FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

Data diambil tanggal : Selasa, 29 September 2020

Ruang rawat/kelas :-
No. Rekam Medik :-

IDENTITAS

I. IDENTITAS
Nama :Ny. E
Umur :43 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS :-
Alamat : Pamekasan
Diagnosa medis :-
Sumber informasi : Klien
Tanggal Pengkajian :29 September 2020

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa sesak nafas dan tidak bisa tidur, dn batuk.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
Klien mengatakan mempuyai penyakit Asma
2. Riwayat Keperawatan/Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
Klien mengatakan mempunyai penyakit asma dan riwayat kolesterol
tinggi

Masalah Keperawatan:
Pola Napas Tidak Efektif
Gangguan Pola Tidur
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Klien mengatakan orangtuanya mempunyai riwayat penyakit
asma
b. Lingkungan rumah dan komunitas :
Klien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih dan tidak
ada penyakit menular di lingkungan/komunitas nya
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien jarang berolahraga, dan jarang menggunakan masker
padahal klien alergi terhadap debu
d. Persepsi terhadap penyakit
Klien mengatakan mengerti terhadap penyakitnya dan faktor
penyebab asmanya

Masalah Keperawatan:
tidak ditemukan masalah keperawatan

4. Kesadaran : Composmentis
5. Tanda- Tanda Vital :
Suhu : 36,5°C
TD : 130/80
RR : 24x/menit
Nadi : 92x/menit
Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
 6. Genorgram

X X

Keterangan:
X : Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

POLA FUNGSI KESEHATAN :

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsisehat
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma dan mengerti
tentang kesehatannya serta faktor pencetus penyakit asmanya, bila sakit
dokter mendatangi dokter dan meminum obat.

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
 Pada saat pengkajian pasien terlihat gelisah, terdengar suara nafas tambahan
wheezing.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Sebelum pengkajian : klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi
serta buah-buahan, sayur dan lauk habis satu porsi, dan minum ± 2500
ml/hari
Saat pengkajian : klien mengatakan sehari 2x dengan nasi, sayur dan lauk
porsi habis, serta minum ± 2500 ml/hari

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
- Kulit : lembab dan tidak ada lesi
- bibir berwarna pink, lembab dan tidak ada lesi

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Eliminasi Alvi&Uri

Eliminasi Alvi
Sebelum pengkajian : klien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi
padat, tidak terdapat darah, warna feases kuning kecoklatan, tidak terasa sakit
saat mengejan
Saat pengkajian : klien mengatakan BAB 2x sehari dengan konsistensi padat,
tidak terdapat darah, warna feases kuning kecoklatan, tidak terasa sakit saat
mengejan

Eliminasi Uri
Sebelum pengkajian : klien mengatakan BAK sehari 6-7kali dengan
karakteristik warna kuning, bau khas, dan tidak terasa nyeri
 Saat pengkajian : klien mengatakan BAK sehari 6-7kali dengan karakteristik
warna kuning, bau khas, dan tidak terasa nyeri

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

-
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Aktifitas
Sebelum pengkajian : klien mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sehari-
hari sebagai ibu rumah tangga.
Saat pengkajian : klien mengatakan melakukan pekerjaan rumah sehari-hari
dan menggunakan masker saat menyapu rumah.

Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
TTV:
- Suhu : 36,5°C
- TD : 130/80
- RR : 24x/menit, nafas panjang dan dalam, terdapat suara nafas
tambahan wheezing, pergerakan dada simetris
- Nadi : 92x/menit

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum pengkajian : klien mengatakan biasa tidur 6-7 jam/hari ketika asma
nya tidak kambuh.
Saat pengkajian : klien mengatakan hanya tidur 3-4 jam saat penyakit asma
nya kambuh.
 Data Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)

Keadaan umum pasien: terdapat mata panda, klien tampak sayu

Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual-Keadekuatan Alat Sensori

Subyektif:
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan penglihata, pendengaran,
perabaan dan penciuman
Obyektif:
Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA)
- Klien tidak terlihat menggunakan alat bantu pendengaran dan kacamata
- Pada saat pengkajian klien mampu berkomunikasi dengan baik dan
menjawab pertanyaan dengan baik

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Konsep diri dan Persepsi diri

Pola persepsi :
Klien mengatakan merasa cemas saat sesak nafas ketika penyakitnya kambuh
serta membuat tidak bisa tidur.
Konsep diri
a. Gambaran diri
klien mnegatakan membutuhkan pertolongan saat merasa sesak nafas.
b. Harga diri

Klien mengatakan merasa tidak enak dengan keluarganya saat penyakitnya

kambuh tengah malam karena takut merepotkan.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin sehat aga bisa merawat anak-anaknya.
 d. Peran diri
Klien mengatakan berperan menjadi istri ibu dari ke 2 anaknya
e. Identitasdiri
Pasien mengenali dirinya sebagai seorang istri dengan 2 orang anak.

