Sop Lab Sangaji - MN

RESUME DAN SOP
PRATIKUM LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
SANGAJI MAHIANSYAH
19613300 (11)
DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JADWAL PRATIKUM
No Nama Dosen Mata Kuliah Kelompo Hari/ Kompetensi

. k / Ruang Tanggal/
jam
1. Metti Verawati, Keperawata Kel.2 Senin, 12  Pemberian Injeksi
S.Kep.,Ns.,M.Kes n Dasar Lab Oktober IV, IC. IM. SC
MANAK 2020 dan Penghitungan
07.30 – Dosis Obat
10.30  Pengambilan
Darah Vena
(ADV)
 Pemasangan dan
Melepas Infus
2. Sulistyo A. Keperawata Kel.2 Selasa, 13  Personal Hygiene
S.Kep.,Ns.,M.Kes n Dasar Lab Oktober  Bad Making
KMB 2020  Pemasangan dan
07.30 – Melepas Kateter
10.30
3. Siti Munawaroh, Keperawata Kel.2 Rabu, 14  Pemeriksaan

S.Kep.,Ns.,M.Ke n Dasar Lab Oktober Fisik
p KDM 2020  Pemeriksaan
07.30 – TTV
10.30  Ambulasi dan
Mobilisasi
4. Lina Ema P, Keperawata Kel.2 Selasa, 20  Tindakan
S.Kep.,Ns.,M.Ke n Dasar Lab Oktober Aseptik,
p GADAR 2020 penggunaan
07.30 – APD dan
10.30 Sterilisasi
 Rawat Luka
 Pemasangan dan
Melepas NGT
5. Ririn Nasriati, S. Keperawata Kel.2 Senin, 30  Trakeostomi

Kep.,Ns., M.Kep n Medikal Lab Novembe  Fisioterapi Dada,
Bedah GADAR r 2020 Suction,
07.30 – Nebulizer
10.30  Pemeriksaan
Nervus dan GCS
6. Saiful Nur Keperawata Kel.2 Selasa, 1  Kolostomi
hidayat, n Medikal Lab Desember  Bilas Lambung
S.Kep.,Ns.,M.Ke Bedah MANAK 2020  EKG
p 07.30 –
10.30
I.
A. Pemberian injeksi IV,IC,IM,SC dan Menghitung dosis obat
1. Pemberian Injeksi IV
Pengertian
Obat disuntikkan melalui vena. Pemberian obat lewat intravena bisa dilakukan
seara langsung lewat vena, lewat selang intravena maupun lewat wadah cairan
intravena, tergantung pada kebutuhan mediasi dari klien. Pemberian obat
melalui wadah cairan intravena dilakukan dengan lcoho IV. Pemberian obat
melalui wadah intravena dilakukan dengan lcoho IV. Pemberian obat dengan
cara ini dilakukan jika obat yang diberikan berjumlah cukup besar da
membutuhkan waktu yang lama untuk menginjeksikannya.
Tujuan
Memberikan pengobatan melalui vena
Indikasi
Pemberian obat intra vena bermanfaat untuk beberapa lcohol :
1.Jaminan bahwa konsentrasi obat yang efektif dicapai dengan cepat.
2.Mengontrol permulaan konsentrasi puncak obat dalam serum.
3.Produksi efek biologis bila obat tidak dapat diabsorbsi melalui rute oral.
4.Pemberian obat kepada pasien yang tidak dapat meminum obat.
Kontraindikasi
IV sangat berbahaya karena reaksinya terlalu cepat.
Menimbulkan kecemasan.\
infeksi di pemasangan lcoho.
Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan
untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis
(cuci darah).
Tempat injeksi Iv
a.Pada lengan
- Vena mediana cubiti/vena sefalika
- Vena basilica
b.Pada tungkai
-Vena saphenous
c.Pada leher
-Vena jugularis
d.Pada kepala
-Vena frontalis
-Vena temporalis
e.Pada mata kaki
-Vena dorsal pedis
Komplikasi
1. Hematomi :darah mengumpul pada jaringan tubuh akibat pecahnya pembulu
darah
2. Infiltrasi : Masuknya cairan infuskedalamjaringan efitar ( bukan pembulu
darah )
3. Tromboflebitis :bengkak pada pembulu vena terjadi akibat infuse yang
dipasang tidak dipantau secara ketat
4. Emboli udara : Masuknya udara ke dalam sirkulasi darah
2.Injeksi IC
Pengertian
Disuntikkan melalui dermis, dibawah epidermis. Tindakan ini biasanya berupa
skintest/pemberian obat lcohol i yang dilakukan untuk mengetahui reaksi alergo
terhadap obat yang diberikan. Tindakan ini dilakukan dengan sudut penyuntikan 15-
20 derajat. Lokasi penyuntikan yaitu pada lengan bawah bagian dalam atau di bagian
lain yang dianggapperlu
Tujuan
Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatandokter

Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam pemberianobat
Membantu menentukan lcohol terhadap penyakit tertentu (misalnya tuberculintes)
Menghindari pasien dari efek alergi obat (dengan skintest)
Digunakan untuk test lcohol i atau tes alergi terhadap obat-obatan tertentu
Pemberianvaksinasi
Indikasi
1. Pasien yang membutuhkan test alergi ( mantoux test )
2. Pasien yang akan melakukan vaksinasi
3. Mengalihkan lcohol penyakit
4. Sebelum memasukkan obat
Kontraindikasi
1. Pasien yang mengalami infeksi pada kulit
2. Pasien dengan kulit terluka
3. Pasien yang sudah dilakukan skin test
Komplikasi
-
Lokasi Injeksi IC
 lengan bawah bagian dalamdada atas punggung dibawah scapula
 Lengan kiri umumnya digunakan untuk penapisan TBC
 lengan kanan digunakan untuk semua pemeriksaan lain.
 Dilengan atas, yaitu tiga jari di bawah sendi bahu tepat di tengah daerah
muskulus deltoideus.
 Dilengan bawah, yaitu bagian depan lengan bawah 1/3 dari lekukan siku atau 2/3
dari pergelangan tangan pada kulit yang sehat, jauh dari peredaran darah.
3. Injeksi IM
Pengertian
Obat disuntikkan ke jaringan otot. Lokasi penyuntikan dilakukan pada daerah yang
memiliki otot yang tebal, antara lain pada otot pangkal lengan, otot paha luar (1/3
tengah paha sebelah luar) atau pada otot bokong paha 1/3 bagian dari spina iliaka
anterior superior
Tujuan
Memberikan medikasi sesuai kolaborasidokter
Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorbsi lebih cepat
Indikasi pemberian injeksi intramuscular(IM)
Indikasi
Bisa dilakukan pada pasien yang tidak sadar dan tidak mau bekerja sama karena
tidak memungkinkan untuk diberikan obat secara oral, bebas dari infeksi, lesi kulit,
jaringan parut, tonjolan tulang, otot atau saras besar di bawahnya.
Kontraindikasi
Infeksi, lesi kulit, jaringan parut, tonjolan tulang, otot atau saraf besar di bawahnya.
Komplikasi
termasuk atrofi otot, cedera pada tulang, selulitis
4.Injeksi SC
Pengertian
Yaitu obat disuntikkan melalui jaringan antara dermis dan kulit. Tindakan ini
biasanya berupa pemberian/injeksi obat insulin, dengan sudut penyuntikan 45 derajat
dari permukaan kulit. Lokasi penyuntikan yaitu pada lengan atas sebelah luar, perut,
paha bagian luar/depan(ventrogluteal
dan dorsogluteal).
Tujuan
1. Mengontrol kadar guladarah.

2.Memasukkan sejumlah toksin atau obat untuk diabsorbs.
Indikasi
-bisa dilkakukan pada pasien yang tidak sadar,
-tidak mau bekerja sama karena tidak memungkinkan untuk diberikan obat secara
oral,
-tidak alergi.
-Lokasinya yang ideal adalah lengan bawah dalam dan pungguang bagian atas.
Kontraindikasi
-luka,
-berbulu,
-alergi,
-infeksi kulit
Lokasi Injeksi
Setiap jaringan subkutan dapat dipakai untuk area injeksi ini, yang lazim adalah pada
lengan atas bagian luar, paha bagian depan. Area lain yang lazim digunakan adalah
perut, area scapula, ventrogluteal dan dorsogluteal. Berikut ini merupakan posisi
pasien yang diberikan injeksi subcutan :
1. Lengan : klien duduk atau bediri
2. Abdomen : klien duduk atau terlentang
3. Tungkai : klien duduk dikursi atau tempat tidur
4. Daerah abdomen
5. Area scapula pada punggung atas
6. Daerah ventrogluteal dan dorsogluteal bagian atas
Area injeksi subcutan perlu dirotasi secara regular untuk meminimalkan
kerusakan jaringan, membantu absorpsi, dan menghindari ketidaknyamanan.
Terutama penting untuk klien yang harus menerima injeksi berulang, seperti
penyandang diabetes. Karena insulin diabsorpsi dengan kecepatan berbeda pada
bagian tubuh yang berbeda, kadar glukosa klien diabetes dapat bervariasi ketika
beragam area digunakan. Insulin diabsorpsi lebih cepat ketika diinjeksikan di
abdomen kemudian ke lengan dan lebih lambat ketika diinjeksikan ke paha dan
bokong.
Komplikasi
Tanda-tanda infeksi termasuk sakit parah, kemerahan, bengkak, kehangatan atau
drainase di tempat suntikan.
STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
INJEKSI INTRAVENA
Pengertian Obat disuntikkan melalui vena. Pemberian obat lewat intravena bisa
dilakukan seara langsung lewat vena, lewat selang intravena maupun lewat
wadah cairan intravena, tergantung pada kebutuhan mediasi dari klien.
Pemberian obat melalui wadah cairan intravena dilakukan dengan infus IV.
Pemberian obat melalui wadah intravena dilakukan dengan infus IV.
Pemberian obat dengan cara ini dilakukan jika obat yang diberikan
berjumlah cukup besar da membutuhkan waktu yang lama untuk
menginjeksikannya.
Tujuan Memberikan pengobatan melalui vena
Persiapan 1. Bakinstrument
Alat/Bahan 2. Aquabidest.
3. Disposable spuit sesuai kebutuhan
4. Kapas alcohol padatempatnya.
5. Obat yang dbutuhkan sesuaiorder.
6. Bengkok.
7. Sarungtangan.
8. Pengalas.
Prosedur Tahap Persiapan
Tindakan 1. Justifikasi Identitasklien
2. Menyiapkanperalatan
3. Mencucitangan
Komunikasi terapeutik:
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akandilakukan
3. Mendapatkan persetujuanklien
4. Mengatur lingkungan sekitarklien
5. Membantu klien mendapatkan posisi yangnyaman
Tahap Kerja
1. Menutup tirai ataupintu
2. Memakai sarung tangan dan mendekatkan alat-alat padaklien
3. Memasang pengalasinjeksi
4. Mengambil obat sesuai order, aspirasi masukkan dalam disposable
spuit (yakinkan tidak ada udara yang ada dalam spuit) dan ganti jarum
baru.
5. Menentukan daerah yang akan diinjeksi
6. Pasang tourniquet pada bagian atas daerah yang akandiinjeksi
7. Melakukan desinfeksi dengan kapas alcohol dari dalamkeluar.
8. Memberitahu klien ketika akandiinjeksi.
9. Tarik permukaan kulit kearah bawah, tusukkan jarum ke arah vena
dengan sudut 150 sambil diaspirasi jika keluar darah dalam spuit maka
lepaskan tourniquet dan obat dimasukkan pelan-pelan sambil
observasi denyut nadipasien.
10. Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekastusukan
jarum ditekan dengan kapasalcohol.
11. Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek sampinglocal
12. Membantu klien pada posisi yangnyaman
Tahap Terminasi
1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan padatempatnya
2. Mencucitangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah
dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil pemeriksaan
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan padaklien

9. Melakukan kontrak untuk tindakanselanjutnya
INJEKSI INTRACUTAN
Pengertian Disuntikkan melalui dermis, dibawah epidermis. Tindakan ini biasanya

berupa skintest/pemberian obat antibiotik yang dilakukan untuk mengetahui
reaksi alergo terhadap obat yang diberikan. Tindakan ini dilakukan dengan
sudut penyuntikan 15-20 derajat. Lokasi penyuntikan yaitu pada lengan
bawah bagian dalam atau di bagian lain yang dianggapperlu
Tujuan 1. Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatandokter
2. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam
pemberianobat
3. Membantu menentukan diagnosa terhadap penyakit tertentu (misalnya
tuberculintes)
4. Menghindari pasien dari efek alergi obat (dengan skintest)
5. Digunakan untuk test tuberkulin atau tes alergi terhadap obat-obatan
tertentu
6. Pemberianvaksinasi
Persiapan 1. Bakinjeksi
Alat/Bahan 2. WaterInjection
3. Disposable spuit 1 cc dengan jarum No. 27gauge
4. Kapas pada tempatnya
5. Alkoholspray
6. Obat yang dbutuhkan sesuaiorder
7. Bengkok
8. Sarungtangan
9. Pengalasinjeksi
10. Pulpen
11. Buku injeksi/lembarobservasi
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
INJEKSI INTRAMUSKULAR
Pengertian Obat disuntikkan ke jaringan otot. Lokasi penyuntikan dilakukan pada

daerah yang memiliki otot yang tebal, antara lain pada otot pangkal lengan,
otot paha luar (1/3 tengah paha sebelah luar) atau pada otot bokong paha
1/3 bagian dari spina iliaka anterior superior
Tujuan 1. Memberikan medikasi sesuai kolaborasidokter
2. Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorbsi lebih
cepat
3. Indikasi pemberian injeksi intramuscular(IM)
Persiapan 1. Bakinjeksi
Alat/Bahan 2. Aquabidest
3. Disposable spuit 5cc / 3cc dengan jarum No. 23gauge
4. Kapas pada tempatnya
5. Alkoholspray
6. Obat yang dibutuhkan sesuaiorder
7. Bengkok
8. Sarungtangan
9. Pengalasinjeksi
10. Pulpen
11. Buku injeksi/lembarobservasi
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Menutup tirai ataupintu
3. Minta klien berbaring lurus, miring atau pronasi tergantung area yang
dipilih
5. Mengambil obat sesuaiorder,aspirasi masukkan dalamdisposable
baru.
6. Menentukan daerah yang akan diinjeksi dan lakukan desinfeksi dengan
kapas alcohol dari dalam keluar.
7. Memberitahu klien ketika akan diinjeksi.
8. Memposisikan tangan non dominan pada tanda anatomic yang benar
dan tarik kulit ke bawah untuk memberikan suntikan pada Z-track. Jika
massa otot klien sedikit, ambil otot tubuh antara ibu jari dan telunjuk
9. Masukkan jarum dengan cepat pada sudut 90 derajat pada otot. Setelah
jarum masuk, ambil ujung bawah barel spuit dengan tangan non
dominan. Pindahkan tangan dominan pada ujung plunger. Hindari
menggerakkan spuit ketika menarik plunger ke belakang untuk
mengaspirasi obat. Jika terlihat darah pada spuit, tarik jarum sedikit,
kemudian aspirasi kembali.
10.Masukkan medikasi perlahan
11.Mencabut jarum jika obat sudah masuk semua dan bekas tusukan
jarum ditekan dengan kapas alcohol.
12.Menginstruksikan pada klien untuk tidak menggaruk atau memijit
area bekas injeksi
13.Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek samping local
14.Membantu klien pada posisi yang nyaman\
Tahap Terminasi
1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan pada tempatnya
2. Mencuci tangan
dilakukan
Dokumentasi
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada klien
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

INJEKSI SUBCUTAN
Pengertian Yaitu obat disuntikkan melalui jaringan antara dermis dan kulit. Tindakan
ini biasanya berupa pemberian/injeksi obat insulin, dengan sudut
penyuntikan 45 derajat dari permukaan kulit. Lokasi penyuntikan yaitu
pada lengan atas sebelah luar, perut, paha bagian luar/depan(ventrogluteal
dan dorsogluteal).
Tujuan 2. Mengontrol kadar guladarah.
3. Memasukkan sejumlah toksin atau obat untuk diabsorbs.
Persiapan 1. Bakinstrument
Alat/Bahan 2. Aquabidest.
3. Disposable spuit sesuai kebutuhan
4. Kapas alcohol padatempatnya.
5. Obat yang dbutuhkan sesuaiorder.
6. Bengkok.
7. Sarungtangan.
8. Pengalas.
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Meminta klien untuk merelaksasikan lengan, kaki, atauabdomen,
tergantung area yang akan dipilih untukinjeksi
4. Mengambil obat sesuai order, aspirasi masukkan dalam disposable
baru.
5. Menentukan daerah yang akan diinjeksi dan lakukan desinfeksi dengan
kapas alcohol dari dalamkeluar.
6. Memberitahu klien ketika akandiinjeksi
7. Untuk klien dengan ukuran tubuh rata-rata, tarik kulit disepanjangarea
area injeksi atau cubit kulit dengan tangan non dominan
8. Menginjeksi jarum dengan cepat dan stabil pada sudut 45-90 derajat.
Kemudian lepaskan kulit jika dicubit
9. Untuk klien obesitas, cubit kulit pada area dan injeksikan jarum dengan
sudut 90 derajat di bawah lipatan jaringan. Hindari menggerakkan
spuit ketika menarik plunger ke belakang untuk mengaspirasi obat.
Jika terlihat darah pada spuit, tarik jarum sedikit, kemudian aspirasi
kembali.
10.Masukkan medikasi secara pelahan, jika tidak terdapat darah
saat diaspirasi
11.Mencabut jarum dengan cepat dan stabil jika obat sudah masuk semua
dan bekas tusukan jarum ditekan dengan kapas alcohol.
12.Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek samping local
13.Membantu klien pada posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
Dokumentasi
B. Menghitung Dosis Obat

Pengertian Penghitung Dosis Obat
Suatu tekanan dalam menghitung jumlah kenutuhan cairan rumatan dan dosis obat
yang diberikan pada anak
Tujuan
1. Mengetahui jumlah kebutuhan cairan rumatan sesuai berat badan (BB) / hari
2. Mengetahui jumlah kebuutuhan cairan rumatan setiap peningkatan suhu (C)
3. Mengetahui jumlah tetesan infus yang diberikan pada anak sesuai kebutuhan
4. Mengetahui dosis obat pada anak sesuai dengan berat badan (BB)
C. Persiapan alat
1. Infus set (tetesan makro/mikro)
2. Cairan infus sesuai kebutuhan
3. Obat-obatan sesuai dengan program medic
4. Handsceen disposable
D. Prosedur tindakan
1. Hitung kebutuhan cairan anak
Kebutuhan rumatan
a) 0-10kg BB : 100cc/kgbb/hari
b) 10-20kg BB : 50cc/kgbb/hari
c) >20kg BB : 20cc/kkgbb/hari
Standart
Operasional SOP MENGHITUNG DOSIS OBAT
Prosedur
Pengertian Pengertian Penghitung Dosis Obat
Suatu tekanan dalam menghitung jumlah kenutuhan cairan rumatan dan
dosis obat yang diberikan pada anak
Tujuan 1. Mengetahui jumlah kebutuhan cairan rumatan sesuai berat badan
(BB) / hari
2. Mengetahui jumlah kebuutuhan cairan rumatan setiap
peningkatan suhu (C)
3. Mengetahui jumlah tetesan infus yang diberikan pada anak sesuai
kebutuhan
4. Mengetahui dosis obat pada anak sesuai dengan berat badan (BB)
Persiapan alat 1. Infus set (tetesan makro/mikro)
dan bahan 2. Cairan infus sesuai kebutuhan
3. Obat-obatan sesuai dengan program medic
4. Handsceen disposable
Prosedur 1.Hitung kebutuhan cairan anak
tindakan
Kebutuhan rumatan
a) 0-10kg BB : 100cc/kgbb/hari
b) 10-20kg BB : 50cc/kgbb/hari
c) >20kg BB : 20cc/kkgbb/hari
Dokumentasi
A. Pengambilan Darah Vena( ADV)
1.Pengambilan Spesimen Darah Vena

Pengertian
Pada pengambilan darah vena (venipuncture) adalah darah yang diambil dari vena
median cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat
dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Apabila
tidak memungkinkan, vena chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan
berikutnya
Tujuan
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium, analisa gas darah
Indikasi
Pemeriksaan laboratorium
Kontraindikasi
-Juga terdapat tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau thrombosis pada tempat

penusukan.
-Klien dengan mastektomi yang mengalami gangguan pada tangannya.
-Fistulaarteriovenus
-Lengan yang mengalami gangguan ataukelumpuhan
-Lengan dengan gangguan sirkulasi atau punneurologis.
Komplikasi
-Pembendungan yang terlalu lama akan mempengaruhi hasil pemeriksaan
karena akan terjadi hemokonsentrasi. Pengisapan darah ang terlalu dalam
akan menyebabkan darah
membekudalamspuit,segerapisahkandarahkedalamtabungsesuaijenispemer
iksaan.
-Terbentukhematomapadatempatpenusukan.
-Terjadiperdarahanpadatempatpenusukan
2.Pengambilan Spesime Darah Ateri

Pengertian
Pengambilan darah arteri adalah pengambilan melalui pembuluh darah arteri. Lokasi
pengambilan darah yang umum dilakukan yaitu arteri radialis, arteri bactualis, arteri
dorsalis, dan arteri femuralis.
Tujuan
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium, analisa gas darah
Indikasi
Indikasi
A. Pasien dengan penyakit obstruksi paru kronik
B. Pasien dengan edelma pulmo
C. Pasien Akut Respiratori Distres Sindrom (ARDS)
D. Infark miokard
E. Pneumonia
Kontraindikasi
Pengambilan darah arteri tidak dilakukan pada pasien yang sedang menjalani terapi
anti koagulan, dan pasien dengan riwayat gangguan pembekuan darah
Komplikasi
nyeri, perdarahan, atau kerusakan arteri yang dapat mengakibatkan gangguan perfusi
jaringan

