Tata Naskah Tahun 2021 RSKS

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR 005/ PER/RSKS/V/2021
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT KEN
SARAS
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Ken Saras. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Ken Saras adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras

sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Ken Saras secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras.
b. Tujuan
bertujuan :
1. memperoleh keseragaman dalam penyusunan naskah dinas ;
2. memudahkan dalam pengendalian naskah dinas/ dokumen.
III. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 1

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit Ken Saras yang efisien dan efektif;
IV. ASAS
1. Asas efektif dan efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan
efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
V. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit Ken Saras meliputi pengaturan tentang jenis, format, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan
logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
VI. PENGERTIAN UMUM

a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
media),penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
taat letak dan redaksional , serta penggunaan logo dan cap dinas.

e. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Ken Saras, secara vertikal dan horisontal.
f. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Ken Saras dengan pihak lain di
luar lingkungan Rumah Sakit Ken Saras.
g. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
h. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
i. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras terdiri dari dua
jenis, yaitu naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum berupa regulasi dan naskah yang dirumuskan
dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

hukum berupa regulasi, terbagi menjadi :
1. Regulasi Nasional adalah segala bentuk naskah yang dikeluarkan

oleh Negara baik dalam bentuk Undang-undang, Peraturan
pemerintah, PMK, KMK dan pedoman.
2. Regulasi Rumah Sakit yaitu :
a. Regulasi rumah sakit / Kebijakan Pelayanan rumah sakit, yang

terdiri atas Kebijakan Umum rumah sakit bisa berbentuk
Peraturan Direktur, Surat keputusan direktur , Instruksi
Direktur, maupun Surat Edaran Direktur, Pedoman / Panduan
pelayanan, SPO, Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana
Strategis bisnis, bisnis Plan dll), RKA / RBA.
b. Regulasi/Kebijakan Unit yang terdiri atas Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja, Pedoman Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan,
Panduan, SPO, Program Kerja. Regulasi ini dibuat oleh unit yang
langsung memberikan pelayanan.
c. Regulasi Lintas unit Kerja yaitu regulasi yang menjadi acuan
bukan hanya oleh 1(satu) unit kerja contoh : panduan transfer,
panduan rujuk.
d. Regulasi / kebijakan bukan unit kerja yaitu regulasi yang dibuat
oleh unit yang tidak secara langsung memberikan pelayanan
seperti : Keuangan, pemasaran.
e. Komite / Tim : Memiliki dokumen Penetapan Komite / TIM,
Pedoman Kerja, Program dan Laporan.
Kebijakan Pelayanan rumah sakit bisa berbentuk :
1. Peraturan Direktur
a. Pengertian
- Peraturan Direktur Rumah Sakit Ken Saras adalah
naskah dinas yang berlaku dan mengikat secara umum,
bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok yang
mengatur urusan Rumah Sakit Ken Saras untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Ken Saras.

- Format Peraturan juga digunakan untuk pembuatan
pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan,
pedoman pelayanan unit kerja, pedoman bukan unit
kerja, pedoman lintas unit kerja dan panduan.
- Satu peraturan dapat berisi : Kebijakan, pedoman
pengorganisasian, dan atau pedoman pelayanan,
pedoman unit kerja, pedoman bukan unit kerja ,
pedoman lintas unit kerja.
b. Susunan
Bentuk dan susunan naskah peraturan direktur adalah
sebagai berikut :
1) Judul
Bagian kepala terdiri dari :
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Ken Saras;
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital
(bold);
c) Nomor peraturan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan;
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER/ RSKS / I / 2012
Tahun
penerbitan surat
Bulan
penerbitan surat
Singkatan Rumah
Sakit
Singkatan untuk jenis surat :

Peraturan
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital

(bold);
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital ; dan
f) Penulisan menggunakan jenis bookman old style
dengan ukuran font Kepala 12 dan batang tubuh 12;

Contoh :
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

NOMOR 01/PER/RSKS/I/2015
TENTANG
TATA TERTIB KARYAWAN RS. KEN SARAS
2) Pembukaan
a) Penulisan DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
ditulis simetris ditengah margin dengan huruf Kapital ;
dan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
(bold), dan diakhiri dengan tanda baca koma ;
Contoh :
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT KEN SARAS,
c) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf Kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri ;
Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran,
maka setiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian, setiap pokok pikiran diawali urutan
huruf abjad dengan huruf kecil a,b,c, dst diikuti
tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Contoh :
Menimbang : a.bahwa…………………….;
b.bahwa……………….……;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut ( dasar hukum). Peraturan perundang –
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, maka perlu
diperhatikan tata urutan/ hirarki secara kronologis
tanggal / tahun terbitnya peraturan perundang-

undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai
dengan UU No. 10 Tahun 2004 diganti dengan UU
No. 12 Tahun 2011 diurutkan sebagai berikut:
a. Undang-undang,
b. Peraturan pemerintah pengganti Undang-
undang,
c. Peraturan pemerintah,
d. Peraturan Presiden,
e. Keputusan Presiden,
f. Peraturan Menteri,
g. Keputusan Menteri,
h. Peraturan daerah.
Penulisan sesuai hirarki dan jika ada lebih dari
satu peraturan maka disusun sesuai history /
tahun tertua.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri

tegak lurus dengan kata menimbang, setiap dasar
hukum diawali urutan angka 1,2,3 dst diikuti tanda
baca titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
Contoh :
Mengingat : 1. ………………;
2. …..…………..;
d) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, tanpa spasi
diantara suku kata serta diletakkan di tengah
margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
Contoh :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH

SAKIT KEN SARAS TENTANG PERATURAN
TATA TERTIB KARYAWAN RS. KEN SARAS.

3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal, oleh karena pasal
merupakan satuan acuannya;
b. Batang tubuh suatu peraturan dapat disusun sebagai
berikut :
1. Pasal 1 dapat dimuat hal yang terkait tentang
batasan pengertian atau definisi peraturan
2. Pasal 2 materi dari peraturan tersebut apa saja yang
akan dituliskan Kelompok ketentuan materi yang
diatur ini pembagiannya tergantung pada luas
tidaknya materi dari masing-masing peraturan,
penjelasan dapat masuk dalam lampiran;
3. Pasal 3 pernyataan bahwa materi sebagaimana
dimaksud dalam pasal 1 merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan direktur Utama ini,
atau pasal 3 bisa diisikan materi penjabaran dari
hal-hal yang akan diatur didalam peraturan direktur
utama. Pasal 3 dapat dituangkan di dalam lampiran
untuk memperjelas / penjabaran secara detail dari
pasal 3;
4. Untuk pengisian pasal selanjutnya bergantung pada
masing-masing peraturan yang akan dituangkan;
5. Ketentuan Pidana (jika diperlukan)
Tidak mutlak ada dalam peraturan memuat
rumusan yang menyatakan pengenaan pidana atas
pelanggaran terhadap ketentuan yang berisi norma
larangan atau perintah;
c. Ketentuan Penutup
1) Penunjukan organ atau alat perlengkapan yang
diikutsertakan dalam melaksanakan peraturan;
2) Pernyataan tidak berlaku, penarikan atau
pencabutan peraturan yang telah ada;
3) Ketentuan tentang saat mulai berlakunya
peraturan.
4) Penutup / Kaki
Merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat :
a) Rumusan perintah pengundangan dan penempatan
peraturan yang berbunyi :
Agar semua karyawan mengetahuinya,
memerintahkan pengundangan
Peraturan…………….ini dengan penempatannya
dalam perpustakaan Rumah Sakit Ken Saras.

b) Penandatanganan pengesahan atau penetapan
peraturan, memuat :
a. tempat dan tanggal pengesahan atau penetapan;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani,
tanpa gelar dan pangkat.
Kata Ditetapkan di…..( diisi nama kota sesuai alamat
instansi) dengan huruf awal capital dan kata pada
tanggal…..(di isi tanggal penetapan) dengan huruf
kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan
bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama
lengkap diketik berurutan ke bawah tidak
menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi,
dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata
pada tanggal. Penulisan nama direktur tanpa
menggunakan gelar.
c) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Utama Rumah Sakit Ken Saras dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi;
d) Penomoran halaman
Setiap lembar diberikan nomor halaman yang tertulis
di pojok kanan bawah;
e) Lampiran
1) Materi kebijakan / Peraturan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan, dalam hal peraturan
memerlukan lampiran, hal tersebut harus
dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan
bahwa lampiran tersebut merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari peraturan yang
bersangkutan;
2) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas

tertulis kalimat lampiran dengan huruf kapital
dilanjutkan dengan penulisan PERATURAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS
NO…………TENTANG……………. dengan huruf
kapital.
Penulisan lampiran hanya ada di lembar pertama
lampiran.
Font Penulisan lampiran : 9

3) Lampiran tanpa menggunakan kotak;
Contoh :
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH
SAKIT KEN SARAS No...... TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB KARYAWAN RS.
KEN SARAS.
4) Materi / isi
Menggunakan BAB / Penjabaran dari pasal
Contoh 1 :
BAB I
Falsafah Pelayanan
…………………….dst….
BAB II
Pelayanan IGD
………….dst………………….
Lihat : PMK No. 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan Kesehatan.
Contoh 2 :
Judul
……….Penjabaran………
Judul
……….Penjabaran……………..
Lihat : PMK No. 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
5) Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama dan

tanda tangan pejabat yang mengesahkan /
menetapkan peraturan yang bersangkutan, nama
tertulis tanpa gelar;

6) Setiap lembar lampiran di berikan Foot note tertulis
Judul peraturan dengan Font : 9 pilihan foot note
menggunakan ALPHABET.
Contoh :
Tata tertib karyawan 1
Tata tertib karyawan 2
Dst
C.Hal yang perlu diperhatikan :

a) Peraturan Direktur untuk menetapkan kebijakan
rumah sakit dan hal-hal lain terkait dengan tindak
lanjut peraturan yang lebih tinggi.
b) Kebijakan instalasi dihilangkan menjadi “Kebijakan
Pelayanan (nama unit ………..)”.
c) Lampiran 1 bisa berisi : detail isi / materi Kebijakan.
d) Lampiran 2 bisa berisi Pedoman pengorganisasian.
e) Lamppiran 3 bisa berisi Pedoman Pelayanan
f) Lampiran 4 bisa berisi Pedoman Kerja dst yang perlu
dituangkan di dalam lampiran selain hal tersebut
diatas.
g) Setiap akhir lampiran diberi penandatanganan dengan
format :
Contoh :
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KEN SARAS ,
Ttd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
d. Format margin :
a) Top : 2,54 cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54cm dari batas bawah kertas.
b) Kertas : A4
c) Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.
d) Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

NOMOR………TAHUN
TENTANG
PERATURAN TATA TERTIB KARYAWAN
DI RUMAH SAKIT KEN SARAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS,
Menimbang : a. bahwa dalam................................;
b. bahwa agar ...................................;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia ....;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia...;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT XXX TENTANG TATA

