TUGAS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH:

HERDIES SOPHIAN LUBIS, S.KEP

NIM 162020007

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

BOGOR TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N
DENGAN GASTRITIS
DI RUANG RAWAT INAP MELATI LANTAI II RSUD CIBINONG
TANGGAL 24-26 JUNI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Gang Pasir, Citeureup
Tanggal Masuk : 24 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2021
No. Register : 11112904
Diagnosa Medis : Gastritis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 39 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ibu
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gang Pasir, Citeureup
                       :
C. Status Kesehatan
1 Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri di perut disertai mual, muntah, tidak nafsu makan dan
pusing.

b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini.

 Dari penuturan pasien 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
pasien merasakan nyeri di sekitar perut, serta mual, muntah dan
pusing. Penyebabnya dikarenakan kebiasaan pasien yang sering
terlambat makan. Melihat keadaan pasien yang merasakan nyeri di
perut tepatnya di lambung dan keadaan pasien yang semakin
melemah, maka orang tua pasien membawa pasien ke RSUD
Cibinong. pasien merasakan nyeri di perutnya serta pasien terlihat
pucat. Nyeri dirasakan di ulu hati/ epigastrium sekala 4 (sekala
nyeri 0-10) nyeri hilang timbul saat epigastrium.
2 Satus Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
3 Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
obat-obatan ataupun makanan.
4 Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3x sehari,
serta kebiasaan merokok 7-10 batang per hari.
5 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien
saat ini.

D. Diagnosa Medis dan Therapy

1 Diagnose medis : Gastritis
2 Therapy
JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE
Injeksi IVFD RL 20 tpm Intravena
Injeksi Omeprazole 1x40 mg Intravena
Injeksi Ondancentron 3x4 mg Intravena
Tablet Antasid 3x1 cth Oral
Injeksi Ketorolac 3x30mg Intravena
Tablet Paracetamol 3x1 tab Oral
E. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1 Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa
tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan
kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
2 Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien makan nasi putih, sayur, ikan 3x sehari 1 porsi di habiskan dan
tidak ada pantangan. Tidak ada keluhan saat makan. Setelah sakit diet
yang diberikan pada pasien bubur biasa, ayam, sayur, tidak
diperbolehkan makan pedas. pasien tidak nafsu makan dan hanya
makan 3 sendok dari porsi yang diberikan.
3 Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari, saat sakit
pasien kesulitan dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid dan
BAK 4 x / hari.
4 Pola aktivitas dan latihan
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu sekolah dan
bermain futsal.
5 Pola kognitif dan Persepsi
Pasien setiap harinya sebagai pelajar.
6 Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh  karena setiap
penyakit pasti ada obatnya meskipun jangka waktunya lama.
7 Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu
6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur
karena merasakan nyeri di daerah anus.

8 Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh
dalam proses penyembuhannya.
9 Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman
kesukaannya, ia hanya bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak
sampai membuatnya depresi hanya saja merasa sedih karena
penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien
memiliki keinginan keras untuk sembuh.
10 Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya
bersembahyang ke pura pada hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa
lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

F. Pengkajian Fisik
1 Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS         : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4
2 Tanda-tanda Vital
Nadi= 84 , Suhu =36,5 C, TD =110/80 mmHg, RR = 20
3 Keadaan fisik
a. Kepala  dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya
alopesia, warna rambut hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat
luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim
palpebra, sklera aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis.
Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen, penyebaran silia
merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis,
sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga
simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak terlihat
adanya betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus,
 cartilago, dan aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak
terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat
adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat
peningkatan JVP, tidak teraba massa pada kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe.
b. Dada :
1) Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
udim, terlihat adanya tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan,
terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
2) Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler
tidak teraba massa dan nyeri tekan.
c. Payudara dan ketiak :
Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri
tekan.
d. Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi
pada abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit.
Terdapat nyeri tekan pada abdomen. Terdengar suara pekak.
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada dan punggung,
kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak elastis.

g. Ekstremitas :
 1) Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim,
tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor
kulit kering, terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
2) Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak
terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit
kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan
kekuatan otot 4.
h. Neurologis :
1) Status mental dan emosi :
Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus
bolak-balik toilet.
2) Pengkajian saraf kranial :
Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien
berfungsi secara normal
3) Pemeriksaan refleks :
Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal.