PENGAMBILAN DARAH VENA DAN ARTERI
Pengertian Pada pengambilan darah vena (venipuncture) adalah darah yang

diambil dari vena median cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan
siku). Vena ini terletak dekat dengan permukaan kulit, cukup besar, dan
tidak ada pasokan saraf besar. Apabila tidak memungkinkan, vena
chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan berikutnya
Pengambilan darah arteri adalah pengambilan melalui pembuluh
darah arteri. Lokasi pengambilan darah yang umum dilakukan yaitu arteri
radialis, arteri bactualis, arteri dorsalis, dan arteri femuralis.
Tujuan Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium, analisa gas darah
Persiapan Pengambilan Darah Vena:
Alat/Bahan
1. Mangkok berisi kapassteril
2. Alcohol
3. Disposable spuit.
4. Sarungtangan.
5. Perlak.
6. Tourniquet
7. Botolsteril.
8. EDTA/reagen bilaperlu
9. Label nama pasien, No register, tgl, ruangan, jenispemeriksaan.
10. Bengkok.
11. Blanko permintaan darah atau pemeriksaanlaboratorium
Pengambilan Darah Arteri:
1. Spuit sesuai dengan ukuran yang berisi heparin 0,1cc
2. Kapas alkohol dalamtempatnya
3. Penutup jarum (dalamkaret)
4. Sarungtangan
5. Perlak
6. Label nama pasien, No register, tgl, ruangan, jenispemeriksaan
7. Bengkok
6. Blanko permintaan pemeriksaan gasarteri

Prosedur Persiapan Pasien:
Tindakan
1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan, santun).
2. Lakukan perkenalan diri identifikasi pasien
3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4. Jelaskan prosedur pelaksanaan
5. Buat imform consent
Persiapan lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan nyaman dan aman

Tahap Kerja
Pengambilan Darah Vena:
1. Beri label pada botol steril disposable spuit yang akan di isi darah
vena.
2. Atur posisi pasien.
3. Dekatkan alat-alat.
4. Cuci tangan.
5. Pakai sarung tangan.
6. Pasang alas dibawah tempat yang akan ditusuk.
7. Tentukan pembuluh darah yang akan ditusuk.
8. Pasang tourniquet.
9. Oleskan kapas alcohol pada permukaan kulit vena yang akan ditusuk
dengan gerakan melingkar keluar.
10. Ulang 2-3 kali/ sampai bersih dan tunggu sampai kering.
11. Lakukan tusukan pada pembuluh darah vena dengan disposable spuit
dan jarum menghadap keatas.
12. Lakukan inspirasi, bila keluar darah berarti penusukan benar.
13. Lakukan penghisapan darah sesuai yangdiinginkan.
14. Lepas tourniquet masukkan darah kebotolsteril.
15. Tariklah disposable spuit dan tekan daerah tusukan dengan kapas
alcohol. Tutuplah disposibles puit, kemudian pindahkanlah darah
kedalam botol yang sudah disediakan.
16. Beritahu pasien bahwa tindakan sudahselesai
17. Rapikan pasien dan bereskanalat-alat.
Pengambilan Darah Arteri:
1. Ambil spuit sesuai dengan ukuran (5 ml) kemudian isi dengan heparin
0,1 cc. Basahi bagian dalam spuit dengan heparin dengan
mengguncangkannya. Beri label pada botol steril disposable spuit
yang akan di isi daraharteri
2. Atur posisipasien.
3. Dekatkanalat-alat.
4. Cucitangan.
5. Pakai sarungtangan.
6. Mentukan arteri yang akan diambildarahnya
7. Pasang alas dibawah tempat yang akanditusuk.
8. Pasang penopang/bantalan bila mengambil darah arteripada

pergelangantangan
9. Lakukan desinfeksi pada daerah yang akan diambil darah dengan
kapasalkohol
10. Raba arteri dengan jari tangan yang setelah dilokalisasi. Arteri
ditusuk dengan jarum pada posisi tegak lurus, ambil darahsebanyak
2,5-5 cc atau sesuaiprogram
11. Setelah darah diambil, tutup spuit dengan penutup kedap udara
(penutupkaret)
12. Berikan tekanan pada daerah yang ditusuk selama 2-5menit.
13. Isi formulir permintaan pemeriksaan gas darah arteri dan kirimke
laboratorium dengansegera
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan

dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat lokasi dan jenis luka, status balutan sebelumnya, cairan dan
obat yang digunakan untuk luka dan toleransi pasien terhadap
prosedur
Melakukan kontrak untuk tindakanselanjutnya
B. Pemasangan dan Melepas Infus
A. Pemasangan Infus
 Pengertian Pemasangan Infus
Pemasangan Infus adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh melalui
sebuah jarum ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan
cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.
 Tujuan Pemasangan Infus

1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang menganung air,
elektrolit, vitamin, protein lemak, dan kalori yang tidak dapat dipertahankan
secara adekuat melalui oral
2. Memperbaiki keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki volume komponen-komponen darah
4. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan kedalam tubuh
5. Memonitor tekan Vena Central (CVP)
6. Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan di istirahatkan.
 Indikasi Pemberiaan Cairan Infus

1. Kondisi emergency (misalnya ketika tindakan RJP), yg memungkinkan untuk
pemberian obat secara langsung ke dalam pembuluh darah Intra Vena
2. Untuk dapat memberikan respon yg cepat terhadap pemberian obat (seperti
furosemid, digoxin)
3. Pasien yg mendapat terapi obat dalam jumlah dosis besar secara terus-
menerus melalui pembuluh darah Intravena
4. Pasien yg membutuhkan pencegahan gangguan cairan & elektrolit
5. Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kepentingan
dgn injeksi intramuskuler.
6. Pasien yg mendapatkan tranfusi darah
7. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (contohnya pada
operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk
persiapan seandainya berlangsung syok, juga untuk memudahkan pemberian
obat)
8. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yg tidak stabil, contohnya syok
(meneror nyawa) & risiko dehidrasi (kekurangan cairan) , sebelum pembuluh
darah kolaps (tak teraba), maka tak mampu dipasang pemasangan infus.
 Kontraindikasi Pemberian Cairan Infus

1. Terdapat inflamasi (bengkak, nyeri, demam), flebitis, sklerosis vena, luka
bakar dan infeksi di area yang hendak di pasang infus.
2. Pemasangan infus di daaerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal,
terutama pada pasien-pasien yang mempunyai penyakit ginjal karena lokasi
ini dapat digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada
tindakan hemodialisis (cuci darah).
3. Obat-obatan yg berpotensi iritan pada pembuluh vena kecil yg aliran
darahnya lambat (contohnya pembuluh vena di tungkai & kaki).
 Jenis-Jenis Cairan Infus

1. Isotonik = - Nacl 0,9%
- Dekstrose 5%
-Ringer laktat (RL)
2. Hipotonik = Nacl 0,5%
3. Hipertonik = - Dektrose 10% dalam Nacl
- Dektrose 10% dalam Air
- Dektrose 20% dalam Air
4. Menghitung Tetesan Infus
 Lokasi Pemasangan Infuse

Menurut Perry dan Potter (2005), tempat atau lokasi vena perifer yang sering
digunakan pada pemasangan infus adalah vena supervisial atau perifer kutan
terletak di dalam fasia subcutan dan merupakan akses paling mudah untuk terapi
intravena.
Daerah tempat infus yang memungkinkan adalah permukaan dorsal tangan (vena
supervisial dorsalis, vena basalika, vena sefalika), lengan bagian dalam (vena
basalika, vena sefalika, vena kubital median, vena median lengan bawah, dan
vena radialis), permukaan dorsal (vena safena magna, ramus dorsalis).
 Komplikasi Pemasangan Infus

1. Hematoma (bengkak merah)
2. Infiltrasi (cairan tidak masuk ke pembuluh darah)
3. Emboli ( adanya udara)
4. Tromboflebitis (bengkak pada bagian pembuluh darah)
5. Nyeri
6. Alergi
B. Pelepasan Infus
 Pengertian Pelepasan Infus
Pencabutan cairan yang telah dimasukkan ke dalam tubuh pasien melalui
pembuluh darah karena keadaan pasien yang sudah membaik.
 Tujuan Pelepasan Infus
Agar tidak timbulnya reaksi alergi, emboli udara, infeksi, edema paru-paru
pada pasien.
 Indikasi Melepas Infus

Bagi pasien yang sudah mendapat izin dari dokter untuk pulang, sembuh dan
bagi
 Kontraindiksi Melepas Infus
Bagi pasien yang belum sembuh dan mendapatkan izin dari dokter untuk pulang
sarta belum terpanuhi oksigennya.
 Kompliasi
-
MEMASANG INFUS
Pengertian Suatu tindakan memasukkan kateter infuse ke dalam pembuluh darah vena
Tujuan 1. Akses terapiintravena
2. Menjaga keseimbanagncairan
3. Resusitasicairan
4. Pemberiantransfuse
Persiapan 1. Bakinstrumen
Alat/Bahan 2. Standarinfuse
3. Cairaninfuse
4. Infuse set
5. Kapassteril/tupres
6. Alcohol 70% dalam botolspray
7. Kassa steril
8. Gunting
9. Plester/hepafix
10. Pencukur (bilaperlu)
11. Bengkok
12. Tourniquet
13. Povidoniodine
14. IV catheter
15. Sarung tangansteril
16. Pengalas
3. Mencucitangan
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
Tahap Kerja
1. Mendekatkanperalatan
2. Menyiapkan area yang akan dipasanginfuse
3. Mencukur area bila terdapatbulu
4. Menusukkan selang infuse pada botolcairan
5. Mengeluarkan udara dari selanginfuse
6. Memasangpengalas
7. Memilih dan memastikan vena yang akan ditusuk (utamanya vena bagian
distal, lurus dan besar/sesuai kondisipasien)
8. Memasang tourniquet diatas lokasipenusukan
9. Memakai sarung tangansteril
10. Melakukan desinfeksi pada area yang akan ditusuk dengan menggunakan
kapas steril (tupres) yang diberi povidon iodine, kemudian ulangi
desinfeksi dengan menggunakan kapas steril (tupres) yang sudah diberi
alcohol. Lakukan dengan gerakan melingkar dari dalam keluar sampai
diameter 6-8 cm. bila daerah insersi kotor bisa diulangi 2-3kali
11. Memasukkan IV catheter pada vena yang telah ditentukan dengan sudut
10-20 derajat dengan lubang jarum menghadap keatas
12. Melepaskan tourniquet setelah IV catheter masuk lalu mandrin ditarik
pelan-pelan sambil IV catheter didorong masuk sampaipangkalnya
13. Menekan ujung vena catheter dengan jari, lepaskan mandrinnya
kemudian sambungkan pangkal IV catheter dengan infuseset
14. Menutup luka tusukan dengan menggunakan kassa lalu fiksasi dengan
menggunkanplester/hepafix
15. Menulis tanggal pemasangan IV catheter pada plester penutupkassa
16. Menghitung jumlah tetesan sesuaikebutuhan
17. Melepas sarungtangan
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telahdilakukan
MELEPAS INFUS
Pengertian Suatu proses melepaskan set infus (abocath, botol infus, selang infus) dari
pembuluh darah vena. Menghentikan atau melepas infuse dilakukan bila
prorgam terapi telah selesai atau bila mengganti tusukan yang baru
Tujuan Membuat klien lebih nyaman karena lebih mudah untuk beraktivitas, da
mengganti set infus dengan yang baru (bila mana klien masih
membutuhkan terapi intravena)
Persiapan 1. Sarung tanganbersih
Alat/Bahan 2. Kapasalkohol
3. Plester
4. Perlak danpengalas
5. Bengkok
6. Kassa steril
Tindakan
1. Justifikasi Identitasklien
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Memasang perla danpengalas

2. Pasang sarung tanganbersih
3. Menutup kleminfuse*
4. Membuka plester pada daerah tusukan sambil memegangjarum
5. Tarik perlahan-lahan abocath infus
6. Tekan area penusukan dengan kapas alkohol selama 2-3menit
7. Menutup daerah bebas tusukan dengan kassa steril dandiplester
8. Selang infus dan botol cairan dibuang pada kantong/tempatsampah
Tahap Terminasi

2. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat tindakan yangdilakukan
6. Mencatat hasipemeriksaan
Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Metti Verawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes
II
A. Personal Hygiene
Personal Hygiene
Pengertian
Berasal dari bahasa yunani yaitu personal yang artinyaperorangan dan hygiene artinya
sehat.
Menurut beberapa Ahli :
1. Syarifuddin :Kesehatan pada seseorang
2. Depkes : Suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhanya.guna
mempertahankan kehidupanya,kesehatanya dan kesejahteraan sesuai dengan
kondsi kesehatanya,klien diyataan terganggu kesehatanya/keperawatanya dirinya
jika tidak melakukan perawatan dirinya
Tujuan
Mmemeliharan integritas permukaan kulit
Menciptakan keindahan
Meningkatkan percaya diri seseorang
Menghilakngkan bau badan berlebihan
Macam-macam personal gygiene

 Oral Hygiene
 Pengertian : Mulut yang sehat meliputi kebersihannya, kenyamanan da
kelembabannya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit
dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali
mendapat perawatan kebersihan mulut yang optimal. Idealnya klien merawat
mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun tidur.Namun
tidak semua klien mampu untuk melakukan perawtaan mulut pada saat dia berada
dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibatu dalam perawatan mulut.
Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso
Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak menggunakan
mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri
inilah yang harus mendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya.
Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan
apapun dari mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain
berkumpul dimulut, gigi danbibir.
 Tujuan
Menjaga kebersihanmulut
Meningkatkan nafsumakan
 Indikasi
1. Pada pasien lumpuh
2. Pada pasien sakit berat
3. Pada pasien apatis
4. Pada pasien stomatitis
5. Pada pasien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube
(NGT),
6. Pada pasien yang lama tidak menggunakan mulut
7. Pada pasien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara
mandiri.
8. Pada pasien yang giginya tidak boleh di gosok dengan sikat gigi
misalkan karena tomatitis hebat
9. Pasien sesudah operasi mulut atau yang menderita patah tulang rahang.
 Kontraindikasi
1. Perhatikan perawatan mulut pada pasien yang menderita penyakit
diabetes dapat beresiko stomatitis ( penyakit yang disebabkan oleh
kemoterapi, radiasi dan itubasi selang nase gratik )
2. Luka pada gusi jika terlalu kuat membersihkannya
 Memotong Kuku
 Pengertian
Merapikan dan memotong bagian kuku yang panjang dan tidak rapi, umumnya
dilakukan oleh perawat terhadap pasien yang total care.
 Tujuan
Menjaga kebersihankuku
mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yangpanjang
Menjaga kebersihan tangan danjari
Menjaga kerapian
Menambah kenyamanan klien yang terganggu karena kuku yangpanjang
 Indikasi
1. Pada pasien yang kukunya panjang yang tidak dapat melakukan sendiri.
 Kontraindikasi
1. Memotong kuku pasien tidak terlalu dalam
2. Pada pasien diabetes memotong kuku harus dengan hati hati karena bisa
berakibat fatal
 Merawat Rambut
 Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut
 Tujuan
Menghilangkan mikroorganisme kulitkepala

Menambah rasanyaman
Membasmi kutu atau ketombe yang melekat padakulit
 Indikasi
Pasien yang rambutnya kotor dan keadaan umumnya mengizinkan.
Bagi pasien yang berkutu dan sebelum dicuci harus diobati dan di pasang kap
kutu lebih dulu.
Pasien yang akan menjalani operasi besar ( Bila keadaan umum
mengizinkan).
 Kontraindikasi
Apabila teridentifikasi lesi actual ketidak normalan ada kulit kepala
Intregritas kulit kepala berhubungan dengan gangguan parasit
 Memandikan Pasien
 Pengertian
Membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun
 Tujuan
Membersihkan kulit dan menghilangkan baubadan
Melaksanakan kebersihanperorangan
Memberikan rasanyaman
 Indikasi
1. Pada pasien bed rest
2. Pada pasien yang tidak dapat dan tidak diizinkan mandi sendiri
3. Pada pasien baru yang dalam keadaan kotor.
 Kontraindikasi
1. Pada pasien luka bakar
2. Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pada pasien dan tetap
menjaga kesopanan.
3. Pada pasien yang koma
4. Pada pasien yang terpasang alat-alat kesehatan
 BAK
 Pengertian
 Membantu pasien BAK yaitu membantu pasien buang air kecil menggunakan
urinal yang diterapkan pada pasien yang tidak mampu buang air kecil sendiri di
kamar mandi
 Tujuan
Untuk pemantauan polaeliminasi
Pengambilan urine untukpemeriksaan
Pemeriksaandiagnostik
 Indikasi
Dilakukan Pada pasien yang tidak mampu ke toilet
Pada posisi yang bedrest total
Pada klien selesai operasi agar luka operasi tidak infeksi
 Kontraindikasi
Pasien yang mampu ke toilet atau bisa BAK dan BAB sendiri
Pasien dengan fraktur vertebra dan femur
 BAB
 Pengertian
Membantu pasien BAB yaitu membantu pasien buang air besar menggunakan
pispot yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu buang air besar di toilet.
Pasien dibantu menggunakan pispot (penampung untuk buang air besar ditempat
tidur.
 Tujuan
Untuk pemantauan polaeliminasi
Pengambilan urine untukpemeriksaan
Pemeriksaandiagnostik
 Indikasi
Dilakukan Pada pasien yang tidak mampu ke toilet
Pada posisi yang bedrest total
Pada klien selesai operasi agar luka operasi tidak infeksi
 Kontraindikasi
Pasien yang mampu ke toilet atau bisa BAK dan BAB sendiri
Pasien dengan fraktur vertebra dan femur
ORAL HYGIENE
Pengertian Mulut yang sehat meliputi kebersihannya, kenyamanan da

kelembabannya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari
penyakit dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang
sekali mendapat perawatan kebersihan mulut yang optimal. Idealnya klien
merawat mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun
tidur.
Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawtaan mulut

pada saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibatu
dalam perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang
mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada
klien yang lama tidak menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu
melakukan perawatan mulut secara mandiri inilah yang harus mendapatkan
bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya. Pada kondisi ini klien
menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan apapun dari
mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain berkumpul
dimulut, gigi danbibir.
Tujuan 1. Menjaga kebersihanmulut
2. Meningkatkan nafsumakan
Persiapan 1. Tonguespatel
Alat/Bahan 2. NaCl0,9%
3. Komkecil
4. Lidikapas
5. BoraksGliserin
6. Bengkokbesar
7. Sikat gigi dan pastagigi
8. Perlak
9. Gelas berisiair
10. Deppers
11. Alasperlak
12. Pinset/klem
13. Tissue
14. Handscoenbersih
Tindakan
3. Mencuci tangan
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi (menutup sapiran), memakaihandscoen

2. Atur posisi klien dengan cara miringka kepala klien dan bentangkan perlak
serta alasnya dibawahdagu
3. Letakkan bengkok besar didekat pipi klien
4. Berikan air kepada klien untuk berkumur, tampung air bekas kumur-kumur
pada bengkok
5. Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya. Berikan
kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih. Jika telah
selesai berikan air bersih untuk berkumurkembali
6. Letakkan sikat gigi pada gelas yang telahkosong
Pada klien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi)
1. Buka mulut klien, tangan kiri menekan lidah klien dengan tongue
spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan
pinset, lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperassedikit
2. Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih dari langit-langit, gigi
bagian dalam ke bagian luar, gusi,lidah
3. Apabila klien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian
yang sakit dengan menggunakan lidikapas
4. Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalamNaCl
5. Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidikapas
6. Angkat bengkok yang berisi deppers, lidi kapas, tissue dan pinset yang
kotor
7. Bersihkan daerah sekitar mulut dengantissue
8. Angkat perlak dan alasnya danletakkan dirak
Tahap Terminasi

2. Mencucitangan
Dokumentasi

Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
MERAWAT RAMBUT
Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut
Tujuan 1. Menghilangkan mikroorganisme kulitkepala
2. Menambah rasanyaman
3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat padakulit
Persiapan 1. Handuk
Alat/Bahan 2. Perlak ataupengalas
3. Baskom berisi airhangat
4. Shampo atau sabun dalamtempatnya
5. Kasa dankapas
6. Sisir
7. Bengkok
8. Gayung
9. Emberkosong
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Menjaga privasiklien
2. Memakai celemek danhandscoen
3. Menyiapkan klien: Menutup badan klien dengan selimutmandi
4. Mengatur posisi klien secara diagonal menyilang tempattidur
5. Mengangkat bantal dari kepalaklien
6. Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepalaklien
7. Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah menuju
ember. Meletakkan ember diatas kainpel
8. Menutup dada dengan handuk sampaileher
9. Menutup mata klien dengan kassa lembab dan lubang telinga dengankapas
10.Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruhrambut
11.Memberi shampo sampai ke seluruh rambut
12.Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa
13.Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih dan
menambah air bila perlu
14.Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas rambut
da kulit kepala
15.Menggesek rambut diantara jari-jari untuk memastikan bahwa rambut
benar-benar bersih
16.Memperhatikan kelelahan klien
17.Melepas talang
18.Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk
19.Membungkus kepala dengan handuk
20.Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan yang
kering
21.Melepas perlak dan selimut mandi
22.Membantu klien duduk jika memungkinkan
23.Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering rambut
(jika ada)
24.Memasang kembali selimut dan membantu klien ke posisi yang nyaman
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah dilakukan
Dokumentasi