TERTIB KARYAWAN DI RUMAH SAKIT KEN SARAS
Pasal 1
Tata tertib karyawan merupakan…………..
Pasal 2
Tata tertib Karyawan di ……..terdiri atas :
1. Tata tertib ……….
2. Hukuman dinas……….
3. Sanksi……
Pasal 3
Tata tertib karyawan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Pasal 4
Pada saat peraturan ini mulai berlaku semua karyawan di rumah sakit Ken Saras harus mematuhi
semua isi dari peraturan.
Pasal 5
Pada saat peraturan ini mulai berlaku peraturan No..........tentang..............dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Ken Saras ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar semua karyawan mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ………….ini

dengan penempatannya dalam perpustakaan Rumah Sakit Ken Saras.
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KEN SARAS,
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KEN SARAS NO…
TENTANG TATA TERTIB KARYAWAN
………..
BAB I
PENDAHULUAN
…………………….
BAB II
TATA TERTIB
………………..dst……………………………………………..
BAB III
HUKUMAN DINAS
…………………………..dst………………………………………..
DIREKTUR UTAMA
Tanda tangan & Cap
Nama Lengkap Tanpa gelar

2.Keputusan Direktur
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk :
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/
personal/keanggotaan/ material/peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu
kepanitiaan/tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Surat keputusan berbentuk individual, final, konkret, sudah
menimbulkan akibat hukum.
b.Susunan
1) Judul :
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ken Saras;
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital;
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf kapital di bawah kata
keputusan;
Penomoran Keputusan Direktur

01/ KEP/ RSKS / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah
Saki
Singkatan untuk jenis
surat : Keputusan
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

(bold) secara simetris ;
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f) Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old
style dengan ukuran Font kepala 14 dan batang
tubuh 12.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan
ditulis simetris di tengah dengan huruf capital (bold)
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri.
Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran,
maka setiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian, setiap pokok pikiran diawali urutan
huruf abjad dengan huruf kecil diikuti tanda baca
titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Peraturan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Peraturan perundang-
undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari
satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/ hirarki
secara kronologis tanggal / tahun terbitnya
peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki
peraturan sesuai dengan UU No. 10 Tahun 2004
diganti dengan UU No. 12 Tahun 2011 Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang, setiap dasar hukum
diawali urutan angka diikuti tanda baca titik dan
pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
c) Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); dan
3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum,ditulis dengan
huruf kapital misalnya :
KESATU :……………………………………………..
KEDUA :……………………………………………..
Dst
KESATU, KEDUA diakhiri dengan tanda titik (.)
b) dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya; dan
c) pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan, ditulis dengan huruf
Kapital.
4) Kaki
a) Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar.
b) Kata Ditetapkan di…..( diisi nama kota sesuai alamat
tanggal…..(di isi tanggal penetapan) dengan huruf kecil,
diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
c) Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap
diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda
kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal ;
d) Pojok kiri bawah tertulis TEMBUSAN dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
dibawah kalimat tembusan tertulis angka 1 dan
seterusnya yang diakhiri dengan kata arsip. Isi
tembusan adalah ditujukannya surat keputusan
tersebut kepada para pihak guna untuk diketahui.
5) Penandatanganan.
Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Ken Saras dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
6) Lampiran
a) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dalam hal keputusan memerlukan
lampiran, hal tersebut harus dinyatakan dalam batang
tubuh dan pernyataan bahwa lampiran tersebut

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan yang bersangkutan;
b) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas
kalimat lampiran dengan huruf kapital dilanjutkan
dengan penulisan KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KEN SARAS NO……….
TENTANG…………….. Penulisan lampiran hanya ada di
lembar pertama lampiran. Font Penulisan lampiran : 9
c) Lampiran tanpa menggunakan kotak;
Contoh :
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS
TENTANG TATA TERTIB KARYAWAN
RS. KEN SARAS.
d). Materi / isi lampiran :

1. Bagan / Struktur;
2. Tidak menggunakan pasal, namun menggunakan
angka;
3. Kaki :
a. Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama
dan tanda tangan pejabat yang mengesahkan /
menetapkan keputusan yang bersangkutan, nama
tertulis tanpa gelar;
b. Setiap lembar lampiran di berikan Foot note

tertulis Judul keputusan dengan Font : 9 pilihan
foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh :
Pengangkatan Tim…… 1
Pengangkatan Tim….. 2
Dst
7) Hal yang harus diperhatikan :
a) keputusan yang telah ditetapkan di distribusikan
kepada yang berkepentingan;
b) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.
c) penomoran keputusan mengacu pada pola klasifikasi
arsip dan kode unit pengolah di Sekretariat.

d) Pedoman dan panduan di tindak lanjut dengan
dibuatnya Keputusan pemberlakuan Pedoman /
Panduan.
c. Format margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan
kertas, bottom 2,54cm dari batas bawah kertas.
2. Kertas : A4
3. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
1,0.
4. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Fomat Naskah Keputusan :
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

NOMOR…………TAHUN
TENTANG
……………………………………………………
Menimbang : a. bahwa dalam................................ ;
b. bahwa agar ...................................;
Mengingat : 1.Undang-undang Republik Indonesia ....;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia...;
3. dst.
MEMUTUSKAN 1.Pokok
penetapan
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT XXX 2. Tambahan
TENTANG ......
uraian
KESATU : Keputusan direktur utama Rumah Sakit Ken Saras tentang penetapan.
struktur famasi Rumah Sakit xxx.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan …………...
3.Pemberlakuan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal…... dan
pengundangan
penetapan
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
DIREKTUR UTAMA
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP
Tembusan :
1………….
2.Arsip

3.Instruksi Direktur
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk / arahan tentang pelaksanaan suatu
kebijakan yang diatur dalam peraturan.
b. Susunan
1) Judul
a)Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Ken Saras;
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis dengan huruf kapital;
c)Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital. Nomor
keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan huruf kapital di bawah kata keputusan;
d) Penomoran instruksi;
01/ INS / RSKS / I / 2012
Tahun pembuatan
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan untuk jenis surat
surat
e)Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
berdasarkan jenis
(bold) secara simetris;
f) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital;
dan
g)Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran font Kepala 14 dan batang tubuh 12.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.
a) Konsiderans, bagian konsiderans instruksi terdiri
dari :
(1) Konsiderans Menimbang, memuat latar belakang
penetapan instruksi; dan

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
hukum sebagai landasan penetapan instruksi,
karena instruksi merupakan pelaksanaan
kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk
pada suatu peraturan perundang-undangan.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat subtansi instruksi tidak
dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata Pertama, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan,cap jabatan, dan nama
lengkap pemberi instruksi.
Kata Dikeluarkan di….. (diisi nama kota sesuai alamat
tanggal….. (di isi tanggal penetapan) dengan huruf kecil,
diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap
diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda
kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di sebelah
kanan bawah setelah kata pada tanggal.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Ken Saras tanpa gelar dan keabsahan salinan
c.Format margin:
a. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54 cm dari batas bawah kertas.
b. Kertas : A4
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.
d. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Format Naskah Instruksi :
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

NOMOR………TAHUN
TENTANG
…………………………………….
Dalam rangka …………………………..dengan ini memberi instruksi

Kepada : 1.Nama ,Jabatan
2.Nama , Jabatan
3.Nama, Jabatan
Untuk :
Pertama …………………………
Kedua ……………………………
Ketiga …………………………….
Dan seterusnya
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Di keluarkan
Pada di………………
tanggal ……………
DIREKTUR UTAMA
Tanda tangan & Cap
NAMA LENGKAP

4. Surat Edaran Direktur
a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, yang dianggap
penting dan mendesak.
b. Susunan
1) Judul
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Ken Saras;
b) Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang
dikirimi surat edaran;
c) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Ken Saras,ditulis dengan huruf
kapital (bold);
d) Tulisan surat edaran , yang dicantumkan di
bawah logo lembaga ditulis dengan huruf capital ;
e) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
simetris ditengah halaman (center) dengan huruf
kapital ;
Penomoran surat edaran
001 / SE / RSKS /I/ 2012
Bulan
Singkatan Rumah
Sakit
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
f) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran

ditulis dengan huruf kapital (bold) simetris;
g) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis
dengan huruf kapital simetris di bawah tentang
(bold) ; dan
h) Penulisan menggunakan jenis huruf bookman old
style dengan ukuran font kepala 14 dan batang
tubuh 12.
2) Batang Tubuh

Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital tanpa gelar; dan
e) Stempel Rumah Sakit Ken Saras.
4) Penandatanganan
Surat edaran direktur ditandatangani oleh direktur
Rumah Sakit Ken Saras dan keabsahan salinan
c. Format Margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54 cm dari

2. Kertas : A4
3. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1,0.

Format Naskah Surat Edaran :
Yth.
1……….
2……….
3 Dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR : …………/BLN/TAHUN
TENTANG
…………………………………..
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di.…………
Pada tanggal…………….
DIREKTUR UTAMA
Tanda Tangan & Cap

NAMA LENGKAP
Tembusan :
1……………
2…………..
3.dan seterusnya

5. Standar Prosedur Operasional
a. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk / langkah-langkah yang
dibakukan tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan consensus bersama untuk melakukan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standart profesi.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur
Operasional adalah sebagai berikut:
1) Judul
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Rumah Sakit Ken Saras serta
alamat Rumah Sakit Ken Saras di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ken
Saras.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul Standar Prosedur Operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/SPI/PKRS/II/2014
Tahun Penerbitan SPO

Bulan Penerbitan SPO
Singkatan insts/unit
pembuat.
Singktn dari Standar
Prosedur & Instruksi Krj
Nomor urut SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor

dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.

