 
berdarah, tapi selang beberapa kesadaran 
waktu (lupa berapa jam) keluar 
kencingnya merah” tirah baring lama
(imobilisasi)
Data Obyektif dan terpasangnya dower
 Warna merah, jumlah tanggal kateter sebagai benda
11-11-2002 mulai jam 05.00 asing
WIB sampai 10.00 WIB 
sebanyak 400 cc resiko ISK
 Keadaan genitalian eksterna:
Tidak ada kemerahan, tidak
kotor
 Sistem drainage dan fiksasi
kateter: Drainage tidak ada
sumbatan, tidak ada kristal di
selang, fiksasi kateter di inguinal
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Resiko
11-  “saat masuk masih sadar, mulai  stagnasi
2002 hari Sabtu tidak sadar sampai oklusi urine
 sekarang” 
 “berbaring terus mulai Kamis” perfusi jar. Cerebral 

Data Obyektif iskemia
 Tingkat kesadaran semikomatosa 
dengan GCS 115 hypoksia
 Skala tingkat reaksi stimuli=4 
 Tirah baring lama nekrotik jar. Otak
 PU tgl 11-11-2002 mulai jam 
05.00 WIB-10.00 WIB = 400 cc infark
 Sistem drainage dan fiksasi 
kateter: Drainage tidak ada
kesadaran 
sumbatan, tidak ada kristal di

selang, fiksasi kateter di inguinal
tirah baring lama
 Kejernihan hematuria, tidak ada
(imobilisasi)

stagnasi urine

B5. Bowel
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Resiko
11-  “badannya panas terus sejak  terhadap
2002 kemarin” proses infeksi perubah
 “mendapat susu 6x200 cc,  an nutrisi
dan diabetasol” peningkatan metabolisme
Data Obyektif dan kesadaran menurun
 RR 40 x/menit 
 BB 70 Kg perubahan nutrisi
 Suhu 40,1oC
 Kesadaran \semikomatosa
dengan GCS 115
 Hasil laboratorium
 7-11-2002 (darah)
- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-
17,7)
- Leuko = 20,1 x 109/L
(N=4,3-10,3)
- GDA = 64 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 13 mg/dl (N=10-
20)
- Serum creatinin = 1,75
mg/dl (N=<1,5)
- Elektrolit (Kalium) =
3,96 meq/L (N=3,8-5,0)
- Elektrolit (Natrium) =
142 meq/L (N=136-144)
 8-11-2002 (darah)
 - GDA = 138 mg/dl, jam
18.35 WIB = 124 mg/dl
 9-11-2002 (darah)
- GDP = 208 mg/dl
(N=70-110)
- GD 2 jPP = 216 mg/dl
(N=<200)
- BUN = 39,3 mg/dl
(N=10-20)
- Serum creatinin = 2,2
mg/dl (N=<1,5)
- Protein total = 6,6 G/dl
(N=6,3-8,8)
- Albumin = 3,4 G/dl
(N=3,2-4,5)
- Globulin = 3,2 mg/dl
(N=2,6-3,6)
 10-11-2002 (darah)
- GDA jam 08.30 WIB =
173 mg/dl
- Bj plasma jam 08.30
WIB = 1,029
 11-11-2002
- HGB = 13,8 g/l (11,4-
17,7)
- HCT = 39,81% (38,0-
47,0)
- PCT = 0,18%

Data Subyektif Kondisi sakitnya Kurang

 “Suami saya kan diabet dan  nya
dapat diabetasol susu, kata informasi yang tidak pengeta
perawatnya harus diminumkan jelas/kurang huan
jam 23.00 WIB, lalu kapan  tentang
lagi?” kurangnya pengetahuan pengatur
Data Obyektif an jadual
 istri klien menanyakan tentang diet DM
diet diabet
 istri klien meminta penjelasan
tentang jadual diet

Data Subyektif CVA Infark trombosis Konstipa

 “saat masuk masih sadar, mulai  si
hari Sabtu tidak sadar sampai oklusi
sekarang” 
 “di rumah sakit sejak masuk perfusi jar. Cerebral 
sampai sekarang belum berak” 
Data Obyektif iskemia
  abdomen supel, tidak teraba 
massa feses hypoksia
 kesadaran semikomatosa dengan 
GCS 115 nekrotik jar. Otak
 klien tirah baring lama 
infark

kesadaran 

tirah baring lama
(imobilisasi)

motilitas usus 

konstipasi

B6. Bone
Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah
11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Mobili-
11-  “saat masuk masih sadar,  tas fisik
2002 mulai hari Sabtu tidak sadar oklusi
sampai sekarang” 
 Tangan dan kaki kanan perfusi jar. cerebral 
suami saya tidak bisa digerakkan 
sejak masuk, kaki kiri kok iskemia
sekarang tidak bergerak juga?” 
 “Tangan kiri masih bisa hypoksia
digerakkan” 
 Keterbatasan karena kondisi: nekrotik jar. Otak
“Kamis-Jumat masih bisa

