Panduan Pelayanan Pendaftaran Dan Pengelolaan Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN PENDAFTARAN
DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS PALELEH
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALELEH
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bano no. 316, Kode Pos : 94568
Email : PKM-PALELEH@gmail.com
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................................3
BAB II STANDAR KETENAGAAN .....................................................................................................8
BAB III STANDAR FASILITAS ..........................................................................................................11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS .............................................................13
BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS ........................................................................................20
BAB VII KESELAMATAN PASIEN.....................................................................................................22
2
DINAS KESEHATAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan di pendaftaran bersifat administrasi bukan pelayanan medis, namun
kesinambungan informasi medis dan kerahasiaannya harus dijaga. Kebutuhan Pasien
membutuhkan informasi yang jelas di pendaftran oleh karena itu informasi pendaftaran
harus tersedia di pendaftaran. Dalam proses pendaftaran sudah mencerminkan penerapan
upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi identitas sosial pasien. Dalam
melaksanakan tugasnya, pendaftaran selalu berhubungan dengan rekam medis. Proses
pendaftaran yang baik, identifikasi identitas pasien dengan lengkap berpengaruh juga
terhadap kelengkapan identitas rekam medis dan kesinambungan pelayanan kesehatan
pasien.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan
tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam
rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien
sampai dengan diagnosa yang diberikan oleh dokter atau paramedis lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik
mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan
dengan baik dan segera bisa ditemukan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh
semua petugas di Puskesmas Paleleh.
3
DINAS KESEHATAN
B. TUJUAN
Pelayanan pendaftaran dan rekam medis untuk memberikan pelayanan pendaftaran
dengan baik, efektif dan efisien dan untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan di puskesmas.
C. RUANG LINGKUP :
Ruang lingkup pelayanan pendaftaran dan rekam medis meliputi:
1. Pelayanan pendaftaran dan rekam medis bagi pasien umum rawat jalan
Yaitu pelayanan pendaftaran dan rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum
baik itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu
sebelum pasien dilakukan tindakan.
2. Pelayanan pendaftaran dan Rekam medis bagi Pasien dengan kasus emergency /
kedaruratan.
Yaitu pelayanan pendaftaran dan rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan
kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting
dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis
akan mengikuti.
D. DEFINISI OPERASIONAL
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara,
pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi.
2. Rekam medis
 Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, arti luas
rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
4
DINAS KESEHATAN
identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan

tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukn didalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
3. Kegunaan rekam medis
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
 Aspek penelitian
5
DINAS KESEHATAN
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas.
Sehingga kegunaan rekam medis secara umum:

a. Sebagai alat komnuikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit, dan
pengobatan pasien.
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan.
e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis.
4. Kartu Tanda Pengenal / Kartu Pasien
Adalah kartu yang berisi nomor rekam medis dan identitas kepala keluarga dibuat dan
diisi untuk diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat di
puskesmas. Kartu ini dibuat per-kepala keluarga, berlaku satu untuk satu keluarga.
6
DINAS KESEHATAN
5. Formulir rekam medis rawat jalan adalah formulir yang berisi nomor rekam medis,
identitas sosial pasien dan tanggal anamnesa, pemeriksaan serta tindakan dan
pengobatan yang dilakukan kepada pasien. Identias sosial diisi oleh petugas pendaftaran
dan rekam medis. Anamnesa, pemeriksaan serta tindakan dan pengobatan diisi oleh
dokter dan perawat di Balai Pengobatan /KIA atau pelayan kesehatan lainnya.
6. Buku register kunjungan pasien puskesmas adalah buku yang berisi nomor rekam medis,
identitas sosial pasien jenis pasien dan tujuan periksa pasien.
7. Tracer ( kartu petunjuk)
Kartu ini yang paling membutuhkan adalah bagian filling untuk memudahkan
pengembalian dokumen RM yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian
filling / penyimpanan.
8. Formulir Monitoring berkas rekam medis adalah formulir yang digunakan untuk
mencatat hari tanggal, nomor rekam medis dan poli klinik tujuan. Untuk memonitoring
berkas rekam medis yang keluar dan sudah kembali atau belum di ruang rekam medis.
9. Buku peminjaman rekam medis.
Adalah buku yang digunakan untuk mencatat rekam medis yang dipinjam oleh pihak
internal tenaga kesehatan ataupun pihak eksternal (misalnya untuk penelitian)
peminjaman diluar pelayanan pasien. Untuk pelayanan pasien ditulis di formulir
monitoring reksam medis.
10. Buku nomor indeks rekam medis puskesmas adalah buku yang berisi kode nomor rekam
medis puskesmas per kode wilayah.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis/
Medical Record
7
DINAS KESEHATAN
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan

tindakan medis
8
DINAS KESEHATAN
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :
Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator Pendaftaran dan - DIII Rekam  Ada sertifikat pelatihan
rekam medis Medis jabatan fungsional rekam
medis
 Sertifikat Pekarya
kesehatan
2 Perekam Medis dan a. DIII rekam a. Ada sertifikat pelatihan