MEMOTONG KUKU
Pengertian Merapikan dan memotong bagian kuku yang panjang dan tidak rapi, umumnya
dilakukan oleh perawat terhadap pasien yang total care.
Tujuan 1. Menjaga kebersihankuku
2. mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat kuku yangpanjang
3. Menjaga kebersihan tangan danjari
4. Menjaga kerapian
5. Menambah kenyamanan klien yang terganggu karena kuku yangpanjang
Persiapan 1. Pengalas atauperlak
Alat/Bahan 2. Guntingkuku
3. Handuk
4. Baskom berisi airhangat
5. Sabun
6. Sikatkuku
7. Sarung tanganbersih
8. Kapas
9. Aceton bilaperlu
Tindakan
3. Mencucitangan
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atauberbaring)
Tahap Kerja:
1. Bawah alat ke dekatpasien

2. Cucitangan
3. Pakai sarungtangan
4. Pasang pengalas di bawahtangan
5. Rendam kuku dengan air hangat, jika kotor kuku di sikat. Keringkandengan
Handuk
6. Letakkan tangan di atas bengkok
7. Potong kuku, setelah selesai letakkan gunting kuku di atas bengkok
8. Kikir kuku agar rata
Tahap Terminasi

2. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan, catat
hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan
MEMANDIKAN PASIEN
Pengertian Membersihkan tubuh pasien dengan air bersih dan sabun
Tujuan 1. Membersihkan kulit dan menghilangkan baubadan

2. Melaksanakan kebersihanperorangan
3. Memberikan rasanyaman
Persiapan 1. Pakaian bersih 1 set
Alat/Bahan 2. Baskom mandi 2buah
3. Air panas dan airdingin
4. Washlab 2buah
5. Perlak dan handuk kecil 1buah
6. Handuk besar 2buah
7. Selimut mandi atau kainpenutup
8. Clemekplastic
9. Tempat tertutup untuk pakaiankotor
10. Sabunmandi
11. Bedak
13. Pispot atauurinal
14. Botolcebok
3. Mencucitangan
Tahap Kerja:
1. Mencucitangan
2. Mengganti selimut klien dengan selimutmandi
3. Melepas pakaian bagianatas
4. Membasuhmuka
a. Membentang perlak kecil dan handuk kecil di bawahkepala
b. Menawarkan pasien memakai sabun atautidak
c. Membersihkan muka, telinga denganwashlap
d. Menggulung perlak dan handuk
5. Membasuh lengan pasien
a. Menurunkan selimut mandi ke perut klien
b. Memasang handuk besar di atas dada klien secara melintang, dan kedua
tangan klien di letakkan di atas handuk
c. Membasahi tangan klien dengan washlap, air bersih, sabuni, kemudian
bilas dengan air hangat (lakukan mulai dari ekstrimitas terjauh klien)
6. Membasuh dada dan perut
a. Melepas pakaian bawah klien dan menurunkan selimut hingga
perut bagian bawah, kedua tangan di letakkan diatas bagian kepala,
membentangkan handuk pada sisi klien
b. Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan washlap basah, sabuni,
kemudian di bilas dengan air hangat dan di keringkan kemudian di tutup
dengan handuk
7. Membasuh Punggung
a. Memiringkan pasien kearah samping
b. Membentangkan handuk di belakang punggung hingga bokong
c. Membasahi punggung hingga bokong dengan
washlap,sabun,kemudian di bilas dengan air hangat dan di keringkan
d. Beri bedak pada punggung
e. Mengembalikan ke posisi terlentang, kemudian membantu pasien
mengenakan baju
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan, catat
hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan
MEMBANTU BAK/BAB
Pengertian Membantu pasien BAK yaitu membantu pasien buang air kecil menggunakan
urinal yang diterapkan pada pasien yang tidak mampu buang air kecil sendiri
di kamar mandi
Membantu pasien BAB yaitu membantu pasien buang air besar menggunakan
pispot yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu buang air besar di toilet.
Pasien dibantu menggunakan pispot (penampung untuk buang air besar
ditempat tidur.
Tujuan 1. Untuk pemantauan polaeliminasi
2. Pengambilan urine untukpemeriksaan
3. Pemeriksaandiagnostic
Persiapan 1. Urinal
Alat/Bahan 2. Pengalas
3. Tissue
4. Botol berisi airhangat
5. Pispot (2buah)
6. Pengalas
7. Tissue
8. Sarungtangan
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
Menolong BAK
1. Menjaga privasiklien
2. Memakai sarungtangan
3. Memasang perlak dibawah bokongklien
4. Melepaskan pakaianbawah
5. Menempatkan pispot di antara pengalas dan gluteal dengan posisi lubang
pispot tepat dibawah rektum
6. Menanyakan kepada klien apakah sudah merasa nyaman, bila belumatur
kembali posisi pispot sesuai dengan kebutuhan
7. Menganjurkan klien untuk BAB pada pispot yangdisediakan
8. Setelah selesai, singkirkan pispot yang kotor dan ganti dengan pispot yang
bersih
9. Menyiram anus klien dengan air hingga bersih da dikeringkan dengan
tissue
MenolongBAB
1. Menjaga privasi klien, memakai sarung tangan
2. Memasang perlak dibawah bokong klien, lalu melepaskan pakaian bawah
klien
3. Melepaskan rekatan diapers pada ke dua sisi, kemudian menekan bagian
ujung diaper klien ke bawah hingga ke bawah genetalia. Sementara sisi
samping diappers yang terjauh dengan perawat digulung ke bawah hingga
bagian sampingbokong
4. Membatu pasien mengubah posisi menjadi posisi sim (membelakangi
perawat)
5. Melepaskan popok/diapers dengan menekan dari daerah punggung hingga
ujung genetalia, usahakan senua kotoran masuk dalam diapers dan tidak
terjatuh
6. Masukan diapers ke dalam tempat sampah/kantongkresek
7. Bersihkan area bokong dengan tissue dan bila perlu dengan air hingga
bersih
8. Setelah bersih, memasang popok/diapers yang baru dengan melekatkan
bagian sisi yang membelakangi pasien serta memasukkan diantara lipatan
paha sisi depandiapers
9. Membantu pasien kembali ke posisi berbaring (posisisupinasi)
10.Merapikan sisi diapers yang berada pada sisi terjauh dengan perawat,
kemudian rapikan seluruh posisi diapers dan rekatkandiapers
11.Melepaskan sarungtangan
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
Dokumentasi

B. Bad Making
Pengertian
Bed making adalah merapikan tempat tidur adalah mengganti alat tenun
kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien.
Tujuan
Untuk memberikan lingkungan yangbersih
Untuk mencega/menghindari iritasi kulit dengan menciptakan alas tempat tidur dan
selimut yang bebas darikotoran/lipatan
Untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat
tidur yang bersih, rapi dannyaman
Untuk mengontrol penyebaranmikroorganisme
Indikasi
Dilakukan untuk pasien tidak sadar.
Pasien yang mempunyai penyakit sesak napas
Pada semua pasien yang dirawat
Bila diperlukan sewaktu-waktu
Pasien lemah/intoleransi aktivitas
Dilakukan sepanjang hari, biasanya dilakukan setelah klien mandi, selama klien
mandi atau showering, atau ketika klien keluar ruangan untuk tes.
Kontraindikasi
Tidak dilakukan apabila pasien tidak menginginkan untuk dirapikan tempat tidurnya
karena kadang ada pasien yang beranggapan bahwa apabila dia banyak bergerak
tubuhnya akan merasa bertambah sakit.
BED MAKING
Pengertian Bed making adalah merapikan tempat tidur adalah mengganti alat tenun
kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien.
Tujuan 1. Untuk memberikan lingkungan yangbersih
2. Untuk mencega/menghindari iritasi kulit dengan menciptakan alas

tempat tidur dan selimut yang bebas darikotoran/lipatan
3. Untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan
menciptakan tempat tidur yang bersih, rapi dannyaman
4. Untuk mengontrol penyebaranmikroorganisme
Persiapan 1. Handscoon
Alat/Bahan 2. Laken
3. Stiklaken
4. Alas/perlak
5. Selimut
6. SarungBantal
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
Merapikan tempat tidur yang di pakai
2. Turunkan penghalang tempat tidur. Atur tinggi tempat tidur pada posisi
yang memudahkan perawat bekerja. Atur posisi klien, bila perlu angkat
bantal
3. Miringkan klien ke arah yang berlawanan dengan posisiperawat.
4. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke
kaki tempat tidur. Lipat alat tenun tersebut ke arah klien, pertama-tama
stik, perlak kemudian laken besar. Lipat sampai ke bawah bokongklien,
punggung dan bahunya. Bila perlak akan dipakai kembali, jangan
melipatnya.
5. Letakkan alat tenun bersih ditengah kasur, arahmemanjang
a. Laken besar dibawah perlak, stik laken diatasperlak
b. Buka lipatan laken besar ke arah perawat berdiri hingga menutupi
separuh dari tempat tidur, kemudian lipat/masukan laken pada ujung,
kepala dan kaki tempat tidur ke bawahkasur
c. Tarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan pada
bagiantengahnya
6. Bentuk sudut pada kepala tempat tidur dan kaki tempattidur
a. Angkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segi tiga dengan satu sisi
tempat tidur dari ujung laken paralel dengan ujung tempattidur.
b. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawahkasur
c. Menurunkan ujung yang lainnya, masukan ke bawahkasur
d. Lakukan hal yang sama pada kaki tempattidur
7. Buka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri kemudian
lipat bagian yang menjuntai ke lantai ke bawah kasur. Lakukan dengan
rapi
8. Pasang penghalang tepat tidur dan pindah ke sisi lain kemudian turunkan
penghalang tempat tidurtersebut
9. Bantu klien bergeser ke posisilain
10. Lepas alat tenun yang kotor di bawah kasur dengan cara menggulung
dengan permukaan kotor di dalam. Masukan ke dalam bak alat tenun
kotor
11. Buka lipatan alat tenun yang bersih dari kepala kekaki
12. Bentuk sudut laken seperti nomor6
13. Buka lipatan perlak seperti nomor7
14. Pasang selimut pada dada klien, beritahu klien untuk memegang ujung
selimut yang kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut ke arah
kaki tempat tidur dan klien menahan pegangan di ujungselimut.
15. Masukan sisi selimut di kaki tempat tidur ke bawahkasur
16. Ganti sarungbantal
17. Angkat kepala klien dan letakkan bantal dibawahnya
18. Kembalikan klien pada posisi semula dan pasang side railkembali
19. Buka tirai
20. Membantu klien pada posisi yangnyaman
Merapikan tempat tidur yang tidak di pakai

1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan, selanjutnya lakukan prosedur
pengendalian infeksi lainnya yangsesuai.
2. Atur ketinggian tempat tidur pada tingkat tertentu yang dirasa nyaman
oleh perawat. Rendahkan rel samping tempat tidur di sisiperawat.
3. Buka linen tempattidur.
4. Periksa bagian atas linen, apakah masih ada barang milik klien dan
sisngkirkan bel pengambil dan selang dari tempattidur.
5. Lepaskan alas tempat tidur secara sistematis, mulai dari sisi terjauh dan
bergerakmengelilingitempattidurkearahkepalatempattidurpadasisi
terdekat.
6. Lepaskan sarung bantal jika kotor dan letakkan bantal pada kursi.
7. Lipat linen yang masih dapat digunakan seperti alas penutup tempat
tidur dan alas bagian tempat tidur ke dalam 4 bagian.
8. Lepaskan perlak yang kotor.
9. Gulung semua linen yang kotor ke arah bagian dalam, pegang menjauh
dari seragam perawat dan langsung letakkan ke dalam keranjang lien
kotor.
10. Pasang linen besar, linen kecil dan perlak.
11. Letakkan lipatan linen besar di atas tempat tidur. Pastikan bahwa sisi
jahitan kain ke dalam untuk mendapatkan dasar yang halus. Lebarkan
kain di atas matras dan atur sehingga kain cukup untuk dilipat ke
bawah kasur dengan garis tengah lipatan tepat di bawah kasur/tempat
tidur. Biarkan linen yang tersisa menggantung di sepanjang tepi tempat
tidur dan jangan dilipat. Lipat ujung linen pada sisi yang terdekat
dengan perawat membentuk sudut 90º dan masuka linen ke bawah
matras, lakukan dari bagian kepala tempat tidur menuju bagian kaki
tempat tidur.
12. Jika perlak digunakan. Letakkan di atas linen alas matras yaitu pada
bagian-bagian tempat tidur dan bagian atas serta bawah linen pelapis
terbentangkan melapisi area punggung. Buka setelah lipatan perlak
atau bagian pinggir yang terjauh dari tempat tidur dan selipkan.
13. Letakkan linen kecil di atas perlak dengan cara yang sama.
14. Naikkan rel samping pada sisi perawat.
15. Bergerak ke sisi lain dan fiksasi bagian dasar linen.
16. Selesaikan menata selimut tempat tidur.
17. Lipatkan selimut menjadi 4 secara terbalik dan pasang bagian bawah
(atur sekitar 15cm dari kepala tempat tidur), ujung selimut masukan ke
dalam bawah kasur.
18. Pasang bantal bersih pada bantal sesuai dengan kebutuhan.
19. Pegang bagian tengah sarung bantal yang tertutup dengan 1 tangan.
20. Kumpulkan sisi sarung bantal dan letakkan di sekitar tangan yang
memegang bagian tengah sarung bantal.
21. Dengan tangan lain yang tidak memegang bantal tarik sarung bantal
menutupi bantal.
22. Atur sarung bantal dan tempatkan bantal secara tepat di bagian kepala
tempat tidur.
23. Berikan klien rasa nyaman dan aman.
terdekat.
24. Lepaskan sarung bantal jika kotor dan letakkan bantal padakursi.
25. Lipat linen yang masih dapat digunakan seperti alas penutup tempat
tidur dan alas bagian tempat tidur ke dalam 4bagian.
26. Lepaskan perlak yangkotor.
27. Gulung semua linen yang kotor ke arah bagian dalam, pegang
menjauh dari seragam perawat dan langsung letakkan ke dalam
keranjang lien kotor.
28. Pasang linen besar, linen kecil danperlak.
29. Letakkan lipatan linen besar di atas tempat tidur. Pastikan bahwa sisi
jahitan kain ke dalam untuk mendapatkan dasar yang halus. Lebarkan
kain di atas matras dan atur sehingga kain cukup untuk dilipat ke
bawah kasur dengan garis tengah lipatan tepat di bawah kasur/tempat
tidur. Biarkan linen yang tersisa menggantung di sepanjang tepi tempat
tidur dan jangan dilipat. Lipat ujung linen pada sisi yang terdekat
dengan perawat membentuk sudut 90º dan masuka linen ke bawah
matras, lakukan dari bagian kepala tempat tidur menuju bagian kaki
tempattidur.
30. Jika perlak digunakan. Letakkan di atas linen alas matras yaitu pada
bagian-bagian tempat tidur dan bagian atas serta bawah linen pelapis
terbentangkan melapisi area punggung. Buka setelah lipatan perlak
atau bagian pinggir yang terjauh dari tempat tidur danselipkan.
31. Letakkan linen kecil di atas perlak dengan cara yangsama.
32. Naikkan rel samping pada sisiperawat.
33. Bergerak ke sisi lain dan fiksasi bagian dasarlinen.
34. Selesaikan menata selimut tempattidur.
35. Lipatkan selimut menjadi 4 secara terbalik dan pasang bagian bawah
(atur sekitar 15cm dari kepala tempat tidur), ujung selimut masukan ke
dalam bawahkasur.
36. Pasang bantal bersih pada bantal sesuai dengankebutuhan.
37. Pegang bagian tengah sarung bantal yang tertutup dengan 1tangan.
38. Kumpulkan sisi sarung bantal dan letakkan di sekitar tangan yang
memegang bagian tengah sarung bantal.
39. Dengan tangan lain yang tidak memegang bantal tarik sarung bantal
menutupibantal.
40. Atur sarung bantal dan tempatkan bantal secara tepat di bagian kepala
tempattidur.
41. Berikan klien rasa nyaman danaman.
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi
C. Pemasangan dan Melepas Kateter
A.Pemasangan Kateter Urine

Pengertian
Suatu tindakan delegasi dengan memasukkan kateter urin sesuai dengan
ukurannya ke dalam uretra
Tujuan
Memantau urineoutput
Memantau keseimbanagancairan
Membantu kesulitanBAK
Indikasi
Mengatasi retensi atau tertahan nya urine.
Mengukur dan memantau jumlah output urine.

Mengosongkan kandung kemih sebelum atau selama oprasi.
Untuk memperolehurine steril.
Mengurangi ketidak nyamanan pada distensi atau pelebaran pada vesika urinaria.
Kontraindikasi
Striktur uretra
Ruptura uretra
Infeksi uretra
Komplikasi
Ruptur uretra
Infeksi saluran kemih
Striktur uretra
2.Melepas Kateter urine

Pengertian
Melakukan tindakan perawatan melepaskan kateter uretra dari kandung
kemih.
Tujuan
Untuk mencegah infeksi
Indikasi
Pasienyang terpasang kateter lebih 7 hari
Pasien yang tidakmemerlukan pemangsan kateter menetap
Kontraindikasi
Untuk pasien yang memerlukan pemasangan kateter menetap
Komplikas
infeksi dan trauma.
MEMASANG KATETER URIN
Pengertian Suatu tindakan delegasi dengan memasukkan kateter urin sesuai dengan
ukurannya ke dalam uretra
Tujuan 1. Memantau urineoutput
2. Memantau keseimbanagancairan
3. Membantu kesulitanBAK
Persiapan 1. Sarung tangansteril
Alat/Bahan 2. Kateter steril sesuaiukuran/kebutuhan
3. Urine bag
4. Doek lubangsterile
5. Lubricant/jelly
6. Kapas steril (kapassublimat)
7. CairanDTT
8. Bengkoksteril
9. Bengkok tidaksteril
10. Disposible spuit10cc
11. Antiseptic solution
12. Aquadest
13. Perlak/underpad
14. Pinsetanatomis
15. Plester
16. Guntingplester
17. Kassa steril
18. Sampiran
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
Pemasangan Kateter Pada Laki-laki:
2. Memasangperlak/underpad
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskanpakaian
bawah pasien
4. Mendekatkan bengkok tidak steril
6. Melakukan desinfeksi pada kulit genetalia dari gland penis ke batang penis
sampai kulit sekitarnya secara memutar dengan kapas steril (kapas
sublimat) yang sudah diberi antiseptik sampai bersih (min 3x), buanglah
kapas sublimat di bengkok tidaksteril
7. Menutup sekitar genetalia dengan doek lubang steril dan meletakkan
bengkok steril diantara 2paha
8. Mengolesi ujung kateter dengan jelly secukupnya yang diletakkandiatas
kassa steril
9. Memegang penis dan tegakkan sesuai anatomi uretra menggunakan tangan
kiri, lalu masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna secara
perlahan (bisa menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung 2way/3
way (pangkal kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien nafas
panjang
10.Memasukkan kateter sampai percabangan kateter, tampung urindalam
bengkoksteril
11.Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateterdan
tarik pelan-pelan sampai ada hambatan
12.Memindahkan bengkok steril dan lepasdoek
13.Menghubungkan selang kateter dengan urinebag
14.Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerahinguinal
denganplester
15.Memposisikan letak urine bag lebih rendah dariuretra
16.Melepaskan sarungtangan
Pemasangan Kateter Pada Wanita:

2. Memasangperlak/underpad
3. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent dan melepaskanpakaian
bawahpasien
4. Mendekatkan bengkok tidak steril
6. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas dan cairanDTT
7. Menutup sekitar genetalia dengan dok steril dan meletakkan bengkoksteril
diantara 2paha
8. Mengolesi ujung kateter dengan jellysecukupnya
9. Membuka labia mayora dan minora menggunakan tangan kiri lalu
masukkan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna secara perlahan (bisa
menggunakan pinset anatomi/tangan) dengan ujung 2 way/3 way(pangkal
kateter) berada di bengkok steril, anjurkan pasien nafaspanjang
10.Memasukkan kateter sampai urine keluar (7-9 cm), tamping urine dalam
bengkoksteril
11.Mengembangkan balon kateter dengan aquadest sesuai ukuran kateterdan
tarik pelan-pelan sampai ada hambatan
12.Memindahkan bengkok steril dan lepas doek
13.Menghubungkan selang kateter dengan urine bag
14.Melakukan fiksasi kearah paha bagian proksimal atau daerah
inguinal dengan plester
15.Memposisikan letak urine bag lebih rendah dari uretra
16.Melepaskan sarung tangan
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
Dokumentasi

MERAWAT KATETER URIN
Pengertian Suatu tindakan keperawatan dala memelihara kateter dengan antiseptik

untuk membersihkan ujung uretra dan selang kateter bagian luar serta
mempertahankan kepatenan posisi kateter
Tujuan 1. Menjaga kebersihan salurankencing
2. Mempertahankan kepatenan (fiksasi)kateter
3. Mencegah terjadinyainfeksi
4. Mengendalikaninfeksi
Persiapan 1. Sarung tangansteril
Alat/Bahan 2. Antiseptic (Bethadin)
3. Alkohol90%
4. Pengalas
5. Aquadest/airhangat
6. Pinset
7. Bengkok
8. Korentang
9. Kantung sampah
10.Cairan NaCL 0,9%
11.Plester
12.Kapas steril
13.Gunting
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Memasang perlakpengalas
2. Mengoles alkohol pada plester dan buka denganpinset
3. Membuka balutan padakateter
5. Memperhatikan kebersihan da tanda-tanda infeksi dari ujung penis serta
kateter
6. Mengoles ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah
dibasahi dengan aquadest/air hangat dengan arah menjauhi uretra
7. Mengoles ujung uretra dan kateter memakai cairan NaCl=bethadin
dengan arah menjauhi uretra
8. Balut ujung penis dan kateter dengan kassa steril kemudian plester
9. Posisikan kateter ke arah perut atau paha da plester
Tahap Terminasi
2. Mencuci tangan
dilakukan
Dokumentasi
Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Sri andayani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