bergerak, molak-malik, tapi sejak
infark
Sabtu dan tidak sadar, Bapak

tidak bisa apa-apa”
hemiplegia, paraplegia,
 “Berbaring saja sejak Sabtu
kelemahan, penurunan
dengan bantal satu”
kesadaran
Data Obyektif 
Aktivitas kerusakan mobilitas fisik
 Klien bedrest tanpa bantal
 Bahu sisi kanan dan kaki
ditopang bantal
 Kesadaran menurun semi-
komatosa dengan GCS 115
Ekstrimitas
 Hemiplegia (lateralisasi
dekstra)
 Kaki kiri tidak bergerak,
tahanan terhadap rangsang gerak
 tidak ada
 Tangan kiri bergerak aktif
 belum dimobilisasi
 Respon fisiologis: BPR
+3/+3, TPR +2/+2

11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Syndro-

11-  “saat masuk masih sadar,  ma
2002 mulai hari Sabtu tidak sadar oklusi Defisit
sampai sekarang”  perawa-
 Tangan dan kaki kanan perfusi jar. cerebral  tan diri
suami saya tidak bisa digerakkan 
sejak masuk, kaki kiri kok iskemia
sekarang tidak bergerak juga?” 
 “Tangan kiri masih bisa hypoksia
digerakkan” 
 Keterbatasan karena kondisi: nekrotik jar. Otak
“Kamis-Jumat masih bisa

bergerak, molak-malik, tapi sejak
infark
Sabtu dan tidak sadar, Bapak

tidak bisa apa-apa”
kesadaran menurun
“Berbaring saja sejak Sabtu”

Data Obyektif ketidakmampuan
 klien tirah baring lama merawat diri
 kesadaran semikomatosa
dengan GCS 115
 hemiplegia
 lateralisasi dekstra

11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Integritas

11-  “ada luka pada pantat, kulitnya  kulit
2002 lecet, ada yang besar dan ada oklusi
yang kecil” 
perfusi jar. Cerebral 
Data Obyektif 
Aktivitas iskemia
 Klien bedrest tanpa bantal 
 Bahu sisi kanan dan kaki hypoksia
ditopang bantal 
 Kesadaran menurun nekrotik jar. Otak
Ekstrimitas 
 Hemiplegia (lateralisasi infark
dekstra) 
 Kaki kiri tidak bergerak, kesadaran 
tahanan terhadap rangsang gerak 
tidak ada tirah baring lama
 Tangan kiri bergerak aktif (imobilisasi)
 Kulit 
 Turgor baik (<2“)
Sirkulasi 
 Sawo matang
 Petekia 
 Keringat Oksigenasi perifer
 Teraba panas terganggu
 Dibedaki 
 Dekubitus grade I pada gangguan integritas kulit
pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I
dengan panjang  7 cm lebar  5
cm, dan luka II panjang dan lebar
 1 cm. Warna kulit yang
terkelupas kehitaman, basah,
warna lapisan selanjutnya merah
 Tidak pucat, tidak cyanosis,
perfusi jaringan bagus

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Pernyataan Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Diatasi Terulang
1. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra 11-11-2002
kranial b.d. oklusi dan edema serebri
(meningkatnya volume intra kranial)
2. Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. 11-11-2002
ketidak efektifan termoregulasi sekunder
terhadap penurunan kesadaran dan proses
infeksi
3. Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi 11-11-2002
pernafasan b.d. imobilisasi
4. Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. 11-11-2002
mikroatelektasis paru sekunder terhadap
imobilisasi
5. Syndroma defisit perawatan diri b.d. 11-11-2002
kesadaran menurun (semikomatosa)
6. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. 11-11-2002
peningkatan evaporasi dan peningkatan
kebutuhan metabolisme, disfungsi
neurohormonal dan restriksi cairan
7. Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia 11-11-2002
dan penurunan kesadaran
8. Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring 11-11-2002
lama (imobilisasi) sekunder terhadap
penurunan kesadaran
9. Konstipasi b.d. penurunan refleks 11-11-2002
mengejan dan penurunan motilitas usus
sekunder terhadap imobilisasi
 10. Resiko tinggi infeksi saluran kencing b.d. 11-11-2002
imobilisasi
11. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang 11-11-2002
dari kebutuhan b.d. peningkatan
kebutuhan metabolisme dan penurunan
kesadaran
12. Resiko tinggi stagnasi urine b.d. 11-11-2002
imobilisasi
13. Kurangnya pengetahuan tentang 11-11-2002
pengaturan jadual diet DM b.d. informasi
yang tidak jelas dan kurang