JUDUL
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

000/SPI/XXXX/MM/YYYY 00 1/1
Ditetapkan,
TANGGAL TANGGAL
STANDAR Direktur Utama
TERBIT REVISI
PROSEDUR
OPERASIONAL
DD/MM/YY DD/MM/YY
XXXXXXXXXXXXX
PENGERTIAN Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian dari judul SPO ini.
TUJUAN Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk……………”
KEBIJAKAN Berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar
dan garis besar dibuatnya SPO tersebut. Dapat berisi (terkait dengan)
beberapa kebijakan yang mendasari SPO tersebut. Dapat juga terjadi satu
kebijakan menjadi dasar beberapa SPO, sehingga tercantum dalam
beberapa SPO yang “dipayungi” (hanya nomor dan tentang SK yang
dicantumkan).
PROSEDUR Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja dan staff/petugas yang
berwenang. Di dalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut:
SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA.
1………
2…………
3………….dst
UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
PROSEDUR Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja dan staff/petugas yang
berwenang. Di dalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang
digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan. Bila
memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut:
SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA.
1………
2…………
3………….dst
UNIT TERKAIT Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Format SPO :

3) Ketentuan Penulisan :
a) Semua tulisan berupa huruf/angka yang berada
dalam kotak Kop wajib di BOLD
b) Halaman 2 dan seterusnya menggunakan Kop sebagai
berikut :
c) Margin: Top 2 cm,

Left 2,5 cm,
Right 2 cm,
Bottom 2 cm
d) Kertas : A4
e) Font : Times New Roman
f) Line Spacing : 1
g) Daftar Singkatan Instalasi/Bidang/Unit/Bagian terlampir di
dalam Bab
4 cm 13 cm
2,5 cm
3,5 cm 5,5 cm 3,75 cm 3,75 cm
1 cm
1,5 cm 3,5 cm
2,75 cm 2,75 cm 7,5 cm
HALAMAN Halaman 1 dari total 2 halaman

1/2
Contoh Cover SPO:

6. Rencana jangka panjang
Pengertian

Rencana jangka panjang / Rencana Strategi Bisnis adalah
rencana strategis perusahaan yang bersifat menyeluruh ,
memberikan rumusan analisa teknis, akurat dan tepat
bagaimana perusahaan akan di arahkan dan bagaimana
semua sumberdaya yang di miliki dapat dialokasikan
untuk mencapai tujuan selama jangka waktu tertentu dan
di sesuaikan dengan kondisi faktor politik maupun
ekonomi secara global.
7. RBA
Pengertian
Rencana Bisnis Anggaran Tahunan adalah naskah yang
memuat rencana jangka pendek satu tahunan sebagai
implementasi rencana jangka panjang lima tahunan yang
tertuang dalam dokumen RSB. Dokumen RBA ini disusun
sebagai pedoman dalam pelaksanaan dan pencapaian
anggaran.
8. Naskah Perjanjian
a. Pengertian

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai

berikut :
b. Susunan
1) Judul
a) Tulisan “PERJANJIAN KERJASAMA” yang
ditempatkan ditengah lembar naskah dinas, ditulis
dengan huruf kapital (bold) ;
b) Dibawah kata perjanjian kerjasama tertulis ANTARA
……..dan ………. tertulis simetris ditengah halaman
(Center) dengan huruf capital ;
c) Nomor dan tahun naskah perjanjian ditulis dibawah
kalimat antara simetris ditengah halaman (center)
dengan huruf kapital diisi untuk nomor kedua belah
pihak ;
d) Tulisan “Tentang” ditulis dibawah nomor dan tahun
kalimat tentang ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan huruf capital (bold) ; dan
e) Judul Perjanjian ditulis dibawah kalimat tentang
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
huruf capital.
2) isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, Jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Penulisan “Pihak ke II” dan “ Pihak Ke I” ditulis di sisi
kanan dan kiri ;
b) Dibawah penulisan Pihak Ke…ditulis nama jabatan
pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Tertempel materai ;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

f) Stempel Jabatan/Instansi;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
h) Perjanjian kerjasama dibuat rangkap 2 masing-masing
bermeterai, diberi kotak paraf untuk masing-masing
pihak dibawah sebelah kanan.
c. Format margin:
1. Top : 2,54cm dari batas atas kertas , left 2,54cm dari
2. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
1.0.
3. Kertas : A4
Format Naskah Perjanjian

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
…………………….
DAN
……………………………
Nomor ………./………./………/TAHUN
Nomor ………./………./………/TAHUN
TENTANG
……………………………………………
Pada hari ini…., tanggal ………, bulan ……. dan tahun …., bertempat di ……., yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………..selanjutnya disebut PIHAK KE I
2. ……………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KE II
Bersepakat untuk melakukan keja sama dalam bidang ………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………………………
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 6
LAIN-LAIN
Bisa berisi : 1. Force Majeure
2.Yang termasuk Force Majeure, dst……………….
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
Kab. Semarang,…….Tgl/bln /Tahun
NAMA INSTITUSI PIHAK KE II NAMA INSTITUSI PIHAK KE I

DIREKTUR UTAMA, DIREKTUR UTAMA,
MATERAI
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat
Saksi-saksi :
1. ……………..: Tanda Tangan
1. ……………..: Tanda Tangan
Paraf 1 Paraf 2

Kebijakan Unit terdiri atas :
1. KEBIJAKAN
a. Kebijakan Umum rumah sakit bisa berbentuk :
1. kebijakan Pelayanan rumah sakit
2. kebijakan manajemen rumah sakit , dll
b. Kebijakan sesuai standart akreditasi rumah sakit :

1. kebijakan HPK
2. kebijakan SKP , dll
C. Kebijakan sesuai instalasi / unit / Bidang :

1. kebijakan pelayanan rawat inap
2. kebijakan pelayanan hemodialisa, dll
D. Kebijakan sesuai komite rumah sakit :

1. kebijakan komite etik dan hukum
2. kebijakan komite PPI , dll
E. Kebijakan sesuai TIM rumah sakit :

1. kebijakan pelayanan TIM DOTS
2. kebijakan pelayanan TIM PONEK , dll
Kebijakan menggunakan format Peraturan dan isi kebijakan sebagai

lampiran jika diperlukan.
2. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan, hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu. Pedoman / panduan harus ditetapkan
dengan peraturan kebijakan. Setiap pedoman / panduan
sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
Bila Peraturan perundang-undangan berubah maka peraturan /
kebijakan / pedoman / panduan berubah demikian juga jika
peraturan rumah sakit / kebijakan rumah sakit berubah maka
pedoman / panduan akan berubah.
Daftar isi pedoman pengorganisasian :

BAB ISI
I PENDAHULUAN:
Latar Belakang
II GAMBARAN UMUM RS
III VISI, MISI,NILAI dan Tujuan RS
A. Visi Misi rumah sakit dan unit / komite /tim
B. Nilai-nilai rumah sakit dan unit /komite /tim
C. Tujuan rumah sakit dan unit / komite/tim
IV STRUKTUR ORGANISASI RS
V STRUKTUR UNIT Kerja
VI URAIAN JABATAN
A. Persyaratan Jabatan
B. Uraian Tugas
C. Tanggung Jawab
D. Wewenang
VII TATA HUBUNGAN KERJA
VIII POLA KETENAGAAN dan kualifikasi personil
IX PROGRAM ORIENTASI
X PERTEMUAN / RAPAT
XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
Setiap pedoman /

3. PEDOMAN PELAYANAN
a.Pedoman pelayanan harus berbetuk peraturan direktur Utama

rumah sakit.
b.Pedoman pelayanan dibuat oleh pelayanan medis dan non
medis.
Daftar isi Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Medis :
BAB ISI
A. Kebijakan
B. Pedoman ( Lampiran)
1. Pengertian dan batasan
2. Standart Ketenagaan
3.Standart Fasilitas
4.Kemampuan Pelayanan
5.Tata Laksana
Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Non Medis) :

1. Untuk unit yang tidak melaksanakan
pelayanan menggunakan Pedoman Kerja / pedoman
pelayanan unit kerja.
2. Pedoman Kerja / pedoman pelayanan
unit kerja harus berbentuk Peraturan Direktur Utama RS.
Ken Saras dapat dimasukkan dalam lampiran II setelah
Pedoman Pengorganisasiaan.
3. Contoh Pedoman kerja : PMK No. 27
Tahun 2017 Tentang PPI Lamp. II contoh dari pedoman
kerja.
Susunan :
BAB ISI
A. Kebijakan
B Pedoman (Lampiran)
4. Pengertian
dan batasan
2.Standart Ketenagaan
3.Standart Fasilitas
4. Tata Laksana
5. PANDUAN PELAYANAN / PANDUAN KERJA
a. Pengertian
Panduan adalah (buku) petunjuk
Daftar isi Panduan adalah :
BAB ISI
I Definisi :

ii. Pendahuluan
iii. Latar Belakang
iv. Pengertian
II Ruang lingkup
III TATA LAKSANA
IV Dokumentasi ( Form yang digunakan)
Format :
Top : 2,54 cm , left 2,54 cm Right 2,54 cm, bottom 2,54 cm.
Kertas : A4
Huruf : Times new roman, Ukuran : 12, line spacing 1.0 .
Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
Terdiri Atas :
1. Cover :
a). Judul :
Huruf : Futura Md BT
Ukuran: 50
Effect : Bold
Paragraf : before : 0 / After :0 / Line spacing : 1.0 .
Jarak Atas : 1 enter ukuran 28
b).Logo :
Logo RS Ken Saras elips :
Ukuran :
9 cm
4 cm
c). Foot :

Tulisan :
RUMAH SAKIT KEN SARAS
Jl. Raya Soekarno Hatta Km. 29 Bergas, Karangjati, Kab. Semarang
Telp.(024) 6922269, e-mail : kensaras@gmail.com
Ukuran : 10
Effect :-
Paragraf : Before :0/After:0/Line spacing 1.0 .
Jarak dari paling bawah : 1 enter
2. Kata Pengantar :
Huruf : Times new roman (Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf i ( I kecil )
Contoh :
KATA PENGANTAR
.......................................................................................
........................................................................................
Kabupaten Semarang, .............2018

Rumah Sakit Ken Saras,
Editor(nama ka,ins/kabid/ka.tim/komite)
3. Sambutan Direktur
Huruf : Times new roman ( Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf ii ( I kecil )
Contoh :

SAMBUTAN DIREKTUR
..................................................................................................
..................................................................................................
Rumah Sakit Ken Saras,

Direktur,
Nama Lengkap ( Bold) dengan gelar
4. TIM PENYUSUN
Huruf : Times new roman ( Kapital Center)
Ukuran : 12
Line spacing : 1.0 .
Effect Judul : Bold
Halaman : Kanan bawah huruf iii ( I kecil )
Contoh :
TIM PENYUSUN
EDITOR KEPALA : dr......................

Editor : ...........................A.Md.Kep
Kontributor :
1. Dr........................
2. Dr........................
5.Daftar ISI
Huruf : Times new roman ( Kapital Center- Bold)
Ukuran : 12
Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1.0 .
Jarak dari paling atas : 0 enter
Bab 1 s/d dst :
Huruf : Times new roman
Ukuran : 12
Effect : Normal all caps
Jarak dari judul : 1 enter
Contoh :
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.......................................................i
Sambutan Direktur................................................ii

Tim Penyusun.......................................................iii
Daftar isi...............................................................iv
BAB 1 Definisi ..........................................1
Pendahuluan...................................1
Latar Belakang.................................1
Pengertian.................................. .....1
BAB 2 Ruang Lingkup .........................2 dst
Halaman isi mulai dari bab 1 s/d dst, diberikan Foot note dan
halaman tulisan bold. pilihan foot note menggunakan
ALPHABET .
Contoh:
..............................................................................................
..............................................................................................
Panduan Kerja Bidang Hukum 1

Format Cover :
Futura Md BT
50 pt
Bold
Futura Md BT
30 pt
9 cm
4 cm

Futura Md BT
10 pt
6. Program Kerja, Rencana kegiatan Unit Pelayanan dan

Evaluasi Kinerja Tahunan :
a. Program Kerja :
 Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang

disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan organisasi.
 Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja /
gugus tugas sehingga tujuan program dapat tercapai.
 Program harus diuraikan dalam bentuk kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table.
 Format margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3 cm,
Kertas A4, Font Times New Roman , Size 12 Line Spacing 1.5
 Ditanda tangani oleh kepala unit kerja mengetahui Direktorat
masing-masing dan disetujui Direktur Utama.
Sistematika :
BAB ISI
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV PROGRAM KERJA ( Kegiatan Pokok, rincian
kegiatan, cara melaksanakan Kegiatan, Sasaran,

Jadwal, Biaya)
V MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN PELAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
A. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN
B. PELAPORAN HASIL MONEV
VI PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KESELURUHAN KEGIATAN
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

1.
2. Spesifik : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan , bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategis dan kegiatan
yang spesifik pula.
3. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
4. Aggressive but attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standart keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak,
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran”pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
5. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai . Misalnya :
mengurangngi complain pasien sebesar 50 %.
6. Time bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun.
Terdiri Atas :
1. Cover :
a) Judul :
Ukuran: 30
Effect : -

b) Logo :
Ukuran :
9 cm
4 cm
c) Foot :
Tulisan :
Ukuran : 10
Effect :-
Format Cover :
Futura Md BT
40 pt
Bold
Futura Md BT
30 pt
9 cm
4 cm
Futura Md BT
10 pt

2. Daftar ISI
Ukuran : 12
Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1 cm.
Bab 1 s/d dst :
Ukuran : 12
Contoh :
DAFTAR ISI
Daftar isi....................................................................1
BAB 1 PENDAHULUAN.........................................2
BAB 2 LATAR BELAKANG....................................2 DST
Halaman isi mulai dari bab 1 s/d dst diberikan Foot note dan
halaman Bold. pilihan foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh:
........................................................................................