III.
A. Pemeriksaan Fisik
Pengertian
Melakukan pemeriksaan/pengkajian fisik secara lengkap
Tujuan
Menegakkandiagnosis
Mengenali kelainan padaklien
Sebagai datadasar
Indikasi
Klien ARDS
Emfisema
Infeksi saluran pernapasan atas
Infeksi saluran pernapasan bawah
Kontraindikasi
Klien mengalami fraktur
Riwayat medis klien yang abnormal sejak lahir
Adanya lesi atau luka di daerah yang akan dipalpasi dan diperkusi
Tingkat kesadaran klien yang rendah
Komplikasi
-
PEMERIKSAAN FISIK DEWASA
Pengertian Melakukan pemeriksaan/pengkajian fisik secara lengkap
Tujuan 1. Menegakkandiagnosis
2. Mengenali kelainan padaklien
3. Sebagai datadasar
Persiapan 1. Handscoon nonsteril
Alat/Bahan 2. Penlight
3. Metelin
4. Stetoskope
5. Hammerreflek
6. Spekulumhidung
7. Otoscope
8. Slitlamp
9. Tonguespatel
10.Kasa
11.Bengkok
12.Bukucatatan
13.Pena
14.Pengukur TB danBB
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
Pemeriksaan Kepala
1. Memposisikan klien duduk, kepala tegak lurus (lepas jika ada rambut
palsu)
2. Menanyakan kepada klien apakah rambut mudahrontok,ada
perubahan warna, penggunaan shampo, sedangkemoterapi
3. Mengamati penyebaran, ketebalan, tekstur danlubrikasi
4. Memperhatikan ukuran, bentuk dan posisi kepala terhadaptubuh
5. Memperhatikan adanya lesi, luka, erupsi dan pustula pada kulit kepala
dan folikel rambut, kuturambut
6. Melakukan palpasi dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan
rambut untuk melihat karakteristik kulitkepala
7. Melakukan palpasi apakah ada nodul,tumor
8. Melakukan penarikan ringan pada rambut untuk melihatkerontokan
9. Pada neonatus palpasi ringan fontanel anterior dan posterior,ukuran,
bentuk dan tekstur*
10.Melakukan pemeriksaan wajah dengan inspeksi : sembab,
kesimetrisan, lesi, oedema, tumor, perubahan warna wajah, dan
ekspresinya
Pemeriksaan Mata
INSPEKSI
1. Anjurkan klien melihat ke depan dan bandingkan mata kanan dan kiri
terhadapukuran
2. Amati bola mata terhadap ukuran bola mata, strabismusdan
nistagmus, medan penglihatan danvisus
3. Anjurkan klien menutup keduamata
4. Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, posisi bulumata
5. Perhatikan adanya ptosis saat matamembuka
6. Anjurkan klien melihat lurus kedepan
7. Amati konjunctiva (kemerahan, vaskularisasi danlokasinya)
8. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakanibu
jari
9. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah
bila perlu amati konjungtiva atas dengan membalik kelopak mataatas
10.Amati warna sklera bersamaan waktu memeriksakonjungtiva
11.Amati warna iris, reflek dan bentuk pupil terhadapcahaya
PALPASI
1. Anjurkan pasien memejamkan mata
2. Lakukan palpasi pada kedua mata dan rasakan konsisensinyadan
tanyakan adanya nyeritekan
Pemeriksaan Mulut
INSPEKSI
1. Memposisikan klien berhadapan dengan perawat dengan tinggiyang
sejajar
2. Mengamati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital,bibir
sumbing, warna bibir, ulkus, lesi danmassa
3. Menganjurkan pasien membukamulut
4. Mengamati keadaan setiap gigi mengenai posisi, jarak, warna
lanjutkan dengan mengetuk gigi secara sisitematis dan anjurkanpasien
untuk memberitahu bila timbul rasanyeri
5. Memperhatikan kebersihan mulut dan adanya baumulut
6. Memeriksa lidah, meminta pasien menjulurkan lidah danperhatikan
kesimetrisan, warna, ulkus dan kelainanlainnya.
Mengamati selaput lendir mulut mengenai warna,massa
peradangan/perdarahan, ulkus
8. Memberikan kesempatan klien untuk menutup mulutsejenak
9. Meminta klien membuka mulut kembali dan tekan lidah ke bawah
sewaktu klien berkata “AH”. Amati pharing terhadap kesimetrisan
ovula.
10.Mengamati ukuran tonsil (untuk mengetahui adanyakelainan)
PALPASI
1. Mempertahankan posisi klien tetap berhadapan denganperawat
2. Meletakkan handuk dibawah dagu dan menganjurkan klienmembuka
mulut
3. Memegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk
berada didalam)
4. Melakukan palpasi pipi secara sistematis dan perhatikanadanya
tumor/pembengkakan (bila ada pembengkakan determinasikan
menurut ukuran, konsistensi dan adanyanyeri)
5. Melakukan palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakanterhadap
pembengkakan
6. Melakukan palpasi dasar mulut (klien mengatakan “EL”) secara
sistematis dengan jari telunjuk dan rasakan terhadappembengkakan
7. Meminta klien menjulurkan lidah, pegang lidah dengan kassasteril
(dengan tangan kiri), jari telunjuk tangan kanan melakukan palpasi
lidah
Pemeriksaan Hidung
1. Perawat duduk menghadapklien
2. Atur penerangan sebaik mungkin (bila perlu memakai lampukepala)
3. Elevasikan ujung hidung klien dengan menekan hidung secararingan
dengan ibu jari, kemudian amati bagian anterior lubanghidung
4. Amati septum hidung dan adanyaperforasi
5. Pasang ujung spekulum hidung pada lubanghidung
6. Posisikan kepala klien sedikit menengadah sehingga bagianatas
rongga hidung dapatdiamati
8. Amati bentuk hidung dan posisi septum, kartilago dandinding-
dinding
9. rongga hidung serta selaput rongga hidung (warna, sekresi, bengkak,
perdarahan)
10.Lepas spekulumperlahan-lahan
11.Palpasi hidung untuk mengetahui adanya nyeritekan
Pemeriksaan Telinga
1. Klien posisi duduk (anak/bayi dipangku) dan pemeriksamenghadap
pada sisi telinga yang akandiperiksa
2. Atur pencahayaan dan bila perlu gunakan lampukepala
3. Amati telinga luar, amati pinna terhadap ukuran, bentuk, warna,lesi
danmassa
4. Pegang telinga dengan ibu jari dantelunjuk
11. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis (dari jaringanlunak,
Palpasi kelenjar tiroid dengan 2 jari dari tangan kanan kiri dibawah
kartilagokrikoid
12. Minta klien menundukkan dagu dan suruh menelan. Rasakan
gerakan stimulustiroid
13. Pemeriksa pindah ke depan agak ke sampingklien
14. Letakkan jari tengah pada bagian bawahtrakhea
15. Palpasi trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping dandeskripsikan
kedudukantrakhea
Pemeriksaan Dada
Paru - paru
1. Posisikan klien senyamanmungkin
2. Secara keseluruhan perhatikan RR, bentuk dan ukuran dada,deviasi,
retraksi intercosta dan bentuk tulangbelakang
3. Amati dari depan dengan memperhatikan klavikula danfosa
supra/infraklavikula
PALPASI
1. Posisikan klien berbaringtelentang
2. Palapsi gerakan diafragma/kesimetrisan ekspansi denganmeminta
klien menarik nafasdalam
3. Perhatikan terhadap adanya nyeri tekan dantumor
4. Letakkan sisi ulnar tangan pemeriksa di dadaklien
5. Minta klien untuk mengucapkan kataTUJUH...TUJUH
6. Pemeriksaan dimulai dari dada atas sampai dadabawah
7. Perhatikan intensitas getaran suara dan bandingkan kanan dankiri
PERKUSI
1. Posisi klienduduk
2. Lakukan perkusi mulai dari fosa klafikula kanan, kemudian
dilanjutkan ke dada kiri, selanjutnya perkusi pada supra skapuladada
belakang dan dilanjutkan ke bagian dadakiri
3. Lanjutkan lokasi perkusi bergeser ke bawah 2-3 cm, ke bawah sampai
batas bawahabdomen
4. Bandingkan suara yang dihasilkan oleh perkusi dada kanan dankiri
keras) dan catat adanya nyeri
6. Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga (di bawahdaun
telinga). Tanyakan adanyanyeri
7. Bandingkan dengan telingasatunya
8. Pegang bagian pinggir daun telinga dan secara perlahan-lahantarik
daun telinga ke atas belakang sehingga lubang telinga lurus (pada
anak-anak daun telinga ditarik ke bawah)
9. Amati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan adanya peradangan,
perdarahan/kotoran
10.Masukkan otoskop yang telah menyala ke dalam lubang telinga
11.Letakkan mata di atasEYE-PIECE
12.Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran/serumen,peradangan
dan bendaasing
13.Amati membran timpani(perforasi/cairan)
14.Lepas otoskopperlahan-lahan
15.Lakukan juga pada telingasatunya
16.Pegang arloji dan dekatkan ke telingaklien
17.Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga danminta
klien mengatakan bila tidak mendengarlagi
Pemeriksaan Leher
INSPEKSI
1. Posisi klien duduk menghadappemeriksa
2. Inspeksi kesimetrisan otot-otot leher, trakhea, benjolan padadasar
leher serta vena jugular dan arteri karotid
3. Minta klien menundukkan kepala sampai dagu menempel dadadan
menengadahkan kepala ke belakang (lihat area leher dimana nodus
tersebar). Bandingkan kedua sisitersebut
4. Minta klien menoleh ke kanan dan ke kiri sehingga telingamenyentuh
bahu. Perhatikan fungsi otot-otot sternomastoideus dantrapesius
5. Minta klien menengadahkan kepala, perhatikan adanya pembesaran
kelenjarthyroid
6. Minta klien menelan ludah , perhatikan gerakan pada leher depan
7. daerah kelenjar thyroid pada fossa suprasternal, lihat ada tidaknya
massa dankesimetrisan
8. Pemeriksa pindah ke belakanagklien
9. Minta klien menundukkan kepalasedikit
10. Palapasi dengan 3 jari masing-masing nodus limfe dengan urutan:
a. Nodus oksipital pada dasartrakhea
b. Nodus aurikel posterior di atasmastoideus
c. Nodus preaurikuler tepat di depantelinga
d. Nodus tonsiliar pada sudutmandibula
e. Nodus submaksilaris dan submental pada garis tengah dibelakang
ujungmandibula
11. Bandingkan kedua sisi leher. Periksa ukuran, bentuk, gerakandan
rasa nyeri yangtimbul
AUSKULTASI
1. Posisi klien teapduduk
2. Temepelkan stetoskop pada dinding dada mulai dari depan diatas
klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada mulai daridepan diatas
klavikula kiri dan teruskan ke sisi dinding dada kanan. Lanjutkan pada
skapula dada belakang kiri kemudian kekanan
3. Minta klien untuk menarik nafas pelan-pelan dengan mulutterbuka
4. Dengarkan satu periode inspirasi danekspirasi
5. Geser ke bawah 2-3 cm dan seterusnya sampai ke dada bagianbawah
Jantung
INSPEKSI
1. Posisikan klien senyaman mungkin (berbaring terlentang)
2. Amati bentuk prekordial(kesimetrisan)
3. Amati denyut apeks jantung dan bayangan vena didada
PALPASI
1. Bantu klien posisisupinasi
2. Tentukan sudut louis (di antara manubrium dan badansternum)
3. Pindah jari ke bawah sampai ICS2
4. Tentukan area aorta dan pulmonal (amati adanyapulsasi)
5. Dari area aorta pindah jari secara lateral 5-7 cm ke garismidklavikula
kiri dan tentukanPMI
6. Palpasi pulsasi pada area apikal dan kemungkinan pembesaranjantung
7. Amati pulsasi aorta pada area epigastrik (dasarsternum)
PERKUSI
1. Tentukan batas kiri jantung pada ICS III/IV garis prasternalkiri
2. Kembangkan daerah redup jantung (tidak lebih dari 4,7 dan 10 cmke
arah kiri dari garis midsternum pada ICS ke 4,5 dan8)
AUSKULTASI
1. Anjurkan klien bernafas normal dan tahan saatekspirasi
2. Dengarkan S1 (BJ 1) sambil melakukan palpasi nadi karotis (bunyi S1
seirama dengan nadikarotis)
3. Dengarkan bunyitambahan/murmur
4. Anjurkan pasien menghembuskan nafas dan menghirupkembali
dengan tetapditahan
5. Dengarkan bunyi S2 (BJ II) apakah tunggal atautidak
PemeriksaanAbdomen
INSPEKSI
1. Posisikan klien berbaringterlentang
2. Perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, jaringan parut, luka
striae dan bayangan vena,kesimetrisan
3. Perhatikan posisi, bentuk, warna dan inflamasi dariumbilikus
4. Amati gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan
abdomen
5. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernafasannormal
AUSKULTASI
1. Letakkan sisi diafragma stetoskop yang telah dihangatkan pada sisi
kuadran kiribawah
2. Minta pasien untuk tidak bicara dan beri tekananringan
3. Dengarkan bising usus selama 5 menit (bilamungkin)
4. Bila bising usus tidak terdengar, lanjutkan pemeriksaandengan
sistematis dan dengarkan tiap kuadranabdomen
5. Gunakan sisi bel stetoskop dan dengarkan bunyi desiran dibagian
epigastrik dan pada tiap kuadran abdomen
PERKUSI
PERKUSI BATAS HATI
1.1. Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan setinggi umbilikus,
geser perlahan ke atas samapi terjadi perubahan suara dari timpani
menjadi pekak dan tandai batas hati tersebut
2. Untuk mengetahui batas atas, mulai perkuasi ke arah bawah di
garimid klavikula kanan pada area resonansi paru.
Kemudianperhatikan perubahan bunyi dari resonan kepekak
3. Ukur jarak antara batas atas danbawah
PERKUSI LAMBUNG
1. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah dan bagian epigastrum
kiri
2. Deskripsikan bunyi yang didapatkan
PERKUSI GINJAL
1. Posisikan klien duduk dan pemeriksa dibelakangpasien
2. Perkusi sudut kostovertebral digaris skapular sisi ulnar tangankanan
3. Tanyakan pada klien n rasa nyeri yang timbul (normal tidaknyeri)
PALPASI
1. Posisi klien berbaringkembali
2. Tempatkan tangan di atas abdomen secara datar, jari-jari ekstensi dan
berhimpitan
3. Palpasi dengan hati-hati sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri,
penegangan abdomen dan massa, lanjutkan palpasi dalam(2,5-7,5cm)
4. Palpasi dilakukan di tiap kuadranabdomen
5. Perhatikan perubahan wajah pasien selamapalpasi
PALPASI HATI DAN KANDUNG EMPEDU
1. Letakkan tangan kiri dibawah torak/dada kanan posterior klienpada
iga ke-11 dan ke-12 kemudian tekan ke arahatas
2. Letakkan telapak tangan kanan diatas abdomen, jari-jari mengarahke
kepala dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak digaris
klavikuler dibawahhati
3. Tekan dengan lembut ke dalam dan keatas
4. Minta pasien menarik nafas dalam dan raba tepi abdomensaat
abdomenmengempis
5. Palpasi tepi bawah hati pada sisi lateral dari ototrektus
6. Bila diduga ada penyakit kandung kemih, minta klien untukmenarik
dafas dalam selamapalpasi
PALPASI LIMPA
1. Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa dibawah
pinggang kiri klien dan tekan keatas
2. Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ekstensi diatas
abdomen di bawah tepi kirikosta
3. Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arahtangan
pemeriksa
Pemeriksaan Genetalia
Laki-laki
1. Klien dalam posisi tidurterlentang
2. Amati rambut pubis (pertumbuhan danpenyebaran)
3. Perhatikan ukuran, kulit dan adanya kelainan padapenis
4. Bila pria tidak dikhitan, pegang penis dan buka katup penis,amati
lubang uretra dan gland penis mengenai adanya ulkus, nodula,
peradangan
5. Palpasi penis terhadap nyeri tekan dankeluaran
6. Dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama lakuakn palpasi
testis dan skrotum terhadap ukuran, konsistensi, bentuk dankelicinan
7. Inspeksi area inguinal dan femoral(pembengkakan)
8. Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya hernia dengan cara:
a. Minta klien berdiri dengan sebelah kaki (sisi yang diperiksaagak
ditekuk)
b. Masukkan jari telunjuk ke dalam kulit skrotum dan dorong ke atas
cincin inguinaleksterna
c. Bila cincin membesar, masukkan jari melalui cincin dan suruhklien
mengejan/batuk (jika teraba berarti herniainguinal)
9. Lakukan palpasi paha anterior dan minta klien batuk untukmengetahui
herniafemoral
10. Ubah posisi klien ke posisi sim dengan tungkai fleksimaksimal
11. Inspeksi area anus terhadap perdarahan,hemorroid,
benjolan/pembengkakan padaperinium
12. Palpasi terhadap adanya nyeritekan
13. Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
dengan benda agak runcing (kulit mengkerut saat digores, maka
reflekpositif)
Perempuan
1. Posisi klien litotomi dan selimuti bagian yang tidakdiperiksa
2. Amati rambut pubis (distribusi danpertumbuhannya)
3. Perhatikan kulit dan area pubis terhadap adanya lesi, eritemadll
4. Buka labia mayor dengan menggunakan sarungtangan
5. Amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris dan meatus
uretra terhadap pembangkakan, ulkus, keluaran, pembengkakan,dll.
6. Ubah posisi klien dengan posisi sim dengan tungkai fleksimaksimal
7. Inspeksi area anus terhadap perdarahan,haemorroid,
benjolan/pembengkakan padaperineum
8. Palpasi terhadap adanya nyeritekan
9. Palpasi reflek anal eksterna dengan menggores kulit sekitar anus
dengan benda agak runcing (kulit mengkerut saat digores, maka
reflek positif)
Pemeriksaan Ekstremitas
1. Mengkaji posturklien
2. Mengkaji cara berjalan pergerakanklien
3. Menginspeksi ukuran otot, bentuk dan kontursendi
4. Mempalpasi otot, sendi, rentang gerak dan kekuatan otot
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi
B. Pemeriksaan TTV
Pengertian
Suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi
suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah.
Tujuan
Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Mengukur tanda-tandavital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau
memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan
kesehatan.Memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan
kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap
perubahan atau gangguan sistem tubuh. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting
pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat
menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan
perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensipernafasan dapat menunjukkan
fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
Indikasi
-
Kontraindikasi
-
Komplikasi
-

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Pengertian Suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital
meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah.
Tujuan Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah. Mengukur tanda-tandavital bertujuan untuk memperoleh data dasar,
mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko
untuk perubahan kesehatan.
Memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan
kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap
perubahan atau gangguan sistem tubuh. Tanda vital mempunyai nilai sangat
penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh
dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat
menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensipernafasan
dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai
kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
Persiapan 1. Pemeriksaan TekananDarah
Alat/Bahan a. Tensimeter
b. Stetoskope
c. Buku catatan/lembarobservasi
d. Pena
2. PemeriksaanSuhu
a. Thermometer sesuai yangdibutuhkan
b. 3 buah botol berisi larutan sabun, desinfektan danair
c. Tissue
d. Handscoen nonsteril
e. LembarObservasi
f. Pena
3. Pemeriksaan NadiRadialis
a. Arloji
b. Buku catatan/lembarobservasi
c. Pena
4. PemeriksaanPernafasan
a. Arloji
b. Buku catatan/lembarobservasi
c. Pena
Tindakan 1. Justifikasi Identitas klien
2. Menyiapkan peralatan
4. Mencuci tangan
5. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman (duduk atauberbaring)
A. Pemeriksaan TekananDarah
TahapKerja
2. Letakkan tensimeter sejajar dengan jantungpasien
3. Membuka lengan baju pasien ataudigulung
4. Meraba arteribrachialis
5. Memasang manset tensimeter pada lengan atas 2-3 cm diatas denyut
arteri dengan posisi pipa karetnya berada searah dengan arteritersebut.
Manset dipasang tidak terlalu longgar atau terlalukencang.
6. Menempatkan bagian telinga stetoskop di telinga, memastikanbahwa
suara terdengar jelas dan tidakteredam
7. Menempatkan diagfragma stetoskop langsung diatas denyut arteritanpa
terhalangpakaian atau mansetsfigmomanometer
8. Menutup katup pompa sfigmomanometer hingga manset mengembang
sampai 30 mmHg di atas tekanansistolik
9. Perlahan-lahan melepaskan katup pompa sfigmomanometer, mencatat
nilai pada manometer saat pertama kali dan terakhir kaliterdengar
10. Melepaskanmanset
B. Pemeriksaan Suhu
Mengukur SuhuAksial
1. Membuka lengan baju klien (bila perlu) dan ketiaknyaharus
dikeringkan lebihdahulu
2. Meletakkan thermometer pada ketiak klien dengan reservoir tepat
ditengah ketiak dan lengan pasien dilipatkan ke dada (awasi dan
dampingi khusus pada penderita tidak sadar dananak-anak)
Mengangkat thermometer setelah 5 sampai 10 menit kemudian
3. membaca hasil danmencatat
4. Membersihkan thermometer dengan cara:
a. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisisabun
b. Mencelupkan thermometer pada botol yang berisisavlon
c. Mengeringkan thermometer dengan potongantissue
d. Memasukkan pada botol berisi air bersih dankeringkan
5. Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan pada
tempatnya
6. Mengembalikan klien pada posisisemula
Mengukur Suhu Oral