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 1

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri
(meningkatnya volume intra kranial)
Tujuan
Tidak terjadi peningkatan tekanan intra ranial selama 2x24 jam
Klien akan mempertahankan TIK dalam batas normal
Segera diketahui apabila terdapat tanda TIK meningkat mendadak
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Klien tidak gelisah
 Tidak ditemukan chusing syndroma
 TIK 15-18 mmHg (60-180 mmH2O)
 Mempertahankan GCS pada kondisi yang sama atau lebih baik
 Tidak terdapat pupil edema
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang Meningkatkan keikutsertaan
sebab dan akibat TIK meningkat dengan keluarga dalam upaya
bahasa yang sederhana dan jelas pada tanggal menghindari TIK meningkat
11-11-2002 pukul 11.30 WIB dan saat klien
bertanya di lain waktu.
b. Kaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat Adanya penurunan kesadaran
dan tanda-tanda vital tiap 3 jam yaitu pada ketingkat yang lebih buruk,
jam 09.00 WIB, 12.00 WIB, 15.00 WIB, chusing syndroma dan
18.00 WIB, 21.00 WIB, 24.00 WIB, 03.00 perubahan VS menunjukkan
WIB, 06.00 WIB TIK meningkat
c. Tetapkan klien pada posisi bedrest total Aktivitas dan stimulasi yang
kontinyu meningkatkan TIK

d. Pertahankan posisi head up 30o dan kurangi Mengurangi tekanan arteri dan
manipulasi yang berlebihan selama meningkatkan drainage vena
perawatan serta memperbaiki sirkulasi
serebral
e. Berikan lingkungan yang nyaman dengan Stimulasi yang kontinyu
mengurangi stimulus, yaitu membatasi meningkatkan TIK
pengunjung, hawa panas
f. Bantu ADL klien Minimalisasi stimulus
g. Penuhi kebutuhan oksigennya (beri oksigen Mencegah hypoxia yang
sesuai advis) menyebakan vasodilatasi
serebral dan TIK meningkat

h. Kolaborasi diet tinggi serat dan pemberian Pencegahan konstipasi

laxadin serta mobilisasi pasif
i. Berikan obat anti hypertensi, anti koagulasi
dan anti fibrotik sesuai advis (nicholin 2x1
amp) pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB
Meningkatkan dan memper-
baiki aliran darah cerebral dan
mencegah pembekuan saat
trombus

b. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 2

Diagnosa Keperawatan
Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder
terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi
Tujuan
Suhu tubuh kembali normal 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Mempertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium yang ada
 Tidak dijumpai karakteristik mayor dan minor hypertermia
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji faktor yang memperberat resiko, Suhu ruangan yang panas akan
seperti dehidrasi dan hawa lingkungan meningkatkan evaporasi
b. Pantau intake dan output cairan tiap 6 Ketidakseimbangan antara input
jam, yaitu pukul 06.00 WIB, 12.00 WIB dan output cairan menyebabkan
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit dan kekurangan cairan
tubuh
c. Longgarkan baju, rapikan seprei dan beri Penekanan oleh laken dan baju
pakaian tipis tebal meningkatkan suhu
permukaaan tubuh dan
menghalangi sirkulasi
d. Beri kompres pada belakang kepala dan Hypotalamus sebagai pusat
arteri besar termoregulasi dan kompres pada
arteri yang besar mempercepat
penurunan panas (penguapan)
e. Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai Menstimulasi hypotalamus untuk
advis,yaitu paracetamol 3x1 jam 10.00 menurunkan panas dan
WIB, 18.00 WIB, 24.00 WIB tablet dan mencegah/mematikan bakteri
ceftriaxone 3x2gr jam 08.00 WIB, 16.00 penyebab infeksi
WIB dan 23.00 WIB
c. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 3

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi
Tujuan
Tidak terjadi perubahan fungsi pernafasan dalam 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Bersihan jalan nafas efektif (tidak ada wheezing; akumulasi sekret)
 Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO2, PCO2, saturasi O2 normal)
 Pola nafas efektif (ventilasi normal)
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji faktor penyebab yaitu penurunan Koma memberikan dampak pada
kesadaran beratnya penurunan fungsi
pernafasan
b. Lakukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap Meningkatkan komplian paru
2 jam jika tak ada kontraindikasi (mulai sehingga pengembangan paru
jam 12.00 WIB tgl 11-11-2002) optimal dan mencegah atelektsis
paru
c. Posisikan klien ke sebelah kanan setelah Mencegah regurgitasi dan aspirasi
makan (sonde)
d. Posisikan head up 30o Meningkatkan ekspansi paru,
menghindari aspirasi dan adanya
gaya grafitasi
e. Monitor pernafasan; frekuensi, irama, Perubahan pernafasan
kecepatan, isi paru menunjukkan adanya gangguan
pada paru
f. Berikan nebulezer tiap 6 jam mulai jam Sekret yang encer mudah
12.00 WIB tanggal 11-11-2002 teraspirasi sehingga menurunkan
kemungkinan akumulasi sekret an
perubahan pola nafas

