LAPORAN PENDAHULUAN

ENCEPHALITIS

A. PENGERTIAN
Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif , 2012).
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai system saraf pusat (SSP) yang
disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen. Penyebab
tersering dari ensefalitis adalah virus kemudian herpes simpleks, arbovirus,
dan jarang disebabkan oleh enterovarius, mumps, dan adenovirus. Ensefalitis
bias juga terjadi pascainfeksi campak, influenza, varicella, dan pascavaksinasi
pertusis.
Ensefalitis adalah infeksi jaringan perenkim otak oleh berbagai macam
mikroorganisme. Pada encephalitis terjadi peradangan jaringan otak yang
dapat mengenai selaput pembungkus otak sampai dengan medula spinalis
(Rahman M, 2013). Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang
disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang menyebabkan infliltrasi
limfositik yang kuat pada jaringa otak dan leptomeningen menyebabkan
edema serebral, degenarasi sel ganglion otak dan kehancuran sel saraf difusi
(Anania, 2012).

B. ETIOLOGI
Berbagai macam mikroorganisme dapat menyebabkan ensefalitis,
misalnya bakteri protozoa, cacing, jamur, spiroxhaeta dan virus. Penyebab
terpenting dan paling sering adalah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus
langsung ke otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau
vaksinasi terdahulu.
Macam-macam ensefalitis virus menurut Robin :
1. Infeksi virus yang bersifat epidemic
2. Infeksi virus yang bersifat sporadic
3. Ensefalitis pasca infeksio, pasca morbili, dan pasca varisela.
C. MANIFESTASI KLINIS

Adapun gejala-gejala yang mungkin timbul pada masalah ensefalitis

adalah :
1. Panas badan meningkat.
2. Sakit kepala.
3. Muntah-muntah lethargi.
4. Kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
5. Gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
6. Gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan kejang.
 D. PATOFISIOLOGI DAN PHATWAYS

Faktor-faktor predisposisi : pernah mengalami campak, cacar air,

herpes, dan bronkopneumonia

Virus bakteri masuk jaringan otak secara local, hematopen, dan

melalui saraf-saraf

Peradangan di otak

Pembentukan Reaksi kuman Iritasi korteks Kerusakan saraf Kerusakan Saraf

eksudat dan patogen serebral area fokal kranial V Kranial IX
transudat

Edema serebral Beredar ke Suhu tubuh Kejang nyeri Kesulitan Sulit makan
Pembuluh meningkat Kepala menguyah
Darah

Gangguan Defisit Resiko tinggi Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan

perfusi Jaringan Resiko Tinggi cairan dan trauma, Nyeri
serebral Infeksi hipovolemi
k

Resiko tinggi
deficit cairan,
dan hipovolemik

Kesadaran
menurun
Gangguan mobilisasi fisik

Penumpukan Gangguan persepsi sensori

sekret

Koping individu tidak efektif

(Kecemasan,Kurang pengetahuan)
Gangguan
bersihan jalan
napas
 Virus atau agen penyebab lainnya masuk ke susunan saraf pusat melalui
peredaran darah,saraf perifer atau saraf kranial,menetap dan berkembang biak
menimbulkan proses peradanga.Kerusakan pada myalin pada akson dan
white matter dapat pula terjadi.Reaksi peradangan juga mengakibatkan
perdarahan,edema,nekrosis yang selanjutnya dapat terjadi peningkatan
tekanan intrakranial.Kematian dapat terjadi karena adanya herniasi dan
peningkatan tekanan intrakranial.

Urut – urutan bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan hospes.Pada

umumnya virus masuk sistem limfatik,melalui penelanan enterovirus,
pemasukan pada membran mukosa oleh campak,rubela,VVZ atau HSV ,atau
dengan penyebaran hematogen dari nyamuk atau gigitan serangga
lain.Ditempat tersebut,mulai terjadi multiplikasi,dan masuk aliran darah
menyebabkan infeksi beberapa organ.Pada stadium ini (fase ekstraneural) ada
sakit demam,sistemik,tetapi jika terjadi multiplikasi virus lebih lanjut pada
organ yang ditempati ,penyebaran sekunder sejumlah virus dapat terjadi
.Invasi SSS disertai dengan bukti klinis penyakit neurologis.HSV-1 mungkin
mencapai otak dengan penyebaran langsung sepanjang akson saraf.

