KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF

PADA KASUS ENSEFALITIS

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 1:

1. ANITA KURNIA (002SYE16)

2. DINA ERPIANA (005SYE16)
3. HARDIANTO (009SYE16)
4. NI KOMANG AYUDHYA S (019SYE16)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIII
2018
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF
PADA KASUS ENSEFALITIS

A. Konsep Medis
1. Definisi Penyakit
Enssefalitis adalah peradangan pada jaringan otak dan meningen karena virus
bakteri, jamur dan parasit. Ensefalitis karena bakteri dan masuk melalui fraktur
tengkorak. Sedangkan pada virus disebabkan karena gigitan serangga, nyamuk
yang kemudian masuk ke susunan syaraf pusat melalui peredaran darah
Ensefalitis adalah peradangan otak yang disebabkan oleh infeksi virus, dan
terkadang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti meningitis atau
komplikasi pada penyakit lain, jadi, ensefalitis merupakan inflamasi jaringan otak
yang melibatkan meningen yang disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme.
2. Klasifikasi
Ensefalitis diklasifikasikan menjadi:
a. Ensefalitis Supurativa
Peradangan dapat menjalar ke jaringan otak dari otitis media, mastoiditis,
sinusitis, atau dari piema yang berasal dari radang, abses di dalam paru,
bronkiektasis, empiema, osteomeylitis cranium, fraktur terbuka, trauma yang
menembus ke dalam otak dan tromboflebitis. Reaksi dini jaringan otak
terhadap kuman yang bersarang adalah edema, kongesti yang disusul dengan
pelunakan dan pembentukan abses. Disekeliling daerah yang meradang
berproliferasi jaringan ikat dan astrosit yang membentuk kapsula. Bila kapsula
pecah terbentuklah abses yang masuk ventrikel.
b. Ensefalitis Siphylis
Disebabkan oleh Treponema pallidum. Infeksi terjadi melalui permukaan
tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium
yang terluka, kuman tiba di sistem limfatik, melalui kelenjar limfe kuman
diserap darah sehingga terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa
waktu hingga menginvasi susunan saraf pusat. Treponema pallidum akan
tersebar diseluruh korteks serebri dan bagian-bagian lain susunan saraf pusat.
c. Ensefalitis Virus
Virus RNA, Virus DNA, Herpes virus : herpes zoster-varisella, herpes
simpleks, sitomegalivirus, virus Epstein-barr Poxvirus : variola, vaksinia.
Retrovirus: AIDS.
 d. Ensefalitis karena Parasit
Malaria Serebral, Plasmodium falsifarum, Toxoplasmosis, Toxoplasma gondi,
Amebiasis, Amuba genus Naegleria, Sistiserkosis, Cysticercus
3. Etiologi
Berbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya
bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirochaeta, dan virus. Bakteri penyebab
ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan
T. Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut encephalitis supuratif akut
(Mansjoer, 2000). Penyebab lain dari ensefalitis adalah keracunan arsenik dan
reaksi toksin dari thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab
encephalitis yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena
virus langsung menyerang otak, atau reaksi radang akut infeksi sistemik atau
vaksinasi terdahulu.
4. Tanda dan Gejala
Penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis ensefalitis lebih kurang sama dan
khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis. Secara umum, gejala
berupa trias ensepalitis yang terdiri dari demam, kejang dan kesadaran menurun,
sakit kepala, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen dapat
terjadi gangguan pendengaran dan penglihatan.Adapun tanda dan gejala ensefalitis
sebagai berikut :
a. Suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia.
b. Kesadaran dengan cepat menurun.
c. Muntah.
d. Kejang- kejang yang dapat bersifat umum, fokal atau twiching saja (kejang-
kejang di muka).
e. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-
sama, misal  paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya.
Sesudah masa inkubasi yang bervariasi antara 4 dan 14 gejala- gejala pada
ensefalitis yang muncul dibagi ke dalam 4 fase :
1) Sakit prodromal (2-3) hari
2) Dengan gejala nyeri mendadak, anoreksia, mual, nyeri perut, muntah dan
perubahan sensori.
 3) Fase akut
Ditujukan dengan demam tinggi, kejang (10-20 % terjadi pada anak),
tremor tidak disadari seperti pada parkinson sedang kekakuan jarang
terjadi.
4) Fase sub akut
Adanya pneumonia ortostatik, infeksi sel kencing atau dekubitus, adanya
defisit fungsi saraf seperti paralisis spastik, lemah, fasikulasi, kelainan
traktusextra piramidalis.
5) Konvalesen
Adanya kelemahan, lesu, inkordinasi, tremor dan neurosis, frekuensi
sekuele dilaporkan berkisar dari 5-7 % dengan adanya pemburukan mental,
ketidakstabilan emosi berat, perubahan kepribadian, kelainan motorik dan
gangguan bicara sekuele paling sering pada anak dibawah 10 tahun dan
pada bayi lebih berat daripada anak yang lebih tua. Inti dari sindrom
ensefalitis adalah adanya demam akut, demam kombinasi tanda dan
gejala : kejang, delirium, bingung, stupor atau koma, aphasia hemiparesis
dengan asimetri refleks tendon dan tanda babinski, gerakan infolunter,
ataxia, nystagmus, kelemahan otot-otot wajah.
5. Patofisiologi
Virus masuk tubuh klien melalui kulit, saluran napas dan saluran cerna,
setelah masuk kedalam tubuh, virus akan menyebar keseluruh tubuh dengan secara
lokal: aliran virus terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ
tertentu, penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam darah, kemudian
menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut dan menyebar melalui
saraf : virus berkembang biak dipermukaan selaput lendir dan menyebar melalui
sistem persarafan. Setelah terjadi penyebaran ke otak, timbul manifestasi klinis
ensefalitis, Masa Prodromal berlangsung selama 1 – 4 hari ditandai dengan
demam, sakit kepala, sulit mengunyah, suhu badan naik, muntah, kejang hingga
penurunan kesadaran, paralisis, dan afasia.
 6. Pathway

