Checklist Pemantauan Program Isoman Care

IDENTITAS PASIEN ISOMAN CARE

1. Nama :
2. NIK :
3. Usia :
4. Alamat :
5. Tanggal mulai Isolasi :
6. Jumlah penghuni dalam 1 rumah :
7. Jumlah pasien positif dalam 1 rumah :
8. No HP yang bisa dihubungi :
CHECKLIST PEMANTAUAN
NO PERTANYAAN Y T KET
Pertanyaan untuk Pasien Isoman Care
1 Apakah sudah dihubungi oleh RT/RW
2 Apakah sudah dihubungi oleh Desa
3 Apakah sudah dihubungi oleh Puskesmas
4 Apakah sudah mendapatkan obat dari Puskesmas
Pertanyaan untuk RT/RW
1 Apakah sudah ada musyawarah pembentukan tim Isoman Care
2 Apakah sudah ada group WA pemantauan Isoman Care
3 Apakah ada Donasi untuk membantu Pasien Isoman Care
Pertanyaan lain
1 Apakah ketika dikunjungi semua anggota keluarga memakai masker
2 Apakah sudah dilakukan tracking untuk anggota lain serumah
2 Apakah ada kamar terpisah
3 Apakah Ada kamar mandi dalam rumah
4 Apakah sirkulasi rumah berjalan baik
5 Apakah tempat isolasi aman dari ancaman bahaya lingkungan, seperti
banjir, kebakaran maupun tanah longsor