1. Menginstrusikan pasien untuk membuka mulut dan mengangkat lidah ke
atas
2. Meletakkan dengan hati-hati thermometer dibawah lidah bagiantengah
3. Menginstrusikan pasien untuk menutup mulut dan menjepit
thermometer dengan bibirnya dan tidak berbicara selama thermometer
berada dimulutnya
4. Mengangkat thermometer setelah 5 sampai 10 menit kemudian
membaca hasil danmencatat
6. Menurunkan kembali air raksa dan thermometer diletakkan pada
tempatnya
7. Mengembalikan klien pada posisisemula
Mengukur Suhu Rektal
1. Mengatur posisi pasien dengan tidur miring pada orang dewasa dan
terlentang padabayi
2. Celana dalam / popok pasien diturunkan sampai di bawah pantat dan
tutup tubuh denganselimut
3. Mendorong pantat bagian atas ke atas sehingga anusterlihat
4. Membersihkan anus dengan potongantissue
5. Memasukkan thermometer ke dalam anus secara perlahan dananjurkan
pasien untuk bernafas panjang dan masukkan sepanjang 3 inchi untuk
dewasa dan ½ inchi untuk bayi sambil mengangkat kaki bayi ke atas
dengan ujung thermometer dipegang
6. Mengangkat thermometer setelah 5 sampai 10 menit kemudian
membaca hasil danmencatat
C. Pemeriksaan Nadi Radialis

1. Memposisikan lengan klien dengan rileks di samping tubuhklien
2. Meletakkan ujung dua jari tangan ke cekungan yang teraba diarea
radialis yaitu di sisi dalam lengan di bawah posisi ibujari
3. Menekan secara ringan arteri radialis untuk memastikan adanyadenyut
nadi, kemudian kurangu penekannya untuk merasakan denutannadi
4. Menghitung kuantitas nadi danmencatat
e. Mencatat kualitas denyut nadi (misalnya kuat, lemah, sangat kuat,
regular,irregular)
D. PemeriksaanPernafasan
1. Menjaga privacyklien
2. Memastika dada klien terlihat, jika perlu melepas pakaian atauselimut
3. Menempatkan lengan klien di perut atau dada bagian bawahatau
tempatkan tangannya di atasperut
4. Mengamati dan menghitung siklus pernafasan (inspirasi danekspirasi)
5. Jika respirasi teratur, pernafasan dihitung selama 30 detikkemudian
dikalikan2
6. Jika ritme teratur < 12 atau > 20 nafas per menit, pernafasandihitung
selama 60detik
7. Jika respirasi tidak teratur, menghitung selama 60 detik sertamengkaji
frekwensi dan polapenyimpangan
8. Mengkaji kedalaman, keteraturan dan kualitas pernafasan sertaekspansi
dindingdada
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil tekanan darah, pengukuran suhu, nadi, jumlah pernafasan
dan karakteristik nafas, tanggal dan waktupengukuran/penghitungan.
C. Ambulasi dan Mobilisasi
Pengertian Ambulasi
Memindahkan klien dari satu tempat ke tempat lainnya berdasarkan kebutuhannya,
misalnya dari tempat tidur ke kursi roda ataupun sebaliknya
Tujuan
Mobilisasi/ Ambulasi klien
Memindahkan ke ruangan tertentu
Memberi rasa nyaman pada klien.
Indikasi
Pasien paralisis
Pasien baru yang akan dipindahkan ke ruangan tertentu
Kontraindikasi
STANDARD AMBULASI PASIEN
OPERASIONAL
PROSEDUR
Memindahkan klien dari satu tempat ke tempat lainnya berdasarkan
PENGERTIAN kebutuhannya, misalnya dari tempat tidur ke kursi roda ataupun
sebaliknya
1. Mobilisasi/ Ambulasi klien
TUJUAN 2. Memindahkan ke ruangan tertentu
3. Memberi rasa nyaman pada klien.
PETUGAS Perawat
1. Tempat tidur
PERALATAN
2. Kursi roda
PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
PELAKSANAAN 1. Melakukan verifikasi Program terapi/ pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. Tahap Orientasi
4. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada Pasien/keluarga.
6. Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan.
C. Tahap Kerja
Dari tempat tidur ke kursi roda
1 Membantu klien duduk di sisi tempat tidur
2 Meletakkan kursi roda pada posisi sudut 450 pada tempat tidur,
mengunci rodanya dan membuka tatakan kakinya.
3 Memastikan klien stabil
4 Melebarkan kakinya (membuka jarak antara kedua kaki)
5 Memfleksikan pinggul dan kedua lutut (lutut perawat dan klien
sejajar).
6 Meletakkan tangan perawat di skapula klien.
7 Menegakkan klien untuk bediri pada hitungan ketiga dengan
meluruskan pinggul dan tungkai.
8 Memutar kaki yang terjauh dari kursi roda.
9 Meminta klien menggunakan lengan bersandar pada kursi untuk
topangan.
10 Memfleksikan pinggul dan lutut selama menurunkan klien ke
kursi.
11 Mengkaji kesejajaran klien yang sesuai untuk duduk.
12 Menurunkan tatakan kaki kursi roda dan meletakkan kedua kaki
klien diatasnya.
Dari kursi roda ke tempat tidur

1 Mengatur posisi tempat tidur setinggi lutut atau pertengahan paha
klien.
2 Meletakkan kursi roda pada posisi sudut 45 0 pada tempat tidur lalu
mengunci kursi roda.
3 Meletakkan kaki klien di atas lantai kemudian melipat tatakan kursi
roda.
4 Berdiri di depan klien dengan posisi kaki terjauh dari tempat tidur
berada di depan.
5 Memfleksikan pinggul dan lutut, meletakkan kedua tangan di
skapula klien, dan meminta klien meletakkan kedua tangannya di
bahu perawat.
6 Membantu klien berdiri dari kursi roda dengan meluruskan pinggul
dan lutut.
7 Membantu klien berjalan keluar dari kursi roda dengan
melahkahkan kaki terdepan ke belakang.
8 Membantu memutar badan klien membelakangi tempat tidur dengan
memutar kaki terjauh dari tempat tidur mendekati tempat tidur.
9 Membantu klien mendekati tempat tidur dengan meminta klien
berjalan mundur ke arah pinggir tempat tidur hingga belakang lutut
atau pertengahan paha klien berada dekat dengan tempat tidur.
10 Memfleksikan lutut dan pinggang sambil meminta klien duduk di
pinggir tempat tidur.
11 Menahan punggung klien dengan tangan terdekat dari arah kepala
tempat tidur dan tangan yang lain membantu mengangkat kedua
kaki klien.
12 Memutar ke arah kepala tempat tidur sambil membantu
membaringkan klien.
13 Merapikan klien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Merapikan alat dan mengembalikan ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
B.Mobilisasi Pasien
Pengertian
Suatu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien bergerak, berjalan,
atau berpindah tempat.
Tujuan
Mempertahankan fungsi tubuh, mempertahankan tonus otot,
mengembalikanaktivitastertentusehinggadapatkembalinormaldanatau
dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
Indikasi
Indikasi di perbolehkan untuk latihan rentang gerak menurut Potter,P (2006).
1. Stroke atau penurunan tingkat kesadaran
Salah satu efek yang ditimbulkan pada anestesi umum adalah efek anesthesia
yaitu analgesia yang di sertai hilangnya kesadaran (Zunlida dalam Sulistia,
2007).
2. Kelemahan otot
Menurut Zunlida dalam Sulistia (2007) salah satu efek dari trias anesthesia
adalah efek relaksasi otot.
3. Fase rehabilitasi fisik
Beberapa fisioterapis menempatkan latihan pasif sebagai preliminary exercise
bagi pasien yang dalam fase rehabilitasi fisik sebelum pemberian terapi
latihan yang bersifat motor relearning (Irfan, 2012).
4. Klien dengan tirah baring lama
Jenis latihan mobilisasi dapat di berikan sedini mungkin untuk
menghindari adanya komlplikasi akibat kurang gerak, seperti kontraktur,
kekakuan sendi, dan lain-lain (Irfan, 2012).
Kontraindikasi
Kontra indikasi untuk latihan rentang gerak menurut Potter,P (2006).
1. Trombus/emboli pada pembuluh darah
2. Kelainan sendi atau tulang
3. Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)
4. Trauma medulla spinalis atau trauma system saraf pusat
Komplikasi
-

MEMBANTU MOBILISASI PASIEN
Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien bergerak, berjalan,
atau berpindah tempat.

Tujuan Mempertahankan fungsi tubuh, mempertahankan tonus otot,
mengembalikanaktivitastertentusehinggadapatkembalinormaldanatau
dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
1. Kursiroda
Persiapan
2. Brankard
Alat/Bahan
3. Strecher atautandu
4. Bed
5. Walker
6. Kruk
Prosedur Persiapan Pasien
Tindakan
1. Lakukan tindakan dengan 5 S Senyum, salam, sapa, sopan,santun)
2. Lakukan perkenalan diri dan mengidentifikasipasien
3. Jelaskan tujuan yang akandilakukan
4. Menjelaskan prosedurpelaksanaan
5. Membuat Inform Consent dengankeluarga
Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien dengan memasangsketsel/sampiran
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman danaman
Tahap Kerja
Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi Roda
1. Bantu pasien di tempat duduk di tepi tempattidur
2. Kaji posturalhipotensI
3. Instruksikan pasien untuk bergerak ke depan dan duduk di tepibed

4. Intruksikan mencondongkan tubuh ke depan mulai daripinggul
5. Intruksikan meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi bed,sedangkan

kaki yang lemah berada didepannya
6. Meletakkan tangan pasien di atas permukaan bed atau diataskedua
bahuperawat
7. Berdiri tepat di depan pasien, condogkan tubuh ke depan, fleksikan
pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki dengan salahsatu
di depan dan yang lainnya dibelakang
8. Lingkari punggung pasien dengan kedua tanganperawat
9. Tangan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan anda. Siapuntuk
melakukangerakan
10. Bantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak-gerak bersamamenuju
korsiroda
11. Bantu pasien untuk duduk, minta pasien untuk membelakangikursi
roda, meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap
pada bahuperawat
12. minta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisiyang
palingaman
13. turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki pasien diatasnya
Memindahkan Pasien dari Kursi Roda ke Bed
1. jelaskan prosedur yang akandilakukan
2. Cucitangan
3. Minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau

memegang telapak tangan perawat
4. Berdiri disamping pasien berpegang telapak dan lengan tangan pada
bahupasien
5. Bantu pasien untuk jalan ketempattidur’
6. Observasi respon pasien saat berdiri dari kursiroda
7. Cuci tangan setelah prosedurdilakukan
8. Catat tindakan dan responpasien

Memindakan Pasien dari Bed ke Brankart
1. Ikuti protokolstandar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap
tempattidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempattidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depandad
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh

pasien
6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu danbawah
7. pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang

danpanggulpasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan
dibawah pinggul dankaki.
8. Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke
brankar
9. Atur posisi pasien, dan pasangpengaman.
Memindahkan Pasien dari Brankart ke Tempat Tidur
1. Ikuti protokolstandar
2. Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap

tempattidur
3. Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempattidur/pasien
4. Silangkan tangan pasien ke depandada
5. Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh

pasien
6. Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu danbawah
7. pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggangdan
panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan

tangandibawah pinggul dankaki.
8. Padahitunganketiga,angkatpasienbersama-samadanpindahkanke
Brankar
9. Atur posisi pasien, dan pasang pengaman.
Membantu Pasien menggunakan Alat Bantu Berjalan
1. Walker
a. Atur tinggi keempat kaki walker agar nyaman dipakai olehklien.
b. Pegang walker pada bagian atas yang ada bantalankaretnya.
c. Mulailah berjalan menggunakan walker dengan cara mengangkat

dan memindahkan walker ke depan sedikit demisedikit.
d. Usahakan tubuh klien tidak keluar dari batas kotak walker. Agar
keselamatan klienterjaga.
2. Tongkat
a. Aturlah tinggi tongkat sesuai dengan kebutuhanklien.
b. Klien mulai berjalan menggunakan tongkat sebagai pembantu

menyokongtubuh.
c. Tongkat ini harus dipakai di sisi tubuh yang terkuat. Cane
memperluas area untuk menunjang berat badan sehingga dapat
meningkatkan keseimbangantubuh.
3. Kruk
a. Melakukan pengukuran kruk yang meliputi area tinggi klien, jarak

antarabantalan kruk dengan aksila, dan sudut fleksi siku. Pengukuran
dilakukandengan satu dari dua metode berikut, dengan klien berada
pada posisi supine atau berdiri. Pada posisi telentang-ujung kruk
berada 15cm di samping tumitklien.
b. Tempatkan ujung pita pungukur dengan lebar tiga sampai empat
jari(4-5cm) dari aksila dan ukur sampai tumitklien.
c. Pada posisi berdiri-posisi kruk dan ujung kruk berada 14-15 cm di
samping dan 14-15 cm di depan kaki klien. Dengan motede lain,
siku harus direfleksikan 15 sampai 30 derajat. Fleksi siku harus
diperiksa dengangoniometer. Lebar bantalan kruk harus 3-4 lebar
jari di bawah aksila. Tempat berjalan, seperti lorong rumahsakit
atau taman yang dilengkapi dengan tempat latihan untuk berjalan
Tahap Terminasi
2. Melepas sarung tangan dan mencucitangan

dilakukan
Dokumentasi
Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Siti Munawaroh, S.Kep.,Ns.,M.Kep

IV.
A. Tindakan Aseptik, penggunaan APD dan Sterilisasi
1. Tindakan Aseptik
PengertianAseptik
Keadaan bebas dari mikroorganisme penyebab penyakit
Aseptik adalah mencegah terjadinya kontaminasi oleh mikroorganisme pada
jaringan bahan dan alat streil
Prinsip-prinsip tindakan lcohol yang umum:
Semua benda yang menyentuh kulit yang luka atau dimasukkan ke dalam kulit
untuk menyuntikkan sesuatu ke dalam tubuh, atau yang dimasukkan ke dalam
rongga badan yang dianggap steril haruslah steril.
1. Jangan sekali-kali menjauhi atau membelakangi tempat yang steril
2. Peganglah objek-objek yang steril, setinggi atas pinggangdengan demikian objek-
objek itu selalu akan terlihat jelas dan ini mencegah terjadinya kontaminasi diluar
pengawasan
3. Hindari berbicara, batuk, bersin atau menjangkau suatu objek yangsteril
4. Jangan sampai menumpahkan larutan apapun pada kain atau kertas yang sudahsteril
5. Bukalah bungkusan yang steril sedemikian rupa, sehingga ujung pembungkusnya
tidak mengarah pada sipetugas
6. Objek yang steril menjadi tercemar, jika bersentuhan dengan objek yang tidaksteril
7. Cairan mengalir menurut arah daya tarik bumi, jika forcep dipegang sehingga cairan
desinfektan menyentuh bagian yang steril, maka forcep dipegang sehingga cairan
desinfektan menyentuh bagian yang steril, maka forceps itu sudahtercemar
Pengertian Antiseptik
Antiseptik adalah mencegah terjadinya infeksi dengan menghambat atau
menghancurkan tumbuhnya lcohol pathogen dalam luka Penggunaan
desinfektan/antiseptic:
1) Desinfeksi kulit secara umum (Pre Operasi) dengan larutan savlon 1:30
dalam lcohol 70%. Hibicrup 0,5% dalam lcohol 70%
2) Desinfeksi tangan dan kulit dengan Chlorrhexidine 4% (hibiscrup) minimal
2menit
3) Untuk kasus Obgin (persiapan partus, vulva hygiene, neonatal hygiene).
Hibiscrup 0,5% dalam aquabidest savlon 1:300 dalam aqua hibi scrup
Tujuan
Tindakan lcohol ini bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan
mikroorganisme yang terdapat pada permukaan benda hidup atau benda mati.
Mencegah infeksinasokomial
Indikasi
Kontraindikasi
Komplikas
\
2.Penggunaan APD
Pengertian
Seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk melindungi
seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja. APD (Alat Pelindung Diri) merupakan satu bentuk
proteksi yang harus digunakan oleh perawat dalam melakukan tindakan untuk
mencegah terjadinya infeksi nasokomial.
Tujuan
Sebagai proteksi diri (Melindungi kulit dan selaput lcoho petugas dari resiko
pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, lcoho, ekskreta, kulit yang tidak utuh
dan selaput lcohopasien)
Mencegah infeksinasokomial
Indikasi
Tidak semua alat pelindung tubuh harus dipakai. Jenis pelindung tubuh yang
dipakai tergantung pada jenis tindakan atau kegiatan yang dkerjakan. Pemilihan
jenis alat pelindung diri yang sesuai setiap kali melakukan tindakan :
1. Resiko rendah :Kontak dengan kuli,Tidak terpajan darah langsung
Contoh : infeksi, oksigenisai, perawatan luka ringan, memberikan obat secara
anal, tetes mata.
2. Resiko sedang :Kemungkinan terpajan darah namun tidak ada cipratan
Contoh pemeriksaan : pemeriksaan felvis, insersi IUD, melepas IUD,
pemasangan kateter intra vena, transfuse darah, penanganan lcohol
laboratorium,perawatan luka berat, ceceran darah
3. Resiko tinggi: Kemungkinan terpajan dan kemungkinan terciprat, Perdarahan
massif
Kontraindikasi
Sedangkan kontraindikasinya tidak ada.
Komplikasi
1. Hiv
2. Cacar air
3. Congjungtivitis
4. Hepatitis A
5. Hepatitis B
6. Influenza
7. Campak
8. Tuberkolosis
3.Sterilisasi
Pengertian
Pemusnahan atau eliminasi semua mikroorganisme,termasuk spora bakteri yang
sangat resisten
Jenis peralatan yang disterilkan antara lain sebagai berikut
• Peralatan logam, contohnya pinset, gunting danspeculum
• Peralatan kaca, contohnya sepit (suit) dan tabungkimia
• Peralatan karet, contohnya cateter, sarung tangan, pipa lambung dandrain
• Peralatan lcohol, contohnya kanule lcoho dan kanultrakea
• Peralatan email, contohnya bengkok (nierbeken) danbaskom
• Peralatan porselen, contohnya magkok, cangkir danpiring
• Peralatan lcohol, contohnya slanginfuse
• Peralatan tenun, contohnya kain kassa, tampon, dek operasi, baju dan sarungtangan
Tujuan
Sebagai Proteksi diri
Mencegah infeksi nasokomial
Indikasi
Semua peralatan medik atau peralatan perawatan pasien yang dimasukkan ke
dalam jaringan tubuh, sistem vaskuler atau melalui saluran darah harus selalu
dalam keadaan steril sebelum digunakan,Semua peralatan yang menyentuh selaput
lendir seperti endoskopi, pipa endotracheal harus disterilkan/didisinfeksi dahulu
sebelum digunakan,Semua peralatan operasi setelah dibersihkan dari jaringan
tubuh, darah atau sekresi harus selalu dalam keadaan steril sebelum dipergunakan.
Kontraindikasi
-
Komplikasi
-
STERILISASI ALAT
Pengertian 1. DESINFEKSI
Prosedur Desinfeksi adalah tindakan membunuh mikroorganisme patogen atau
Tindakan apatogen, tetapi tidak membunuh spora yang terdapat dalam alat-alat
perawatan atau permukaan jaringan. Bertujuan untuk mencegah
terjadinya infeksi pada tindakan invasi serta mengondisikan alat dalam
keadaan siappakai
Cara desinfeksi:
a. Desinfeksi dengan caramencuci
1) Cuci peralatan yang kotor dengan sabun, kemudian bersihkan dan
basahi dengan alkohol70%
2) Bersihkan luka kotor dengan menyiram luka dengan perhidol atau
H2O2 3%, betadine atau larutan antiseptiklainnya
3) Bersihkan kulit atau jaringan tubuh yang akan dioperasi dengan
yodium tinctura 3%, kemudian dengan alkohol70%
4) Bersihkan vulva dengan larutan sublimat 1/1.000, PK
(Permanaganas Kalikus) 1/1.000, atau larutansejenisnya
b. Desinfeksi dengan caramengoleskan
Oleskan luka dengan merkurokrom atau bekas luka jahitan
menggunakan alkohol 70% ataubetadine
c. Desinfeksi dengan caramerendam
1) Rendam tangan dengan larutan lysol0,5%
2) Rendam peralatan dengan Lysol 3-5% selama 2jam
3) Rendam alat tenun dengan Lysol 3-5% selama sekitar24
d. Desinfeksi dengan caramenjamur
Jemur kasur, alat tenun, bantal, tempat tidur dan peralatan (misalnya
urinal dan pispot0 di bawah sinar matahari selama dua jam untuk
setiap permukaan
Cara Membuat Larutan Desinfektan:
a. Larutan sabun
1) Sabunpadat/krim/cair
2) Gelasukur
3) Timbangan
4) Alatpengocok
5) Airpanas/hangat
6) Baskom
Prosedur Kerja:
1) Membuat larutan sabun dari abu padat atau krim
Masukkan 4 gram sabun padat atau kirim ke dalam 1 liter air
panas/hangat. Aduk sampa larut
2) Membuat larutan sabun dari sabun cair
Masukkan 3 ml sabun cair Ke dalam 1 lite air panas/hangat.
Aduk sampai larut
Larutan sabun dapat digunakan untuk mencuci tangan dan
peralatan medis, misalnya peralatan dari logam, kaca dan plastik
b. Lysol dan Creolin
Alat dan Bahan:
1) Larutan lysol ataucreolin
2) Gelasukur
3) Baskom
4) Air
PosedurKerja:
1) Membuat larutan Lysol atau creolin0,5%
Campurkan 5 ml Lysol atau creolin ke dalam 1 liter air.
Larutan lysol 0,5% dapat digunakan untuk mencuci tangan,
sedangkan larutan Creolin 0,5% dapat digunakan untuk
mendesinfeksilantai
2) Membuat larutan lysol atau creoli1%-3%
Campurkan lysol atau creolin sebanyak 10 ml (untuk larutan
1%), 20 ml (untuk larutan 2%) atau 30 ml (untuk larutan 3%)
ke dalam 1 liter air. Larutan lysol 1% dapat digunakan untuk
mendesinfeksi peralatan medis. Larutan lysol 2%-3% dapat
digunakan untuk merendam peralatan yang digunakan oleh
pasien berpenyakit menular selama 24 jam
c.Savlon
Alat dan Bahan:
1) Savlon
2) Gelasukur
3) Baskom
4) Air
Prosedurkerja:
1) Membuat larutan savlon 0,5%
Larutan savlon sebanyak 5 ml ke dalam 1 liter air. Larutan ini
dapat digunakan untuk mencuci tangan
2) Membuat larutan savlon 1%
Larutan savlon sebanyak 10 ml ke dalam 1 liter air. Larutan ini
dapat digunakan untuk merendam peralatan medis
3. STERILISASI
a. Jenis peralatan yang disterilkan antara lain sebagai berikut
1) Peralatan logam, contohnya pinset, gunting danspeculum
2) Peralatan kaca, contohnya sepit (suit) dan tabungkimia
3) Peralatan karet, contohnya cateter, sarung tangan, pipa lambung
dandrain
4) Peralatan ebonit, contohnya kanule rektum dan kanultrakea
5) Peralatan email, contohnya bengkok (nierbeken) danbaskom
6) Peralatan porselen, contohnya magkok, cangkir danpiring
7) Peralatan plastik, contohnya slanginfus
8) Peralatan tenun, contohnya kain kassa, tampon, dek operasi, baju
dan sarungtangan
b. Prosedur kerja
1) Bersihkan peralatan yangdistrerilkan
2) Beri label pada peralatan yangdibungkus
3) Lakukan sterilisasi dengan salah satu cara berikutini
a) Sterilisasi dengan cararebus
Rebus peralatan daklam air mendidih (100OC) selama 15-20
menit. Peralatan yang disterilkan dengan cara ini antara lain
adalah peralatan dari logam, kaca dan karet
b) Sterilisasi dengan carastoom
Sterilisasikan peralatan dengan uap panas di dalam autoklaf
dengan waktu, suhu, dan tekanan tertentu. Contohnya peralatan
yang dapat disterilkan dengan cara ini adalah alat tenun
c) Sterilisasi dengan cara panaskering
Sterilisasikan peralatan dengan panas kering menggunakan
oven panas tinggi. Peralatan yang dapat disterilkan dengan
cara ini antara lain peralatan logam tajam dan peralatan dari
kaca
d) Sterilisasi dengan menggunakan bahankimia
Sterilkan peralatan dengan menggunakan bahan kimia,
misalnya alkohol, sublimat dan uap formalin. Peralatan yang
dapat disterilkan dengan cara ini antara lain peralatan yang
cepat rusak jika terkena panas, misalnya sarung tangan dan
kateter
4. PRINSIP ASEPTIK DAN ANTISEPTIK PADA ALAT