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 4

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap
imobilisasi
Tujuan
Tidak terjadi ortostatik pneumonia dalam 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Komplian paru normal
 Tidak terjadi atelektasis paru
 Ekspansi paru maksimal
 Tidak ada akumulasi sekret
 RR dalam batas normal (respon pernafasan normal)
 Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan posisi head up 30o Meningkatkan ekspansi paru,
menghindari aspirasi dan adanya
gaya grafitasi
b. Berikan penjelasan kepada keluarga Meningkatkan kerjasama keluarga
tentang akibat tirah baring lama dalam melakukan tindakan
c. Mobilisasi pasif pada klien posisi miring Meningkatkan komplian paru
kanan dan kiri tiap jam jika tanpa ada sehingga pengembangan paru
kontra indikasi mulai jam 12.00 WIB optimal dan mencegah atelektsis
tanggal 11-11-2002 paru
d. Berikan chest terapy dengan fibrasi dan Fibrasi ringan memudahkan sekret
nebulezer tiap 6 jam atau jika ada lepas dari perlengketan dan
akumulasi sekret mulai jam 12.00 WIB nebulezer mengencerkan sekret
tanggal 11-11-2002 sehingga mudah untuk diaspirasi
e. Monitor pernafasan, tanda aspirasi dan Perubahan pernafasan
obstruksi khususnya auskultasi paru tiap 6 menunjukkan adanya gangguan
jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11- pada paru
2002

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 5

Diagnosa Keperawatan
Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)
Tujuan
Klien terawat sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama perawatan
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi mulai dari eating, bathing, toileting,
dressing, dan instrumenting
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan diet KV 2100 kal personde dari Kebutuhan makanan harus
RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 terpenuhi untuk metabolisme
WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan tubuh. Ketidakmampuan klien
diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, memenuhi konsumsi tubuh dengan
24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah mandiri memudahkan menurunnya
pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB kondisi tubuh
b. Mandikan klien 2 kali sehari jam 05.00 Membersihkan kotoran sehingga
WIB dan 15.00 WIB meningkatan kenyamanan
c. Lakukan oral higiene dengan betadin Mengurangi koloni kuman,
kumur 2 kali seari jam 08.15 WIB dan menghindari infeksi sekunder dan
15.00 WIB meningkatkan kenyamanan klien
d. Bantu jika BAB dan buang urine dari Mengurangi infeksi dan
urobag memperhatikan kebutuhan klien
e. Ganti baju klien 1 haari sekali atau jika Baju yang basah dan melipat-lipat
sudah basah membuat klien tidak nyaman
f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 6

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan
kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan
Tujuan
Klien akan mempertahankan hidrasi yang kuat 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil
 Tensi stabil
 Perfusi perifer normal, akral hangat, warna merah muda
 Urine normal 1 cc/kg BB/jam
 Klien tidak sesak, tidak ada ronchi
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab Meningkatkan kerjasama keluarga
dan akibat kekurangan cairan dalam melakukan tindakan
b. Catat intake dan output cairan, tanda vital Output cairan yang berlebih dari
tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal pemasukan, hypotensi, bradikardia
11-11-2002 menunjukkan defisit cairan
c. Laporkan tanda defisit cairan (hypotensi, Antisipasi dini terjadinya defisit
oliguria, membran mukosa kering, turgor cairan
kulit buruk)
d. Hitung keseimbangan cairan selama 24 Ketidak seimbangan cairan akan
jam meningkatkan odema otak
e. Laporkan tanda TIK meningkat dan Hypernatremia menyebabkan
pantau nilai serum elektrolit dan Bj akumulasi cairan sehingga odema
Plasma akan semakin meningkat dan
penurunan Bj Palsma menunjukkan
defisit cairan sudah terjadi

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 7

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran
Tujuan
Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi yang optimal 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil, klien mampu:
 Mempertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop
 Mempertahankan.meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
atau kompensasi
 Integritas kulit dipertahankan
Rencana Tindakan Rasional
a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam Menurunkan terjadi resiko
112.00 WIB (11-11-2002) trauma/iskemia jaringan daerah
 yang terkena kerusakan sirkulasi
b. Mulailah melakukan latihan rentang gerak Meminimalkan atrofi otot,
pasif pada semua ekstrimitas. Libatkan meningkatkan sirkulasi, membantu
keluarga mencegah kontraktur
c. Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam Mencegah kontraktur atau footdrop
posisi fungsionalnya
d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara Program yang khusus dapat
aktif dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 8

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap
penurunan kesadaran
Tujuan
Kerusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil, klien mampu:
 Luka tidak meningkat pad grade yang lebih tinggi
 Vaskularisasi dan oksigenasi jaringan adekuat
Rencana Tindakan Rasional
a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam Menurunkan terjadi resiko iskemia
112.00 WIB (11-11-2002) jaringan daerah yang terkena
kerusakan sirkulasi dan
meningkatkan vaskularisasi
b. Lakukan rawat luka tiap pagi hari pukul Mencegah kuman bersrang,
09.00 WIB dan monitor keadaan luka meningkatkan oksigenasi
c. Identifikasi derajat perkembangan luka Monitoring luka
tekan
d. Kolaborasi dengan dokter untuk Interdependent task
penanggulangan luka tekan