E. KLASIFIKASI
Klasifikasi encephalitis berdasar jenis virus serta epidemiologinya
ialah:
1. Infeksi virus yang bersifat endemik
a. Golongan enterovirus : Poliomyelitis, virus Coxsackie, virus ECHO.
b. Golongan virus Arbo : Western equine encephalitis, St. Louis
encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis,
Russian spring summer encephalitis, Murray valley encephalitis.
2. Infeksi virus yang bersifat sporadik : Rabies, Herpes simpleks, Herpes
zoster, Limfogranuloma, Mumps, Lymphocytic choriomeningitis, dan
jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3. Encephalitis pasca-infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela,
pasca-vaksinia, pasca-mononukleosis infeksius, dan jenis-jenis lain yang
 mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik. (Robin cit.
Hassan, 2013).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biakan
2. Pemeriksaan serologis
3. Pemeriksaan darah
4. Punksi lumbal
5. EEG
6. CT scan

G. PENATALAKSANAAN
Penderita baru dengan kemungkinan ensefalitis harus dirawat inap
sampai menghilangnya gejala-gejala neurologik. Tujuan penatalaksanaan
adalah mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan nafas tetap
terbuka, pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit dan koreksi gangguan asam basa darah (Arif, 2010). Tata
laksana yang dikerjakan sebagai berikut :
1. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis
biasanya berat. Pemberian Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika
kejang sering terjadi, perlu diberikan Diazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV,
dalam bentuk infus selama 3 menit.
2. Memperbaiki homeostatis, dengan infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 -
1/4 S (tergantung umur) dan pemberian oksigen.
3. Mengurangi edema serebri serta mengurangi akibat yang ditimbulkan
oleh anoksia serebri dengan Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v
dibagi dalam 3 dosis.
4. Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi dengan Manitol
diberikan intravena dengan dosis 1,5-2,0 g/kgBB selama 30-60 menit.
Pemberian dapat diulang setiap 8-12 jam. Dapat juga dengan Gliserol,
melalui pipa nasogastrik, 0,5-1,0 ml/kgbb diencerkan dengan dua
 bagian sari jeruk. Bahan ini tidak toksik dan dapat diulangi setiap 6
jam untuk waktu lama.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi pada ensefalitis berupa :
1. Retardasi mental
2. Iritabel
3. Gangguan motorik
4. Epilepsi
5. Emosi tidak stabil
6. Sulit tidur
7. Halusinasi
8. Enuresis
9. Anak menjadi perusak dan melakukan tindakan asosial lain.

I. PENGKAJIAN

1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel , gelisah , muntah-muntah , panas badan
meningkat kurang lebih 1-4 hari, sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung, telinga dan
tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus
contoh: Herpes dll.  Bakteri contoh: Staphylococcus Aureus,
Streptococcus, E, Coli, dll.
6. Imunisasi
 Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
7. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
Sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur , kebiasaan
buang air besar di   WC, lingkungan penduduk yang berdesakan
(daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
c. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang
semPemenuhan Nutrisi
d. Pola Eliminasi
Kebiasaan Defekasi sehari-hari. Biasanya pada pasien Ensefalitis
karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
obstipasi.
e. Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya
tidak dapat dievaluasi  karena pasien sering mengalami apatis
sampai koma.
f. Pola Aktivitas
1) Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx
Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
2) Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka
latihan gerak dilakukan latihan positif. Upaya pergerakan sendi :
bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan
latihan pasif sesuai ROM Kekuatan otot berkurang karena px
Ensefalitisdengan gizi buruk. Kesulitan yang dihadapi bila
terjadi komplikasi ke  jantung ,ginjal, mudah terInfeksi berat,
aktifitas togosit turun, Hb turun, punurunan kadar albumin
serum, gangguan pertumbuhan
 g. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain  biasanya pada klien dengan
Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas diagnosa keperawatan:
1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan desiminata hematogen dari
pathogen,statis cairan tubuh,penekanan respons inflamasi (akibat obat)
dan pemajanan orang lain terhadap patogen.
2. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan : serebral berhubungan dengan
edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah
arteri/vena,hipovolemia dan masalah pertukaran pada tingkat seluler
(asidosis).
3. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan intasi korteks serebral
mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum,
keterlibatan area lokal (kejang fokal), kelemahan umum, paralisis,
parestesia, ataksia, dan vertilago.
4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan
kesadaran
5. Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses
infeksi/inflamasi dantoksin dalam sirkulasi.
6. Risiko defisit cairan dan hipovolemik berhubungan dengan hipertermi
yang menyebabkan evaporasi berlebihan dan keadaan hipermetabolik.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kerusakan saraf kranial V dan IX yang menyebabkan kesulitan
mengunyah dan kesulitan makan.
8. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
persepsi atau kognitif, nyeri, tirah baring dan penurunan
kekuatan/ketahanan otot.
 9. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran.
10. Ansietas / ketakutan / kecemasan berhubungan dengan krisis situasi,
transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan ancaman kematian /
perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan otak)
11. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenai penyebab infeksi dan
kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, kesalahan
interpretasi informasi kurang mengingat keterbatasan kognitif.