pendaftaran medis jabatan fungsional rekam
medis, Pelatihan Sistem
Informasi Manajemen
Kesehatan
b. SMA+Pekarya
b.Sertifikat Pekarya
Kesehatan,
kesehatan, Surat
keterangan pelatihan
pendaftaran dan rekam
medis dari Kepala
Puskesmas
9
DINAS KESEHATAN
3 Administrasi pendaftaran dan  DIII Administrasi  Ada surat keterangan

rekam medis manajemen RS pelatihan pendaftaran
dan rekam medis dari
kepala puskesmas
 Masa kerja minimal 2 th
mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan rekam medis
 Mampu
mengoperasionalkan
computer / SISFOMAS
4 Pengambilan rekam medis  SLTA/ setingkat  Ada surat keterangan

dan distribusi rekam medis pelatihan pendaftaran
dan rekam medis dari
kepala puskesmas
 Masa kerja minimal 2 th
mengelola rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan rekam medis
10
DINAS KESEHATAN
Distribusi Ketenagaan
1. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim

tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan,
mengambil status rekam medis, menulis status, entri data pasien ke computer, dan
mengantarkan rekam medis ke unit layanan.
2. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya
trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada
unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.
11
DINAS KESEHATAN
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada
ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya tidak bercampur
dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan
rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya
ruangan Puskesmas, jika Puskesmas masih mempunyai ruangan yang luas dan
pasiennya banyak, maka rekam medis harus menyediakan ruangan yang luas dan
representative, demikian juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M
X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M.
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit
layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar proses pengambilan rekam medis
setiap saat.
B. STANDAR FASILITAS
I. Fasilitas & Sarana

1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R: resik, rapi, rajin, ringkas,
dan rawat.
2. Sarana
12
DINAS KESEHATAN
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar:

1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan:

1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Tangga yang kokoh untuk pengambilan rekam medis
4. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
5. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran

1. Meja administrasi bersih dan rapi
2. Komputer
3. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
4. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti
komputer, kunci, cap, dsb.
13
DINAS KESEHATAN
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat. Penamaan minimal dua suku kata
dengan demikian nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini:
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu
atau lebih
2. Nama pasien harus dilengkapi dengan nama suami, jika
pasien sudah bersuami
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah)
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama sendiri
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan:
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien
14
DINAS KESEHATAN
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas dengan
menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas
rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu rekam medis diperlukan.
B. PENCATATAN ATAU PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

1. Dokter atau dokter gigi mengisi rekam medis secara lengkap setelah pasien menerima
pelayanan.
2. Dokter melakukan pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Dokter, perawat atau tenaga kesehatan mengentri data penyakit dan mengentri kode
penyakit di dalam SISFOMAS dengan standarisasi kode diagnosis yang digunakan.
4. Rekam medis dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter/dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Jika terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter/dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
C. PENOMORAN REKAM MEDIS

Penomoran dengan nomor rekam medis per kepala keluarga dengan menggunakan 8
digit dengan kode wilayah
1. Penulisan nomor rekam medis dalam wilayah atau dalam kecamatan dan khusus
kecamatan lemboraya:
15
DINAS KESEHATAN
- dua digit pertama menunjukkan kode desa

- dua digit kedua menunjukkan kode dusun
- empat digit berikutnya nomor urut kepala keluarga
2. Penulisan nomor rekam medis luar wilayah atau luar kecamatan atau luar
kabupaten
- dua digit pertama menunjukkan kode luar
- dua digit kedua menunjukkan kode kecamatan/kabupaten
3. Penulisan nomor rekam medis luar provinsi
- dua digit pertama kode 99

- dua digit kedua kode 00
Penomoran ditulis pada buku indeks nomor Rekam Medis sesuai kode nomor rekam
medis yang menggunakan kode wilayah.
D. PENYIMPANAN
Menggunakan Map Rekam Medis. Dengan sistem family folder satu map rekam
medis per kepala keluarga berisi beberapa anggota keluarga. Halaman depan: nama kepala
keluarga dan romor rekam medis. Halaman belakang: hanya nomor rekam medis saja.
E. PROSEDUR REKAM MEDIS
16
DINAS KESEHATAN
1. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab.
2. Pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum).
3. Pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat.
4. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk
keperluan berobat.
5. Pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat.
6. Kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain
dari Puskesmas.
F. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan
dengan cara:
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes
No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9 : “Rekam medis
pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.
b. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan
tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut.
c. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsur komite yang
benar benar mengusasi tentang rekam medis.
2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
17
DINAS KESEHATAN
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan:
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala Puskesmas denagn
beranggotakan sekurang kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan.
d. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
e. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai.
f. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnahan dan
dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan.
g. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif
no Nomor Nama Tahun terakhir Diagnosa Keterangan

Rekam Pasien kunjungan terakhir
1 2 3 4 5 6
Petunjuk pengisian:
No : nomor urut
18
DINAS KESEHATAN
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun terakhir kunjungan : tahun terakhir kunjungan
Diagnosa terakhir : diagnosa pada kunjungan terakhir
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi
G. ALUR REKAM MEDIS
CATATAN PROSES / AKTIVITAS PENANGGUNG