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 9

Diagnosa Keperawatan
Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder
terhadap imobilisasi
Tujuan
BAB klien lancar dan tidak ada konstipasi
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil, klien mampu:
 Klien dapat BAB
 Tidak ada kesulitan defekasi
 Konsistensi lunak
 Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan diet seimbang dan jus buah Meningkatkan peristaltik usus dan
pepaya tiap jam 10.00 WIB memperlancar defekasi
b. Monitor dan berikan cairan yang adekuat Mempermudah absorbsi,
sesuai program terapi cairan memperlembek feses dan
menstimulasi pengosongan usus
c. Lakukan mobilisasi mika miki tiap 2 jam Menghindari penurunan peristaltik
usus
d. Berikan laksan sesuai terapi Meningkatkan peristaltik usus
untuk mempermudah defekasi
e. Kalau perlu berikan gliserin spruit Melembekkan feses yang
terakumulasi dan mengeras

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 11

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan
metabolisme dan penurunan kesadaran
Tujuan
Klien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama 2x24 jam
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil, klien mampu:
 Berat badan optimal
 Konjungtiva merah
 Tidak ada edema akral
 Diet terpenuhi
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang Meningkatkan kerjasama
sebab dan akibat kurang nutrisi
b. Kontrol fungsi peristaltik bila akan Peristaltik menurun menunjukkan
memberikan sonde, beri sonde sesuai diet kemungkinan dilatasi lambung,
yang dianjurkan ulkus peptikum sehingga
meningkatkan asam lambung dan
memungkinkan perdarahan
c. Monitor tanda kurang nutrisi (kadar HB, Mencegah penurunan kebutuhan
albumin, BB) nutrisi

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 13

Diagnosa Keperawatan
Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang
tidak jelas dan kurang
Tujuan
Keluarga mengerti pengaturan jadual diet DM setelah diberi penjelasan
Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB
Kriteria hasil, keluarga mampu:
  Mematuhi jadual det DM
 Mandiri menentukan diet DM
Rencana Tindakan Rasional
a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang Meningkatkan kerjasama
diet DM dan pemenuhan jadual
b. Buatkan jadual terstruktur untuk Memberikan pegangan pada
pemberian sonde feeding yaitu diet KV keluarga untuk memenuhi diet
2100 kal personde dari RS (3X200 cc) klien dan meningkatkan
tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 pengetahuan keluarga
WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200
cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00
WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap
jam 10.00 WIB
c. Pantau pemenuhan jadual diet DM (KV) Monitor peningkatan pengetahuan
keluarga