G. Pemeriksaan Penunjang
1 Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada tanggal 24 Juni 2021
JUMLAH SEL DARAH HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin (HGB) 11,2 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) 47 % 40-52
Lekosit (WBC) 8,3 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 290 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) 5,74 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 15,1 % 10-16
MPV 8,9 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 95,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 41 % 20-35
Monosit % 5,3 % 2-8
 Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

Pemeriksaan pada tanggal 24 Juni 2021

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KET.
FUNGSI HATI
Albumin 4,1 3,4-4,8 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4,3 3,5-5,0 mmol/L
Chloride (Cl) 100 98-106 mmol/L

2 Pemeriksaan radiologi : -
3 Hasil konsultasi : -
4 Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-

ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1 DS : Asam dalam Nyeri Pada
 Klien mengatakan perutnya terasa lumen+empedu Lambung
sakit pada bagian kiri atas terasa
seperti di tusuk. Penghancuran epitel
sawar
DO :
 Nyeri tekan uluh hati.
 klien tampak meringis menahan sakit Asam kembali
sekala : 4 (sedang). berdifusi ke mukosa
 Tanda-tanda vital
Suhu: 36 ºC Penghancuran sel
Nadi : 80 x/menit mukosa asam
RR : 22 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Perangsang
IVFD : RL gtt 20x/ menit
kolinergik

2 DS : Asam dalam Nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan merasa mual dan lumen+empedu kebutuhan
muntah biasanya 1-2x / hari.
 Klien mengatakan nafsu makan Penghancuran epitel
berkurang. sawar
DO :
Asam kembali
 Klien terlihat tidak tertarik untuk
berdifusi ke mukosa
makan.
 Klien menghabiskan 3 sendok dari
porsi yang diberikan. Penghancuran sel
 Tanda-tanda vital: mukosa asam
Suhu: 36 ºc
Nadi : 80 x/menit Polititas pepsinogen
RR : 22 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Mual, muntah
IVFD : RL 20 tpm

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

3 DS : Asam dalam Ganguuan pola tidur

 Klien mengatakan sering terbangun lumen+empedu
di malam hari karena perutnya terasa
sakit. Asam kembali
berdifusi ke mukosa
DO :
 Klien terlihat, lesu, lemas dan pucat.
Penghancuran sel
 Tanda-tanda vital:
mukosa
Suhu: 36 ºC
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit Asam
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
IVFD : RL gtt 20x/ menit Nyeri
Hb 11,2 g/dL
Gangguan pola tidur

B. Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas
N TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
O DITEMUKAN TERATASI
1. 24-6-2021 Nyeri gaster berhubungan dengan iritasi 25-6-2021
Pkl. 10.00 mukosa lambung

2. 24-6-2021 Gangguan pola nutrisi berhubungan dengan 25-6-2021

Pkl. 10.00 kurang nafsu makan, mual dan munta

3. 24-6-2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan 25-6-2021

Pkl. 10.00 nyeri pada gaster

C. Rencana Tindakan  Keperawatan

Tanggal No Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
24-6-2021 1 Setelah di lakukan Istirahatkan klien Istirahat akan menurunkan oksigen
tindakan pada saat nyeri yang diperlukan untuk memenuhi
keperawatan muncul. kebutuhan metabolisme basal.
selama 1x 24 jam Ajarkan teknik Meningkatkan intake oksigen
masalah nyeri relaksasi napas sehingga akan menurunkan nyeri
dapat berkurang / dalam saat nyeri. sekunder dari iskemia intestinal.
hilang dengan, Ajarkan tehnik Distraksi dapat menurunkan
Kriteria Hasil : distraksi pada stimulus internal.
Keluhan nyeri saat nyeri.
berkurang / Manajemen  Lingkungan tenang akan
hilang. lingkungan menurunkan stimulus nyeri
Pasien tidak tenang, batasi eksternal. Apabila banyak
gelisah. pengunjung, dan pengunjung yang berada diruangan
Tidak ada nyeri istirahat pasien. kondisi oksigen ruangan yang akan
tekan uluh hati. berkurang. Istirahat akan
Skala : 0 menurunkan kebutuhan oksigen
jaringan perifer.
Tindakan Untuk menghilangkan nyeri
kolaborasi lambung
dengan tim medis
mengenai obat-
obatan