KESEHATAN
a. Aseptik
Aseptik adalah mencegah terjadinya kontaminasi oleh
mikroorganisme pada jaringan bahan dan alat streil
Prinsip-prinsip tindakan aseptik yang umum:
Semua benda yang menyentuh kulit yang luka atau dimasukkan ke
dalam kulit untuk menyuntikkan sesuatu ke dalam tubuh, atau yang
dimasukkan ke dalam rongga badan yang dianggap steril haruslah
steril.
1. Jangan sekali-kali menjauhi atau membelakangi tempat yang
steril
2. Peganglah objek-objek yang steril, setinggi atas pinggangdengan
demikian objek-objek itu selalu akan terlihat jelas dan ini
mencegah terjadinya kontaminasi diluar pengawasan
3) Hindari berbicara, batuk, bersin atau menjangkau suatu objek
yangsteril
4) Jangan sampai menumpahkan larutan apapun pada kain atau
kertas yang sudahsteril
5) Bukalah bungkusan yang steril sedemikian rupa, sehingga ujung
pembungkusnya tidak mengarah pada sipetugas
6) Objek yang steril menjadi tercemar, jika bersentuhan dengan
objek yang tidaksteril
7) Cairan mengalir menurut arah daya tarik bumi, jika forcep
dipegang sehingga cairan desinfektan menyentuh bagian yang
steril, maka forcep dipegang sehingga cairan desinfektan
menyentuh bagian yang steril, maka forceps itu sudahtercemar
b. Antiseptik
Antiseptik adalah mencegah terjadinya infeksi dengan menghambat
atau menghancurkan tumbuhnya organisme pathogen dalam luka
Penggunaan desinfektan/antiseptic:
4) Desinfeksi kulit secara umum (Pre Operasi) dengan larutan
savlon 1:30 dalam alkohol 70%. Hibicrup 0,5% dalam alkohol
70%
5) Desinfeksi tangan dan kulit dengan Chlorrhexidine 4%
(hibiscrup) minimal 2menit
6) Untuk kasus Obgin (persiapan partus, vulva hygiene, neonatal
hygiene). Hibiscrup 0,5% dalam aquabidest savlon 1:300 dalam
aqua hibiscrup
4. PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat
kedokteran dengan cara membersihkan, mendesinfektan, menyeterilkan
dan menyimpannya
Tujuan
Sebagai acuan untuk pemeliharaan alat medis dan keperawatan
a. Menyiapkan peralatan perawatan dan kedokteran dalam keadaansiap
pakai
b. Mencegah peralatan cepat rusak
c. Mencegah terjadinya infeksisilang
Prosedur Kerja
Pemeliharaan Peralatan dari Logam
a. Membersihkan dan desinfektan:
1) Peralatan:
a) Alatkotor
b) Larutan desinfektan, gelas pengukur
c) Bak/ember tempatmerendam
d) Airmengalir
2) Prosedur:
a) Memakai sarungtangan
b) Membersihkan alat dari kotoran yang melekat dibawah air kran
mengalir
c) Dikeringkan (setelah kering dimasukkan kesterilisator)
b. Menyeterilkan dan Penyimpanan Alat Logam
1) Peralatan:
a) Alat-alatlogam
b) Sterilisator
c) Panaskering
d) Kain pembungkus bilaperlu
2) Prosedur:
a) Memakai panas kering(sterilisator)
b) Menyusun alat-alat le dalam bak instrumen dalam keadaan
bersih/kering
c) Membungkus bak instrumen berisi alat dengankain
d) Memasukkan alat ke dalam autoclave (sentral) selama 30
menit untuk yang dibungkus, 20 menit untuk yang tidak
dibungkus
e) Mengangkat alat dari sterilisator dan menyimpan dalam
tempatnya
Pemeliharaan Tensi Meter
a. Mengunci air raksa setelah pemakaianalat
b. Menggulung kain beserta manset dan disusun/dimasukkan ke
dalam baktensimeter
c. Menutup tensimeter dan menyimpan padatempatnya
d. Kain manset dicuci bila kotor atau satu kaliseminggu
e. Perhatikan kaca pengukur harus tetap dalam keadaan bersih dan
mudahdibaca
Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Pispot

a. Peralatan
1) Pispot dan urinalkotor
2) Sarungtangan
3) Larutan desinfektan(bayclin)
4) Bak septiktank
5) Keranjangsampah
6) Bak/ember tempatmerendam
7) Lap bersih dankering
8) Sikatbertangkai
b. Prosedur
1) Membawa pispot yang kotor ke dalam spoel hoek
2) Memakai sarungtangan
3) Membuang tissue bekas pakai keranjang ke keranjang sampah,
dengan memakai korentang spoelhoek
4) Membuang kotoran ke bak septik tank, kemudianmengalirkan
air kran supaya kotoran masuk tangki septik tank. Membilas
alat dari kotoran yang masuk, melekat dengan mempergunakan
sikatbertangkai
5) Larutan desinfektan sampai semua permukaan pispotterendam
6) Membersihkan pispot dengan cara menyikat memakai air
sabun/detergen
7) Membilas pispot di bawah airmengalir
8) Merendam pispot di ak/ember tempat perendam yang berisi
(bayclin)
9) Mengeringkan pot dengan kainlap
10) Menyimpan pot padatempatnya
Membersihkan dan Mendesinfeksi Serta Menyimpan Urinal

a. Peralatan
1) Urinal yangkotor
2) Sarungtangan
3) Larutandesinfektan
4) Bak septiktank
5) Bak/emberperendam
6) Lab bersih dankering
7) Sikat
b. Prosedur
1) Membawa urinal ke kamar spoelhoek
2) Memakai sarungtangan
3) Membuang urinal ke bak septiktank
4) Membilas urinal denganair
5) Merendam urinal dalam bak/ember yang berisi larutan
desinfektan sampai semua permukaan urinal terendam
(konsentrasi sama dengan perendamanpispot)
6) Memberikan dengan cara menyikat memakaisabun/detergen
7) Membilas urinal dibawah air mengalir
8) Mengeringkan urinal dan menggantungkannyaditempatnya
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Pengertian Seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk melindungi
seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja. APD (Alat Pelindung Diri) merupakan satu
bentuk proteksi yang harus digunakan oleh perawat dalam melakukan
tindakan untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial.
Tujuan 1. Sebagai proteksi diri (Melindungi kulit dan selaput lendir petugas
dari resiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret,
ekskreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lendirpasien)
2. Mencegah infeksinasokomial
Persiapan 1. Sepasang handscoen steril
Alat/Bahan 2. Wastafel/air mengalir untuk cucitangan
3. Handukbersih
4. Sabuncair/handrub
5. Gaouwn
6. Tutup Kepala
7. Kacamata Google
8. Sepatu boot
9. Masker
10. Apround
Prosedur Memakai Sarung Tangan Steril
Tindakan
1. Sudah melakukan cucitangan
2. Sudah memakaigaun
3. Sarung tangan di mejasteril
4. Buka bungkus sarung tangan
5. Buka bungkus dalam sarungtangan
6. Ambil salah satu sarung tangan dengan tangan tetap tertutupoleh
mansetgaun
7. Untuk menggunakan sarung tangan sebelah kanan, dengan cara
mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri atausebaliknya
8. Letakkan sarung tangan diataslengan......dengan ibu jarisarung
tangan berada diatas ibu jari tangan dengan jari-jari sarung tangan
menghadap ...
9. Pegang tepi lipatan sarung tangan yang menghadap ketangan
dengan ibu jari, jaritelunjuk
10.Pegang bagian tangkai (manset) sarung tangan dengan tangan
kontra lateral,,masukkantangan......dalam sarungtangan
11. Tidak boleh memegang dengan tangantelanjang
12. Tarik sarung tangan hingga menutupi mansetgaun
13. Tarik lengan gaun perlahan-lahan hingga jari-jari, tangan masuk ke
dalam sarung tangan dengan mengatur jari-jari tangan agar sesuai
dengan jari-jari sarungtangan
14.Gunakan tangan yang sudah bersarung, untuk memasangsarung
tangan berikutnya (kedua) dengan cara yang sama
15.Pastikan setia gaun manset aman dan tertutup sepenuhnyaoleh
manset sarungtangan
16.Pastikan tidak ada bagian kulit yang menyentuh permukaanluar
sarungtangan
Memakai Gauwn
1. Telah melakukan surgicalScrub

2. Ambilah gaun yang terlipat dari bungkusnya dengan satutangan
anda
3. Hanya boleh memegang lapisan dalam gaun bagian atas,atau
bagian yang diperbolehkan untuk dipegang
4. Pegang gaun dekat dengan lehernya dan buka perlahan-lahan, hati-
hati
5. Gaun tidak boleh menyentuh tubuh atau benda tidak sterillainya
6. Pegang lapisan dalam bahu dan buka gaun dengan lengan baju
menghadapanda
7. Masukanlah lengan anda kedalam lengan gaun secarabersamaan
8. Jagalah agar lengan dan tangan lebih tinggi dari bahu serta jauh
dari sumbubadan
9. Pegang lapisan dalam pada persambungan lengan baju dan maset
dengan menggunakan ibu jari dan jaritelunjuk
15.Hindarkan tangan anda keluar dari mansetlengan
B. Rawat Luka
Pengertian
Luka adalah keadaan yang hilang atau terputusnya continuitas jaringan. Rawat luka
adalah upaya yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk memberikan perawatan
pada luka untuk menghindari terjadinya infeksi yang di sebabkan oleh luka tersebut.
Tujuan
Membersihkan secret dan jaringan mati dari luka atau daerahinsisi
Menrunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau daerahinsisi
Merangsang pertumbuhanluka
Indikasi
Luka venous
Klien yang luka gangrene
Klien yang luka dekubitus
Kontraindikasi
Pada dasarnya tidak ada kontraindikasi pada perawatan pada luka kotor, karena sudah
terdapat jenis perawatan yang memisahkan pada jenis lukanya. Jadi inti dari
kontraindikasi ini adalah perawatan luka kotor tidak bisa diberikan pada luka selain
luka kotor, karena menurut Organisasi Wound Care Indonesia (2003) prinsip dari
perawatan luka kotor adalah bersih sedangkan prinsip perawatan pada luka bersih
yaitu prinsip steril.
Komplikasi
Infeksi
Pendarahan
Dehiscence dan Eviscerasi

PROSEDUR PERAWATAN LUKA
Pengertian Luka adalah keadaan yang hilang atau terputusnya continuitas jaringan.
Rawat luka adalah upaya yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk
memberikan perawatan pada luka untuk menghindari terjadinya infeksi
yang di sebabkan oleh luka tersebut.
Tujuan 1.Membersihkan secret dan jaringan mati dari luka atau daerahinsisi
2.Menrunkan pertumbuhan mikroorganisme pada luka atau daerahinsisi
3.Merangsang pertumbuhanluka
Persiapan 1. Bak instrumensteril
Alat/Bahan 2. Kasa lipat steril (2x2 inci, 4x4 inci) atau transparendressing
3. Komsteril
4. Korentang
5. Plester
6. Sarung tanganstreil
7. Sarung tangan non steril
8. Perlak danpengalas
9. Kapas lidi (cottonballs)
10.Cairan irigasi steri atau airsteril
11.Cairan pembersih sesuaikebutuhan
12.Salebbakteriostatik
13.Ovebed table atau bedsidestand
14.Kantong plastiksampiran
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Kaji tingkat nyeri pasien dan tunggu efek pengobatan sebelum memuali
tindakan
2. Letakkan bedside table dekat ke area yang digatibalutannya
3. Persiapkanalat:
a. Letakkan alat-alat diatas bedsidetable
b. Gantungkan kantong plastik disaping bedsidetable
c. Buka sarung tangan steril dan gunakan bagian dalambungkus
sarung tangan sebagai alas steril (sterilefield)
d. Buka bungkus kasa steril, letakkan bebrapa di alas sterildan
masukkan beberapa didalam komsteril
e. Buka bak instrumen dan komsteril
f. Buka cairan dan tuangkan kedalam kom steril. Cairan(normal
sarline dan cairan sesuaiindikasi)
g. Letakkan kapas lidi dialassteril
4. Pakai sarung tangan nonsteril
5. Letakkan perlak di bawah arealuka
6. Buka plester dengan menarik kearah luka dan angkat balutan yanglama
7. Masukkan ke dalam kantongplastik
8. Buka sarung tangan da cucitangan
9. Pakai sarung tangan steril dan facemask
10.Ambil kasa basah dikom steril dengan pinset, diperas dandigulung
11.Bersihkan debris dan sekret dari luka, dengan cara dimulai daritengah
kerah luar. Gunakan kasa baru setiap kali pembersihan
12.Sapukan pada luka, cairan yang dianjurkan dengan menggunakan kasa
steril, mulai dari aah tengah kearahluar
13.Pasang balutan luka insisi dengancara:
a. Ambil kasa steril yang basah dandiperas
b. Letakkan pada permukaan luka sampai seluruh permukaanluka
tertutup
c. Tutup dengan kasakering
d. Amankan balutan memplester sepanjang tepi kasa kering
14.Catat tanggal dengan waktu pergantian balutan pada sepotongplester
dan tempelkan pada pemukaanbalutan
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
c. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah
dilakukan
Dokumentasi
obat yang digunakan untuk luka dan toleransi pasien terhadapprosedur
d. Melakukan kontrak untuk tindakanselanjutnya
C. Pemasangan dan Melepas NGT
1.Pemasangan NGT
Pengertian
NGT adalah alat yang digunakan untuk memasukkan nutsrisi cair dengan
selang plastic yang dipasang melalui hidung sampai lambung
Tujuan
1. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang mengalami
kesulitanmenelan
2. Mencegah terjadinya Atropi Esophagus/Lambung pada pasien tidak sadar
3. Untuk melakukan Kumbang Lambung pada pasien keracunan
4. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah atau
pendarahan padalambung
5. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung(cairan,udara,darah,racun)
6. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa
subtansi isilambung.
7. Persiapan sebelum operasi dengan generalanaesthesia.
8. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan operasi
Pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan aspirasi isi
lambung sewaktu-waktu.
9. Memungkinkan dukungan nutrisi melalui salurangastrointestinal
10. Mencegah Regurgitasi dan Aspirasi IsiLambung
Indikasi
Indikasi pasien yang di pasang NGT diantaranya sebagai berikut :
Pasien tidak sadar.
1.pasien Karena kesulitan menelan.
2.pasien yang keracunan.
3.pasien yang muntah darah.
4.Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut.
Kontraindikasi
1.Pada pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau esophagus.
2.Pasien yang mengalami cidera serebrospinal.
Komplikasi
Komplikasi dari pemasangan nasogastric tube yang paling umum terjadi adalah
rasa nyeri dan tidak nyaman.
Komplikasi lain dari pemasangan ini adalah sebagai berikut:
1.Iritasi pada tenggorok: dapat dikurangi dengan pemberian tablet hisap anestesi
(misalnya lozenges benzokain) sebelum tindakan pemasangan nasogastric tube
2.Epistaksis: dapat dicegah dengan melumasi ujung nasogastric tube secara

adekuat dan berhati-hati saat melakukan pemasangan selang
3.Pneumonitis atau pneumonia aspirasi akibat pemasangan selang yang salah di

saluran pernafasan
2..Melepas NGT
Pengertian
Melepas selang plastik lunak (NGT) yang telah dimasukkan ke dalam
lambung melaluinasofaring
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
-Melepas selang lambung karena sudah tidak diperlukan lagi / perlu diganti
slangbaru.
Indikasi
Pasien yang sudah bisa makan melalui oral
Kontraindikasi
a. Pasien dengan jejas maxillofacial atau fraktur basis cranii fossa anterior.
Pemasangan NGT melalui nasal berpotensi untuk misplacement NGT melalui
fossa cribiformis, menyebabkan penetrasi ke intrakranial
b. Pasien dengan riwayat striktur esofagus dan varises esofagus.
c. Pasien dengan tumor esophagus
Komplikasi
a. Iritasi hidung, sinusitis, epistaksis, rhinorrhea, fistula esofagotrakeal akibat
pemasangan NGT jangka lama.
b. Pneumonia Aspirasi.
c. Hipoksia, sianosis, atau henti nafas akibat intubasi trakeal
PEMASANGAN DAN PERAWATAN NGT
Pengertian NGT adalah alat yang digunakan untuk memasukkan nutsrisi cair dengan
selang plastic yang dipasang melalui hidung sampai lambung
Tujuan 1. Memberikan nutrisi pada pasien yang tidak sadar dan pasien yang
mengalami kesulitanmenelan
2. Mencegah terjadinya Atropi Esophagus/Lambung pada pasien tidak
sadar
3. Untuk melakukan Kumbang Lambung pada pasien keracunan
4. Untuk mengeluarkan darah pada pasien yang mengalami muntah darah
atau pendarahan padalambung
5. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam
lambung(cairan,udara,darah,racun)
6. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa
subtansi isilambung.
7. Persiapan sebelum operasi dengan generalanaesthesia.
8. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan
operasi Pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan
aspirasi isi lambung sewaktu-waktu.
9. Memungkinkan dukungan nutrisi melalui salurangastrointestinal
10. Mencegah Regurgitasi dan Aspirasi IsiLambung
Persiapan 1. SelangNGT
Alat/Bahan 2. Jellypelumas
3. Plester
4. Disposable spuit 10 cc tanpajarum
5. Stetoskop
6. Sarungtangan
7. Bengkok
8. Perlak dan handukpengalas
9. Tissue
10. Guntingplester
11. Kom berisiair
3. Mencucitangan
Tahap Kerja
1. Membersihkan hidung dengantissue
2. Mengukur panjang NGT dari pangkal hidung ke telinga sampaike
prosesusxypoideus
3. Mengolesi jelli atau pelumas pada pipa lambung atau NGT sepanjang
7-10 cm yang akan dimasukkan serta ujung yang lainnyadijepit
4. Memasukkan pipa lambung kesalah satu lubang hidung secara perlahan
sampai batas yang telah ditentukan sambil memperhatikan reaksi dari
pasien dan menganjurkan pasien untuk menelanludah.
5. Memastikan selang NGT masuk kelambung tidak keparu-parudengan
cara:
a. Menghisap cairan lambung dengan disposable spuit bila keluar sisa
makanan berarti pemasanganbenar
b. Memasukkan udara 5-10 cc melalui disposable spuit kedalamselang
NGT kemudiah auskultasi daerah lambung dengan stetoskop, bila
terdengar bunyi semburan (brus) berarti pemanganbenar
c. Memasukkan ujung selang NGT kedalam Kom yang berisi air,bila
air tenang dan tidak ada gelembung berarti pemasanganbenar
6. Memfiksasi selang NGT di daerah hidung denganplaster
7. Melepas sarungtangan
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi

Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Lina Ema P, S.Kep.,Ns.,M.Kep

V.
A. Trakeostomi
Pengertian
Trakeostomi adalah prosedur bedah yang dilakukan dengan membuat lubang di
saluran udara atau trakea untuk memasukkan tabung yang dapat membantu pasien
yang kesulitan bernapas dan mengalami penurunan kadar oksigen yang
signifikan atau kegagalan system pernapasan.
Tujuan
Tetap mempertahankan jalan nafas pasien, mencegah terjadinya pengumpulan
secret, dan terjadinya infeksi
Indikasi
Terjadinya obstruksi jalan nafas atas
Sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada
pasien dalam keadaan koma
Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator)
Apabila terdapat benda asing di subglotis
Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis
dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa
Kontraindikasi
Infeksi pada tempat pemasangan, dan gangguan pembekuan darah yang tidak
terkontrol, seperti hemofili.
Komplikasi
Infeksi
Kerusakan kelenjar tiroid
Terbentuknya jaringan parut di trakea
Kebocoran paru-paru
Perdarahan
Kegagalan fungsi paru
PERAWATAN TRACHEOSTOMI
Pengertian Trakeostomi adalah prosedur bedah yang dilakukan dengan membuat lubang
di saluran udara atau trakea untuk memasukkan tabung yang dapat membantu
pasien yang kesulitan bernapas dan mengalami penurunan kadar oksigen yang
signifikan atau kegagalan system pernapasan.
Tujuan Tetap mempertahankan jalan nafas pasien, mencegah terjadinya pengumpulan
secret, dan terjadinya infeksi

Persiapan 1. Kasa steril
Alat/Bahan 2. Pembersih kanul steril (3 or 4)
3. Hydrogen PeroxideH202
4. NaCl0,9%
6. Sarung tangansteril
7. Bengkok
8. Pita kanul
9. Satu set perawatan stoma: pinset dangunting
Tindakan 1. Lakukan tindakan dengan 5 S (senyum, sapa, salam, sopan,santun).
2. Lakukan perkenalan diri identifikasipasien
4. Jelaskan prosedurpelaksanaan
5. Buat imformconsent
2. Ciptakan lingkungan nyaman danaman
Tahap Kerja
Membersihkan inner kanul non dispossible
1. Siapkan bahan/alat untuk membersihkan innerkanul:

a. Buka tracheostomi kit dan pisahkan kom danbuka
b. Isi salah satu kom denganH2O2
c. Buka sikatsteril
2. Kenakan sarung tangandispossible
3. Buka suplai oksigen bila terpasang, putar kunci untuk membuka inner
kanul
4. Bersihkan innerkanul:
a. Kenakan sarung tangansteril
b. Angkat inner kanul dari larutan perendam, basahi sikat pembersih

dengan NaCl dan masukkan ke dalam tube, lakukan gerakanmaju
mundur
c. Bilas kanul dengansalin
5. Masukkan kembali inner kanul ke dalam kanul luar, kunci dan cekpatensi
inner kanul. Pasang kembali suplai oksigen
Mengganti inner kanul dispossible
1. Buka kunci, hati-hati mengangkat inner kanul dan tempatkan ke kantong

dispossible, ganti dengan kanul baru dan kunci kembali
Mengganti balutan dan pita
1. Kenakan sarung tangandisposible
2. Piringan kanul dan di luar kanul bila sekresi lengket dan sulit dilepaskan
bilas dengan salin0,9%
3. Basahi kassa dengan saline dan bersihkan stoma di bawah piringankanul.
Kassa digunakan hanya satu kali hapusan. Gerakan dari stoma menuju
kearah luar, demikian sampai stomabersih
4. Gunakan H2O2 untuk kulit disekitarluka
5. Letakkan balutan/kassa dibawah piringan kanul (kassa 4x4cm)
6. Kenakan plestersecukupnya
7. Mengganti pitatracheostomi:
a. Buka pita yangkotor

b. Potong pita sepanjang kira-kira 10 cm, 2helai
c. Masukkan ujung pita ke lubangpiringan
d. Lingkarkan di leher bagian belakang dan buat simpul talimenyilang
Buka sarung tangan danbuang
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil perawatantracheostomi

B. Fisioterapi Dada, Suction, Nebulizer
1.Fisio Terapi Dada
Pengertian
Tindakan untuk melepas sekret dari saluran nafas bagian bawah
Tujuan
Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret
Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi secret
Indikasi
o PPOM (penyakit paru obstruktif kronik)
o Pasca Op thorak, kardiovaskuler
o Bebaring lama
o Neuromuskulair dg refleks batuk menurun
o Klien yg terpasang alat ventilasi
Kontraindikasi
o Kelainan faal hemostasis
o Klien dengan tekanan intrakranial meningkat
o Pre Op carsinoma paru
o Haemoptoe
SOP FISIOTERAPI DADA
PENGERTIAN Tindakan untuk melepas sekret dari saluran nafas bagian bawah
TUJUAN 1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret
2. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi secret
KEBIJAKAN Klien dengan akumulasi secret
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kertas tissue
2. Bengkok
3. Perlak pengalas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat
PROSEDUR A. Tahap pra interaksi

PELAKSANAAN 1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap orientasi
1. Memberi salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/ kesiapan pasien
C. Tahap kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru
3. Memasang perlak pengalas dan bengkok (di pangkuan pasien bila
duduk atau di dekat mulut bila tidur miring
4. Melakukan clapping dengan cara tangan perawat menepuk nepuk
punggung pasien secara bergantian
5. Menganjurkan pasien insfirasi dalam, tahan sebentar, kedua tangan
perawat di punggung pasien
6. Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi pada saat yang bersamaan
tangan perawat melakkan vibrasi
7. Meminta pasien untuk menarik nafas, menahan nafas, dan
membatukkan dengan kuat
8. Menampung lendir dalam sputum pot
9. Melakukan auskultasi paru
10. Menunjukkan sikap hati-hati dan memperhatikan respon pasien
D. Tahap terminasi
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat dalam lembar catatan keperawatan
2. Suction
Pengertian
Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas
Tujuan
Mengeluarkan secret/ cairan pada jalan nafas
Melancarkan jalan nafas
Indikasi
1. Klien mampu batuk secara efektif tetapi tidak mampu memberikan secret
dengan mengeluarkan atau menelan
2. Ada atau tidaknya secret yang menyumbat jalan nafas dengan ditandai
komplikasi
a. Hipoksia
b. Trauma jaringan
c. Meningkatkan resiko infeksi
d. Stimulasi vagal dan bronchospasm
Kontraindiksi
1. Nasotrakeal suction
• Koagulopati berat atau hemoptysis
• Larin spasme (stidor)
• Fraktur basal tengkorak atau kebocoran cairan serebrospiral melalui telinga
• Bronkospasme telinga
• Obstruksi saluran hidung
• Perdarahan nasal
2. Oro trakeal suction
• Koagulopati berat atau hemoptysis
• Laringospasme (stidor)
• Ketidakstabilan hemodinamik
3. Kontraindikasi relative
• Trauma leher, wajah atau kepala akut
• Luka bakar
• Croup atau laringotrakeobronkitis
SOP SUCTION
PENGERTIAN Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan nafas
TUJUAN 1. Mengeluarkan secret/ cairan pada jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Bak instrument berisi: pinset anatomis 2, kassa secukupnya
2. NaCl atau air matang
3. Perlak dan pengalas
4. Kanul sucton
5. Mesin suction
6. Kertas suction
PROSEDUR A. Tahap pra interaksi
PELAKSANAA 1. Mengecek program terapi
N 2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Tahap kerja
1. Membeikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit ekstensi
2. Memberikan oksigen 2-5 menit
3. Meletakan pengalas dibawah dagu pasien
4. Memakai sarung tangan
5. Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol penampung
6. Masukan kanul section dengan hati-hati (hidung: ±5cm, mulut ±10 cm)
7. Menghisap lendir dengan menutuplubang kanul menarik keluar secara
perlahan sambil memutar (±5 detik bagi anak-anak, ±10 detik bagi dewasa)
8. Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernafas
9. Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kalli suctioning
10. Mengobservsai keadaan umum pasien dan status pernapasannya
11. Mengobservasi secret tentang warna, bau, dan volumenya
D. Tahap terminasi
1. Mengevaluasi tindakan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
3.Nebulier
Pengertian
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator.
Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi
aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara yang
dipadatkan atau gelombang ultrasonik.
Tujuan
1. Untuk mengencerkan dahak yang kental yang sulit dikeluarkan ketika
batuk
2. Untuk mengurangi bronkospasme
3. Untuk mengurangi sesak pada penderita asma
Indikasi
1. Asma Bronkialis
2. Penyakit Paru Obstruksi Kronik
3. Sindroma Obstruksi Post TB
4. Mengeluarkan dahak
Kontraindikasi
1. Hipertensi
2. Takikardia
3. Riwayat alergi
4. Trakeostomi
5. Fraktur di daerah hidung, maxilla, palatum oris
6. Kontraindikasi dari obat yang digunakan untuk nebulisasi
SOP NEBULIZER
Pengertian Nebulizer adalah suatu cara pemberian obat melalui inhalasi / pernafasan.
Nebulizer mengubah partikel menjadi uap yang dihirup sehingga langsung
menuju paru-paru
Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan
menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara
yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik.
Tujuan 1. Untuk mengencerkan dahak yang kental yang sulit dikeluarkan ketika
batuk
2. Untuk mengurangi bronkospasme
3. Untuk mengurangi sesak pada penderita asma
Kebijakan Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan RSUD Ulin

Banjarmasin Tahun 2014
Prosedur Persiapan alat
1. Set Mesin Nebulizer(compressor nebulizer/ultrasonic nebulizer)

2. Obat Inhalasi sesuai terapi pengobatan
3. Sputum pot tertutup berisi air dan larutan disinfektan
4. Na Cl 0.9%
5. Spuit 5 cc / 10 cc
6. Tissue
7. Nierbekken
8. Buku dan alat Tulis
Persiapan pasien
1. Memberikan salam
2. Menyebut/menanyakan nama pasien
3. Mengenalkan diri dan instansi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum melakukan
tindakan
6. Membawa dan meletakkan alat di dekat pasien.
Prosedur
1. Cek terapi pengobatan untuk memastikan nama pasien, nama obat, dosis
dan waktu pemberian.
2. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih
3. Mengatur pasien dalam posisi duduk untuk
memaksimalkan ventilasi/sesuai kondisi pasien
4. Memastikan alat nebulizer berfungsi dengan baik, sambungkan selang
dan masker nebulizer
5. Menyiapkan obat dengan pengenceran NaCl 0,9% 10-15 cc untuk
ultrasonic nebulizer dan 2-4 cc untuk compressor nebulizer, masukan dalam
tabung obat pada mesin nebulizer
6. Memasang masker nebulizer menutup hidung dan mulut pasien
7. Mengatur timer 10 menit dan mengatur aliran aerosol sesuai indikasi.
8. Nyalakan mesin nebulizer.
9. Bimbing pasien untuk menghirup aerosol dengan bernafas
dalam dan mengeluarkan napas secara perlahan
10. Kaji respon pasien selama nebulizer (batuk, rasa panas, tidak tahan
dengan aerosol). Bila pasien batuk, buang sputumnya ke dalam sputum pot,
bersihkan mulut dan hidung dengan tissue. Bila pasien tidak tahan, hentikan
sementara, berikan waktu untuk istirahat, kemudian bisa dilanjutkan kembali.
11. Jika timer/obat sudah habis di alirkan, matikan mesin nebulizer
12. Bimbing pasien dalam melakukan batuk efektif, kalau perlu lakukan
fisioterapi dada/clapping
13. Rapikan pasien dan peralatan, cuci tangan dan dokumentasikan dalam
catatan keperawatan
C. Pemeriksaan Nervus dan GCS
1. Pemeriksaan Nervus
Pengertian
Nervus (saraf) adalah serat-serat yang menghubungkan organ-organ tubuh dengan
system saraf pusat (yakni otak dan sumsum tulang belakang) dan antar bagian system
saraf dengan lainnya. Saraf kranial (Latin: nervii craniales) adalah 12 pasang saraf
pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari
sumsum tulang belakang. Saraf cranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Tujuan
Menemukan data subjektif dan objektif yang patologi/tidak
normal
berhubungan dengan sistem saraf : 12 pasang saraf cranial
Indikasi
Indikasi melakukan pemeriksaan nervus adalah adanya defisit neurologis, di
antaranya: Gangguan penciuman. Gangguan penglihatan seperti kebutaan
monokular,Gangguan sensori seperti anestesi, kehilangan sensasi wajah.
Kontraindikasi
-
Komplikasi
-

PEMERIKSAAN NERVUS
Pengertian Nervus (saraf) adalah serat-serat yang menghubungkan organ-organ tubuh
dengan system saraf pusat (yakni otak dan sumsum tulang belakang) dan antar
bagian system saraf dengan lainnya. Saraf kranial (Latin: nervii craniales)
adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari
saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial
merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Tujuan Menemukan data subjektif dan objektif yang patologi/tidak normal
berhubungan dengan sistem saraf : 12 pasang saraf cranial

Persiapan 1. Garputala
Alat/Bahan
2. Kapas
3. Lidi
4. PenLight
5. Optalmoskop
6. Stetoskop
7. JarumSteril
8. Tongue Spatel
9. Dua buah tabung (dari bahan gelas) berisi air panas, dan airdingin
10. Objek kecil yang dapat disentuh (seperti paper clip, uanglogam)
11. Balsem
12. Bahan beraroma tajam seperti kopi, vanila,parfum
13. Bahan perasa : asin, asam, manis,pahit
14. SarungTangan
Tahap Kerja
PENGKAJIAN
1. Observasi kebersihan klien, cara berpakaian, postur tubuh, bahasa tubuh,
ekspresi wajah, kemampuan berbicara, kemampuan untuk mengikuti
petunjuk
2. Kaji kemampuan bicara dan kemampuan mengucapkan kata-kata, keras
lembutnya suara dan kejelasan vokal yang diucapkanklien
3. Kaji sensorium klien : tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale
(GCS), tanyakan waktu, tanggal, tempat, dan alasan berkunjung ke rumah
sakit
4. Kaji memori klien : tanyakan nama klien, nama anggota keluarga, tanggal
lahir, riwayatpekerjaan
Nervus Olfactorius (N- 1)
1. Pastikan rongga hidung cukup bersih dan tidak tersumbat oleh mukusatau
bendalain
2. Minta klien untuk menutup kedua mata dan satu lubang hidung
menggunakan jaritangan
3. Dekaktkan sumber bau ke lobang hidung yang tidak ditutup dan minta
klien mengidentifikasi dan menyebut nam sumberbau
4. Lakukan langkah yang sam pada lubang hidung yanglain
Nervus Opticus (N-2)
1. Catat kelainan yang mungkin ada pada mata klien seperti katarak dan
infeksi, sebelum melakukanpemeriksaan
2. Periksa ketajaman penglihatan : (1) minta klien membaca bukuatau
6. majalah, observasi jarak baca, (2) periksa penglihatan jauh dengan
menggunakan snellen chart
3. Periksa lapang pandang : (1) minta klien menutup mata sebelah dan mata yang
terbuka memandang lurus ke depan, (2) gerakkan objek dari arah luar ke arah
tengah mata dan minta klien mengatakan “ya” pada saat pertama kali melihat
objek yang digerakkan, (3) ulangi prosedur untuk mata yang sebelahnya, (4)
catat berapa derajat lapangan pandangklien,
(5) gunakan optalmoskop untuk melihat fundus dan optik disk (warna dan
bentuk)
Nervus Occulomotorius, Trochlear dan Abdusen (N-3, 4, 6)
1. MATA : Observasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi

konjungtiva dan kelopak mata jatuh(ptosis)
2. PUPIL : periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil dan adanya
perdarahan padapupil
3. Gerakan BOLA MATA: minta klien untuk mengikuti petunjuk
pemeriksa; periksa gerakan bola mata ke enam arah utama (Cardinal point
of Gaze) yaitu : lateral atas, lateral bawah, lateral, medial atas, medial
bawah,medial
2. RASA NYERI: (1) minta klien mengatakan “tajam” atau “tumpul”
(ulangi prosedur no.1 dengan menggunakan jarum steril dan benda
tumpul)
3. RASA SUHU: (1) minta klien mengatakan “panas” atau “dingin”
gunakan tabung dari bahan kaca berisi air panas dan air dingin. (2)
lakukan seperti prosedurno.1
4. RASA SIKAP: (1) minta klien menyebutkan area wajah yang disentuhkan
dengankapas
5. RASA GETAR: (1) getarkan garputala, (2) sentuhkan ke wajah dan
tanyakan klien apakah dapat merasakangetaran
6. REFLEKS KORNEAL: (1) minta klien memandang lurus ke depan, (2)
sentuh kornea dari arah samping/lateral dengan ujung gulungan kapas,(3)
perhatikan reflek menutup mata/berkedip klien
Fungsi Motorik
1. (1) minta klien mengatupkan bibir dan merapatkan gigi, (2) periksa otot-
otot maseter dan temporalis kiri dan kanan, dan kekuatanotot.
2. (1) minta klien untuk membuka dan menutup mulut atau melakukan
gerakan mengunyah beberapa kali, (2) observasi kesimetrisan gerakan
mandibula
Nervus Fasialis (N-7)
Fungsi Sensoris
1. Celupkan lidi kapas ke dalamgaram
2. Sentuhkan ke ujung depan lidah, minta klien mengidentifikasirasa
3. Ulangi pemeriksaan untuk mengidentikasi rasa asam, manis danpahit
Fungsi Motorik
1. Periksa kekuatan otot wajah bagian atas danbawah
2. Minta klien menutup mata kuat-kuat dan pemeriksa mencobamembuka
3. Minta klien menggembungkan pipi dan pemeriksa menekan pipi klien

dengan dua jari, amati kemampuan klien menahan tekanan jaripemeriksa.
Nervus Vestibulochoclearis
Cabang Vestibulo
1. Rombergtest
2. Minta klien berdiri tegak dengan kaki dan tanganadduksi
3. Observasi apakah ada ayunan tubuhklien
4. Minta klien menutup mata dan observasi gerakan dan usaha klien untuk
mempertahankan posisitegak
Cabang Cochlear
Lakukan pemeriksaan dengan Test Weber dan Rhinne
Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( N-9, 10)

1. Minta klien membuka mulut lebar dan mengatakan “aa”, observasi gerakan
palatum dan uvula (normalnya palatum lunak sedikitterangkatdan letak uvula
relatif di tengah)
2. Periksa “gag” refleks (tersedak) dengan menyentuh dinding belakang

pharing dengan tongue spatel
1. Periksa aktivitas motorik pharing dengan meminta klien menelan sedikit
Nervus Assesorius (N-11)
1. Fungsi otot trapezius: minta klien menaikkan kedua bahu bersamaan dan
observasi kesimetrisangerakan
2. Fungsi otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh kiri dan kanan,
mendekatkan telinga ke bahu kiri dan kanan tanpa mengangkat bahu,
observasi rentang gerak sendiservikal.
3. Kekuatan otot trapezius: tahan kedua sisi bahu klien dengan telapak
tangan, minta klien mendorong tangan pemeriksa sekuat-kuatnya,
perhatikan kekuatan dayadorong
4. Kekuatan otot sternocleidomastoideus: minta klien menoleh ke kiri dan
melawan tahanan dan lakukan untuk sisikanan
Nervus Hipoglossus (N-12)
1. Periksa gerakan lidah: minta klien menjulurkan lidah, menggerakkan

lidah ke kiri dan kanan, observasi kesimetrisan gerakanlidah
2. Periksa kekuatan otot lidah: minta klien mendorong salah satu sisi pipi
dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi klien dengan dua jari,
observasi kekuatan tahanan lidah klien, ulangi dengan sisisebelumnya.
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil pengkajian denganlengkap
2. Mencatat hasil pemeriksaan fisik kranial 1-12 secaraberurutan