K. INTERVENSI
Dx 1 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan desiminata hematogen dari
pathogen,statis cairan tubuh,penekanan respons inflamasi (akibat obat) dan
pemajanan orang lain terhadap patogen.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu
b. Tanpa bukti penyebaran infeksi endogen

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan Pada fase awal meningitis
pencegahan. meningokokus atau infeksi
ensefilitis lainnya, isolasi
mungkin deperlukan sampai
organismenya diketahui/dosis
antibiotik yang cocok telah
diberikan untuk menurunkan
risiko penyebaran pada orang
lain.
Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan Menurunkan risiko pasien
yang tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf. terkena infeksi sekunder.
Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai Mengontrol penyebaran sumber
kebutuhan. infeksi, mencegah pemajanan
 pada individu terinfeksi (mis ;
individu yang mengalami infeksi
saluran napas atas).
Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya Terapi obat biasanya akan
tanda-tanda klinis dari proses infeksi. diberikan terus selama kurang
lebih 5 hari setelah suhu turun
(kembali normal) dan tanda-
tanda klinisnya jelas. Timbulnya
tanda klinis yang terus menerus
merupakan indikasi
perkembangan dari
meningokosemia akut yang
dapat bertahan sampai
berminggu-minggu/berbulan-
bulan atau terjadi penyebaran
patogen secara
hematogen/sepsis.
Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkembangnya Infeksi sekunder seperti
nadi yang tidak teratur/disritmia atau demam yang miokarditis/perikarditis dapat
terus menerus berkembang dan memerlukan
intervensi lanjut.
Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan Adanya ronki/mengi, takipnea
pernapasan dan usaha pernapasan. dan peningkatan kerja
pernapasan mungkin
mencerminkan adanya
akumulasi secret dengan risiko
terjadinya infeksi pernapasan.
Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjarkan Memobilisasi secret dan
untuk melakukan napas dalam. meningkatkan kelancaran sekret
yang akan menurunkan risiko
terjadinya komplikasi terhadap
pernapsan.
Catat karakteristik urine, seperti warna, Urine statis, dehidrasi dan
kejernihan dan bau. kelemahan umum meningkatkan
 risiko terhadap infeksi kandung
kemih/ginjal/awitan sepsis.
Identifikasi kontak yang berisiko terhadap Orang-orang dengan kontak
perkembangan proses infeksi serebral dan pernapasan memerlukan terapi
anjurkan keluarga mereka untuk meminta antibiotika profilaksis untuk
pengobatan. mencegah penyebaran infeksi.
Kolaborasi
Berikan terapi antibiotika IV sesuai indikasi. Obat yang dipilih tergantung
Penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, gentasimin, pada tipe infeksi dan sensitivitas
amfoterisin B. individu. Catatan : Obat
intratekal mungkin di
indikasikan untuk basilus Gram-
negatif, jamur, amuba.
Berikan vidarabin (Vira-A) Bermanfa’at untuk pengobatan
herpes simpleks ensefalitis.
Siapkan untuk intervensi pembedahan sesuai Mungkin memerlukan drainase
indikasi. dari adanya abses otak atau
penglepasan “pirau ventrikel”
untuk mencegah
rupture/mengontrol penyebaran
infeksi.

Dx 2 : Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan : serebral berhubungan dengan edema

serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena, hipovolemia dan masalah
pertukaran pada tingkat seluler (asidosis).