Faktor-faktor predisposisi pernah mengalami campak,

cacar air, herpes dan bronchopneumonia

Virus/bakteri masuk jaringan otak secara fokal,

hematogen dan melalui saraf-saraf

Peradangan otak

Pembentukan Reaksi kuman Iritasi kortek Kerusakan saraf V Kerusakan saraf IX

transudat dan eksudat patogen serebral area fokal

Kesulitan
Edema serebral Suhu tubuh Kejang, nyeri kepala Sulit makan
mengunyah

2. Gangguan perfusi Defisit cairan dan 5. Risiko tinggi trauma

6.Nyeri
jaringan serebral hipovolemik 4. Pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan
3. risiko tinggi defisit
cairan dan
hipovolemik

Kesadaran
7. Gangguan
mobilitas fisik

Penumpukan sekret
8. Gangguan persepsi
sensori
1. Gangguan bersihan
jalan nafas
9. Koping individu
tidak efektif
10. kecemasan
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Lumbal fungsi (pemeriksaan CSS)
Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu
membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi
limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih
dalam batas normal, leukosit akan meningkat, serta tekanan intracranial akan
meningkat .
b. Pemeriksaan serologis
Uji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi dan uji neutralisasi, pada
pemeriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibody tubuh, igM dapat
dijumpai pada awal gejala penyakit timbul.
c. Gambaran EEG
Memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat
tanda klinis lokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat
dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis
flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya
menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
d. CT scan/MRI
Membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran atau letak ventrikal, hematoma,
daerah cerebral, hemoragic, atau tumor
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan pada ensefalitis antara lain :
a. Isolasi : isolasi bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai
tindakan pencegahan.
b. Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur. Obat yang mungkin dianjurkan oleh
dokter : Ampicillin, Kemicetin bila encephalitis disebabkan oleh virus (HSV),
agen antiviral acyclovir secara signifikan dapat menurunkan mortalitas dan
morbiditas HSV encephalitis. Acyclovir diberikan secara intravena dengan
dosis 30 mg/kgBB per hari dan dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah
kekambuhan.
c. Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara
polifragmasi.
d. Mengurangi meningkatnya tekanan intrakranial : manajemen edema otak.
e. Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan : jenis dan jumlah cairan yang
diberikan tergantung keadaan anak.
f. Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa
giving set untuk menghilangkan edema otak.
g. Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk
menghilangkan edema otak.
h. Mengontrol kejang : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas
kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.
i. Valium dapat diberikan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali.
j. Bila 15 menit belum teratasi/kejang lagi bila diulang dengan dosis yang sama.
Jika sudah diberikan 2 kali dan 15 menit lagi masih kejang, berikan valium
drip dengan dosis 5 mg/kgBB/24 jam.
k. Mempertahankan ventilasi : Bebaskan jalan nafas, berikan O2 sesuai
kebutuhan (2-3l/menit).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama, umur (ensefalitis bisa terjadi pada semua kalangan usia tetapi lebih
sering ditemukan pada anak-anak karena kekebalan tubuh belum terbentuk
sempurna), alamat, tempat tanggal lahir, pendidikan, suku, agama, diagnosa medis,
jenis kelamin, pendidikan, status pernikahan, dan identitas keluarga yang
bertanggung jawab.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Penderita dengan ensefalitis biasanya akan mengeluh mengalami suhu badan
yang meningkat (hiperpireksia), kejang, adanya kaku kuduk, kesadaran
menurun.
2) Riwayat penyakit sekarang :
Pada pengkajian klien dengan ensefalitis Biasanya penderita pada masa
prodromal berlangsung antara 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala
pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstrimitas, dan pucat.
Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari
distribusi dan luas lesi pada neuron, gejala tersebut berupa gelisah, irritable,
screaning attack, perubahan prilaku, gangguan kesadaran dan kejang kadang-
kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia,
attaksia,dan paralisi saraf otak, sehingga membuat penderita harus ke
pelayanan kesehatan.
3) Riwayat penyakit dahulu :
Biasanya pada penderita ensefalitis penyakit yang pernah di alami yang