MUTU JAWAB
19
DINAS KESEHATAN
Mulai
B/TBK/L
B/TBK L
no antrian Petugas Pendaftaran
Mengambil no antrian Mengambil no antrian
pendaftaran
Menyerahkan kartu identitas, Menyerahkan kartu pasien
Kartu kartu jaminan kesehatan dan kartu jaminan kesehatan
pasien
Rekam Petugas Pendaftaran

medis
tracer
B/TBK/L
B/TBK L
- Mengecek nama KK dlm buku

Petugas Pendaftaran
indeks
- Pasien baru dibuatkan No RM, Mencatat dalam buku
kartu pasien dan status RM monitoring RM
RM
Buku Pettugas
Indeks No. Pendaftaran
Menerima & menanyakan identitas pasien dan poli tujuan
RM serta menuliskan no jaminan keseshatan ke lembar RM &
menyelipkan retribusi untuk pasien bayar
Petugas Pendaftaran
Diinput computer atau dicatat dalam buku register
lembar RM
Petugas Pendaftaran
RM diserahkan ke unit pelayanan terkait
bukti
pembayaran
Mengambil RM dari unit-unit pelayanan
Buku Petugas Pendaftaran
register Rekam Medis Diambil
20
DINAS KESEHATAN
kunjungan
Kartu status Melakukan tinjauan kelengkapan

Petugas Pendaftaran
RM
Kartu status
RM Petugas Pendaftaran
Status RM disimpan kembali dalam rak
Selesai
Form
tinjauan Keterangan:
kelengkapa
n B : Pasien Baru
TBK : Pasien Lama Tidak Bawa Kartu
Kartu status L : Pasien Lama Bawa Kartu

RM
Tracer
BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
21
DINAS KESEHATAN
Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis
atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat
yang tepat setelah dia memeriksanya.
a. Tanggung jawab dokter
- Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan
datang.
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum, bilamana rekam medis
tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas
maupun dokter itu sendiri.
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun administrasi, personil rekam
medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnosis dokter
tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat, sehingga
indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami
kesulitan.
b. Tanggung jawab petugas rekam medis
Personil rekam medis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu
sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini,
personil rekam medis harus berpegang pada pedoman:
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah
terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus
dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan.
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah
menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya.
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi
semua data penemuan baik yang positif maupun yang negatif.
22
DINAS KESEHATAN
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien,
frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa.
c. Tanggungjawab kepala Puskesmas
Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi

ruang, peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat
berjalan secara efektif.
d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan koordinator rekam medis.
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian.
e. Kerahasiaan rekam medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian.
Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori, yaitu:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
23
DINAS KESEHATAN
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
1. Identitas pasien
- Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci.
- Bagi petugas non-rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien
baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas.
2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari
satu unit ke unit yang lain.
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di
rak retensi selama 5 tahun dan terkunci.
- Kepada semua petugas puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli
dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekam medis maka wajib untuk
menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis
Paleleh, Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Paleleh
Saprudin Samah, SKM
24

Panduan Pelayanan Pendaftaran Dan Pengelolaan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelayanan Pendaftaran Dan Pengelolaan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN PENDAFTARAN

DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................................3

BAB II STANDAR KETENAGAAN .....................................................................................................8

BAB III STANDAR FASILITAS ..........................................................................................................11

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS .............................................................13

BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS ........................................................................................20

BAB VII KESELAMATAN PASIEN.....................................................................................................22

identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya

Sehingga kegunaan rekam medis secara umum:

4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

2 Perekam Medis dan a. DIII rekam a. Ada sertifikat pelatihan

3 Administrasi pendaftaran dan  DIII Administrasi  Ada surat keterangan

4 Pengambilan rekam medis  SLTA/ setingkat  Ada surat keterangan

1. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim

I. Fasilitas & Sarana

Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar:

Peralatan yang dibutuhkan:

2. Ruang pelayanan pendaftaran

TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan:

B. PENCATATAN ATAU PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

C. PENOMORAN REKAM MEDIS

- dua digit pertama menunjukkan kode desa

3. Penulisan nomor rekam medis luar provinsi

- dua digit pertama kode 99

E. PROSEDUR REKAM MEDIS

F. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

g. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no Nomor Nama Tahun terakhir Diagnosa Keterangan

G. ALUR REKAM MEDIS

CATATAN PROSES / AKTIVITAS PENANGGUNG

Rekam Petugas Pendaftaran

- Mengecek nama KK dlm buku

Kartu status Melakukan tinjauan kelengkapan

TBK : Pasien Lama Tidak Bawa Kartu

Kartu status L : Pasien Lama Bawa Kartu

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi

d. Pemilikan rekam medis

2. Kerahasiaan rekam medis

Paleleh, Januari 2018

Saprudin Samah, SKM

Anda mungkin juga menyukai