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dari fungsi
motorik/sensorik.
b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.
c. Melaporkan tak adanya/menurunkan berat sakit kepala.
d. Mendemonstrasikan tak adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.
 Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala Perubahan tekanan CSS mungkin
datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah merupakan potensi adanya risiko
dilakukan fungsi lumbal. herniasi batang otak yang
memerlukan tindakan medis dengan
segera.
Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan Pengkajian kecenderungan adanya
bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti perubahan tingkat kesadaran dan
GCS. potensial peningkatan TIK adalah
sangat berguna dalam menentukan
lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral
Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan Merupakan indikasi adanya iritasi
yang meningkat, peka rangsang dan adanya meningeal dan mungkin juga terjadi
serangan kejang. dalam periode akut atau
penyembuhan dari trauma otak.
Pantau tanda vital, seperti tekanan darah.Catat Normalnya, autoregulasi mampu
serangan dari/hipertensi sistolik yang terus mempertahankan aliran darah
menerus dan tekanan nadi yang melebar. serebral dengan konstan sebagai
dampak adanya fluktuasi pada
tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin
mengikuti kerusakan vaskuler
serebral lokal atau difus yang
menimbulkan peningkatan TIK.
Fenomena ini dapat ditunjukan oleh
peningkatan tekanan darah sistemik
yang bersama’an dengan penurunan
tekanan darah diastolik (tekanan nadi
yang melebar).
Pantau frekuensi/irama jantung Perubahan pada frekuensi (tersering
 adalah bradikardia) dan disritmia
dapat terjadi, yang mencerminkan
trauma/tekanan batang otak pada
tidak adanya penyakit jantung yang
mendasari.
Pantau pernapsan, catat pola dan irama Tipe dari pola pernapasan merupakan
pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah tanda yang berat dari adanya
hiperventilasi yang disebut pernapasan cheyne- peningkatan TIK/daerah serebral
Stokes. yang terkena dan mungkin
merupakan indikasi perlunya untuk
melakukan intubasi dengan disertai
pemasangan ventilator mekanik
Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai Demam biasanya berhubungan
kebutuhan. Batasi pengguna’an selimut, lakukan dengan proses inflamasi tetapi
kompres hangat jika ada demam. Tutupi mungkin merupakan komplikasi dari
ekstremitas dengan selimut ketika selimut kerusakan pada hipotalamus. Terjadi
hipotermia digunakan. peningkatan kebutuhan metabolisme
dan konsumsi oksigen (terutama
dengan menggigil), yang dapat
meningkatkan TIK.
Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik Hipertermia meningkatkan
urine, turgor kulit, dan keada’an membrane kehilangan air takkasatmata dan
mukosa. meningkatkan risiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun/munculnya mual
menurunkan pemasukan melalui oral.
Catatan : SIADH mungkin akan
terjadi, yang berpotensi untuk
terjadinya retensi cairan dengan
terbentuknya edema dan penurunan
pengeluaran urine.
Bantu pasien untuk berkemih/membatasi batuk, Aktivitas seperti ini akan
muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tekanan intratorak dan
mengeluarkan napas selama intraabdomen yang dapat
pergerakan/perpindahan di tempat tidur. meningkatkan TIK. Ekshalasi selama
perubahan posisi tersebut dapat
mencegah pengaruh manuver
Valsalva.
Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, Meningkatkan istirahat dan
seperti massase punggung, lingkungan yang menurunkan stimulasi sensorik yang
tenang, suara yang halus dan sentuhan yang berlebihan.
lembut.
Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan Mencegah kelelahan berlebihan.
dan batasi lamanya tindakan tersebut Aktivitas yang dilakukan secara terus
menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menghasilkan akumulatif
stimulus.
Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien Mendengarkan suara yang
jika diperlukan. menyenangkan dari orang
terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien dan mungkin
akan dapat menurunkan TIK.
Kolaborasi
Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 Peningkatan aliran vena dari kepala
derajat sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala akan menurunkan TIK.
pasien tetap berada pada posisi netral.
Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen Terjadinya asidosis dapat
sesuai kebutuhan. menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang
memperburuk/meningkatkan iskemia
serebral.
Gunakan selimut hipotermia. Dapat menurunkan permeabilitas
kapiler untuk membatasi
pembentukan edema serebral, dapat
juga menurunkan risiko terjadinya
“fenomena rebound” ketika
 menggunakan manitol.
Klorpomasin (Thorazine) Obat pilihan dalam mengatasi
kelainan postur tubuh atau menggigil
yang dapat meningkatkan TIK.
Catatan : obat ini dapat menurunkan
ambang kejang atau sebagai pencetus
terjadinya toksisitas dilantin
Asetaminofen (Tylenol), baik oral maupun rectal. Menurunkan metabolisme
seluler/menurunkan konsumsi
oksigen dan risiko kejang.