2.Pemeriksaan GCS
Pengertian
Pemeriksaan respon klien yang meliputi respon mata, verbal dan motorik
Tujuan
Sebagai data dasar
Untuk menunjang diagnosis
Indikasi
untuk mengevaluasi gangguan fungsi sistem motorik seseorang yang disebabkan
karena gangguan pada aktivitas saraf pusat, seperti keadaan cedera kepala, cedera
spinal, atau pasien dengan gejala stroke. Pemeriksaan sistem motorik dilakukan hanya
sesuai kebutuhan kondisi pasien berdasarkan anamnesis saat persiapan, jadi tidak
semua otot tubuh yang diperiksa, hanya pada otot atau alat gerak yang mempunyai
keluhan
Kontraindikasi
relatif untuk melakukan pemeriksaan sistem motorik. Pada pasien ini sistem motorik
hanya dapat dinilai secara inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan sistem motorik
membutuhkan kerja sama pasien untuk melakukan posisi dan gerakan tertentu. Untuk
mencegah penolakan dan ketidaknyamanan pasien saat dilakukan pemeriksaan, maka
pemeriksa harus menjelaskan dengan baik kepada pasien apakah tujuan dari
pemeriksaan ini.
Komplikasi
-
PEMERIKSAAN GLASGOW COMA SCALE
Pengertian Pemeriksaan respon klien yang meliputi respon mata, verbal dan
motorik
Tujuan Sebagai data dasar
Untuk menunjang diagnosis
Persiapan 1. SkorGCS
Alat/Bahan 2. Kertas
3. Alattulis
Tahap Kerja
Pemeriksaan Eye/mata
1. Pemeriksa mendekati pasien dan pasien spontan membuka mata
dan memandang pemeriksa : skor4
2. Pemeriksamemanggilnamapasien/memerintahkanpasienuntuk
membuka mata : skor3
3. Pemeriksamemberirangsangnyeriberupacubitan,pasienakan
membuka mata : skor2
4. Pemeriksamemberirangsangapapun(suarakeras/cubitan)pasien
tidak membuka mata : skor1
Pemeriksaan Verbal
1. Pemeriksamenanyakanorientasipasien(tempat,orang,waktu),pasien
menjawab dengan jelas,benar,dan cepat : skor5
2. Pemeriksa menanyakan orientasi pada pasien,pasien dapat
menjawab tapi bingung,tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya :
skor4
3. Pemeriksa memberi pertanyaan tapi pasien tidak dapatmenjawab
seluruh pertanyaan dan tidak dapat menyelesaikan seluruh kalimat :
skor 3
4. Pemeriksamemberipertanyaandanpasienhanyabisabergumam:
skor2
5. Pemeriksa memberikan rangsang tapipasien tidak mengeluarkan
suara /tidak ada respon : skor1
Pemeriksaan motorik
1. Pemeriksamemberiperintahdanpasiendapatmelaksanakannya:
skor6
2. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasienmangabaikannya,diberi
rangsang nyeri pasien dapat melokalisir nyeri : skor5
3. Pemeriksamemberirangsangnyeridanpasienberusahamenolaknya
4. : skor4
5. Pemeriksa memberi rangsang nyeri, kedua tangan pasien
menggenggamdandikeduasisitubuh dibagianatassternum(posisi
dekortikasi): skor3.
6. Pemeriksa memberi rangsang nyeri pasien meletakkankedua
tangannya secara lurus dan kaku di kedua sisi tubuh (posisi
deserebrasi): skor2.
7. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien tidakbergerak/tidak
berespon: skor1.
Tahap Terminasi

2. Mencucitangan
dilakukan
skor 3
6. Pemeriksamemberipertanyaandanpasienhanyabisabergumam:
skor2
7. Pemeriksa memberikan rangsang tapipasien tidak mengeluarkan
suara /tidak ada respon : skor1
Pemeriksaan motorik
8. Pemeriksamemberiperintahdanpasiendapatmelaksanakannya:
skor6
9. Pemeriksa memberi perintah,tapi pasienmangabaikannya,diberi
rangsang nyeri pasien dapat melokalisir nyeri : skor5
10. Pemeriksamemberirangsangnyeridanpasienberusahamenolaknya
11. : skor4
12. Pemeriksa memberi rangsang nyeri, kedua tangan pasien
menggenggamdandikeduasisitubuh dibagianatassternum(posisi
dekortikasi): skor3.
13. Pemeriksa memberi rangsang nyeri pasien
meletakkankedua tangannya secara lurus dan kaku di kedua
sisi tubuh (posisi deserebrasi): skor2.
14. Pemeriksa memberi rangsang apapun pasien
tidakbergerak/tidak berespon: skor1.
Tahap Terminasi

5. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi
Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Ririn Nasriati S,Kep,.Ns,.M,Kep

VI.
A. Kolostomi
Pengertian
Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding
abdomen untuk mengeluarkan feces.
Tujuan
Memelihara integritas kulit pada stoma danperiostoma
Mencegah lesi, luka, ulserasi atau kerusakan kulit yang lain akibat kontaminasifekal
Mencegahinfeksi
Meningkatkankenyamanan
Meningkatkan konsep diripositif
Indikasi
Indikasi colostomy yang permanen yaitu pada penyakit usus yang ganas seperti
carsinoma pada usus dan ondisi infeksi tertentu pada colon:
1. Trauma kolon dan sigmoid
2. Diversi pada anus malformasi
3. Diversi pada penyakit Hirschsprung
4. Diversi untuk kelainan lain pada rekto sigmoid anal kanal
Kontraindikasi
Baru menjalani pembedahan jahitan belum pulih
Penyakit menetap di dalam kolon
Fasilitas kebersihan tidak adekuat
Komplikasi
1. Obstruksi/ penyumbatan
Penyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya
pengerasan feses yang sulit dikeluarkan
2. Infeksi
Kontaminasi feses merupakan faktor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya
infeksi pada luka sekitar stoma
3. Retraksi stoma/ mengkerut

Stoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga
karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami
pengkerutan
4. Perdarahan stoma
5. Prolaps pada stoma

PERAWATAN KOLOSTOMI
Pengertian Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding
abdomen untuk mengeluarkan feces.

Tujuan 1. Memelihara integritas kulit pada stoma danperiostoma
2. Mencegah lesi, luka, ulserasi atau kerusakan kulit yang lain akibat
kontaminasifekal
3. Mencegahinfeksi
4. Meningkatkankenyamanan
5. Meningkatkan konsep diripositif

Persiapan 1. Colostomybag
Alat/Bahan
2. Kapas sublimate/kapas basah,NaCl
3. Kapas kering atautissue
5. Kantong ( kresek ) untuk balutankotor
6. Celemekskoret
7. Zink salep atau stoma haesivepowder
8. Perlak danalasnya
9. Plester dangunting
10.Desinfektan ( bila perlu)
11.Bengkok
12.Pinset anatomi 2steril
13.Pinset Chirurghiesteril
14.Kasa steril
15.Kapassteril
16.Sampiran
Tindakan

5. Membuat Inform Consent dengankeluarga
Tahap Kerja
1. Bawalah alat kedekatpasien
2. Lakukan cuci tangan dan gunakan sarungtangan
3. Letakkan perlak dan alasnya pada pasien sesuai letakstoma
4. Letakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuhpasien
5. Observasi produk stoma (warna, kosistensi, dll)
6. Buka bag kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset dan

tangan kiri menekan kulitpasien
7. Letakkan colostomy bag kotor dalam bengkok /tempatsampah
8. Lakukan observasi terhadap kulit sekitar stoma danstoma
9. Bersihkan stoma dan kulit disekitar stoma dengan kapas sterilyang

dibasahi NaCl atau kapas hangat (airhangat)
10. Keringkan kulit sekitar stoma dengan sanggat hati-hati menggunakan
kassa steril
11. Berikan zink salep (tipis-tipis), atau stoma haesive powder jika
terdapat iritasi pada kulit sekitarstoma
12. Ukur stoma, dan buatlah pola sesuai dengan besarnyastoma
13. Sesuaikan lubang colostomy dengan stoma bagbaru
Tempatkan bag kolostomi dengan posisi verticalhorizontal/miring
14. sesuai kebutuhanpasien

15. Masukkan stoma melalui lubang bagkolostomi
16. Rekatkan/pasang kolostomy bag dengan tempat tanpaudara didalamnya

17. Rapikan klien dan lingkungannya
Tahap Terminasi

dilakukan
Dokumentasi
1. Mencatat hasil perawatan, kondisi stoma da periostoma, pengkajian

abdomen, status emosi klien, idnikator verbal atau non vorbalterhadap
gangguan konsep diri selamaprosedur

B. Bilas Lambung
Pengertian
Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan
cara memasukan dan mengeluarkan air ke atau dari lambung dengan
menggunakan NGT (Naso Gastric Tube).
Tujuan
1.Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi
sistemik;
2.Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedurendoskopik;
Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikanhemoragi
Indikasi
1.Keracunan obat oral kurang dari 1 jam
2.Overdosis obat/narkotik
3.Terjadi perdarahan lama (hematemesis Melena) pada saluran pencernaan atas.
4.Dekompresi lambung
5.Sebelum operasi perut atau biasanya sebelum dilakukan endoskopi
Kontra Indikasi
Pada pasien yang mengalami cedera/injuri pada system pencernaan bagian atas,
menelan racun yang bersifat keras/korosif pada kulit, daln mengalami cedera pada
jalan nafasnya, serta mengalami perforasi pada saluran cerna bagian atas.
Komplikasi
1.Aspirasi
2.Bradikardi
3.Hiponatremia
4.Epistaksis
5.Spasme laring

BILAS LAMBUNG
Pengertian Bilas lambung (gastric lavage) adalah membersihkan lambung dengan

cara memasukan dan mengeluarkan air ke atau dari lambung dengan
menggunakan NGT (Naso Gastric Tube).
Tujuan 1. Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan
absorpsi sistemik;
2. Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedurendoskopik;
3. Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikanhemoragi.

Persiapan 1. Selang NGT sesuai ukuran yang diperlukan dancorongnya.
Alat/Bahan
2. Bengkokbesar
3. Perlak danalasnya
4. Emberpenampung
5. Air hangat-dingin 1-2 liter / NaCl 0,9 %, sesuaikebutuhan
6. Gelasukuran
7. Celemek
8. Gelas berisi air matang
9. Pelicin /jelly
10. Set therapy oksigen lengkap dan siappakai
11. Pinsetanatomi
12. Obat-obatan (sulfas atropine, norit/susu yang diperlukan dalam
tempatnya)
Tindakan
5. Membuat Inform Consent dengan keluarga
Tahap Kerja
1. Bawalah alat kedekatpasien
2. Lakukan cuci tangan dan gunakan sarungtangan
3. Letakkan perlak dan alasnya pada pasien sesuai letakstoma
4. Letakkan bengkok di bawah dagupasien
5. Menentukan panjang slang NGT yang masuk ke dalamlambung
6. Memberi pelicin pada ujung NGTlambung
7. Menutup pangkal slang NGT lambung dengan caramenekuk/diklem
8. Memasukkan slang NGT pelan-pelan ke dalam lambung melalui

hidung. Bagi pasien sadar dianjurkan menelan slang NGT perlahan-
lahan sambil menarik nafasdalam
9. Meyakinkan slang NGT masuk ke dalam lambung dengan cara
memasukkan ujung slang NGT sampai terendam dalam mangkok berisi
air dan tidak tampak gelembung udara danair.
10. Setelah slang NGT masuk ke lambung pasien, posisi diatur miring
tanpa bantal dan letak kepala lebihrendah.
11. Memasang corong pada pangkal slang kemudian masukkan air/cairan.
Selanjutnya ditunggu sampai air/cairan tersebut keluar dari lambung
dan ditampung dalamember.
12. Membilas lambung dilakukan berulang kali sampai air/cairan yang
keluar dari lambung berwarna jernih/tidak berbauracun.
13. Mengobservasi tekanan darah, nadi, pernafasan, dan responspasien
14. Merapikan pasien ke posisisemula

Tahap Terminasi

dilakukan
Dokumentasi
obat yang digunakan untuk luka dan toleransi pasien terhadapprosedur

C. EKG
Pengertian
EKG atau Elektrokardiogram adalah suatu teknik perekaman bio-electric
yang dihasilkan oleh jantung
Tujuan
Untuk mengungkap kondisi jantung dan mendiagnosa penyakit-penyakit
yang berkaitan dengan jantung.
Indikasi
1.Pasien yang dicurigai sindroma koroner akut.
2.Pasien dengan aritmia.
3.Pasien dengan gangguan konduksi jantung.
4.Pasien dengan gangguan elektrolit, terutama kalium.
5.Pasien dengan kecurigaan keracunan obat.
6.Evaluasi pasien yang terpasang implan defibrillator dan pacu jantung
7.Sebagai monitoring pada sindroma koroner akut, aritmia dan gangguan elektrolit
paska terapi
Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi absolut pada tindakan pemeriksaan EKG. Satu-satunya
alasan untuk tidak melakukan pemeriksaan EKG adalah bila pasien menolak.
Pada kondisi yang lebih jarang, dapat terjadi alergi pada pasien akibat penggunaan
elektroda yang melekat di kulit. Namun, pada saat ini sudah banyak alat EKG dengan
elektroda berbahan hipoalergik
Komplikasi
Tindakan EKG biasanya tidak memiliki komplikasi. Proses pemeriksaan EKG adalah
proses perekaman aktivitas listrik jantung, tidak memberikan atau mengalirkan listrik.
Pada kondisi yang lebih jarang, dapat terjadi alergi pada pasien berupa gatal atau
ruam merah akibat penggunaan elektroda yang melekat di kulit. Namun, pada saat ini
sudah banyak alat EKG dengan elektroda berbahan hipoalergik.
PEREKAMAN EKG
Pengertian EKG atau Elektrokardiogram adalah suatu teknik perekaman bio-electric

yang dihasilkan oleh jantung
Untuk mengungkap kondisi jantung dan mendiagnosa penyakit-penyakit
Tujuan
yang berkaitan dengan jantung.
Persiapan 1. Set EKG
Alat/Bahan 2. Jelly
3. Tissue
4. Bengkok
Tahap Kerja
1. Pasang elektrode ekstremitas atas pada pergelangan tangan kanan
(merah) dan kiri (kuning) searah dengan telapaktangan
2. Pasang elektrode ekstremitas bawah pada pergelangan kakikanan
(hitam) dan kiri (hijau) sebelahdalam
3. Pasang elektrode pada daerah dada sebagaiberikut
a. V1: sela iga ke 4 pada garis sternalkanan
b. V2: sela iga ke 4 pada garis sternalkiri
c. V3: diantara V2 dan V4
d. V4: sela iga ke 5 pada midclaviculakiri
e. V5: garis axila anterior (diantara V4 danV6)
f. V6:mid axila sejajar denganV4
4. Hidupkan mesinEKG
5. Periksa kembali standarisasi dari EKG meliputi kaliberasi dan
kecepatan
6. Lakukan pencatatan identitas klien melalui mesinEKG
7. Lakukan perekaman sesuai denganpermintaan
8. Matikan mesinEKG
Tahap Terminasi
2. Mencucitangan
dilakukan
Dokumentasi
FISIOTERAPI DADA
Pengertian Fisioterapi dada/Chest Physical Therapy (CPT) merupakan istilah

untuk kumpulan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan efisiensi
pernafasan dan ekspansi paru, memperkuat otot-otot pernafasan, dan
mengeluarkan sekret dari sistem pernafasan.
1. Menghilangkan sekret nafas
Tujuan
2. Menggunakan gaya gravitasi untuk mengalirkan dan mengeluarkan
secret
3. Mengurangi akumulasi sekret pada pasien tidak sadar atau lemah
Persiapan 1. Handuk
2. Peralatan Suction
3. Emesis Basin atau Sputum Pot
4. Tissue
Tindakan
1. Justifikasi Identitas klien
2. Menyiapkan peralatan
3. Mencuci tangan
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada klien tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mendapatkan persetujuan klien

4. Mengatur lingkungan sekitar klien
Tahap Kerja
1. Berikan bronchodilator, expectorants atau cairan hangat jika

diinstruksikan atau diperlukan
2. Dorong klien menyatakan keinginan untuk menghentikan prosedur
3. Posisikan klien untuk mengalirkan sekret sesuai areanya:
a. Lokasi secret di segmen/lobus paru atas, posisikan

klien:
 Semi fowler untuk lokasi sekret di segmen paru kanan dan

kiri apical anterior
Duduk sambil memeluk lutut, posisi kaki ditekuk, untuk

lokasi sekret di segmen kanan dan kiri apical posterior
 Posisi supinasi datar, untuk lokasi sekret di

segmen anterior
 Posisi pronasi datar, untuk lokasi sekret di

segmen posterior b. Lokasi secret di segmen/lobus
tengah, posisikan klien:
 Posisi supinasi miring ke kiri/kanan dalam posisi

trendelenburg untuk lokasi sekret di lobus tengah
anterior kanan/kiri
 Posisi pronasi miring ke kiri/kanan (Sim’s)
dengan posisi trendelenburg untuk lokasi
sekret di lobus posterior tengah kanan/kiri
c. Untuk lokasi sekret di lobus bawah, posisikan klien:
 Posisi pronasi trendelenburg, untuk lokasi sekret di

lobus bawah anterior kana/kiri
 Posisi supinasi trendelenburg, untuk lokasi sekret du

lobus bawah posterior kanan/kiri
 Miring kanan/kiri dalam posisi trendelenburg, untuk

lokasi sekret di lobus bawah lateral kanan/kiri
 Posisi pronasi datar untuk lobus bawah

superior kanan/kiri
4. Pertahankan klien dalam posisi tersebut sampai selesai

dilakukan perkusi dan vibrasi (kurang lebih 5 menit)
5. Bantu klien untuk posisi batuk atau sucyion trachea
6. Posisikan klien untuk lokasi sekret yang lain dan mengulangi

perkusi dan vibrasi
7. Lanjutkan urutan prosedur seperti sebelumnya sampai

sekret dari area target telah dikeluarkan
PERKUSI DADA
1. Posisikan klien sesuai dengan lokasi sekret dan letakkan

handuk diatas kulit
2. Rapatkan seluruh jari dan buat sedikit fleksi sehingga

berbentuk seperti mangkok
3. Lakukan perkusi dengan tangan yang berbentuk mangkok

tersebut, gerakan ini dilakukan oleh sendi pergelangan
tangan (bukan sendi siku) sehingga mengeluarkan suara
gema
4. Perkusi seluruh area target dengan pola reguler dan

sistematis dari bawah ke atas
5. Lanjutkan perkusi selama 1 atau 2 menit per area target, jika

ditolerans.
7. Lakukan vibrasi dada di lokasi yang sama, bantu klien untuk

pengeluaran sekret dan posisikan untuk area baru (seperti
prosedur sebelumnya)
8. Ulangi perkusi, vibrasi dan batuk efektif/suction sampai seluruh
lapangan paru terdrainase
INHALASI NEBULIZER
Pengertian Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator
1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan

Tujuan
2. Melonggarkan jalan nafas
Kebijakan 1. Pasien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret

2. Pasien yang mengalami penyempitan jalan nafas
Petugas Perawat
Peralatan 1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator
3. Bengkok 1 buah
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades
7. Tissue
prosedur 1. Tahap PraInteraksi

pelaksanaan
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
2. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien

3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
3. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur pasien dalam posisi duduk
3. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set

nebulizer
4. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran
5. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6. Memasukkan obat sesuai dosis
7. Memasang masker pada pasien
9. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam sampai

obat habis
1 0 . Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
4. Tahap Terminasi
2. Berpamitan dengan pasien/keluarga
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Ponorogo, ………………., 2020
Mengetahui,
Saiful Nur hidayat, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Sop Lab Sangaji - MN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Lab Sangaji - MN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME DAN SOP

PRATIKUM LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

No Nama Dosen Mata Kuliah Kelompo Hari/ Kompetensi

3. Siti Munawaroh, Keperawata Kel.2 Rabu, 14  Pemeriksaan

5. Ririn Nasriati, S. Keperawata Kel.2 Senin, 30  Trakeostomi

Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatandokter

1. Mengontrol kadar guladarah.

1. Mencatat hasil pemeriksaan

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan padaklien

Pengertian Disuntikkan melalui dermis, dibawah epidermis. Tindakan ini biasanya

Pengertian Obat disuntikkan ke jaringan otot. Lokasi penyuntikan dilakukan pada

1. Mencatat hasil pemeriksaan

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada klien

3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada klien

3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

B. Menghitung Dosis Obat

A. Pengambilan Darah Vena( ADV)

1.Pengambilan Spesimen Darah Vena

-Juga terdapat tanda-tanda infeksi, infiltrasi atau thrombosis pada tempat

2.Pengambilan Spesime Darah Ateri

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Pengertian Pada pengambilan darah vena (venipuncture) adalah darah yang

9. Label nama pasien, No register, tgl, ruangan, jenispemeriksaan.

11. Blanko permintaan darah atau pemeriksaanlaboratorium

Pengambilan Darah Arteri:

1. Spuit sesuai dengan ukuran yang berisi heparin 0,1cc

2. Kapas alkohol dalamtempatnya

3. Penutup jarum (dalamkaret)

6. Blanko permintaan pemeriksaan gasarteri

2. Lakukan perkenalan diri identifikasi pasien

3. Jelaskan tujuan yang akan dilakukan

4. Jelaskan prosedur pelaksanaan

5. Buat imform consent

1. Jaga privasi pasien dengan memasang sketsel/sampiran

2. Ciptakan lingkungan nyaman dan aman

5. Pakai sarung tangan.

6. Pasang alas dibawah tempat yang akan ditusuk.

7. Tentukan pembuluh darah yang akan ditusuk.

14. Lepas tourniquet masukkan darah kebotolsteril.

17. Rapikan pasien dan bereskanalat-alat.

Pengambilan Darah Arteri:

6. Mentukan arteri yang akan diambildarahnya

7. Pasang alas dibawah tempat yang akanditusuk.

8. Pasang penopang/bantalan bila mengambil darah arteripada

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan padatempatnya

3. Melakukan evaluasi terhadap klien tentang kegiatan yang telah

 Tujuan Pemasangan Infus

 Indikasi Pemberiaan Cairan Infus

 Kontraindikasi Pemberian Cairan Infus

 Jenis-Jenis Cairan Infus

4. Menghitung Tetesan Infus

 Lokasi Pemasangan Infuse

 Komplikasi Pemasangan Infus

 Indikasi Melepas Infus

1. Memasang perla danpengalas

1. Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan padatempatnya

Ponorogo, ………………., 2020

Metti Verawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Macam-macam personal gygiene

Menghilangkan mikroorganisme kulitkepala