24-6-2021 2 Setelah di lakukan Kaji pengaturan Perawat dapat lebih terarah dalam
tindakan klien tentang memberikan pendidikan kesehatan
keperawatan intake nutrisi. yang sesuai dengan pengetahuan
selama 1x 24 jam klien.
nutrisi dapat Berikan makan Kandungan makanan dapat
adekuat dengan, sedikit tapi mengakibatkan ketidak toleransian
Kriteria Hasil : sering. gaster, sehingga memerlukan
Nafsu makan perubahan kecepatan pemberian
bertambah. makanan.
Makan habis 1 Berikan diet Macam-macam jenis makanan
porsi. nutrisi seimbang. dapat dibuat untuk tambahan atau
Mual, muntah batasan faktor tertentu.
berkurang / hilang Fasilitasi klien Konsumsi minuman kafein perlu
mmemperoleh dihindari karena dapat
diet sesuai meningkatkan aktifitas lambung.
indikasi.

Kolaborasi Untuk menambah nafsu makan

dengan tim medis klien dan penyembuhan penyakit.
dalam terapi
pengobatan

24-6-2021 3 Setelah di lakukan Kaji faktor yang Untuk mengetahui faktor apa yang
tindakan menyebabkan mengganggu pola tidur pasien.
keperawatan gangguan tidur.
 selama 1x 24 jam Berikan posisi Untuk mengurangi nyeri pada
masalah pola tidur tidur yang pasien saat tidur.
dapat teratasi nyaman pada
dengan, Kriteria pasien.
Hasil : Dorong pasien Dapat membantu meningkatkan
Jumlah waktu untuk melakukan relaksasi dan menyiapkan tidur.
tidur terpenuhi. ritual sebelum
Dapat beristirahat tidur misal
dengan baik dengan membaca
tanpa ada rasa buku dan berdoa.
nyeri. Anjurkan minum Untuk mempermudah tidur.
Badan tampk segar obat sebelum
tidur.
Memberi bed
tambahan
dikanan dan kiri
klien.
Pantau posisi
klien.
Ciptakan suasana
yang tenang.
Ajarkan teknik
relasasi.

Tanggal No Waktu Pelaksanaan Paraf

24-6-2021 1 08:00 Wib  Mengkaji skala nyeri 0-10.
Skala: 4 (sedang).
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
 Mengajarkan tehnik distraksi.

2 08:05 Wib  Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat.

 Memberian obat antasid 1 sendok teh x3/hari.
 Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi.

3 09:00 Wib  Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi

dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
09:30 Wib Memberikan diet nutrisi seimbang
09:35 Wib Memberikan makan sedikit tapi sering
09:40 Wib Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
10:00 Wib Menganjurkan klien untuk melakukan ritual sebelum
tidur seperti membaca buku dan berdoa
10:15 Wib Memberikan posisi semi fowler ketika klien tidur
25-6-2021 1 08:00 Wib Mengkaji skala nyeri 0-10.
Skala: 2 (ringan).
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
Mengajarkan tehnik distraksi.
Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat
Memberian obat antasid 1 sendok teh x3/hari
2 08:05 Wib Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi.
Memberikan makan sedikit tapi sering.
Memberikan diet nutrisi seimbang
09:00 Wib Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi dalam
hal makan pedas, asam dan mengandung kafein
09:30 Wib Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
3 09:35 Wib Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur.
Menganjurkan klien untuk melakukan ritual sebelum
tidur seperti membaca buku dan berdoa.
Memberikan posisi semi fowler ketika klien tidur
26-6-2021 1 08:00 Wib Mengkaji skala nyeri 0-10
Skala: 0.
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
Mengajarkan tehnik distraksi.
Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat.
Memberian obat antasid 1 sendok teh x3/hari
2 08:05 Wib Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi.
Memberikan makan sedikit tapi sering.
Memberikan diet nutrisi seimbang.
Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi dalam
hal makan pedas, asam dan mengandung kafein.
Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
3 09:35 Wib Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur.
Menganjurkan klien untuk melakukan ritual sebelum
tidur seperti membaca buku dan berdoa.
Memberikan posisi semi fowler ketika klien tidur