Dx 3 : Resiko tinggi trauma berhubungan dengan intasi korteks serebral

mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum,keterlibatan area lokal
(kejang fokal),kelemahan umum, paralisis, parestesia,ataksia,dan vertilago.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki Mencerminkan adanya iritasi SSP
dan mulut atau otot wajah yang lain secara umum yang memerlukan
evaluasi segera dan intervensi yang
mungkin untuk mencegah
komplikasi.
Berikan keamanan pada pasien dengan member Melindungi pasien jika terjadi kejang.
bantalan pada penghalang tempat tidur, Catatan: Memasukkan jalan napas
pertahankan penghalang tempat tidur tetep buatan/gulungan lunak hanya jika
terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik rahangnya relaksasi, jangan dipaksa,
atau gulungan lunak dan alat penghisap. memasukkan ketika giginya
mengatup, dan jaringan lunak akan
rusak.
Pertahankan tirah baring selama fase akut. Menurunkan risiko terjatuh/trauma
Pindahkan/gerakkan dengan bantuan sesuai ketika terjadi vertigo, sinkope atau
membaiknya keadaan. ataksia.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi, seperti fenitonin Merupakan indikasi untuk
(Dilatin), diazepam (Valium), fenobarbital penanganan dan pencegahan kejang.
(Luminal). Catatan: Fenobarbital dapat
menyebabkan depresi pernapasan dan
sedative serta menutupi tanda/gejala
dan peningkatan TIK.

Dx 4 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,

kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria.
a. Secara subjektif sesak nafas berkurang
b. Frekuensi nafas 16-20 kali permenit
c. Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. Retraksi ICS (-)
e. Ronki (-/-)
f. Mengi (-/-)
g. Dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif
Intervensi Rasional
Kaji pungsi paru, adanya bunyo nafas Memantau dan mengatasi komplikasi
tambahan, perubahan irama dan kedalaman, potensial. Pengkajian fungsi pernafasan
penggunaan otot-otot aksesori, warna dan dengan interval yang teratur adalah penting
kekentalan sputum karena pernafasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan karena adanya kelemahan
atau paralisis pada otot-otot interkosta dan
diafragma yang berkembang dengan cepat
Atur posisi fowler dan semi fowler Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
penafasan, meningkatkan ekspansi dada dan
meningkatkan batuk efektif
Ajarkan cara batuk efektif Klien berada pada resiko tinggi jika tidak
dapat batuk dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas dan mengalami
kesulitan dalam menelan yang dapat
 menyebabkan aspirasi saliva dan
mencetuskan gagal nafas akut
Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dada Terapi fisik dada membantu meningkakan
batuk lebih efektif
Penuhi hidrasi cairan via oral, seperti minum Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
air putih dan pertahankan asupan cairan mukus yang kental dan dapat untuk
2500 ml/hari pemenuhan cairan yang banyak keluar dari
tubuh
Lakukan penghisapan lendir dijalan nafas Pengisapan mungkin diperlukan untuk
mempertahnkan kepatenan jalan nafas
menjadi bersih

Dx 5 : Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi/inflamasi dantoksin dalam sirkulasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
b. Menunjukkan postur rileks
c. Mampu tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan lingkungan yang tenang ruangan agak Menurunkan reaksi terhadap
gelap sesuai indikasi stimulasi dari luar atau sensitivitas
pada cahaya dan meningkatkan
istirahat/relaksasi.
Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan Meningkatkan vasokonstriksi,
perawatn diri yang penting menumpulkan resepsi sensori yang
selanjutnya akan menurunkan nyeri.
Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin Menurunkan gerakan yang dapat
di atas mata meningkatkan nyeri.
Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, Menurunkan iritasi meningeal,
seperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis. resultan ketidaknyamanan lebih
lanjut.
Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara Dapat membantu merelaksasika
tepat dan masase otot daerah leher/bahu. ketegangan otot yang meningkatkan
reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman
 tersebut.
Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri Meningkatkan relaksasi otot dan
leher/punggung jika tidak ada demam dan menurunkan rasa sakit/ rasa tidak
anjurkan untuk melakukan napas dalam. nyaman.
Kolaborasi
Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein. Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan: Narkotik mungkin
merupakan kontraindikasi sehingga
menimbulkan ketidak-akuratan dalam
pemeriksaan neurologis.