Program Kerja Bidang Hukum 1
BAB IV. PROGRAM KERJA BERISI TABEL :
 Program Kerja
Cara
Kegiatan Rincian Sasaran
No melakukan Jadual Biaya
Pokok Kegiatan (terukur)
kegiatan
1 (Program
kegiatan sesuai
dengan tugas
pokok dan
fungsi unit
kerja)
2 Pengembangan
SDM
3 Pengembangan
sarana dan
pwealatan
4 Peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien (sesuai
dengan
kegiatan yang
disusun pada
rencana

program PMKP
5 Pengelolaan
risiko di unit
kerja
 Jadwal Kegiatan (Bagan Gantt Untuk Rencana Satu Tahun)
Kegiatan ……..
No
Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
BAB V. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

KEGIATAN DAN PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Rencana Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
N Kegiatan Rincian Penanggung Kapan monev akan

o pokok kegiatan jawab monev dilakukan
B. Pelaporan hasil monev

Pelaporan hasil monev dilakukan tiap 3 (tiga) Bulan sekali
secara tertulis ditujukan kepada Direksi RS.Ken Saras.
BAB VI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KESELURUHAN

KEGIATAN
b. Rencana Kegiatan Unit Pelayanan ( Medis / Non Medis)
Sistematika :
Bab ISI
A SDM :
v. Kebutuhan SDM
vi. Orientasi

vii. Pendidikan dan Pelatihan
viii. Evaluasi kinerja SDM
B FASILITAS
ix. Pemeliharaan
x.Penggantian / penambahan / investasi
C MUTU
D UPAYA KESELAMATAN
E PENGEMBANGAN PELAYANAN
F MONITORING DAN EVALUASI
G RAPAT
H LAPORAN
c. Evaluasi Kinerja Tahunan :

 Evaluasi kinerja tahunan adalah laporan yang menyeluruh
mengenai perkembangan dan pencapaian suatu program
dalam satu tahun.
 Evaluasi kinerja tahunan berisikan tentang aktivitas
pengembangan bidang dan kinerja bidang yang
disampaikan kepada seluruh pemangku kepentingan suatu
perusahaan.
 Format margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3
cm, Kertas A4, Font Times New Roman , Size 12 Line
Spacing 1.5
Sistematika / Daftar Isi :
BAB ISI
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV INDIKATOR DAN PENCAPAIAN PADA TAHUN ........... (tahun
yang sudah terlaksana) dan target (sasaran) pada tahun ....
(akan berjalan)
A. INDIKATOR PELAYANAN/KERJA
B. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN (sesuai dengan
program PMKP unit kerja)
V ANALISIS PENCAPAIAN KINERJA PADA TAHUN .......
(ANALISIS PROGRAM)
A. Laporan Kinerja dari Program Kerja sesuai dengan
Tugas Pokok dan Fungsi

B. Laporan Pelayanan Unit/ Instalasi/ Bidang/Bagian
selama 1 tahun
VI PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
VII RENCANA TINDAK LANJUT
VIII KESIMPULAN DAN SARAN
IX PENUTUP
Terdiri Atas :
1. Cover :
a) Judul :
Ukuran: 30
Effect : -
b) Logo :
Ukuran :
9 cm
4 cm
c) Foot :
Tulisan :
Ukuran : 10

Effect :-
Format Cover :
Futura Md BT
40 pt
Bold
Futura Md BT
30 pt
9 cm
4 cm

Futura Md BT
10 pt
1. Daftar ISI
Ukuran : 12
Paragraf : Before 0/ After : 0/Line spacing : 1 cm.
Bab 1 s/d dst :
Ukuran : 12
Contoh :
DAFTAR ISI
Daftar isi......................................................................1
BAB 1 PENDAHULUAN...........................................2
BAB 2 LATAR BELAKANG.......................................2 DST
Halaman isi mulai dari BAB 1 s/d dst diberikan Foot note dan
halaman Bold. pilihan foot note menggunakan ALPHABET .
Contoh:
..............................................................................................

Evaluasi Kinerja Tahunan Bid.Hukum 1
BAB IV. INDIKATOR DAN PENCAPAIAN PADA TAHUN.... berisi

tabel :
A. Indikator Pelayanan :
No Indikator Target …. (s/d) Pencapaian … Target Target

November) (s/d November) … pendapatan
Dalam angka Dalam angka dan …
dan persentase persentasi
1.
2.
3.
B. Indikator mutu unit dan keselamatan (sesuai program PMKP

unit kerja)
No Indikator mutu Target … Pencapaian Target …

…
1. Indikator Mutu unit kerja
Struktur :
Proses:
Output:
Outcome:
2. Indikator mutu area
Klinis
3. Sasaran Keselamatan
Pasien
BAB V. ANALISIS PENCAPAIAN KINERJA PADA TAHUN ........
A. Laporan Kinerja dari Program Kerja sesuai dengan Tugas Pokok

dan Funsi
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan Target Pencapaian Kendala

B. Laporan Pelayanan Unit/ Instalasi/ Bidang/Bagian Terkait (nama
Unit/Instalasi/ Bidang/ Bagian) selama 1 tahun
No Parameter Pelayanan Instalasi Jumlah/ tahun Rata-rata/ bulan
BAB VI .PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

BAB VII. RENCANA TINDAK LANJUT
BAB VIII. KESIMPULAN DAN SARAN
BAB IX . PENUTUP
d. RENCANA KEGIATAN KOMITE / TIM (PROKER KOMITE /

TIM)
Sistematika :
BAB ISI
A MONITORING DAN EVALUASI
B RAPAT
C PELATIHAN
1. Anggota komite / Tim
2. Staf RS
D ORIENTASI
1.Karyawan Baru
3. Peserta didik
E SUPERVISI
F EVALUASI DAN USUL REGULASI
G EVALUASI CAPAIAN MUTU
H SOSIALISASI / DISEMINASI
I LAPORAN

B. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat / korespondensi :
1. Surat Dinas
a. Pengertian
Surat dinas adalah alat penyampaian informasi kedinasan
secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan lain sebagainya kepada
pihak lain diluar unit atau di luar Rumah Sakit Ken Saras.
b. Susunan
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ken
Saras
b) Nomor, sifat, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah
kiri; dan
Penomoran naskah surat biasa

001/EL/RSKS/III/2011

Singkatan Rumah Sakit
Ken Saras
Kode Surat Eksternal

surat berdasarkan jenis
c) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata
Perihal.
Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop
tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
Huruf yang digunakan adalah Times New Roman, font :
12 , kertas A4.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tanggal pembuatan surat;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap menggunakan gelar (Bold) ;
Huruf a s/d d ditulis di sebelah kanan bawah
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan

penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan ditulis di sebelah kiri bawah; dan
g) Surat dinas keluar (eksternal) diteliti dan diberi paraf
oleh pejabat pembuat surat dibubuhkan di akhir nama
jabatan penandatangan.
4) Hal yang perlu di ingat :

1. Sifat surat dapat ditulis : Sangat Segera, Segera,
Rahasia;
2. Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat
dinas bersifat biasa;
3. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama surat dinas;
4. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom
lampiran dicantumkan jumlahnya;
5. lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada
lampiran yang menyertainya; dan
6. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis
dengan huruf awal capital pada setiap unsurnya
tanpa diakhiri tanda baca.

c. Format :
Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi
kertas, ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,54 cm dari
tepi kiri kertas dan ruang tepi kanan sekurang-kurangnya
2,54cm dari tepi kanan kertas.
Nomor : …………………
Sifar : ……………….
Lampiran : …………….
Hal : ……………..
Yth. Nama Jabatan / Nama Pejabat

Format Surat Dinas
Alamat ……………………………….. :
……………………………….
..............................................Alinea Pembuka……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………Alinea Isi ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………..Alinea Penutup ………………………………………….
…………………………………
Kab. Semarang, Tgl / bln / Tahun
DIREKTUR UTAMA,
Tanda tangan & Cap
Nama Lengkap & Gelar
Tembusan :
1………………
2……………….
3.dst

4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai
berikut.
1) Judul
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Ken
Saras.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan
dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan :

013/S.Ket/ RSKS/X / 2011
Tahun pembuatan
Bulan pembuatan surat
Singkatan nama rumah
sakit
SingkatanSurat keterangan
Nomor surat penerbitan
Berdasarkan jenis

Huruf yang digunakan bookman old style, font : 12,
kertas A4.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3)Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan; dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki

terletak pada bagian kanan bawah.
b. Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2.54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2.54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2.54 cm dari batas bawah kertas.
b. Kertas : A4, Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line
spacing 1.0 .

