KELAS ON LINE

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI SNARS ED 1.1

PADA ERA PANDEMI COVID 19
20 – 21 APRIL 2021

DOKUMEN AKREDITASI
PPRA & IPKP
Dr Djoni Darmadjaja,SpB,MARS.
Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FISQua
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
kapuyux@gmail.com
 APA YANG BERBEDA
DENGAN
TELUSUR DOKUMEN
PADA ERA PANDEMI COVID 19
PRINSIP KERJA ERA PANDEMI

MENGURANGI
KONTAK & KERUMUNAN

MEMANFAATKAN
TEKNOLOGI INFORMASI

DUKUNGAN ALAT ICT

PADA SURVEI DARING

1. SMART PHONE
2. GIMBAL
3. MIC & SPEAKER
 R = Regulasi (Kebijakan,Pedoman, Panduan, Program,
SPO)
D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)

O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas

Hospitalia
ReDOWSKo W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan
pasien atau keluarga
S = Simulasi pelaksanaan SPO

Ko = Konfirmasi
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
MKE)
PASIEN
(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1.1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 BAGAIMANA
MENYIAPKAN DOKUMEN
PPRA 4 EP 1
1. REGULASI PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
1) KEBIJAKAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
2) KEBIJAKAN PENGENDALIAN ANTIBIOTIK RS DILENGKAPI DENGAN
PANDUAN
3) BUKU PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RS :
1) ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PEMBEDAHAN
2) ANTIBIOTIK TERAPI EMPIRIK
3) ANTIBIOTIK TERAPI DEFINITIF
4) PENGENDALIAN ANTIBIOTIK LINI 1,2 DAN 3
5) AUTOMATIK STOP ORDER
2. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
1. PENINGKATAN PEMAHAMAN STAF,PASIEN DAN KELUARGA
2. PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
3. SURVEILANS POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
4. SURVEILANS POLA RESISTENSI ANTIMIKROBA DI RS
5. FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI
 BUKTI KETERLIBATAN DIREKTUR
PADA PROGRAM PRA
• 1. BUKTI KEHADIRAN DIREKTUR PADA
PPRA 4 EP 2 RAPAT PENYUSUNAN PROGRAM PRA
• 2. BUKTI TANDA TANGAN DIREKTUR
PADA PROGRAM PRA-RS
• 3. BUKTI PENGARAHAN DIREKTUR
PADA NOTULEN RAPAT
 DOKUMEN ANGGARAN
BELANJA RS TERKAIT
PPRA
PPRA 4 EP 3 • ANGGARAN PPRA BISA DALAM
BENTUK PAKET LENGKAP
• ANGGARAN TERSEBAR PADA
UNIT KERJA TERKAIT ( DIKLAT,
PKRS, LABORATORIUM, PPI, DLL)
 BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
• YANG MENDAPAT ANTIBIOTIK
• DENGAN DIAGNOSA INFEKSI
• DIRAWAT DI ICU

PPRA 4 EP 4 • DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RS

(PPAB) & PPK
• ANALISA KESESUAIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PASIEN
DENGAN PPAB & PPK
 DOKUMEN PELAPORAN
PPRA RS KE KPRA PUSAT
PPRA 4 EP 5 • LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PRA DI
RS KE KPRA PUSAT SETIAP AWAL TAHUN
• MESKIPUN RS BARU MELAKSANAKAN
KEGIATAN PRA KURANG DARI SATU
TAHUN, TETAP DILAPORKAN PADA
BULAN JANUARI
CONTOH DOKUMEN
PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH
SAKIT

ya
 BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
KOMITE/TIM PRA

PPRA 4.1 • 1. SOSIALISASI PROGRAM

• 2. PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• 3. AUDIT PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUANTITATIF &
EP 2 KUALITATIF
• 4. SURVEILANS MIKROBA RESISTEN
• 5. FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