E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal 11-11-002
No
Tindakan Respon Klien
Jam Dx
11. 1 Memberikan penjelasan kepada “oh jadi begitu ya, ya saya
30 keluarga tentang sebab TIK yaitu tidak akan menggerak-gerakkan
WIB manipulasi klien yang berlebihan, bapak kecuali oleh perawat dan
mengedan, nyeri yang tidak ditolelir saat miring-miring”
dan akibat TIK meningkat yaitu istri terlihat mengerti
bradikardia, puil edema, muntah
proyektil, peningkatan tekanan darah
sistole dengan bahasa yang
sederhana dan jelas
12. 1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda GCS 115, Tensi 170/120
00 TIK meningkat dan tanda-tanda vital mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu
WIB pada jam 12.00 WIB 39oC, RR 40 x/menit, tidak ada
pupil edema, tidak ada muntah
proyektil, klien tidak gelisah
11. 1 Mempertahankan klien pada posisi Klien bedrest dengan diberi
30 bedrest total dan memberitahukan bantal
WIB pada kelurga untuk memposisikan
bedrest
11. 1,3 Memposisikan klien head up 30o Klien memakai bantal 1 buah
30 ,4 dengan memberi bantal 1 buah dan
WIB menngurangi manipulasi yang
berlebihan
11. 1 membatasi pengunjung dan penjaga, Penjaga hanya istrinya
35 mengopres ketiak dan kepala bagian bergantian dengan anaknya,
WIB belakang kettiak dan copula bagian
belakang terkompres air biasa
10. 1 Membantu sonde feeding jus buah Sonde diberikan jus buah
 00 pepaya 150 cc, kompres pepaya 150 cc, retensi jernih
WIB
10. 1 Memberikan oksigen masker 5 lpm Oksigen terberikan 5 lpm, RR
00 40 x/mnt
WIB
13. 1,9 Kolaborasi pemberian laxadin serta Dokter menerima usulan dan
00 mobilisasi pasif dengan memberikan resep laxadin
WIB menggerakkan lengan dan kaki 3xCII,
bergantian dan mengajak istri untuk
ikut serta
11. 2 Mengkaji faktor yang memperberat Klien berkeringat banyak, kulit
30 resiko, seperti dehidrasi dan hawa teraba panas, suhu lingkungan
WIB lingkungan panas
12. 2,6 Memantau dan mencatat intake dan Intake:
00 ,9 output cairan  Infus RL 250 cc
WIB  Sonde susu 200 cc
 Sonde jus 150 cc
 Air putih 100 cc
Output:
 Urine jam 10.00 WIB=400
cc
 Urine jam 12.00 WIB=10
cc
 IWL tak terukur
11. 2 Melonggarkan baju, merapikan Baju longgar, seprei rapi, baju
30 seprei, memberi baju yang menyerap langsungmenyerap keringat
WIB keringat
11. 2 Memberi kompres pada belakang Klien terkompres
30 kepala dan arteri besar
WIB
11. 2 Memberikan paracetamol 1 tablet Pamol dan ceftriaxone
30 personde jam 11.30 WIB, terberikan. Suhu jam 12.00
WIB ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB WIB 39,9oC
12. 3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu GCS 115
00 penurunan kesadaran
WIB
11. 3,4 Memiringkan pasien kearah kiri Pasien miring kiri dengan
30 ,7, disangga bantal di punggung
WIB 8,9
10. 3 Memposisikan kepala klien ke Copula miring kanan, tidak ada
15 sebelah kanan setelah makan (sonde) refluk dan aspirasi
WIB
12. 3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, RR 40 x/mnt, frekuensi cepat,
00 irama, kecepatan, isi paru irama teratur, wheezing tidak
WIB ada
13. 3,4 Memberikan nebulezer selama 15 Nebulezer diberikan, suara
00 menit nafas bersih, stridor ada,
WIB wheezing tidak ada, sekret
 tidak ada, refleks menelan ada
11. 3,4 Memberikan penjelasan kepada Istri: “saya sudah mengerti”
45 keluarga tentang akibat tirah baring
WIB lama yaitu komplian paru menurun,
paru bisa lengket, akumulasi dan
stagnasi sekret, perubahan nafas,
sesak dan akibatnya pernafasan tidak
ada
10. 5,9 Memberikan diet KV 2100 kal Diet terberikan, kebutuhan
00 & personde dari RS jam 12.00 WIB, eating terpenuhi, tidak ada
12. jus buah pepaya 150 cc tiap jam muntah, aspirasi tidak ada
00 10.00 WIB
WIB
08. 5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau
00 betadin
WIB
12. 5 membuang urine dari urobag 10 cc mulai jam 10.00 WIB –
00 12.00 WIB, warna merah, tidak
WIB ada kristal
12. 5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing
15 depan warna merah dari kain
WIB nylon
11. 6 Memberikan penjelasan kepada Istri mengerti
15 keluarga sebab kekurangan cairan
WIB yaitu panas dengan evaporasi yang
meningkat, proses infeksinya dan
akibat kekurangan cairan yaitu
penurunan kesadaran, kurang
kebutuhan cairan, BB menurun,
gangguan ginjal dll
12. 6 Memonitor tanda defisit cairan T=175/120 mmHg, PU=10 cc
10 (hypotensi, oliguria, membran dalam 2 jam, mukosa lembab,
WIB mukosa kering, turgor kulit buruk) turgor baik
13. 7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Terkolaborasikan
00 Plasma
WIB
12. 7 Menggerakkan tangan dan kaki klien Termobilisasi pasif, tidak ada
30 dan melibatkan keluarga foot drop, tidak ada atropi,
WIB keluarga ikut serta dan
mengerti
10. 8 rawat luka dan memonitor keadaan Jaringan nektirik ada, lebar
30 luka luka sesuai pengkajian,
WIB vaskularisasi lancar, tidak ada
tanda infeksi pada jaringan
10. 8 Mengidentifikasi derajat perkem- Grade I
30 bangan luka tekan
13. 8 Kolaborasi dengan dokter untuk Terkolaborasikan
00 penanggulangan luka tekan
 12. 11 Memberikan penjelasan pada
00 keluarga tentang sebab kurang
WIB nutrisi karena kesadaran yang
menurun, metabolisme meningkat
asupan kurang, hypertermia, proses
infeksi dan akibat kurang nutrisi BB
turun, penurunan kesadaran tahap
lanjut, gangguan inernal
12. 11 Mengontrol fungsi peristaltik bila Terdengar susu masuk ke
00 akan memberikan sonde gaster, perstaltik positif jumlah
WIB 5 x/menit
13. 11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan Kadar Hb sesuai pemeriksaan
00 mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas, terkolaborasikan
WIB (kadar HB, albumin) untuk pemeriksaan Hb ulang
11. 13 Memberikan penjelasan pada Istri klien mengerti
00 keluarga tentang diet DM dan
WIB pemenuhan jadual
11. 13 Membuatkan jadual terstruktur Jadual diberikan ke istri klien
00 untuk pemberian sonde feeding yaitu dan dipatuhi
diet KV 2100 kal personde dari RS
(3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam
08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB,
dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00
WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB
serta jus buah pepaya 150 cc tiap
jam 10.00 WIB
12. 13 Memantau pemenuhan jadual diet Diet terberikan jam 10.00 WIB
00 DM (KV) dan jam 12.00 WIB
WIB