memungkinkan ada hubungannya dengan penyakit sekarang yaitu apakah
pasien sebelumnya pernah menderita batuk, pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita peyakit herpes, penyakit infeksi pada hidung, telinga dan
tenggorokan.
4) Riwayat penyakit keluarga :
Apakah pada pasien dengan ensefalitis memiliki riwayat penyakit yang sama
yang diturunkan dari keluarga ataupun keluarga ada yang menderita penyakit
yang disebabkan oleh virus (herpes) dan Bakteri (Staphylococcus aureus
Streptococcus, E. coli, dan lain-lain).
c. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya pada penderita ensefalitis Adanya tindakan medis dan perawatan di
rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang
juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Dan
tidak begitu memperhatikan kesehatan tetapi klien juga tidak melakukan
kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatanya. Jika penderita sakit
biasanya pasien minum obat dan apabila penyakitnya tidak sembuh pasien
pergi ke pelayanan kesehatan.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Biasanya pada penderita ensefalitis nafsu makannya terganggu karena penyakit
yang diderita yang biasanya membuat nafsu makan turun terutama ketika
keluhan yang dirasakan disertai dengan mual muntah karena peningkatan
tekanan intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus
sehingga meningkatkan sekresi asam lambung..
3) Pola eliminasi
Biasanya pada penderita ensefalitis juga ditemukan gangguan pola eliminasi
terutama ketika syaraf terganggu karena kepala syaraf merupakan bagian
terpenting untuk mengontrol terjadinya proses BAK atau BAB. Selain itu
pasien dengan ensefalitis biasanya mengalami inkontinensia dan/atau retensi.
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pada penderita ensefalitis tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
diakibatkan karena keluhan-keluhan yang di rasakan seperti sakit kepala
ataupun demam tinggi, sehingga penderita akan lebih banyak beristirahat.
Akibat ensefalitis pasien akan memiliki perasaan tidak enak (malaise). Dan
untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu
5) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pada pola istirahat penderita ensefalitis juga dapat terganggu karena
keluhan yang di alami terus menerus kambuh, tergantung kapan waktu keluhan
dirasakan. Terdapat gangguan pola tidur pada pasien ensefalitis karena adanya
rasa sakit pada kepala.
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya penderita akan kesulitan menjalankan peran seperti biasa karena
kondisi yang dialami sehingga hubungan peran bisa terganggu..
7) Pola sensori dan kognitif
 Biasanya pada penderita ensefalitis pola persepsi bisa saja terganggu
tergantung dari lokasi syaraf yang bermasalah sehingga penderita bisa
berhalusinasi.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pada penderita ensefalitis sering mengalami tingkat kesadaran
menurun terutama saat keluhan yang dirasakan kambuh.
9) Pola reproduksi dan seksual
Biasanya penderita ensefalitis juga bisa mengalai perubahan seksual terutama
ketika penderita berada dalam perawatan dan harus di rumah sakit.
10) Pola penanggulangan stress
Biasanya pada penderita ensefalitis mangatasi rasa sakit kepala dengan
mengkonsumsi obat sakit kepala dan karena nyeri yang dirasakan biasanya
akan meningkatkan emosi dan rasa khawatir klien.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya pada penederita ensefalitis menyebabkan nyeri kepala sehingga bisa
membuat rutinitas ibadah penderita terganggu.
d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien biasanya ditemukan tingkat kesadaran menurun, terjadinya
perubahan tanda-tanda vital yang bisa menyertai.
1) Pengkajian Saraf Kranial pada Ensefalitis
a) Saraf I. Biasanya pada pasien ensefalitis ditemukan tidak ada kelainan dan
fungsi penciuman tidak ada kelainan.
b) Saraf II. Biasanya pada penderita ensefalitis Tes ketajaman penglihatan
pada kondisi normal. Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan
terutama pada ensefalitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural
yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK.
c) Saraf III, IV, VI. Biasanya pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada
penderita ensefalitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya
tanpa kelainan. Pada tahap lanjut ensefalitis yang telah mengganggu
kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan
didapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, pasien ensefalitis
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive yang berlebihan terhadap
cahaya
d) Saraf V. Biasanya pada enderita ensefalitis didapatkan paralisis pada otot
sehingga mengganggu proses mengunyah.
 e) Saraf VII. Biasanya pada ensefalitis ditemukan persepsi pengecapan dalam
batas normal, wajah asimetris karena adanya paralisis unilateral.
f) Saraf VIII. Biasanya penderita ensefalitis bisa ditemukan adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi.
g) Saraf IX dan X. Biasanya pada penderita ensefalitis kemampuan menelan
kurang baik, sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
h) Saraf XI. Biasanya penderita ensefalitis tidak ditemukan atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usaha dari pasien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku kuduk
i) Saraf XII. Biasanya pada ensefalitis ditemukan lidah simetris, tidak ada
deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
2) Pemeriksaan fisik secara umum menurut persystem pada ensefalitis
diantaranya :
a) Keadaan umum.
Penderita ensefalitis biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami
perubahan atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran
dapat disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang
berkaitan dengan kegagalan neural akibat prosses peradangan otak.
b) Gangguan sistem pernafasan.
Pada penderita ensefalitis biasanya akan ditemukan perubahan-perubahan
akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabkan kompresi pada
batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila tekanan
intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan
c) Gangguan sistem kardiovaskuler.
Pada penderita ensefalitis biasanya akan ditemukan adanya kompresi pada
pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah tersebut, hal ini
akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah
meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya
transmitter rangsang parasimpatis ke jantung.
d) Gangguan sistem gastrointestinal.
Pada penderita ensefalitis baiasanya akan merasa mual dan muntah karena
peningkatan tekanan intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior
dan nervus vagus sehingga meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat
pula terjadi diare akibat terjadi peradangan sehingga terjadi
hipermetabolisme.
 3) Pemeriksaan head to toe dengan cara Inspeksi (Melihat), Auskultasi
(Mendengar), Palpasi (Meraba), Perkusi (Mengetuk) mulai dari :
a) Kepala : biasanya bersih, tidak ada benjolan, adanya luka atau
lesi tergantung dari riwayat penyakit pasien, bisa disertai dengan adanya
nyeri tekan pada kepala.
b) Rambut : biasanya berwarna hitam tergantung tingkatan usia
c) Wajah : kebersihan, ada lesi/tidak ada edema/tidak, dan
apakah tidak pucat/sianosis
d) Mata : Konjungtiva pucat/tidak dan sklera ikterus/tidak
adanya kelainan/ tidak ataupun nyeri tekan
e) Mulut dan gigi : Bersih/tidak, warna bibir, ada stomatitis/tidak, gigi
tidak berlubang, gusi tidak berdarah. Biasanya pada herpes terdapat lesi
pada bagian bibir akibat infeksi
f) Leher : ada kelainan atau tidak, adanya nyeri tekan/tidak
g) Thorak : Irama cepat/ tidak, suara jantung normal/tidak, ada
tidak bunyi tambahan nafas. Tidak ada masa/ benjolan, ada nyeri tekan
atau tidak.
h) Abdomen : Ada atau Tidak luka bekas operasi, distensi abdomen
atau tidak, kembung atau tidak, warna, kebersihan.
i) Genetalia : Apakah ada varises, bersih, adanynya nyeri tekan atau
tidak, edema/tidak.
j) Rectum : Bersih/tidak, tidak ada edema, ada atau tidak tanda-
tanda insfeksi).
k) Ekstrimitas : Edema/tidak, adanya varises/tidak, sianosis, CRT
kembali normal/tidak
l) Integumen : biasanya pada penderita ensefalitis kulit akan teraba hangat
akibat peningkatan suhu tubuh yang juga bisa membuat kulit mejadi
kering.
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang kemungkinan muncul pada penyakit ensefalitis
diantaranya :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret, kemampuan batuk
menurun akibat penurunan kesadaran.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan tekanan intrakranial
c. Risiko ketidakseimbangan cairan dan hipovolemik
 d. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan dalam menelan, keadaan hipermetabolik.
e. Risiko cedera b/d adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran
f. Nyeri akut b/d iritasi lapisan otak
g. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan otot,
penurunan kesadaran, kerusakan persepsi / kognitif
h. Gangguan persepsi sensori b/d kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi
sensori, dan integrasi sensori.
i. Koping tidak efektif b/d kondisi kritis, prognosis penyakit yang tidak jelas,
ketidakmampuan dalam mengambil koping yang efektif
j. Ansietas b/d krisis keluarga, prognosis penyakit.
3. Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan kriteria

No Intervensi keperawatan
hasil
1. Setelah dilakukan 1. Pantau rate, irama
tindakan keperawatan kedalaman, dan usaha
selama … x 24 jam, respirasi
diharapkan bersihan 2. Perhatikan gerakan dada,
jalan napas klien amati simetris,
kembali efektif penggunaan otot
dengan kriteria hasil : aksesori, retraksi otot
1. Frekuensi supraclavicular dan
pernapasan dalam intercostal
batas normal (16- 3. Monitor suara napas
20x/ menit) tambahan
2. Irama pernapasan 4. Monitor pola napas:
normal bradypnea, takipnea,
3. Kedalaman hyperventilasi, apnea.
pernapasan 5. Auskultasi bunyi napas
normal tambahan: ronchi,
4. Klien mampu wheezing
mengeluarkan 6. Berikan posisi yang
sputum secara nyaman untuk
efektif mengurangi dyspnea
5. Tidak ada 7. Berikan secret dari mulut
akumulasi dan trakea, lakukan
sputum penghisapan sesuai
keperluan.
8. Anjurkan asupan cairan
adekuat
9. Ajarkan batuk efektif
Rasional
1. Mengetahui tingkat gangguan
yang terjadi dan membantu
dalam menentukan intervensi
yang diberikan
2. Menunjukan keparahan dari
gangguan respirasi yang
terjadi dan menentukan
intervensi yang akan diberikan
3. Suara napas tambahan dapat
menjadi indicator gangguan
kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh
terhadap kecukupan
pertukaran udara
4. Mengetahui permasalahan
jalan napas yang dialami dan
keefektifan pola napas klien
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh
5. Adanya bunyi ronchi
menandakan terdapat
penumpukan secret atau secret
berlebih di jalan napas
6. Posisi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
 10.Kolaborasi pemberian
oksigen
11.Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai
indikasi
12.Putuskan kapan
dibutuhkan oral dan/
trakea suction
13.Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suction
14.Informasikan kepada
keluarga mengenai
tindakan suction
2 Setelah di lakukan 1. Kaji keluhan,
tindakan keperawatan Observasi ttv setiap 2-4
selam …x24 jam jam dan kesadaran klien
diharapkan fungsi 2. Kaji karakteristik nyeri
jaringan serebral seperti
kembali optimal intensitas,lokasi,frekuensi
dengan kriteria hasil dan faktor yang
maksimal membuka area
atelectasis dan meningkatkan
gerakan secret ke jalan napas
besar untuk dikeluarkan
7. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan dapat
diperlukan bila klien tak
mampu mengeluarkan secret
sendiri
8. Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
secret sehingga mudah
dikeluarkan
9. Fisioterapi dada/ back
massage dapat membantu
menjatuhkan secret yang ada
di jalan napas
10. Meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen serta memenuhi
kebutuhan oksigen dalam
tubuh
11. Broncodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara
12. Waktu tindakan suction yang
tepat membantu melapangan
jalan napas pasien
13. Mengetahui adanya suara
napas tambahan dan
keefektifan jalan napas untuk
memenuhi O2 pasien
14. Memberikan pemahaman
kepada keluarga mengenai
indikasi kepada dilakukan
tindakan suction.
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien sebagai
setandar dalam menentukan
intervensi yang tepat.
2. Penurunan tanda dan gejala
neorologis atau dalam
kegagalan dalam
 1. Kesadaran mempengaruhi
pasien 3. Kaji GCS warna dalam
composmentis kelembapan kulit serta
2. Ttv dalam CRT
batas normal 4. Kaji tanda peningkatan
3. Pasien tanpak tekanan intra kranial
rileks seperti kaki kuduk,muntah
proyektil dan penurunan
kesadaran
5. Berikan pasien posisi semi
fowler dengan kepala di
tinggikan 30 derajat
6. Anjurkan orang terdekat
untuk bicara dengan klien
walaupun dengan
sentuhan
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
obat-obatan neorologis
3 Setelah di lakukan 1. Kolaborasi pemberian
tindakan keperawatan cairan IV
selama …x24jam, 2. Observasi dan catat
diharapkan defisit frekwensi defekasi,
cairan tidak terjadi. karakteristik, dan jumlah
Kriteria hasil : pengeluaran feces.
1. Frekwensi BAB 3. Monitor tanda-tanda
normal 1x sehari vital.
2. Tanda-tanda vital 4. Tingkatkan Tirah baring
dalam batas dan dekatkan alat-alat di
normal. samping tempat tidur.
3. Tidak ada tanda- 5. Monitor status dehidrasi
tanda dehidrasi, (kelembaban, mukosa
elastisitas turgor mulut, nadi adkuat.
kulit membaik, 6. Kaji Kebutuhan Cairan
membrane mukosa 7. Pemberian Oralit 3x
lembab. sehari.
4. Tidak ada nyeri 8. Anjurkan Banyak
perut Minum.
5. Kekurangan 9. Kolaborasi Pemberian
volume cairan Obata oral
dapat di
pertahankan dalam
batas normal.
6. Klien akan
mempertahankan
tingkan hidrasi
pemulihannya merupakan
awal pemulihan dalam
memantau TIK.
3. Untuk mengetahui tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK
4. Untuk mengetahui potensial
peningkatan TIK
5. Memberi rasa nyaman pada
klien
6. Ungkapan keluarga yang
menyenangkan memberikan
efek menurunkan TIK dan
efek rlaksasi pada klien.
7. Sebagai terapi terhadap
kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak,kecelakaan
lalu lintas dan operasi otak.
1. Dapat mengganti kebutuhan
cairan yang hilang.
2. Mengetahui perkembangan
rehidrasi.
3. Untuk menilai status hidrasi/
mengetahui keadaan umum
pasien.
4. Memenuhi kebutuhan cairan
tubuh dan mengganti cairan
yang hilang.
5. Mengurangi resiko
kekurangan Volume cairan
semakin bertambah.
6. Untuk mempertahankan
intake dan out put.
7. Untuk keseimbangan cairan
elektrolit di dalam tubuh.
8. Rehidrasi optimal.
 yang edekuat
4. Setelah dilakukan 1. Observasi BB setiap hari 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan 2. Identifikasi faktor perkembangan keadaan
selama …x24 jam pencetus mual muntah. klien.
diharapkan defisit 3. Berikan makanan dengan 2. Untuk mengetahui penyebab
nutrisi bisa teratasi. porsi sedikit tapi sering. mual muntah.
Kriteria hasil : 4. Anjurkan keluarga untuk 3. Meningkatkan intake nutrisi.
1. Klien oral hygiene sebelum 4. Untuk meningkatkan nafsu
mendapatkan makan. makan.
nutrisi yang 5. Berikan lingkungan yang 5. Untuk meningkatkan nafsu
adekuat sesuai aman dan tenang dalam pemberian makan
dengan kebutuhan waktu pembrian makan. menurunkan efek mual
2. Menunjukakan BB 6. Jadwal pengobatan muntah.
tetap pernafasan setidaknya 1 6. Mencegah rasa mual atau
3. Klien akan jam sebelum makan. hilangnya nafsu makan
menunjukan 7. Kaji kemampuan 7. Lesi pada mulut, esophagus
peningkatan BB mengunyah, merasakan dapat menyebabkan disfagia.
ideal. dan menelan. 8. Hipermetabolisme saluran
8. Auskultasi bising usus gastrointestinal akan
menurunkan tingkat
penyerapan usus.
5 Tujuan: 1. Ciptakan lingkungan 1. Mencegah terjadinya resiko
Setelah dilakukan yang aman untuk pasien cedera
tindakan keperawatan 2. Jauhkan objek berbahaya 2. Mencegah terjadinya resiko
selama 3x24 jam, dari lingkungan cedera
klien bebas dari 3. Sediakan tempat tidur 3. Membantu pasien
cedera yang yang rendah jika di memudahkan tempat tidur
disebabkan oleh perlukan dan mengurangi resiko
kejang dan penurunan 4. Identifikasi kognitif dan cedera
kesadaran. kekurangan fisik dari 4. Menentukan kebutuhan
Kriteria hasil: pasien yang pasien dan menentukan
Klien dan keluarga memungkinkan intervensi yang tepat
mengetahui meningkatkan potensial 5. Mengurangi resiko cedera
pelaksanaan kejang, untuk cedera 6. Melatih pasien untuk
menghindari stimulus 5. Kunci roda dari kursi meminimalisir faktor
kejang, melakukan roda, tempat tidur, dan penyebab resiko cedera
pengobatan teratur saat memindahkan
untuk menurunkan pasien.
intensitas kejang. 6. Ajarkan pasien
1. Tidak ada cedera bagaimana caranya
fisik duduk, berdiri, dan
2. Pasien dalam berjalan yang aman untuk
kondisi aman meminimalkan cedera
3. Tidak ada memar
dan tidak jatuh
6 Tujuan : 1. Berikan tindakan 1. Untuk mengalihkan rasa
 Setelah dilakukan nyaman, misalnya
tindakan keperawatan pijatan punggung,
selama 3x24 jam ciptakan lingungan yang
diharapkan nyeri bisa tenang.
teratasi. 2. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil: obat nyeri.
1. Pasien tampak 3. Ajarkan tekhnik
rileks. relaksasi, distraksi .
2. Pasien mampu 4. Kontrol lingkungan yang
tidur/istirahat dapat mempengaruhi
dengan tenang. nyeri seperti suhu,
3. Pasien tidak pencahayaan dan
gelisah, tidak kebisingan.
merintih 5. Anjurkan untuk
meningkatkan istirahat.
6. Monitor tanda-tanda
vital
7 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan
tindakan keperawatan klien yang masih ada
selama ... x 24 jam, 2. Rencanakn tentang
diharapkan pasien pemberian program
mampu mobilitas latihan mobilitas fisik
fisik Kriteria hasil : 3. Bantu kebutuhan untuk
beradaptasi dan
1. Klien dapat melakukan ADL
meningkatkan 4. Anjurkan pasien latihan
mobilitas fisik dan hindari tekanan pada
2. Klien mampu tulang sepeti berjalan
melakukan ADL 5. Hindari latihan fleksi,
secara mandiri membungkuk dengan
tiba-tiba dan
mengangkat beban berat
8 Setelah dilakukan 1. Kaji kesadaran sensori
tindakan keperawatan dengan sentuhan, panas
selama … x24 jam, atau dingin, tajam atau
diharapkan persepsi tumpul, dan kesadaran
sensori kembali terhadap gerakan.
normal. Dengan 2. Evaluasi secara teratur
kriteria hasil : perubahan orientasi
1. Mampu kemampuan bicara, alam
mengenali perasaan, sensori dan
lingkungan proses pikir.
sekitar. 3. Bicara dengan suara
2. Mengakui yang lembut dan pelan,
adanya dalam gunakan kalimat pendek
nyeri.
2. Untuk mengurangi rasa nyeri
pasien.
3. Untuk membantu
meringankan kecemasan
pasien
4. Untuk meningaktkan
kesehatan tubuh.
5. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
1. Dasar untuk memberikan
alternatif dan latihan gerak
yang sesuai dengan
kemampuannya
2. Latihan akan meningkatkan
pergerakan otot dan stimulasi
sirkulasi darah
3. ADL secara independent
4. Agar tidak memperburuk
kondisi fisik pasien
5. Gerakan menimbulkan
kompresi vertikal dan resiko
frakture vertebrae
1. Semua sistem sensori dapat
terpengaruh dengan adanya
perubahan yang melibatkan
sensitifitas atau kehilangan
sensasi untuk menerima dan
berespon sesuai dengan
stimulus.
2. Fungsi serebral bagian atas
biasanya terpengaruh lebih
dahulu oleh adanya gangguan
sirkulasi dan oksigenasi.
3. Perubahan persepsi sensori
motorik dan kognitif
 kemampuanya dan sederhana, dan
pertahankan kontak
mata.
4. Berikan lingkungan
terstruktur rapi, nyaman
dan buat jadwal untuk
klien jika mungkin tinjau
kembali.
5. Kolaborasi pada ahli
fisioterapi, terapi
okupasi, terapi wicara
dan terapi kognitif.
9 Setelah dilakukan 1. Kaji munculnya
tindakan ..x..jam. kemampuan koping
Koping individu positif, misalnya
kembali efektif penggunaan teknik
dengan kriteria hasil: ralaksasi, keinginan untuk
Kriteria : mengekspresikan
- Klien perasaan
menunjukkan 2. Dorong klien untuk
kemampuan berbicara mengenai apa
menyelesaikan yang terjadi saat ini dan
masalah apa yang telah dilakukan
- Klien untuk mengatasi perasaan
menunjukkan ansietas
kemampuan 3. Sediakan lingkungan
untuk yang tenang dan tidak
mengekspresikan memanipulasi serta
perasaannya serta menentukan apa yang
menunjukkan dibutuhkan klien
kemampuan 4. Diskusikan perasaan
memenuhi menyalahkan diri sendiri/
kebutuhan orang lain
fisiolgis dan 5. Identifikasi tingkah laku
psikologis penanggulangan yang
baru bahwa klien
menunjukkan dan
memperkuat adaptasi
positif.
10. Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat
tindakan keperawatan kecemasan
selama …x24 jam 2. Jelaskan dengan
mungkin akan berkembang
dan menetap dengan
perbaikan respon secara
bertahap.
4. Pasien mungkin mengalami
keterbatasan perhatian atau
pemahaman selama fase akut
dan penyembuhan
5. Pasien mungkin mengalami
keterbatasan perhatian atau
pemahaman selama fase akut
dan penyembuhan, dengan
tindakan ini akan membantu
pasien untuk memunculkan
komunakasi.
1. Respon prilaku dan fisiologis
terhadap stres dapat
vervariasi dan mmberikan
petunujuk pada tingkat
kesulitan mengatasi
2. Penyesuaian yang berhasil
dipengarauhi oleh
keberhasilan mengatasi
sebelumnya.
3. Pasien yang mengatasi tidak
efektif telang mengurangi
kemampuan untuk menyerap
informasi dan mungkin
memerlukan banyak panduan
pada awalnya.
4. Faktor situsional harus
diidentifikasi untuk
mendapatkan pemahaman
tentang situasi pasien saat ini
dan untuk membantu pasien
mengatasi secara efektif
5. Menggambarkan
pengalaman sebelumnya
memperkuat penanganan
yang efektif dan membantu
menghilangkan mekanisme
penanganan yang tidak
epektif
1. Mengetahui tingkat
kecemasan klien.
2. Untuk mengurangi tingkat
diharapkan ansietas sederhana tentang
Bisa teratasi. tindakan yang akan di
Kriteria Hasil : lakukan tujuan, manfat.
1. Pasien Tidak 3. Berikan reinforcement
cemas lagi. untuk prilaku yang
2. Pasien rileks Dan positif.
tidak bingung lagi 4. Kaji respon psikologis
3. Pasien dapat klien terhadap kehamilan
mengungkapkan 5. Kaji respon fisiologis
secara verbal rasa klien( takikardia,
cemasnya dan takipnea, gemetar )
mengatakan 6. Bantu klien
perasaan cemas mengidentifikasi rasa
berkurang atau cemasnya
hilang. 7. Jelaskan pentingnya
keluarga pada masa
kehamilan
8. Libatakan keluarga
untuk mendampingi
pasien
9. Gunakan pendekatan
yang menyenangkan
10. Dorong pasien untuk
mrngungkapkan
perasaan, ketakutan dan
persepsi
kecemasan pasien
3. Mengurangi kecemasan
4. Persepsi pasien
mempengaruhi intensitas
cemasnya
5. Perubahan tanda vital
menimbulkan perubahan
pada respon fisiologis
6. Ungkapan perasaan dapat
mengurangi cemas
7. Untuk meminimalisir
kecemasan
8. Keluarga bisa membuat
pasien lebih merasa lebih
nyaman.
9. Meningkatkan kepercayaan
pasien.
10. Mengidentifikasi peneyebab
kecemasan

4. Implementasi
Dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun
5. Evaluasi
Hasil akhir setelah proses keperawatan dilaksana
a. Bersihan jalan napas klien kembali efektif dengan frekuensi pernapasan dalam
batas normal (16-20x/menit), irama pernapasan normal, kedalaman
pernapasan normal, klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif, tidak
ada akumulasi sputum
b. Gangguan serebral fungsi jaringan serebral kembali optimal Kesadaran pasien
composmentis, Ttv dalam batas normal, pasien tanpak rileks
c. Defisit ketidaksembangan cairan tidak terjadi dengan frekwensi BAB normal
1x sehari, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit membaik, membrane mukosa lembab, tidak
 ada nyeri perut, kekurangan volume cairan dapat di pertahankan dalam batas
normal, klien akan mempertahankan tingkan hidrasi yang adekuat
d. Defisit nutrisi bisa teratasi dengan mendapatkan nutrisi yang adekuat sesuai
dengan kebutuhan, menunjukakan BB tetap, klien menunjukan peningkatan
BB ideal.
e. Resiko cedera tidak terjadi, klien bebas dari cedera yang disebabkan oleh
kejang dan penurunan kesadaran. Klien dan keluarga mengetahui pelaksanaan
kejang, menghindari stimulus kejang, melakukan pengobatan teratur untuk
menurunkan intensitas kejang, Tidak ada cedera fisik, Pasien dalam kondisi
aman, tidak ada memar dan tidak jatuh.
f. Nyeri teratasi, pasien tampak rileks, pasien mampu tidur/istirahat dengan
tenang, pasien tidak gelisah, tidak merintih
g. Pasien mampu mobilitas fisik yaitu meningkatkan mobilitas fisik, klien
mampu melakukan ADL secara mandiri
h. Gangguan persepsi sensori persepsi sensori kembali normal, mampu
mengenali lingkungan sekitar, mengakui adanya dalam kemampuanya
i. Koping individu tidak efektif Koping individu kembali efektif klien
menunjukkan kemampuan menyelesaikan masalah, klien menunjukkan
kemampuan untuk mengekspresikan perasaannya
j. Ansietas teratasi. pasien tidak cemas lagi, pasien rileks dan tidak bingung
lag, pasien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan
mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
 DAFTAR PUSTAKA

Kowalak, Jenifer.2011.Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta: EGC

Herdman, T.Heather. 2015. NANDA International Inc Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan
Nanda Nic-Noc Edisi Revisi. Jogjakarta:Mediction.

Muttaqin, Arif.2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pesarafan. Jakarta: Salemba Medika.