 BUKTI PENETAPAN INDIKATOR
MUTU PPRA

PPRA 4.1 • 1. DATA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

KUANTITATIF

EP 3 • 2. DATA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

KUALITATIF
• 3. DATA PELAKSSANAAN FORUM KAJIAN
PENYAKIT INFEKSI TERITEGRASI

PROFIL MUTU
 BUKTI HASIL PENCAPAIAN
INDIKATOR MUTU

PPRA 4.1 • 1. MUTU ASPEK INPUT

• 2. MUTU ASPEK PROSES
EP 4 • 3. MUTU ASPEK OUTPUT/OUTCOME

BUKTI PELAKSANAAN ASP/PENATA

GUNAAN ANTIBIOTIK
PPRA 4.1 EP 5

• BUKTI LAPORAN REALISASI

PROGRAM PRA KEPADA
DIREKTUR
• 1. LAPORAN TRIWULAN
• 2. LAPORAN SEMESTER
• 3. LAPORAN TAHUNAN
CONTOH DOKUMEN
ASPEK PENGUKURAN MUTU PPRA
 CONTOH PERHITUNGAN DDD RAWAT INAP

DDD Ampi = 2 gr DDD Ceftri = 2 gr

Px Jenis AB yang didapat LOS Total AB DDD per-pasien

P1 15 30 gr 30/2 = 15 gr
Ampi 3 x 1 gr (10 hr)
P2 10 10 gr 10/2 = 5 gr
Ampi 4 x 500 mg (5 hr)
P3 10 20 20/2 = 10 gr
Ampi 2 x 1 gr (10 hr)

P4 10 10 10/2 = 5 gr
Ceftri 1 x 2 gr (5 hr)
P5 Tanpa AB 10 0 0 gr
P6 Tanpa AB 15 0 0 gr
TOTAL 70
DDD (100 patient-days) Ampi:30/70 X 100 = 42,8

Ceftri: 5/70 x 100 = 7,1

 Pola Konsumsi Antibiotik
IRNA OBGYN
Metronidazol 8,26 (DDD/100 patient days)
Meropenem 6,28

Fosfomycin 0,46 Metronidazol 3,02

Ciprofloxacin 0,96
Cotrimoxazol 1,89
Cefuroxim 2,24

Ceftriaxone 19,56 Ciprofloxacin 5,36

Ceftazidime 0,21
Ceftriaxone 35,28
Cefotaxime 1,17
2,27 ceftazidime 0,94
Cefo-sulbactam
Cefixime 2,24
Cefotaxim 1,42
Cefazolin 1,38
Cefadroxil 0,28
Cefadroxil 0,10

Amoxiclav 1,03 2,83

Amoxicillin
Amoxicillin 0,21
Amoxiclav 8,11
Amikacin 33,10

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

30
INDIKATOR : AREA MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Penurunan kuantitas penggunaan AB di Unit Pelayanan / RS

TUJUAN PENINGKATAN MUTU Terjadi penurunan kuantitas penggunaan AB setiap Triwulan

NUMERATOR Angka DDD Antibiotik TW 2

DENOMINATOR Angka DDD Antibiotik TW 1

CONTOH PROFIL
SUMBER DATA Instalasi Farmasi
INDIKATOR PPRA
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi
(nama & jabatan)

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PPRA 4.1

TYPE INDIKATOR → diminta di PPRA ❑ Struktur

4.1 Maksud & Tujuan ❑ Proses
❑ Outcome
❑ Proses dan Outcome
Indikator mutu PPRA

31
Jangka Waktu laporan Triwulan / Semester / Tahun

Frekuensi penilaian data → ❑ Harian ❑ Bulanan

Diminta PPRA 4.1, PMK 8 TAHUN ❑ Mingguan ❑ Lainnya .................
2015

Metodologi pengumpulan Data → ❑ Retrospective

Diminta di PPRA 4.1, PMK 8 ❑ Sensus Harian
TAHUN 2015

Target sampel & sample size → Program kerja Komite/Tim PRA-RS, TOR
Diminta di PPRA 4.1, Regulasi RS perhitungan DDD CONTOH PROFIL
INDIKATOR PPRA
Area monitoring Ruang perawatan, unit pelayanan lain