b. Tanggal 12-11-2002

No
Tindakan Respon Klien
Jam Dx
08. 1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda Jam 08.00 WIB
00 TIK meningkat dan tanda-tanda vital Tensi 170/100 mmHg, Nadi
WIB 120 x/menit, RR 44 X/menit,
& suhu 39oC, GCS 115, tidak ada
12. pupil edema, tidak ada muntah
00 proyektil, klien tidak gelisah
WIB Jam 09.50 WIB suhu 40,1oC,
pamol diberikan
Jam 12.00 WIB
Tensi 180/100 mmHg, Nadi
120 x/menit, Suhu 40,3oC, RR
44 x/menit, GCS 111 tidak ada
pupil edema, tidak ada muntah
proyektil, klien tidak gelisah
08. 1 Mempertahankan klien pada posisi Klien bedrest dengan diberi
00 bedrest total bantal
WIB
08. 1,3 Memposisikan klien head up 30o Klien memakai bantal 1 buah
00 ,4 dengan memberi bantal 1 buah dan
WIB menngurangi manipulasi yang
berlebihan
08. 1 membatasi pengunjung dan penjaga, Penjaga istri dan anaknya,
00 mengompres ketiak dan kepala ketiak dan kepala bagian
WIB bagian belakang belakang terkompres air biasa
08. 1 Mempuasakan pasien karena ada Pasien dipuasakan
00 hematemesis
WIB
08. 1 Memberikan oksigen masker 5 lpm, Oksigen terberikan 5 lpm, RR
00 mengecek tabung dan saluran udara 44 x/mnt
WIB
9. 30 1,9 Memberikan laxadin CII dan Laxadin dn inpepsa diberikan
WIB inpepsa
08. 2 Mengkaji faktor yang memperberat
Klien berkeringat banyak, kulit
00 resiko, seperti dehidrasi dan hawa
teraba panas, suhu lingkungan
WIB lingkungan panas
13. 2,6 Memantau dan mencatat intake dan
Intake:
00 ,9 output cairan  Infus RL 300 cc
WIB  Puasa
Output:
 400 cc
 IWL tak terukur
11. 2 Memberi kompres pada belakang Klien terkompres
30 kepala dan arteri besar
WIB
08. 2 Memberikan paracetamol 1 tablet Pamol dan ceftriaxone
00 personde jam 08.00 WIB, terberikan. Suhu jam 12.00
WIB ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB WIB 40,3oC
12. 3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu GCS 111
00 penurunan kesadaran
WIB
11. 3,4 Memiringkan pasien kearah kanan Pasien miring kanan dengan
30 ,7, disangga bantal di punggung
WIB 8,9
08. 3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi,
08.00 WIB
00 irama, kecepatan, isi paru RR 44 x/mnt, frekuensi cepat,
WIB irama teratur, wheezing tidak
& ada
12. 12.00 WIB
00 RR 40 x/mnt, frekuensi cepat,
WIB irama teratur, wheezing tidak
ada
08. 3,4 Memberikan nebulezer selama 15 Nebulezer diberikan, suara
 00 menit nafas bersih, stridor ada,
WIB wheezing tidak ada, sekret
tidak ada, refleks menelan ada
08. 5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau
00 betadin
WIB
13. 5 membuang urine dari urobag Jam 13.00 WIB sebanyak 400
00 cc, warna merah, tidak ada
WIB kristal
12. 5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing
15 depan warna kuning garis-garis
WIB dari kain nylon
12. 6 Memonitor tanda defisit cairan T=180/100 mmHg, PU=400cc
10 (hypotensi, oliguria, membran jam 13.00 WIB, mukosa
WIB mukosa kering, turgor kulit buruk) lembab, turgor baik
13. 7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Terkolaborasikan, tetapi bellum
00 Plasma diperiksakan
WIB
08. 7 Menggerakkan tangan dan kaki klien Termobilisasi pasif, tidak ada
30 dan melibatkan keluarga foot drop, tidak ada atropi,
WIB keluarga ikut serta dan
mengerti
09. 8 rawat luka dan memonitor keadaan Jaringan nekrotik ada, lebar
00 luka luka tetap seperti kemarin,
WIB vaskularisasi lancar, tidak ada
tanda infeksi pada jaringan
09. 8 Mengidentifikasi derajat perkem- Grade I
00 bangan luka tekan
10. 11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan Kadar Hb sesuai pemeriksaan
00 mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas, terkolaborasikan
WIB (kadar HB, albumin) untuk pemeriksaan Hb ulang
tetapi belum diperiksa
12. 13 Memantau pemenuhan jadual diet Pasien puasa
00 DM (KV)
WIB