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

24-6-2021 1 S :  Klien mengatakan masih merasa sakit pada perutnya.
 Klien masih terlihat meringis menahan sakit skala
nyeri: 4 (sedang).
O : TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,1 ºC
RR: 22x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
  Kaji skala nyeri.
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
 Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri.
 Istirahatkan klien pada saat nyeri muncul.
 Kolaborasi dalam pemberian obat antasid
I :  Mengkaji skala nyeri.
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
 Mengajarkan tehnik distraksi.
 Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat.
 Berkolaborasi dalam pemberian obat antasid
E : Klien masih merasakan nyeri
R : -

2 S : Klien mengatakan mual, muntah sudah berkurang dan

mulai ada nafsu makan
O :  Makan habis 3 sendok dari porsi yang diberikan.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 ºC RR:
22x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Kaji pengaturann klien tentang intake nutrisi.
 Berikan makan sedikit tapi sering.
 Berikan diet nutrisi seimbang.
 Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
I :  Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi.
 Memberikan makan sedikit tapi sering.
 Memberikan diet nutrisi seimbang.
 Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
E : Nafsu makan klien masih berkurang
R : -

3 S : Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak

O : Klien terlihat pucat.
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,2 ºC
RR: 22x/ menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur.
Berikan posisi tidur yang nyaman pada pasien.
Dorong pasien untuk melakukan ritual sebelum tidur
missal dengan membaca buku dan berdoa
I : Mengkaji faktor gangguan tidur.
Menganjurkan pasien untuk melakukan ritual
sebelum tidur.
Memberikan posisi semi fowler ketika klien tidur
 E : Klien masi merasakan sulit tidur
R : -

25-6-2021 1 S : Klien mengatakan masih merasa sakit pada perutnya

O : Klien masih terlihat meringis menahan sakit skala
nyeri: 2 (ringan).
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,1 ºC
RR: 22x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji skala nyeri.
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
Ajarkan tehnik distraksi pada saat nyeri.
Istirahatkan klien pada saat nyeri muncul.
Kolaborasi dalam pemberian obat antasid
I : Mengkaji skala nyeri.
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.
Mengajarkan tehnik distraksi.
Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat.
Berkolaborasi dalam pemberian obat antasid
E : Klien masih merasakn nyeri
R : -

2 S : Klien mengatakan mual, muntah sudah berkurang dan

nafsu makan mulai meningkat.
O :  Makan habis ½  porsi.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 ºC RR:
22x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Kaji pengaturanan klien tentang intake nutrisi.
 Berikan makan sedikit tapi sering.
 Berikan diet nutrisi seimbang.
 Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
I :  Mengkaji pengaturan klien tentang nutrisi.
 Memberikan makan sedikit tapi sering.
 Memberikan diet nutrisi seimbang.
 Fasilitasi klien memperoleh diet sesuai indikasi
dalam hal makan pedas, asam dan mengandung
kafein.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam terapi penambah
nafsu makan
E : Nafsu makan klien mulai meningkat
R : -

3 S : Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak

O :  Klien terlihat pucat.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36,2 ºC
RR: 22x/ menit
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
 Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur.
 Berikan posisi tidur yang nyaman pada pasien.
 Dorong pasien untuk melakukan ritual sebelum
tidur missal dengan membaca buku dan berdoa
I :  Mengkaji faktor gangguan tidur.
 Menganjurkan pasien untuk melakukan ritual
sebelum tidur.
 Memberikan posisi semi fowler ketika klien tidur
E : Klien beleum bisa tidur nyenyak
R : -