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

Jelaskan pengumpulan data dan Angka DDD adalah total konsumsi AB dibagi total
analisisnya → Diminta di PPRA hari rawat pasien pada periode yang sama
4.1, PMK 8 TAHUN 2015 Angka DDD TW 2 dibagi DDD TW 1 X 100 %
Indikator mutu PPRA

32
 VI = Rekam medik tidak lengkap/
tidak dapat dievaluasi
Kualitas V = Tidak ada indikasi
Penggunaan IVA = Ada antibiotik lebih efektif
Antibiotik IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
IVC = Ada antibiotik lebih murah
MENGGUNAKAN IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
ALUR GYSSENS IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
33
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)

IRNA Anak IRNA Medik

60 54,35
SMF Peny.Dalam
50
37,10
40,00
40
30,00 25,81
30
21,74
20 20,00 16,13
10,87 9,68
10 6,52 6,45
2,17 2,17 2,17 10,00 4,84

0 0,00
VI V IVa IIIa IIIb IIb 0 VI V IVa IIIa IIIb 0

IRNA Bedah
59,52
60

50

40 33,33

30

20
7,14
10

0
VI V 0
34
 INDIKATOR : AREA MANAJERIAL
CONTOH PROFIL
JUDUL INDIKATOR Peningkatan Kualitas penggunaan AB di Unit
INDIKATOR kerja/KSM RS
PPRA TUJUAN PENINGKATAN MUTU Terjadi peningkatan kualitas penggunaan AB setiap KSM setiap
Triwulan

NUMERATOR Nilai Prosentase Kelompok Gyssen V pada TW 2

DENOMINATOR Nilai prosentase kelompok Gyssen V pada TW 1

SUMBER DATA Rekam Medis pasien yang mendapat AB

PENANGGUNG JAWAB Ketua Komite/Tim PRA

(nama & jabatan)

ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PPRA 4.1

TYPE INDIKATOR → diminta di PPRA ❑ Struktur

4.1 Maksud & Tujuan ❑ Proses
❑ Outcome
❑ Proses dan Outcome

Indikator Mutu PPRA

35
 Jangka Waktu laporan Triwulan / Semester / Tahun
CONTOH PROFIL Frekuensi penilaian data → Diminta PPRA ❑ Harian ❑ Bulanan
INDIKATOR 4.1, PMK 8 TAHUN 2015 ❑ Mingguan ❑ Lainnya .................

PPRA
Metodologi pengumpulan Data → Diminta ❑ Retrospective
di PPRA 4.1, PMK 8 TAHUN 2015 ❑ Sensus Harian

Target sampel & sample size → Diminta di Program kerja Komite/Tim PRA-RS, TOR Alur Gyssen
PPRA 4.1, Regulasi RS

Area monitoring KSM yang menggunakan AB (Bedah, P.Dalam, Obsgyn,Anak, ICU

dll)

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Sejumlah Rekam medis psn yang mendapat AB di periksa dengan
→ Diminta di PPRA 4.1, PMK 8 TAHUN 2015 menggunakan Alur Gyssen
Angka persentase Gyssens V dibandingkan antara 2 periode