Dx 6 : Risiko defisit cairan dan hipovolemik berhubungan dengan hipertermi yang

menyebabkan evaporasi berlebihan dan keadaan hipermetabolik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal, HT normal.
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi Rasionalisasi
Pertahankan catatan intake dan output yang Intake dan output dapat menggambarkan
akurat. status kebutuhan cairan klien. Intake dan
output harus dalam keadaan balance
untuk mencegah kehilangan cairan.
Monitor status hidrasi (kelembaban membran Status hidrasi merupakan tanda yang
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) diobservasi untuk melihat kecukupan
volume cairan klien dan baik buruknya
sirkulasi klien.
Monitor vital sign/TTV Tanda-tanda vital menggambarkan
kondisi umum klien. Pemantauan dapat
dilakukan dengan melihat grafik TTV
untuk dapat mengetahui perubahan
keadaan klien setiap waktu.
Monitor masukan makanan/cairan dan hitung Masukan makanan/cairan dapat
intake kalori harian memengarhi status kebutuhan cairan
klien dan dapat untuk menghitung
kebutuhan kalori klien agar kebutuhan
cairan dan kalori klien tercukupi dengan
tepat dan sesuai kondisi, usia, dan BB
klien.
Kolaborasikan pemberian cairan IV Cairan IV membantu memenuhi
kebuthan cairan dan elektrolit secara
cepat ketika demam tinggi dan
berlangsung lama yang menyebabkan
peningkatan metabolisme tubuh dan
evaporasi berlebihan.
Dorong masukan oral. Dorong keluarga untuk Selain cairan dari minuman, makanan
membantu klien makan. juga sangat penting untuk mengimbangi
balance cairan dan untuk mencegah
kekosongan lambung serta menambah
energi. Anak biasanya akan terstimulasi
untuk makan dengan kehadiran keluarga
yang menemaninya.

Dx 7 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kerusakan saraf kranial V dan IX yang menyebabkan kesulitan mengunyah dan kesulitan
makan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria.
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi Rasional
Kaji adanya alergi makanan Untuk mengetahui adanya
Berikan oksigen tambahan selama makan Menurunkan dispneu dan meningkatkan
sesuai indikasi energi dan maka
Kalaborasi dengan ahli gizi untuk Memenuhi kebutuhan kalori didasarkan pada
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang situasi atau kebutuhan individu untuk
diperlukan pasien. memeberikan nutrisi maksimal dengan upaya
minimal pasien atau penggunaan energi

Yakinkan diet yang dimakan mengandung Untuk mencegah konstipasi.

tinggi serat

Berikan makanan yang terpilih (sudah Untuk memenuhi kebutuhan gizi seimbang.
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Berikan informasi tentang kebutuhan Agar pasien mengetahui jenis nutrisi yang
nutrisi. dibutuhkan oleh tubuh

Berikan perawatan oral sering, buang Rasa tidak enak, bau dan penampilan adalah
sekret, berikan wadah khsus untuk sekali pencegahan terhadap nafsu makan dan dapat
pakai, dan tissue. membuat mual dan muntah dengan
peningkatan kesulitan nafas.
Dorong periode istirahat selama satu jam Membantu menurunkan kelemahan selama
sebelum dan sesudah makan. Berikan waktu makan dan memberikan kesempatan
makan porsi kecil tapi sering. untuk meningkatkan masukan kalori total.

Hindari makanan penghasil gas dan Dapat menghasilkan distensi abdomen yang
minuman karbonat. mengganggu nafas abdomen dan gerakan
diafragma dan dapat meningkatkan dispnea

Hindari makanan yang sangat panas atau Suhu ekstrem dapat mencetuskan atau
sangat dingin. meningkatkan spasme batuk.

Timbang berat badan sesuai indikasi. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori,
menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rendah nutrisi. Catatan :
penurunan berat badan dapat berlangsung
meskipun masukan adekuat sesuai dengan
edema
Kaji pemeriksaan laboratorium misal Mengevaluasi atau mengatasi kekuranga dan
albumin serum transferin, profil asam mengawasi keefektifan terapi nutrisi.
amino, besi, pemeriksaan keseimbangan
nitrogen, glukosa, pemeriksaan fungsi hati,
elektrolit. Berikan vitamin atau mineral
atau elektrolit sesuai indikasi.

Dx 8 :Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,persepsi atau

kognitif,nyeri,tirah baring dan penurunan kekuatan/ketahanan otot.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai kembali atau mempertahankan
b. Posisi fungsional optimal yang ditunjukkan
c. Oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop.
d. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum.
e. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus.
Intervensi Rasionalisasi
Periksa kembali kemampuan dan keadaaan secara Mengidentifikasi kemungkinan secara
fungsional pada kerusakan yang terjadi. fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.
Berikan/ bantu untuk melakukan latihan rentang Mempertahankan mobilisasi dan
gerak. fungsi sendi/ posisi normal
ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk Perubahan posisi yang teratur
menghindari kerusakan karena tekanan ubah posisi menyebabkan penyebaran terhadap
pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan berat badan dan meningkatkan
posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. sirkulasi pada seluruh bagian badan
Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
dengan pelembab dan ganti linen/ pakaian yang kulit dan menurunkan resiko
basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih terjadinya ekskorlasi kulit
dan bebas dari kerutan (jaga tetap tegang dan
mencegah decubitus)
Bantu pasien dengan program latihan dan Proses penyembuhan yang lambat
penggunaan alat mobilisasi seringkali menyertai trauma kepala
dan pemulihan secara fisik merupakan
bagian yang amat penting