MasalahKeperawatan
Ansietas
8. Pola Reproduksi Seksual
klien mengatakan tidak ada masalah tentang reproduksi seksualnya dan
mempunyai 2 orang anak serta saat ini menajalani progrma keluarga
berencana dengan menggunakan pil.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Hubungan Peran

a. Persepsi klien tantang pola hubungan
Klien mengatakan saat ini tinggal dengan suami dan anak-anaknya serta
mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya.
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Klien mengatakan berperan sebagai seorang istri dan ibu serta
melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari dengan dibantu oleh
anaknya

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

10. MekanismeKoping
a. Kemampuan mengendalian stress
Klien mengatakan saat memiliki masalah maupun stres akan bercerita
kepada suaminya dan meminta pendapat kepada keluarga terdekat dalam
mengatasi masalahnyaa.
b. Sumber pendukung
 c. Klien mengatakan sumber pendukungnya adalah keluarga terdekat
terutama suami dan anaknya.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan

Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan solat lima waktu dengan
tepat waktu.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
12. Pemeriksaan Refleks

Refleks :Fisilogis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

++ ++

++ ++
Biceps Triceps
\ \

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

++ ++

++ ++
Knee Achiles
\

RefleksPatologis Dextra Sinistra Dextra Sinistra

++ ++

++ ++
Babinski Oppenheim
\ \

Dextra Sinistra

++

++
Chadok
MasalahKeperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

13. AspekSosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih Menangis

X Cemas Marah Diam

Takut biasa
b. Hubungan dengan keluarga : X Akrab kurang akrab

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PemeriksaanLaboratorium
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

2. PemeriksaanRadiologi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3. Terapidan Diet.
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Polaa napas tidak efektif berhubungan dengan penyaki asma ditandai

dengan suara napas tambahan berupa wheezing
2. Gangguan pola tidur berhubungan kecemasan ditandai dengan mengeluh
sulit tidur
3. Ansietas berhubungan dengan penyakit asma ditandai dengan tampak
gelisah

Surabaya, ……………….…
Preceptee

(……………………….)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Kontraksi otot-otot polos saluran Polaa napas tidak efektif
 Klien mengatakan nafas
merasa sesak nafas

Do : Penyempitan saluran pernafasan

 TTV
Suhu : 36,5°C Keletihan otot pernafasan
TD : 130/80
RR : 24x/menit
Nadi : 92x/menit Suara napas tambahan berupa
wheezing
 terdapat suara napas
tambahan berupa
wheezing Pola napas tidak efektif

Ds : Faktor fisiologi Gangguan pola tidur

 Klien mengatakan susah
tidur saat merasa sesak
nafas Batuk pada malam hari
 Klien mengatakan tidur
hanya 3-4 jam Sesak nafas
Do :
 Tampak lingkaran hitam Mengganggu siklus tidur
di bawah mata klien
 Klien terlihat cemas, dan
letih Kekacauan keluarnya kortisol
 Klien tampak sayu dan neurotransmitter serotin

Gangguan pola tidur

Ds : Stres emosional Ansietas
 Klien mengatakan meras
cemas
Tegang
Do :
 Klien tampak gelisah
 TTV Sering bangun saat tidur
Suhu : 36,5°C
TD : 130/80
Stres berlanjut
RR : 24x/menit
Nadi : 92x/menit
Ansietas
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyaki asma ditandai
dengan suara napas tambahan berupa wheezing
2. Gangguan pola tidur berhubungan kecemasan ditandai dengan
mengeluh sulit tidur
3. Ansietas berhubungan dengan penyakit asma ditandai dengan
tampak gelisah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Pola Nafas : L.01004 Manajemen jalan nafas : I.01011 1. Untuk mengetahui pola
berhubungan dengan asuhan keperawaatan napas pada klien mulai
selama 2x24 jam Definisi : Inspirasi atau
penyaki asma ditandai Definisi : mengidentifikasi dan dari frekuensi nafas,
diharapkan kebutuhan ekpirasi yang memberikan
dengan suara napas istirahat dan tidur ventilasi adekuat mengelola kepatenan jalan nafas kedalaman dan usaha
tambahan berupa membaik napas
Ekspektasi : Membaik
wheezing Tindakan : 2. Untuk memberikan rasa
Kriteria hasil : 1. Observasi nyaman pada saat klien
1. Dispnea (5)  Monitor pola nafas bernapas
2. Penggunaan otot
bantu nafas (5) (frekuensi, kedalaman, uaha 3. Untuk membantu klien
3. Frekuensi nafas nafas) mengurangi sesak
(5)
2. Terapeutik napas
 Posisikan semi-fowler atau 4. Untuk membantu klien
fowler dalam mengurangi
3. Edukasi sesak nafas dengan
 Anjurkan teknik batuk efektif bantuan medis
4. Kolaborasi