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………..
Format Surat Keterangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………..
NIK :…………………..
Jabatan : ………………….
Menerangkan bahwa :
Nama :……………………………..
NIK :……………………………..
Pangkat/gol : …………………………….
Jabatan :…………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab.Semarang,, Tgl / Bln / Tahun

DIREKTUR UTAMA,
Tanda tangan & Cap
NAMA Lengkap & Gelar

5. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat apa yang harus dilakukan.
b. Susunan
1 ) Judul
a) Kop surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit Ken
Saras;
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin;
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat Tugas; dan
d) Huruf yang digunakan bookman old style, font : 12 ,
kertas A4.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat tugas;

b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat disebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) huruf a s/d e ditulis di sebelah kanan bawah.
g) Stempel; dan
h) Tembusan diletakkan di sebelah kiri bawah.
C. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan; dan
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
D.Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2.54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2.54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2.54 cm dari batas bawah kertas;
SURAT TUGAS
b. Kertas : A4 ; danNOMOR. ………TAHUN
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing
Nama (yang
1.0 .memberikan Tugas) : …………………..
NIP
Format Naskah:……………………
Surat Tugas
Jabatan : …………………..
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………..
b.NIK :…………………..
c. Jabatan : ……………………
Untuk…………………………………………………………………..
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
pada tanggal / Bln / Tahun

DIREKTUR UTAMA,
Tanda tangan & Cap

NAMA LENGKAP
Tembusan :
1………………….
2………………….
3.dst

6. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak untuk dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Judul
Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ken Saras;
a) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin (bold);
b) Nomor surat kuasa diletakkan di tengah dibawah Surat
Kuasa; dan
c) Huruf bookman old style, font : 12 , kertas A4.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta
objek yang dikuasakan.
3) Kaki

a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa; dan
c) materai.
c. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri; dan
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
d. Format :
a. Top : 2.54 cm dari batas atas kertas , left 2,54 cm dari
batas kiri kertas, Right 2,54 cm dari batas kanan kertas,
bottom 2,54cm dari batas bawah kertas;
b. Kertas : A4; dan
c. Huruf : bookman old style, Ukuran : 12, line spacing 1
cm.
SURAT KUASA
NOMOR :………….TAHUN
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
Format Naskah Surat Kuasa
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Untuk ............................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Semarang, Tgl / Bln / Tahun
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Nama Lengkap Nama Lengkap

meterai
7. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Judul
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Ken
Saras;
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan; dan
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara; dan
c) kalimat Penutup.
3) Kaki

a) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis
disebelah kiri;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) stempel jabatan/instansi ;
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah; dan
f) Bisa disertakan lampiran daftar tamu yang diundang.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2.54 cm dari tepi
kiri kertas dan ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2,54
cm dari tepi kanan kertas.
Nomor :………………
Sifar :………………
Lampiran : ………………
Format
Hal Naskah Surat Undangan
:……………….
Kepada Yth.
………………………..
Alamat……………….
…………….alinea pembuka dan alinea isi ……………………..

…………………………………………………………………….pada :
Hari / tanggal :……………………….

Waktul :Pukul……………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
………………………..Alinea Penutup………………………………
Kab.Semarang, Tgl / Bulan / Tahun

Direktur Utama,
Nama Lengkap
Tembusan :
1……………..
2.dst

8. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai
berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Tempat dan tanggal pembuatan surat;
b) Nama Jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;

d) Nama pejabat;
a s/d d diletakkan di sebelah kanan bawah.
e) Stempel jabatan/instansi; dan
f) Tembusan apabila diperlukan terletak di sebelah kiri
bawah.
c. Format :
Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
tepi kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5
cm dari tepi kiri kertas dan ruang tepi kanan
sekurang-kurangnya 2,54 cm dari tepi kanan kertas.
Nomor : ………………
Sifat : ……………….
Lampiran : ……………….
Hal : Panggilan.
Format Surat Panggilan
Kepada Yth.
……………..
Alamat………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor Rumah Sakit ………….

Hari : ……………………….
Tanggal :………………………..
Waktu :pukul …………………
Tempat : ……………………….
Menghadap
Kepada : ……………………….
Alamat : ………………………
Untuk
……………………………………………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan.
Kab. Semarang , tgl / Bln / Tahun

DIREKTUR UTAMA,
Tanda Tangan & Cap
Nama Lengkap
Jabatan
Tembusan :
1………………….
2……………….dst
9. Memorandum / MEMO INTERNAL
a. Pengertian
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas
guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
b. Susunan
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit
Ken Saras;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf
kapital , bold;
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi
dan penutup.

3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan memorandum;
b). nama jabatan;
c) tanda tangan pejabat;
d) nama lengkap; dan
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
2,54 cm dari tepi kanan kertas.
Format Naskah Memorandum
MEMO INTERNAL
Kepada Yth :
Untuk :
□ Informasi □ Ditindaklanjuti
□ Dijawab □ Arsip
□ Disetujui

Kab. Semarang, Tgl / Bln / Tahun
(……………………………)
10. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Ken Saras.
b. Susunan
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Ken Saras;
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin
dan ditulis dengan huruf capital , bold;
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf capital ; dan
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;

c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, bold ; dan
a s/d d dicantumkan disebelah kanan bawah
e) stempel.
c. Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari
2,54 cm dari tepi kanan kertas. Font : 12 , jenis huruf :
Times New Roman.
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR………..TAHUN
TENTANG
……………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Di keluarkan di …………………….
pada tanggal………………………
DIREKTUR UTAMA,
Tanda Tangan & Cap

NAMA LENGKAP

11. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi
tugas.
b. Susunan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital,.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan,ruang lingkup, dan sistematika laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.

3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan ;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal capital;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal capital.
4) Format Isi Laporan :

Terlampir
Format :
kertas, Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
kiri kertas
Format Isi Laporan LAPORAN

TENTANG
………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

………………………………………………………………
………………………………………………………………
C. Hasil yang dicapai

………………………………………………………………
……………………………………………………………….
D. Simpulan dan saran
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
E. Penutup
………………………………………………………………..
Dibuat di……………….
Pada tanggal……………
Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras Nama jabatan dan cap dinas 75
Nama lengkap
Format Sampul Laporan :
Futura Md BT
28 pt
Bold
Calibri
14 pt
Bold
9 cm
Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras

4 cm 76
Futura Md BT
10 pt
12. Surat Pengantar

a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
b. Susunan
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Ken
Saras;
b) Tujuan dan alamat tujuan ditulis di kiri atas;
c) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin; dan
d) Nomor surat ditulis di letakkan di tengah margin
dibawah Tulisan Surat Pengantar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat
a) nomor urut ;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;

c) banyaknya naskah/barang ;dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) tempat dan tanggal pembuatan surat pengantar;
b) nama jabatan pembuat pengantar;
c) tanda tangan;
d) nama; dan
e) stempel jabatan/instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan
lembar kedua untuk pengirim.
c. Format :

cm dari tepi kanan kertas. Font : 12, Jenis huruf Times New
Roman .
Format Surat Pengantar
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal ……………. Dikirim tanggal………….
Yang Menerima Yang mengirim
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS
No. Telp : ……………………………

13. Lembar Disposisi
a.Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan; dan
4) Paraf atasan

Format Disposisi :
LEMBAR DISPOSISI
DIREKTUR ……
No Surat : Diterima tgl :

Tgl Surat : No. Agenda :
Surat dari : ISI DISPOSISI :
Diteruskan kepada
Sekretariat
Direktur Pelayanan
Direktur Umum, SDM & PP
Bid. Keuangan
Komite Medis
SPI
Bid. Pengadaan

14. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan
kegiatan pada waktu tertentu yang harus di tandatangani
oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat disertai
lampiran.
b.Susunan
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ken
Saras;
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin, bold; dan
c) Nomor berita acara ditulis dengan huruf capital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Subtansi berita acara; dan

d) Kalimat penutup dengan frasa “ Demikian berita
acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya”.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak dan saksi;
d) Nama jelas penanda tangan; dan
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis

pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama
dan tanda tangan. Jumlah saksi minimal adalah 2 (dua)
orang saksi.
c.Format :
BERITA ACARA
NOMOR………TAHUN
cm dari tepi kanan kertas. Font : 12, Jenis huruf Times New
Roman
Pada hari. ini …….tanggal ……bulan……….tahun………..kami masing-masing :
1. ……………( nama pejabat)…………..(jabatan) , selanjutnya disebut Pihak

Pertama.
Format Berita Acara
Dan
2. ………..(pihak lain)………., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan
1…………………..
2…………………..
3………………….
4………dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan………..
Kab. Semarang.Tgl/Bln / Tahun
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Saksi :
1…………..(Tanda Tangan)
2…………..(Tanda Tangan)
Mengetahui
DIREKTUR UTAMA,
NAMA LENGKAP&GELAR
15. Telaahan Kajian Staf
a. Pengertian
Telaahan Kajian pengembangan adalah Naskah yang dibuat
oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah dengan memberikan jalan keluar /
pemecahan yang disarankan.
b.Susunan
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah
atas; dan
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai

dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan
dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
a) nama jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b) tanda tangan;
TELAAHAN STAF
c) nama lengkap;
TENTANG
d) lampiran; dan
………………………..
e) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

Kepada :………………………
Dari :……………………….
Tanggal :………………………..
I. Pokok Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
IV. Pembahasan / Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN PEMBUAT TELAAH STAF
Daftar Lampiran :
1. ……………. NAMA LENGKAP

2. ……………

16. Rekomendasi
a.Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
b. Susunan
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah
isi naskah (center) bold ;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“
(center);
c) Tulisan “Tentang “ bold center di tengah halaman ; dan
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama lengkap; dan
e) Stempel jabatan/instansi.

REKOMENDASI
NOMOR………TAHUN
TENTANG
……………………………..
DASAR
Format Naskah:……………………………..
Rekomendasi
MENIMBANG :……………………………….
Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :………………………..
Jabatan :
NIK :
Untuk :………………………..
Kab. Semarang, Tgl / Bln /Tahun

DIREKTUR UTAMA,
NAMA LENGKAP
………………………..
………………………..

17. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Daftar Hadir harus dilampiri dengan Undangan

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :……………..

FormatWaktu
Daftar Hadir :……………..
Acara :……………..
N Nama Jabatan Tanda Tangan

o Hadir

18. Sertifikat
a. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat
keterangan tertulis yang tercetak dan dikeluarkan oleh
instansi dan ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang
sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah
memenuhi standart/ prosedur/ syarat yang di tetapkan.
b. Susunan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah

diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu
kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap.

Format Sertifikat

19. Notulen
a.Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
b.Susunan
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis
rapat,hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /

keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :

a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen
NOTULEN RAPAT
Rapat : Pimpinan Rapat:
Hari / Tanggal : Ketua :
Waktu : Sekretaris :
Tempat : Peserta : …………..orang
Agenda : 1. Pembukaan
2. Laporan Pelaksanaan Program Januari 2019
3. Laporan Rencana Program Februari 2019
4. Warnasari
5. Penutup
No Pokok Bahasan Usulan Kesimpulan Rekomendasi Tindak Lanjut
1 Laporan Pelaksanaan Dr…….: Melaporkan Perlu adanya Unit……..koordinasi Penambahan alat di unit
Program Januari 2019 bahwa penambahan alat dengan bagian pengadaan ………berupa
…………………. untuk penambahan alat …………………………
Sdr. …….” Melaporkan ……….
……………..”
Mengetahui,
Ketua Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

Format Naskah Tindak Lanjut
TINDAK LANJUT & EVALUASI RAPAT TANGGAL …………….
Evaluasi
No Tindak Lanjut Rapat Yang Lalu
SDH BLM DPO
1
Kab. Semarang,………...……
CC : Direktur Utama
……………………
Direktur ……………….

BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-
menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan
dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tata cara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat
surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam
setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah
surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan
jadwal pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit Ken Saras dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada
yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,
sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang
bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Ken Saras. Jika disiarkan secara tidak

sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Ken Saras.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah
Sakit Ken Saras. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Ken Saras.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
rtas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Ken
Saras atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi
perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,54 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman untuk
dokumen non peraturan dan keputusan dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
13. Pengendalian Form ditandai dengan memberikan nomor
yang dituliskan disebelah kanan Atas setiap form.
14. Surat terkait masalah internal instalasi / bidang dan
surat ditujukan untuk seluruh RS. Ken Saras harus membubuhkan
nomor surat melalui sekretariat.
15. Surat untuk antar bagian dikelola oleh Instalasi /
bidang / unit masing-masing dengan cara penulisan :
00/ XXX/ RSKS/ X / 20xxxx
Nama Bagian
16. Surat eksternal dibuat rangkap 2 satu untuk tertuju dan
satu untuk arsip.
17. Salinan Asli untuk SK hanya satu diberikan pada yang
bersangkutan, Salinan Copi hanya dapat dilegalisir.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Ken Saras

pel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Ken Saras terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk :
1) Logo Rumah Sakit Ken Saras yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Ken Saras yaitu “saras itu
sehat dan membahagiakan ”.
2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf
Times New Roman; Ken Saras ditulis dengan ukuran huruf 12 dan
jenis huruf Times New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit Ken
Saras ditulis dengan ukuran huruf 10 dan jenis huruf Times New
Roman-Italic.
3) Rumah Sakit diposisikan di samping logo dengan penulisan
rumah sakit di baris pertama dan Ken Saras di baris ke dua.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru dan merah
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
3,5 Cm
5 Cm
2. Stempel Unit Kerja

Bentuk :
1) Logo RS Ken Saras yaitu yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 12 cm yang didalamnya terdapat simbol
mengilustrasikan motto Rumah Sakit Ken Saras yaitu “ saras itu
sehat dan membahagiakan.
2) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis
huruf Times New Roman.

3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf
Times New Roman; Ken Saras ditulis dengan ukuran huruf 12 dan
jenis huruf Times New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit Ken
Saras ditulis dengan ukuran huruf 10 dan jenis huruf Times New
Roman-Italic.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan urutan nama
unit kerja di baris pertama, rumah sakit di baris kedua, dan Ken
Saras di baris ke tiga.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru dan merah
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Ken Saras
Gambar
1,5 Cm
5,5 Cm
Cap Stempel ruang rawat inap
Bentuk Lingkaran diameter 3 cm
Times New Roman – 7pt

Times New Roman – 13pt
Logo warna biru ukuran 1,9 x 0,8 cm
Cap Stempel Instalasi/unit

Bentuk persegi panjang 1x 6 cm
Calibri Bold – Biru - 12pt
Logo warna biru dan merah ukuran 1,5 x

0.6 cm
Calibri Bold – Merah - 12pt

C. Amplop Surat Rumah Sakit Ken Saras ukuran folio
Sampul naskah Rumah Sakit Ken Saras bertuliskan logo Rumah Sakit
Ken Saras pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs Rumah
Sakit Ken Saras.
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
No :……………… Rumah Sakit Ken
Saras di pojok kiri
Yth……………
atas.
D. Bentuk dan ukuran kertas

Logo Rumah Sakit Ken Saras
Alamat, nomor telepon, faksimili
dan situs Rumah Sakit Ken Saras
Garis biru tua
Kertas A4 - 80 gr
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan

Rumah Sakit Ken Saras
a. Direktur Rumah Sakit Ken Saras menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta
dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal Rumah Sakit Ken Saras.

F. Pembubuhan paraf
ah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras sebelum ditandatangani oleh Direktur harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama jabatan yang berwenang
menandatangani naskah.
ajuan naskah rangkap 2 , 1 naskah diberi paraf dan 1 naskah yang tidak diberi paraf
untuk dikirim keluar. Naskah yang diberi paraf untuk arsip.
G. Penggunaan a.n, dan Plh

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Ken Saras memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil )
dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat
setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap
berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya.
OH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras
eh Direktur RS Ken Saras : DIREKTUR,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” : a.n. DIREKTUR
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian
dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan
tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat
ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.

2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB III
KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH/DOKUMEN.
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah/Dokumen
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah

antar/keluar instansi pemerintah/swasta yang bersifat keputusan/
kebijakan/arahan/permohonan berada pada direktur utama.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah
yang tidak bersifat keputusan/kebijakan/arahan dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada masing-masing direktorat/kepala
Instalasi/Bidang/pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahan/pelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada direksi/ kepala/pimpinan dilaksanakan
sebagai berikut:
a. Salah satu direktur (pelayanan dan Umum) dapat memperoleh
pelimpahan kewenangan dan penandatanganan surat yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi RS. Ken Saras.
b. Kepala Instalasi/Bagian/ dapat memperoleh penyerahan/
pelimpahan kewenangan dan penandatanganan naskah yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan
bidang masing-masing.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan Pimpinan RS. Ken Saras
bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam
organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan
pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika naskah
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah adalah sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.) Atas nama digunakan jika dipenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau
disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat
dihitung dari pelimpahan jenjang pertama. Dikecualiakan
dari ketentuan pelimpahan paling banyak dua tingkat
untuk keputusan yang berkaitan dengan urusan
kepegawaian;

4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan;
5) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor
pejabat yang menandatangani
Format :
a.n Direktur Utama
.
Direktur Pelayanan,
Nama Pejabat
NIP
Contoh:
a.n Direktur Utama
.
Direktur Pelayanan,
XXXXXXXXXXXXXX
NIK . 000000000
b. Untuk beliau (u.b.) u.b. digunakan jika dipenuhi persyaratan

sebagai berikut :
1) jika pejabat yang diberi kuasa memberi mandat kepada
pejabat satu tingkat dibawahnya. Oleh sebab itu, u.b.
digunakan setelah a.n. ;
2) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan; dan
3) Pejabat yang menerima wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang memberi
pelimpahan wewenang.
4) Penomoran naskah dinas u.b. menggunakan nomor pejabat
yang menandatangani.
Format:
a.n Direktur Utama
.
Pejabat satu tingkat dibawah,
u.b.
Pejabat dua tingkat dibawah
Nama Pejabat
NIK…………….

Contoh:
a.n Direktur Utama

.
Direktur Pelayanan,
u.b.
Kepala Instalasi Farmasi

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
NIK.0000000000000
c. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksana

tugas yang disingkat (Plt.) adalah sebagai berikut:
1. digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural
setingkat; dan
3. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
Format :
Plt. Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIK
Contoh:
Plt. Kepala Bidang Hukum,
XXXXXXXXXXXXXXX
NIK 000000000000
d. Pelaksana Harian (Plh.) Ketentuan penandatanganan pelaksana

harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada di
tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan
sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya;
2. Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan
untuk kebijakan dan keuangan;

3. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural
satu tingkat dibawahnya atau yang setingkat dan berada
dalam satu unit yang sama;
4. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif kembali bertugas; dan
5. Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitive
Format :
Plh Nama Jabatan,
.
Nama Lengkap
NIK
Contoh:
Plh Kepala Bagian Pemeliharaan Sarana,
.
XXXXXXXXXXXX
NIK 000000000

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH/DOKUMEN
Pengaturan tentang pengendalian naskah merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah. Pengendalian naskah diikuti dengan tindakan yang
meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah/Dokumen Masuk
1. Naskah/Dokumen masuk adalah semua naskah/dokumen yang
diterima dari orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip
penanganan naskah masuk:
a. Penerimaan naskah masuk disekretariat RS. Ken Saras.
b. Penerimaan naskah dianggap sah apabila diterima oleh petugas
atau pihak yang berhak menerima di sekretariat.
c. Naskah masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau
staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah/Dokumen masuk dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah/dokumen masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia (SR)
atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah/dokumen masuk dan diterima oleh petugas
penerimaan, dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi
keamanan.
2) Pengendalian naskah/dokumen dilakukan dengan registrasi
naskah pada sarana pengendalian naskah. Registrasi naskah
meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah;
d) Asal naskah;
e) Isi ringkas naskah;
f) Unit kerja yang dituju;
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah/dokumen antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah/dokumen masuk dengan kategori sangat
rahasia,rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada
unit pengolah/pejabat yang dituju; dan

2) Pengarahan naskah/dokumen masuk dengan kategori
biasa/terbuka/tanpa leterangan dilakukan dengan membuka,
membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah
untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah/dokumen masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah.
2) Bukti penyampaian naskah/dokumen masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah;
c) Asal naskah;
d) Isi ringkas naskah;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah/dokumen Keluar
1. Naskah/dokumen keluar adalah semua naskah yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah keluar:
a. Pengiriman naskah keluar dilakukan oleh tata usaha unit
pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah ;
2) Cap ;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah/dokumen keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah/dokumen keluar dilakukan dengan
mencatat naskah pada sarana pengendalian naskah keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah;
d) Tujuan naskah;
e) Isi ringkas naskah; dan
f) Keterangan.

2) Sarana pengendalian naskah/dokumen keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah/dokumen adalah kegiatan
memperbanyak naskah/dokumen dengan sarana penggandaan
yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah/dokumen dilakukan setelah
naskah/dokumen keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berhak.
3) Penggandaan naskah/dokumen keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama dan halaman yang di beri tanda tangan
harus menggunakan kop asli dan penandatangan
menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah/dokumen keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan
alamat lengkap dan nomor sesuai dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R)), dan pembubuhan
cap rumah sakit.
2) Khusus untuk naskah/dokumen dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T),
dimasukkan ke dalam amplop tertutup dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat yang harus diselesaikan/
dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu
24 jam.
2) Segera adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/di
sampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah/dokumen keluar harus
didokumentasikan oleh secretariat dan unit pengolah juga
memiliki arsip.
2) Naskah/ dokumen keluar yang disimpan merupakan verbal,
konsep dan naskah/ dokumen akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah/ dokumen akhir (net)
masuk atau keluar diberkaskan terpisah.
3. Pembuatan Naskah/Dokumen Internal

a. Apabila ada kebutuhan pembuatan dokumen baru maka
diusulkan untuk pembuatan dokumen baru melalui formulir
Permintaan/ Perubahan Dokumen yang diajukan kepada direksi.
b. Bila usulan pembuatan dokumen baru/ perubahan dokumen
berasal dari pemilik proses, maka langsung di sertai dengan
usulan draf dokumen.
c. Pemeriksaan kelayakan draf dokumen oleh kepala
Instalasi/bidang/unit dengan mempertimbangkan proses yang
telah ditetapkan.
d. Dokumen yang telah disetujui oleh pihak-pihak terkait (ditandai
dengan tandatangan)
e. Dokumen selanjutnya di ajukan ke Direktur Utama untuk
ditanda tanggani dengan melalui paraf bidang terkait dan didata
pada formulir daftar dokumen oleh sekretariat.
4. Penerbitan Naskah/ Dokumen Internal
a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan, diidentifikasi dengan
format sebagai berikut : Nomor/XX/RSKS/Bulan/Tahun,
dimana : Nomor: nomor urut dokumen,XX = kode dokumen.
RSKS = kode Rumah Sakit, Bulan = Bulan terbit, Tahun; Tahun
terbit
b. Formulir, sebagai bagian dari dokumen harus diidentifikasi
dengan kode dan nomor formulir, sebagai berikut :
No/FR/Bagian/RSKS/ Contoh :001/ FR/IGD/RSKS, Nomor
adalah nomor urut pengajuan dokumen, FR adalah Formulir, IGD
adalah kode bagian, RSKS adalah Rumah Sakit Ken Saras
5. Perubahan Naskah/Dokumen Internal