Dx 9 :Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu.
c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk
mengkompensasi/mengahadapi defisit.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri

Kaji kesadaran sensorik seperti respon panas / Informasi penting untuk keamanan
dingin atau benda tajam / tumpul dan kesadaran pasien. Semua system sensorik dapat
terhadap gerakan dan letak tubuh. terpengaruh denagn adanya
perubahan kehilangan sensasi /
kemampuan untuk menerima dan
berespon secara stimulasi.
Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal Membantu melokalisasi daerah otak
kemampuan seperti memusatkan kedua mata yang mengalami gangguan dan
dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana. mengidentifikasi tanda
perkembangan terhadap peningkatan
fungsi neurologi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Memberikan terapi pada klien untuk
terapi membentu proses penyembuhan.

Dx 10 : Ansietas / ketakutan / kecemasan berhubungan dengan krisis situasi, transmisi

interpersonal dan keikutsertaan merasakan ancaman kematian / perubahan dalam status
 kesehatan (keterlibatan otak)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
b. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.
c. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/ Gangguan tingkat kesadaran dapat
keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau mempengaruhi ekspresi rasa takut
nonverbal. tetapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas akan
dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
Berikan penjelasan kepada keluarga hubungan Meningkatkan pemahaman,
anatara proses penyakit dan gejalanya. mengurangi rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian Penting untuk menciptakan
dan berikan informasi tentang prognosa penyakit. kepercayaan karena diagnose
meningitis mungkin menakutkan,
ketulusan dan informasi yang akurat
dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga.
Jelaskan kepada klien / orang tua / keluarga dan Dapat meringankan ansietas terutama
persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum ketika pemeriksaan tersebut
dilakukan. melibatkan otak.
Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan Mengungkap rasa takut secara
isi pikiran dan perasaan takutnya. terbuka dimana rasa takut dapat
ditujukan.
Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan, Meningkatkan perasaan control
perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat terhadap diri dan meningkatkan
keputusan sebanyak mungkin. kemandirian.
Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya Meningkatkan perasaan akan
hidup yang nyata setelah sakit dalam keberhasilan dalam penyembuhan.
keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan
kemampuan/kapasitas pasien.
Berikan petunjuk mengenai sumber-sumber Memberikan jaminan bahwa bantuan
penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor yang diperlukan adalah penting untuk
professional dan sebagainya. meningkatkan/menyokong
mekanisme koping pasien.
Biarkan keluarga mengetahui bahwa perilaku yang Tingkah laku yang aneh mungkin
tidak sesuai/tidak seperti biasanya berhubungan akan ditunjukan pada gangguan lobus
dengan gangguan serebral dan keterbatasan diri temporal dalam herpes ensefalitis
yang biasa. dapat sangat mengancam, yang
selanjutnya akan menimbulkan
ansietas dan sangat berpotensi
menimbulkan rasa tidak berdaya atau
kehilangan
Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.Berikan Memperhatikan kebutuhan privasi
penjelasan pada pesien/keluarga jika tidak pasien memberikan peningkatan akan
kerusakan otak itu menjadi permanen maka kejang harga diri pasien dan melindungi
akan hilang bersamaan dengan adanya proses pasien dari rasa malu.Kejang dapat
penyembuhan. disamakan dengan stigma epilepsy
dan penjelasan tentang yang sedang
terjadi dalam hubungnnya pada
penyakit sekarang dapat menurunkan
ansietas meningkatkan pemahaman
terhadap kondisinya.