Indikator Mutu PPRA 36

DOKUMEN IPKP
 • 1. BUKTI TENTANG KEPUTUSAN /PERSETUJUAN DARI
PEMILIK ATAU WAKIL PEMILIK RS UNTUK MENERIMA
PESERTA DIDIK
• 2. BUKTI DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RS
DENGAN INSTITUSI PENDIDIKAN
• 3. DAFTAR INSTITUSI PENDIDIKAN YANG BEKERJASAMA
DENGAN RS
IPKP 1 • 4. BUKTI SERTIFIKAT AKREDITASI LAM-PT-KES
EP 1-EP 2-EP 3 • 5. PERNYATAAN DALAM PKS TENTANG PENGATURAN
JUMLAH,JENIS DAN JENJANG PESERTA DIDIK YANG AKAN
DITERIMA DI RS
• 6. DAFTAR PESERTA DIDIK PER-PERIODE
IPKP 2 • BUKTI TENTANG DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
EP2 & EP3 LENGKAP, DARI SETIAP INSTITUSI PENDIDIKAN
• BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN SETIAP PESERTA
DIDIK KLINIS
• PESERTA PENDIDIKAN VOKASI & PROFESI
• PESERTA PENDIDIKAN SPESIALIS
 • BUKTI TENTANG
• 1. DAFTAR PESERTA DIDIK PER-PERIODE
BERDASARKAN PERHITUNGAN JUMLAH PENDIDIK
KLINIS, (SESUAI RATIO), JUMLAH PASIEN RS DAN
JUMLAH KASUS YANG SESUAI KEBUTUHAN
PENDIDIKAN DALAM PENCAPAIAN KOMPETENSI
IPKP 3 EP2 PESERTA DIDIK
• 2. PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN RS JEJARING,
BILA JUMLAH PASIEN TIDAK MENCUKUPI (KHUSUS
UNTUK RS PENDIDIKAN UTAMA)
• INSTRUMEN IPKP 4
 • 1. BUKTI TENTANG DAFTAR STAF KLINIS YANG
MEMBERIKAN PENDIDIKAN KLINIS, LENGKAP DENGAN
STATUS KEPEGAWAIANNYA
• 2. BUKTI TENTANG URAIAN TUGAS DAN WEWENANG
SELURUH STAF PENDIDIK KLINIS DARI SELURUH
INSTITUSI PENDIDIKAN YANG BEKERJA SAMA
• 3. BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN/PENDIDIKAN
IPKP 4 BERKELANJUTAN STAF KLINIS YANG MEMBERIKAN
PENDIDIKAN KLINIS ( PELATIHAN MENJADI
EP 2-EP 3-EP 4 INSTRUKTUR/PENDIDIK KLINIS & PENDIDIKAN
KEPROFESIAN)
 BUKTI INFORMASI UNTUK PESERTA PENDIDIKAN
IPKP 5 EP 2- KLINIS TENTANG TINGKAT, FREKWENSI DAN CARA
SUPERVISI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN
EP 3-EP 4
BUKTI ADANYA BUKU LOG TERISI LENGKAP UNTUK
SETIAP PESERTA DIDIK DENGAN FORMAT YANG
DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN SUPERVISI
SETIAP JENIS PENDIDIKAN

BUKTI PELAKSANAAN VERIFIKASI SELURUH REKAM

MEDIS YANG DIISI PPDS DAN PESERTA PENDIDIKAN
NERS SPESIALIS, OLEH DPJP ATAU PPJA ( DENGAN
BUKTI TANDA TANGAN DPJP ATAU PPJA)
 BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI DAN DOKUMEN PELAKSANAAN (TOR,
MATERI, NARASUMBER DAN DAFTAR HADIR PESERTA)

IPKP 6 EP 2-EP BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN YANG MELIBATKAN PESERTA DIDIK KLINIS.
3-EP 4-EP 5
BUKTI PENUGASAN PESERTA DIDIK YANG DIIKUT SERTAKAN DALAM
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.

BUKTI EVALUASI KETERLIBATAN PESERTA DIDIK

BUKTI EVALUASI TAHUNAN PELAKSANAAN PENDIDIKAN TIDAK

MENURUNKAN MUTU PELAYANAN & KESELAMATAN PASIEN RS

BUKTI PELAKSANAAN SURVEI KEPUASAN PASIEN TERKAIT KETERLIBATAN

PESERTA DIDIK BERIKUT ANALISISNYA
SEKIAN
&
TERIMA KASIH