26-6-2021 1 S : Klien mengatakan tidak nyeri lagi

O :  Klien tampak lebih rileks.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 ºC
RR: 22x/ menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : -
E : Klien tidak merasakan nyeri lagi
R : -

2 S : Klien mengatakan mual, muntah hilang dan nafsu

makan meningkat.
O :  Makan habis 1 porsi.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 ºC
RR: 22x/ menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : -
E : Nafsu makan klien meningkat
R : -

3 S : Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak

O :  Klien terlihat lebih segar.
 TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Suhu: 36 ºC
RR: 22x/ menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : -
E : Tidur klien sudah nyenyak
R : -

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
24-6-2021 3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan bersedia diganti
alat tenunnya
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih
 bersih
1,2 Menimbang berat badan DS: Pasien mengatakan  bersedia diukur
pasien berat badannya
DO: BB pasien 50kg
Memberikan cairan IV DS: Pasien mengatakan bersedia
RL + drip Kcl 1flash dipakaikan infus
DO: obat dimasukkan melalui injeksi dan
tidak terlihat adanya reaksi alergi
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas dan nyeri
saat menelan
DO:

Nadi  = 80 
Suhu  = 37 C̊
TD     = 120/80 mmHg,
RR     = 20
Menanyakan asupan DS : pasien mengatakan tidak nafsu makan
makanan/ minuman DO : makanan pasien terlihat masih tersisa
Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
25-6-2021 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas, nafsu
makan menurun
DO:
Nadi  = 80 
Suhu  = 38,3 C̊
TD     =120/70 mmHg
RR     = 20
3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk dimandikan
DO: pasien dimandikan oleh keluarganya
Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih nyaman
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih
bersih
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar

Memberikan obat tri DS: pasien bersedia diberikan obat

mexol forte, trans fector, DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
govasol, ripal bumin
Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas, Demam
DO:

Nadi  = 80 
Suhu  = 37,3 C
̊
TD     =120/90 mmHg

RR     = 20 
26-6-2021 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan pusing dan enek
di ulu hati
DO:

Nadi  = 80 
 Suhu  = 36,7 C
̊
TD     =120/90 mmHg

RR     = 20 
Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan masih lemas
DO:

Nadi  = 80 
Suhu  = 36,7 C
̊
TD     =120/80 mmHg

RR     = 20 

3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk dimandikan

DO: pasien dimandikan oleh keluarganya

Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih nyaman dan

dapat tidur dengan nyenyak
DO : tempat tidur pasien terlihat lebih
bersih dan lingkaran hitam pada mata
terlihat berkurang
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar
Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi

Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan sudah tidak

pusing
DO:

Nadi  = 80 
Suhu  = 37, C
̊
TD     =120/80 mmHg

RR     = 20 

Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan minumnya ± 7

gelas /hari
DO : mukosa bibir terlihat kering, turgor
kulit tidak elastic, TTV-nya :

Nadi  = 80 
Suhu  = 36,7 C
̊
TD     =120/80 mmHg

RR     = 20 
 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya reaksi alergi
Menanyakan asupan DS : pasien mengatakan nafsu makan
makanan/ minuman menurun
DO : makanan pasien terlihat masih
bersisa
Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti infusnya
DO : Infus berjalan dengan lancar

E. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal No Evaluasi Ttd
1 24-6-2021 1 S : Pasien mengatakan minumnya ±7 gelas/hari
O :  Mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit
tidak elastis.
 TTV :
Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     =120/80 mmHg
RR     = 20
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Memberikan minum seperti air putih.
  Mengkaji TTV

2 25-6-2021 2 S : Pasien mengatakan nafsu makannya

menurun
O : Makanan pasien terlihat masih bersisa
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan makan dengan perlahan.
 Mengkaji karakteristik feses pasien.
 Menimbang berat badan pasien.

3 26-6-2021 3 S : Pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat

tidur dengan nyenyak
O : Tempat tidur pasien terlihat lebih bersih  dan
lingkaran hitam pada mata terlihat
berkurang
A : Masalah sudah teratasi
P : Pertahankan kondisi