2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Pola tidur : L.05045
berhubungan kecemasan asuhan keperawaatan Definisi : keadekuatan
selama 2x24 jam kualitas dan kuantitas
ditandai dengan
diharapkan kebutuhan tidur
mengeluh sulit tidur istirahat dan tidur Ekspektasi : Membaik
membaik Kriteria Hasil
b. Keluhan
sulit tidur (1)
menurun
c. Keluhan
sering terjaga (1)
menurun
d. Keluhan
istirahat tidak cukup
(1) menurun
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekpektoran,
mukolitik, jika perlu

Manajemen Lingkungan : 1.14514 1.
Definisi :mengelolah lingkungan
untukmendapatkan manfaat
terapeutik, stimulasi sensorik dan 2.
kesejahteraan psikologis.
Tindakan:
1. Observasi 3.
 Identifikasi kenyamanan
dan keamanan lingkungan
2. Terapeutik 4.
 Sediakan tempat tidur dan
ruangan yang bersih dan
nyaman
 Atur suhu lingkungan
yang sesuai
3. Edukasi
 Jelaskan cara membuat
Untuk membantu klien
membangun pola tidur
yang sesuai
Untuk membantu klien
merasakan kenyamanan
saat tidur
Untuk membantu klien
merasakan kenyamanan
saat tidur
Untuk membantu klien
membuat suasan
ruangan menjadi lebih
bersih dan nyaman saat
tidur
 lingkungan rumah yang
aman dan nyaman

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Tingkat ansietas : Reduksi Ansietas : I09314 1. untuk membantu klien
dengan penyakit asma asuhan keperawaatan L.09093 Definisi : meminimalkan kondisi dalam memonitor
selama 2x24 jam
ditandai dengan tampak Definisi : kondisi individu dan pengalaman subyektif tanda-tanda kecemasan
diharapkan tingkat
gelisah ansietas menurun emosisonal dan terhadap obyek yang tidak jelas dan 2. untuk membantu klien
pengalaman subjektif spesifik akibat antisipai yang dalam memberikan
terhadap objek yang tidak memungkinkan individu melakukan arahan dalam
jelas dan spesifik akibat tindakan untuk menghadapi ancaman meningkatkan
antisipasi bahaya yang Tindakan : kesehatan
memungkinkan untuk 1. Observasi 3. untuk mengedukasi
menghadapi ancaman  Monitor tanda-tanda ansietas dengan cara yang
Ekspetasi : Menurun (verbal dan nonverbal) mudah dipahami agar
Kriteria hasil : 2. Terapeutik apa yang ingin
1. Perilaku tegang (5)  Diskusikan perencanaan disampaikan dapat
menurun realistis tentang peristiwa tersampaikan dengan
2. Perilaku gelisah yang akan datang baik
(5) Menurun 3. Edukasi
3. Keluhan pusing  informasikan secara faktual
(5) menurun mengenai diagnosis,
4. Pola tidur (5) pengobatan, dan prognosis
membaik
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

30 September 2020 Manajemen jalan nafas : I.01011

Waktu 15.00 Tindakan :
1. Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, uaha
nafas)
2. Terapeutik
 Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Edukasi
 Anjurkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekpektoran, mukolitik, jika perlu
Manajemen Lingkungan : 1.14514
Tindakan:
1. Observasi
 Identifikasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan
2. Terapeutik
 Sediakan tempat tidur dan ruangan yang
bersih dan nyaman
 Atur suhu lingkungan yang sesuai
3. Edukasi
 Jelaskan cara membuat lingkungan rumah
yang aman dan nyaman

Reduksi Ansietas : I09314

Tindakan :
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
2. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
3. informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 EVALUASI

Nama Pasien : No. Register :

Umur : DiagnosaMedis :

TGL / DIAGNOSE EVALUASI

JAM KEPERAWATAN
30/09/2020 pola napas tidak efektif, S:
15.00 gangguan pola tidur, ansietas  Klien mengatakan merasa sesak nafas
 Klien mengtakan masih sulit tidur
 Klien mengatakan paham mengenai teknik
relaksasi yang diberikan
 Klien mengatakan cemas sudah mulai
berkurang

O:
 Klien tampak lingakaran hitam dimata
 Klien tampak lesu
 TTV
Suhu : 36,5ºC
TD : 130/80 mmHg
RR : 22 x/menit
Nadi : 92x/menit

A: masalah belum teratasi

P:
1. Berikan posisi semi fowler
2. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
uaha nafas)
3. Anjurkan teknik batuk efektif
4. Mengatur pola dan jam tidur
5. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah
yang aman dan nyaman
6. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
7. informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis