FORM SIMULASI PENILAIAN SECARA

MANDIRI YANG DIGUNAKAN MASING-

F -2 MASING INSTANSI

Tanggal 5 Juni 22021

Penyerahan Data
:
Ke Bagian
Nilai Kepatuhan : Organisasi
Tanggal Verifikasi
Data Oleh Bagian :
Organisasi
Penanggungjawab Data (Personil : Dr. Rini
yg ditugaskan dari instansi)
Tanggal Pengambilan Data : 5 Juni 2021

Bidang Pelayanan : Kesehatan

Kelompok Produk : OSS

: NON OSS

Produk Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap

Nama Unit Pelayanan : Unit Rawat Inap

Nama SKPD : Puskesmas Jaken

Kab/Kota : Pati

Alamat :
 

STANDAR PELAYANAN PUBLIK YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Terdapat SOP Bagi Pelaksana : Ya Tersedia alur yang Tertempel di

Pelayanan Publik sesuai SOP Pelayanan UGD
Rawat Inap di buktikan
dengan banner
Persyaratan : Tidak

Sistem, Mekanisme dan Prosedur : Ya Tersedia alur Tertempel di

Pelayanan Rawat Inap UGD
di buktikan dengan
banner
Jangka Waktu Penyelesaian : Ya di buktikn di isi SOP Sesuai SOP

Biaya/Tarif : Ya Perda kabupaten Pati

no…..
 MALUMAT LAYANAN YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersedian Malumat Pelayanan : TIDAK

Catatan:
a. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
seluruh jenis pelayanan
b. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
sebagian besar jenis
pelayanan
c. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
sebagian kecil jenis
pelayanan
  : YA/TIDAK BUKTI CATATAN
SISTEM INFORMASI
PELAYANAN
Ketersediaan Informasi Pelayanan : ya Media social -
Publik Elektronik puskesmas,
(Instagram, facebook,
web
Ketersediaan Informasi Pelayanan : ya Banner, leaflet,
Publik Non-Elektronik spanduk
SARANA DAN PRASARANA, : YA/TIDAK BUKTI CATATAN
FASILITAS
Ketersediaan ruang tunggu : ya Tersedia ruang tunngu

Ketersediaan toilet untuk : ya Tersedia toilet

pengguna layanan
Ketersediaan loket/meja : Ya Tersedia loket/ meja
pelayanan pelayanan
PELAYANAN KHUSUS : YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersediaan sarana khusus bagi : ya Hand rail, petugas

pengguna layanan berkebutuhan penerjemah Bahasa,
khusus. kursi roda, brankar
Ketersediaan pelayanan khusus : Ya SOP layanan prioritas
bagi pengguna layanan bagi pasien
berkebutuhan khusus berkebutuhan khusus
PENGELOLAAN PENGADUAN : YA/TIDAK BUKTI CATATAN
Ketersediaan sarana pengaduan : ya Tersedia kontak Call
(SMS/Telpon/Fax/Email, dll). center Puskesmas
Ketersediaan Informasi dan : Ya SOP prosedur
prosedur pengaduan. pengaduan pelayanan
Ketersediaan Pejabat/Petugas : Ya Terdapat petugas
Pengelola Pengaduan . Pengelola Pengaduan
Terdapat SOP pengaduan : Ya Terdapat SOP
pelayanan. prosedur pengaduan
pelayanan
Telah dilakukan tindak lanjut atas : Ya Terdapat perbaikan
seluruh pengaduan pelayanan kualitas mutu
untuk perbaikan kualitas pelayanan
pelayanan.
PENILAIAN KINERJA : YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersediaan sarana pengukuran : Ya Adanya Survei

kepuasaan pelanggan Kepuasan Pelanggan
yang diisi oleh setiap
pengunjung
puskesmas
Dilakukan tindak lanjut atas hasil : Ya Monev Survei
survey kepuasan masyarakat kepuasan Pelanggan
yang dilaksanakan
setiap bulan

Kepala Seksi / Kepala Puskesmas / Kepala Labkesda

Ttd

Nama………..
Nip……………