a. Apabila ada kebutuhan perubahan dokumen maka Kepala
bagian/instalasi/unit dapat melakukan usulan revisi dokumen
melalui formulir Permintaan/ Perubahan Dokumen, yang
diajukan kepada bidang-bidang terkait disertai draft yang
diusulkan.
b. Bidang-bidang terkait akan memberikan catatan jika ada
perubahan/penambahan/pengurangan isi draft kepada kepala
Instalasi/ Bidang/unit terkait pemilik dokumen untuk membahas
kelayakan revisi dokumen seperti yang diusulkan. Apabila dari
hasil pembahasan revisi dokumen di sepakati untuk tidak di
lakukan, maka di lakukan penjelasan kepada pihak yang
mengusulkan tentang kesimpulan pembahasan. Namun, apabila
dari hasil pembahasan di sepakati perlunya revisi dokumen,
maka di buat draf revisi dokumen oleh pemilik dokumen terkait
untuk diusulkan.
c. Apabila usulan revisi dokumen berasal dari pemilik dokumen,
maka langsung di sertai dengan usulan draf revisi dokumen.
d. Dokumen lama yang akan direvisi di kembalikan kepada
secretariat Rumah Sakit.
e. Apabila draf revisi dokumen dianggap layak, maka sekretariat
akan melakukan proses pendokumentasian, yaitu :

1) Merubah nomor dan tanggal efektif berlakunya dokumen dalam
Daftar Dokumen.
2) Menyimpan rekaman formulir Permintaan/ Perubahan
Dokumen terkait.
3) Melakukan proses pengesahan revisi dokumen sesuai aturan
pengesahan dokumen
4) Menyimpan bukti penyerahan dokumen lama.
5) Memberikan stempel ”TIDAK BERLAKU” warna merah pada
dokumen asli yang telah direvisi dan menyimpan sampai tiga
revisi terakhir sebagai referensi.
6. Pemberlakuan Dokumen Eksternal

a. Dokumen eksternal yang menjadi acuan kinerja RS. Ken Saras,
didaftar dalam formulir Daftar Dokumen Eksternal oleh masing-
masing bidang.
b. Daftar dokumen eksternal dibagikan oleh bidang hukum kepada
masing-masing Bidang agar tidak terjadi kesalahan penggunaan
dokumen eksternal.
c. Apabila ada perubahan penggunaan dokumen eksternal maka
bidang hukum akan menginformasikan kepada masing-masing
Bidang dengan melampirkan daftar dokumen eksternal yang baru.
7. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku.
b. Apabila dokumen diubah, maka Dokumen Asli dan Terkendali
yang lama dinyatakan sebagai dokumen Tidak Berlaku dan harus
ditarik dari penggunaan. Dokumen Asli yang Tidak Berlaku
dikeluarkan dari tempat penyimpanan dan diberi tanda “TIDAK
BERLAKU” dengan warna merah, sedangkan dokumen terkendali
yang tidak berlaku dikembalikan ke Sekretariat Rumah Sakit
untuk dimusnahkan dengan menggunakan Berita Acara
Pemusnahan Dokumen/ Rekaman.
c. Dokumen Asli yang tidak Berlaku disimpan terpisah dari
dokumen Asli yang masih berlaku.
d. Penarikan, penyimpanan dan pemusnahan dokumen tidak
berlaku dilakukan oleh Sekretariat Rumah Sakit.
e. Dokumen yang telah melewati masa in-aktif akan dimusnahkan.

FORMAT PENOMORAN SURAT INSTALASI/BIDANG/UNIT
No Instalasi/Bidang Kode Penomeran

1 IGD Nomor/IGD/RSKS/bulan/tahun
2 Sekretariat Nomor/SKR/RSKS/bulan/tahun
3 Umum Nomor/BU/RSKS/bulan/tahun
4 Instalasi Pemeliharaan Nomor/IPS/RSKS/bulan/tahun
Sarana
5 Diklat Nomor/DIKLAT/RSKS/bulan/tahun
6 SDM Nomor/SDM/RSKS/bulan/tahun
7 ISIM Nomor/ISIM/RSKS/bulan/tahun
8 SPI Nomor/SPI/RSKS/bulan/tahun
9 KEUANGAN Nomor/KEU/RSKS/bulan/tahun
10 MKT Nomor/MKT/RSKS/bulan/tahun
11 PP Nomor/PP/RSKS/bulan/tahun
12 Komite Medis Nomor/KOMED/RSKS/bulan/tahun
13 Komite Mutu Nomor/KOM-Mutu/RSKS/bulan / tahun
14 Komite PPI Nomor/PPI/RSKS/bulan/tahun
15 Komite P2K3RS/K3 Nomor/P2K3RS/RSKS/bulan/tahun
16 Komite Etik Penelitian Nomor/KOM-
PENELITIAN/RSKS/bulan/tahun
17 KOMKORDIK Nomor/KOMKORDIK/RSKS/bulan/tahun
18 Komite Etik Dan Hukum Nomor/KOM-EH/RSKS/bulan/tahun
19 Komite Keperawatan Nomor/KOM-KEPERAWATAN/RSKS/bulan
/ tahun
20 IBS Nomor/IBS/RSKS/bulan/tahun
21 ICU Nomor/ICU/RSKS/bulan/tahun
22 Farmasi Nomor/FARM/RSKS/bulan/tahun
23 Rekam Medis Nomor/RM/RSKS/bulan/tahun
24 Ins Rawat Jalan Nomor/IRJA/RSKS/bulan/tahun
25 Pengadaan Nomor/PENGADAAN/RSKS/bulan/tahun
26 Hukum-Humas Nomor/HK/RSKS/bulan/tahun
27 Rehab Medis Nomor/REHAB.M/RSKS/bulan/tahun
28 Gizi Nomor/GIZI/RSKS/bulan/tahun
29 Opal. A Nomor/OPAL.A/RSKS/bulan/tahun
30 Opal .B Nomor/OPAL.B/RSKS/bulan/tahun
31 Diamond. A Nomor/DM.A/RSKS/bulan/tahun
32 Diamond.B Nomor/DM.B/RSKS/bulan/tahun
33 IRB Nomor/IRB/RSKS/bulan/tahun
34 Saphire Nomor/SAPHIRE/RSKS/bulan/tahun
35 ISO-Topaz Nomor/ISO-TOPAZ/RSKS/bulan/tahun

36 Emerald Nomor/EMERALD/RSKS/bulan/tahun
37 ISS Nomor/ISS/RSKS/bulan/tahun
38 Instalasi Rawat Inap Nomor/IRNA/RSKS/bulan/tahun
39 Logistik Nomor/LOGISTIK/RSKS/bulan/tahun
40 Perinatologi Nomor/PERINA/RSKS/bulan/tahun
41 AKREDITASI Nomor /AKRED/RSKS/bulan / tahun
42 Case Mix Nomor /Case Mix/RSKS/bulan / tahun
43 TB DOTS Nomor /TB DOTS/RSKS/bulan / tahun
44 Tim Paliatif Nomor /Paliatif/RSKS/bulan / tahun
45 Instalasi Pemulasaraan Nomor /IPJ/RSKS/bulan / tahun
Jenazah
46 Tim Terpadu Geriatri Nomor /TTGeriatri/RSKS/bulan / tahun
47 Tim Farmasi Therapy Nomor /TFTherapy/RSKS/bulan / tahun
48 Bid. Penunjang Medis Nomor /Bid.Penunjang Medis/RSKS/bulan
/ tahun
49 KPRA Nomor /KPRA/RSKS/bulan / tahun
50 Klinik Mutiara Nomor /KLIMUT/RSKS/bulan / tahun
51 Bidang Medis Nomor /Bid.Medis/RSKS/bulan / tahun
52 Laboratorium PK Nomor /Lab.PK/RSKS/bulan / tahun
53 Laboratorium Mikro Nomor /Lab.Mikro/RSKS/bulan / tahun
54 Laboratorium PA Nomor /Lab. PA/RSKS/bulan / tahun
55 RADIOLOGI Nomor /RAD/RSKS/bulan / tahun
56 RADIOTERAPI -1 Nomor /RDT-1/RSKS/bulan / tahun
57 RADIOTERAPI-2 Nomor /RDT-2/RSKS/bulan / tahun
58 Keperawatan Nomor /KPRWTN/RSKS/bulan / tahun
59 Komite ASUHAN dan Staf Nomor/Kom-Asuhan Staf Klinis
Klinis lain lain/RSKS/bulan/tahun
60 Formulir Pengajuan Nomor/FR/bagian yang mengajukan/RSKS
Dokumen
Contoh Penulisan :
Nomor/DIKLAT/RSKS/bulan/tahun = 001/DIKLAT/RSKS/V/2018
berlaku untuk instalasi/bidang/unit lain sesuai kode masing-masing)
FORMAT PENULISAN PENOMERAN DOKUMEN INTERNAL
No Jenis Surat Format

1 Surat Keluar (eksternal) Nomor/EL/RSKS/bulan/tahun
2 Surat Internal Nomor/IL/RSKS/bulan/tahun
3 Surat Keterangan Nomor/S.Ket/RSKS/bulan/tahun
4 Surat Rekomendasi Nomor/SR/RSKS/bulan/tahun
5 Surat Kuasa Nomor/S.Ku/RSKS/bulan/tahun
6 Surat Edaran Nomor/SE/RSKS/bulan/tahun
7 Pengumuman Nomor/SP/RSKS/bulan/tahun
8 Pernyataan Nomor/S.Per/RSKS/bulan/tahun
9 Keputusan Nomor/KEP/RSKS/bulan/tahun
10 Peraturan Nomor/PER/RSKS/bulan/tahun
11 Sertifikat Nomor/PLT/RSKS/bulan/tahun

Nomor/SMR/RSKS/bulan/tahun
12 Berita Acara Nomor/BA/RSKS/bulan/tahun
13 Surat Perintah Kerja Nomor/SPK/RSKS/bulan/tahun
14 MOU Nomor/MOU/RSKS/bulan/tahun (baru)
Nomor/MOU-PJ/RSKS/bulan/tahun
(perpanjangan)
BAB VI
DAFTAR FORM DAN NOMOR PENGENDALIAN
1. Daftar Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)