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl No
Perkembangan
Jam Dx
11- 1 S -
11- Istri “tekanan darahnya masih tinggi, tapi tidak gelisah”
2002 O Tensi: 175/110 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 39,9oC
jam Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak
13. ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif,
30 GCS 115
WIB A Tidak ada chusing syndroma
 Nafas cepat
P Lanjutkan rencana b - i
11- 2 S -
11- Istri “badannya panas terus”
2002 O RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi
jam meningkat, keringat banyak, PU 450 cc, IWL tak terukur, sonde 450
13. cc, infus 300 cc, terkompres
30 A Klien terkompres, terobservasi TTV, tanda dehidrasi
WIB P Lanjutkan rencana a-e
11- 3,4 S -
11- O Istri “tetap sesak, tidak ada riyak”
2002 Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit,
jam tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi,
13. nebulezer diberikan, reflek telan ada
30 A Pasien bedrest, head up 30o, O2 diberikan terpasang masker, tidak ada
WIB ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan jalan nafas
P Lanjutkan rencana
11- 5 S -
11- Istri “semuanya perlu bantuan, terima kasih telah dibantu”
2002 O Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu
jam diberikan 400 cc dan jus buah 150 cc, air 100 cc
13. A Semua keperluan dibantu
30 P Lanjutkan rencana keseluruhan
WIB
11- 6 S -
11- O mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan
2002 sonde diberikan
jam A kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi
13. P lanjutkan rencana
30
WIB
11- 7 S -
11- O tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head
2002 up 30o
jam A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head
13. up 30o
30 P lanjutkan rencana
WIB
11- 8 S -
11- O luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti
2002 pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan
jam lebar 1 cm)
13. A integritas kulit tetap terjaga dan terawat
30 P lanjutkan rencana
WIB
11- 9 S - Istri “bapak belum berak”
11- O massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan
2002 A kondisi bowel terkaji
jam P lanjutkan rencana
13.
30
WIB

G. EVALUASI

Tgl No
Perkembangan
Jam Dx
12- 1 S -
11- Istri “tekanan darahnya masih tinggi”
2002 O Tensi: 180/100 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 40,3oC
jam Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak
13. ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif,
30 GCS 115
WIB A Tidak ada chusing syndroma
Nafas cepat. Masalah teratasi, tidak ada TIK meningkat
P Stop rencana, tetapi tetap waspadai peningkatan TIK mendadak dengan
membuat atau melanjutkan rencana untuk selanjutnya selama klien
masih dalam perawatan
12- 2 S -
11- Istri “badannya panas terus”
2002 O RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi
jam meningkat, keringat banyak, PU 400 cc, IWL tak terukur, sonde tidak
13. ada karena puasa, terkompres
30 A Masalah belum tertasi
WIB P Lanjutkan rencana a-e, dan kolaborasikan ke dokter tentang
peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena proses infeksi dan
kemungkinan karena proses di sentral
12- 3,4 S -
11- O Istri “sesak, tapi sepertinya masih bisa menelan, karena tidak ada
2002 riyaknya”
jam Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit,
13. tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi,
30 nebulezer diberikan, reflek telan ada
WIB A Masalah teratasi
P Stop rencana. Tetapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru, monitor
pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia
12- 5 S -
11-
2002 O Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu
jam tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis 17 cc
13. A Semua keperluan dibantu, masalah belum selesai
30 P Lanjutkan rencana keseluruhan
WIB
12- 6 S -
11- O mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan
2002 sonde tidak diberikan, cairan lambung 17 cc merah kehitaman
 jam A kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi dan masalah tidak teratasi
13. P lanjutkan rencana
30
WIB
12- 7 S -
11- O tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head
2002 up 30o
jam A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head
13. up 30o. masalah teratasi
30 P stop rencana
WIB
12- 8 S -
11- O luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti
2002 pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan
jam lebar 1 cm)
13. A integritas kulit tetap terjaga dan terawat. Masalah belum teratasi
30 P lanjutkan rencana
WIB
12- 9 S - Istri “bapak belum berak”
11- O massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan
2002 A kondisi bowel terkaji. Masalah belum teratasi
jam P lanjutkan rencana
13.
30
WIB
12- 13 S Istri saya sudah mengerti dan jadual ini akan saya pakai, begini kan
11- enak jadi saya tidak bingung lagi”
2002 O Istri memenuhi jadual yang diberikan, tetapi sonde tidak diberikan
jam sebab klien mengalami hematemesis 17 cc sehingga dipuasakan
13. A Masalah teratasi
30 P Stop rencana
WIB

LAPORAN
Klien meninggal tanggal 13 November 2002 pukul 06.00 WIB