Dx 11 : Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, kesalahan interpretasi informasi kurang
mengingat keterbatasan kognitif.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan.
b. Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan.
 Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Diskusikan mengenai kemungkinan proses Proses pemulihan dapat berlangsung
penyembuhan yang lama. dalam beberapa minggu/bulan dan
informasi yang tepat mengenai
harapan dapat menolong pasien untuk
mengatasi ketidak mampuannya dan
juga menerima perasaan tidak
nyaman yang lama.
Berikan informasi kepada orang tua/keluarga Meningkatkan proses penyembuhan.
tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein atau Makan makanan jumlah kecil tetapi
karbohidrat yang dapat diberikan/dimakan dalam sering akan memerlukan kalori yang
jumlah kecil tetapi sering untuk pasien. sedikit pada proses metabolism,
menurunkan iritasi lambung dan
mungkin juga dapat meningkatkan
pemasukan secara total.
Instruksikan pada keluarga agar pasien terus Membantu dalam menemukan
menerus melakukan latihan rentang gerak secara fungsi/kekuatan otot.
bertahap, gunakan air mandi yang agak hangat
untuk meningkatkan relaksasi otot.
Diskusikan bersama orang tua/keluarga Kelelahan sering timbul melebihi apa
pentingnya istirahat yang adekuat, jadwalkan yang diharapkan pasien/keluarga.
waktu yang seimbang antara istirahat dengan Istirahat tambahan diperlukan untuk
latihan. Lakukan tingkat aktivitas sesuai membantu proses penyembuhan dan
kemampuan pasien. meningkatkan kemampuan koping.
Tingkatkan perkembangan dari system latihan Mencegah kejenuhan dan membantu
yang dimodifikasi (jangan monoton). mempertahankan rasa berguna dalam
hidup selama periode pemulihan.
Kaji ulang pengobatan yang diberi dan tekankan Pemenuhan program pengobatan
yang mengkonsultasikan kesehatannya dengan terjadwal perlu untuk mengatasi
pemberi asuhan untuk menentukan proses infeksi. Pengobatan lain/obat
pengobatan/obat yang harus digunakan dirumah. yang dijual bebas tidak mungkin
tepat dengan program pengobatan
 yang diresepkan.

Diskusikan bersama orang tua/keluarga Meningitis virus akut seringkali

pencegahan proses penyakit sesuai dengan berhubungan dengan factor penyebab
kebutuhan, seperti memperoleh imunisasi yang seperti virus seperti campak, herpes.
sesuai, berenang hanya pada air yang mengandung Berbagai penyakit ensefalitis
klorida, lingkungan yang bebas nyamuk untuk ditularkan melalui gigitan nyamuk
mencegah/mengatasi infeksi. pembawa kuman.

Berikan penjelasan ulang kepada orang Penting sekali untuk mengetahui

tua/keluarga mengenai timbulnya tanda/gejala perkembangan penyembuhan/adanya
yang membutuhkan penanganan medis dengan gejala sisa yang menetap dan
segera, seperti adanya mual/muntah, sakit kepala mungkin perlu untuk
yang kambuh lagi, masalah dengan keseimbangan meneruskan/mengubah terapi yang
atau perubahan mental. diberikan dan untuk menentukan
adanya penurunan fungsi neurologi
Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi Bermanfaat untuk pengobatan herpes
rawat jalan secara rutin. simpleks ensefalitis.
Identifikasi sumber-sumber penyokong yang ada Adanya penurunan fungsi neurologis
di masyarakat. yang menetapkan memerlukan
adaptasi bagi pasien/keluarga/orang
terdekat.

H. Implementasi

Implementasi merupakan tindakkan yang sudah direncanakan dalam

rencana keperawatan. Tindakkan keperawatan mencakup tindakkan mandiri
(independent), saling ketergantungan/kolaborasi (interdependent), dan
tindakan rujukan/ketergantungan (dependent)(Tarwoto, 2015).

I. Evaluasi

Menurut Potter, Perry (2010:501)Untuk eveluasi hasil yang

diharapkan dan respons terhadap asuhan keperawatan, dibandingkan hasil
yang didapatkan pada klien saat ini dengan hasil yang diharapkan saat
 perencanaan: seperti kemampuan klien untuk mempertahankan atau
memperbaiki kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi, dan melindungi
klien dari bahaya imobilisasi.

Menurut (Tarwoto 2015), evaluasi adalah proses yang berkelanjutan

unntuk menilai efek dari tindakkan keperawatan pada klien : evaluasi terus
menerus dilakukan pada respon klien terhadap tindakkan keperawatan yang
telah dilaksanakan, diguunakan komponen SOAP :

S : data subjektif, data yang didapatkan dari keluhan klien

langsung.

O : data objektif, data yang didapatkan dari hasil observasi

perawat secara langsung.

A : analisa, merupakan intervensi dari subjektif dan objektif.

Analisanmerupakan diagnosis keperawatan yang masih
terjadi atau juga dapat dituliskan masalah baru yang
terjadi akibat perubahan status kesehatan klien.

P : planning, dari perencanaan keperawatan yang akan

dilakukan, dilanjutkan,dimodifikasi dari rencana
tindakan yang telah dilakukan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer (2012), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4, Jakarta : Media.

Aesculapius.
Arif, Mansur. (2010). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius
Anania, et all. 2012. Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta:
Indeks.
Robins, Hasan, 2013. Dasar-dasar Patologi Penyakit. EBC
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium,
Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 2010.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,2013.
Potter, P.A, dan Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Edisi 5. Jakarta Selatan: Penerbit Salemba Medika.