RS. Ken Saras
SEKRETARIAT
NO JUDUL PROTAP/SPO NO.DOKUMEN NO.REVISI TANGGAL TERBIT
1 Surat Keluar Internal/Eksternal 001/SPI/SKR-KS/I/2011 00 31-Jan-11
001/SPI/SKR-KS/VII/2014 01 07-Jul-14
001/SPI/SKR/III/2018 02 07-Mar-18
2 Surat Masuk 002/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
002/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
3 Penerimaan Tamu 003/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
003/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
4 Pengarsipan Surat 004/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
004/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
5 Penggunaan Mesin Faximile 005/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
005/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
6 Penggunaan Telepon Keluar 006/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
006/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
7 Penggunaan Telepon Masuk 007/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
007/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
8 Pengisian Buku Agenda Surat 008/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
008/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
9 Pengisian Buku Ekspedisi 009/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
009/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
10 Pengisian Lembar Disposisi 010/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
010/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
11 Rapat Instalasi/Bidang/Unit/Bagian 011/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
011/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
12 Rapat BOD 012/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
012/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
13 Rapat Koordinasi 013/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
013/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
14 Pengendalian Dokumen Internal 014/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14

014/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
15 Pengendalian Dokumen Eksternal 015/SPI/SKR-KS/VII/2014 00 07-Jul-14
015/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
16 Penyusunan SPO 016/SPI/SKR-KS/VII/2015 00 07-Jul-15
016/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
17 Penyusunan Kebijakan 017/SPI/SKR-KS/VII/2015 00 07-Jul-15
017/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18
18 Penyebaran Visi Misi 018/SPI/SKR-KS/IX/2015 00 09-Sep-15
018/SPI/SKR/III/2018 01 07-Mar-18

SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI)

1 Rapat Internal 001/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
001/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
2 Penyusunan Program Kerja Tahunan 002/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
002/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
3 Penyusunan Jadwal Pemeriksaan Internal 003/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
003/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
4 Penyusunan Indikator Pemeriksaan 004/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
Internal
004/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
5 Pengajuan Surat Tugas Pemeriksaan 005/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
Internal Kepada Direktur Utama
005/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
6 Sosialisasi Jadwal Pemeriksaan Internal 006/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
Ke Semua Instalasi/Bidang/Unit/Bagian
Yang Akan Diperiksa
006/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
7 Pemberian Informasi Tertulis Ke Semua 007/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
Instalasi/ Bidang/Unit/Bagian Yang Akan
Diperiksa
007/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
8 Pemberian Informasi Lisan Ke Semua 008/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
Instalasi/ Bidang/Unit/Bagian Yang Akan
Diperiksa
008/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
9 Pelaksanaan Pemeriksaan Internal 009/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
009/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
10 Pembuatan Laporan Pemeriksaan Internal 010/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
010/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
11 Pelaksanaan Monitoring Evaluasi 011/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
011/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
12 Pembuatan Laporan Monitoring Evaluasi 012/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
012/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
13 Pengelolaan Surat Masuk 013/SPI/SPI/I/2015 00 15-Jan-15
013/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
14 Monitoring Kebijakan Rumah Sakit 014/SPI/SPI/I/2015 00 08-Jul-15

014/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18
15 Monitoring Pelaksanaan SPO 015/SPI/SPI/I/2015 00 08-Jul-15
015/SPI/SPI/III/2018 01 03-Mar-18

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

PELAYANAN
1 Alur Pasien Instalasi Gawat Darurat 001/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
001/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
2 Alur Pasien Dengan Rujukan Dokter 002/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Spesialis
002/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
3 Triage 003/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
003/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 01 01-Agust-15
003/SPI/IGD.YAN/II/2018 02 22-Feb-18
4 Pasien Instalasi Gawat Darurat Yang 004/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Akan Dirawat Jalan
004/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
5 Pasien Instalasi Gawat Darurat Yang 005/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Akan Dirawat Inap
005/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
6 Permintaan Konsul 006/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
7 Serah Terima Dan Peminjaman Alat 007/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Kesehatan/Barang Logistik Milik IGD
007/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
8 Alih Rawat Ke Rumah Sakit Lain 008/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
008/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
9 Pelayanan Pasien Meninggal Di IGD 009/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
009/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
10 Pemakaian Ambulance 010/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
010/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
11 Penerimaan Pasien Obstetri-Gynecologi 011/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
011/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
12 Kasus Pemerkosaan 012/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
012/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
13 Kasus Penyiksaan Anak 013/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
013/SPI.IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
14 Penanganan Musibah Massal 014/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
014/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
15 Pelayanan Obat Dan Alat Life Saving 015/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
015/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
16 Penggunaan Alat Dan Obat Untuk Life 016/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Saving
016/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
17 Asuhan Keperawatan 017/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
017/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18

18 Penggunaan EKG 018/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
018/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
19 Inhalasi Nebulizer 019/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
019/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
20 Pelayanan Sunction 020/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
020/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
21 Penggunaan Animec 021/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
22 Pengambilan Darah Ke PMI Untuk 022/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Transfusi
022/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
23 Pasien Tidak Akut Dan Tidak Gawat Di 023/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
IGD
023/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
24 Pelayanan Gawat Darurat Selama 24 Jam 024/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
024/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
25 Pemberian Isosorbit Dinitrat 025/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
025/SPI/IGD.YAN/02/2018 01 22-Feb-18
26 Pemberian Diuretik Furosemide 026/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
026/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
27 Pemberian Amiodaron 027/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
027/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
28 Pemberian Epinephrine 028/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
028/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
29 Pemberian Sulfas Atropin (SA) 029/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
29/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
30 Pemberian Dopamin 030/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
030/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
31 Pemberian Dobutamin 031/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
031/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
32 Pemberian Diazepam 032/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
032/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
33 Pemberian Deksametason 033/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
033/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
34 Pemberian Metil Prednisolon 034/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
034/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
35 Pemberian Infus Manitol 20% 035/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
035/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
36 Pemberian Antibiotik 036/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
036/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
37 Pemberian Parasetamol 037/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
037/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
38 Pemberian Trombolitik Asam 038/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Asetilsalisilat
038/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
39 Pemberian Serum Anti Tetanus 039/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
039/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18

40 Pemberian Anti Bisa Ular 040/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
040/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
41 Pemberian Aminophilin 041/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
041/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Jan-18
42 Pemberian Phenobarbital 042/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
042/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
43 Hubungan Kerja Antara IGD Dan 043/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
Instalasi Lain
043/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
44 Perawat Pendamping Pasien Dirujuk 044/SPI/IGD.YAN/I/2011 00 22-Jan-11
044/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
45 SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat 045/SPI/IGD.YAN/VII/2013 00 30-Jul-13
Darurat Terpadu) Pra Rumah Sakit
045/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
Darurat Terpadu) Intra Rumah Sakit
046/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
Darurat Terpadu) Antar Rumah Sakit
047/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
48 Alur Pemilihan Dokter Penanggung 048/SPI/IGD.YAN/I/2014 00 02-Jan-14
Jawab Pasien (DPJP)
048/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
49 Resusitasi Jantung Paru 049/SPI/IGD.YAN/II/2015 00 10-Feb-15
049/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
50 Penanganan Pasien Yang Tidak Dapat 050/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
Dilakukan Transfer Eksternal
050/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
51 Observasi Pasien di IGD 051/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
051/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
52 Penundaan Pelayanan Dan Pengobatan 052/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
052/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
53 Rencana Pemulangan Pasien (Dicharge 053/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
Planning)
053/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
54 Skrining Pasien di IGD 054/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
054/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
55 Transfer Pasien Internal/Eksternal 055/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
055/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
56 Konsultasi Ke Dokter Spesialis 056/SPI/IGD.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
056/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
57 Aktifasi Bencana 057/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
057/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
58 Koordinasi Lintas Sektor 058/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
058/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
59 Mobilisasi Tim/SDM 059/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
059/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18

60 Triase Korban Bencana 060/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
060/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
61 Dekontaminasi Pasien 061/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
061/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
62 Menerima Pasien Baru Korban Bencana 062/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
di IGD
062/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
63 Layanan Klinis Medis 063/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
063/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
64 Pelayanan Klinis Keperawatan 064/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
064/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
65 Penetapan Ruangan Cadangan 065/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
065/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
66 Koordinasi Ruang Lingkup Kerja IGD 066/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
066/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
67 Memindahkan Pasien Dari IGD Ke 067/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
Ruangan
067/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
68 Permintaan Tenaga Tambahan Medis Dan 068/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
Keperawatan Dalam Penanganan Korban
Bencana
068/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
69 Pemulangan Pasien Korban Bencana 069/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
069/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
70 Menerima Pasien Dengan “Death On 070/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
Arrival” (DOA) Korban Bencana
070/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
71 Pengadaan Sumber Daya Manusia 071/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
071/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
72 Prosedur Claim Korban Bencana 072/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
072/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
73 Pemberian Nomor Rekam Medis Pada 073/SPI/IGD.YAN/XII/2015 00 08-Des-15
Korban Bencana
073/SPI/IGD.YAN/II/2018 01 22-Feb-18
74 Menahan Pasien Untuk Diobservasi 074/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18
75 Pasien Yang Harus Dikonsulkan Ke DPJP 075/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18
(Dokter Penanggung Jawab Pasien) Oleh
Dokter Jaga IGD
075/SPI/IGD.YAN/VII/2019 01 27-Jul-19
76 Skrining Pasien Di Dalam Rumah Sakit 076/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18
77 Skrining Pasien di Luar Rumah Sakit 077/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18
78 Triage di Dalam Rumah Sakit 078/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18
078/SPI/IGD.YAN/XII/2018 01 14-Des-18
79 Triage di Luar Rumah Sakit 079/SPI/IGD.YAN/II/2018 00 22-Feb-18

80 Alur Pendaftaran Pasien Tanpa Identitas 080/SPI/IGD.YAN/XII/2018 00 12-Des-18
81 Observasi Pasien Tanpa Identitas Dan 081/SPI/IGD.YAN/XII/2018 00 12-Des-18
Tanpa Penanggung Jawab Di IGD
82 Pemilihan DPJP Rawat Inap Untuk Pasien 082/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
Baru
83 Triase Massal 083/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
84 Sistem Rujukan Teintegrasi (SISRUTE) 084/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
85 Pengadaan dan Pemakaian Obat High 085/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
Alert di Instalasi Gawat Darurat
86 Alur Penanganan Penumpukan Pasien di 086/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
IGD
87 Operasi Cito IGD 087/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
88 Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis ke 088/SPI/IGD.YAN/VII/2019 00 27-Jul-19
Dokter Penanggung Jawab Pasien
89 Transfer Pasien dari IGD ke Unit 089/SPI/IGD.YAN/X/2020 00 12-Okt-20
Perawatan denga LIS (Laboratory
Information System)

ADMINISTRASI

1 Pelayanan Surat Keterangan Sakit/Cuti 001/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
Sakit Dari IGD
001/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
2 Penerimaan Barang Dan Penyimpanan 002/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
Barang Pasien
002/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
3 Penggunaan Telepon Instalasi Gawat 003/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
Darurat
003/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
4 Menjaga Rahasia Medis 004/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
004/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
5 Dokter Jaga IGD On Site 005/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
005/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
6 Jadwal Jaga Dokter Konsulen, Dokter 006/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
Jaga Dan Perawat IGD
006/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
7 Perbaikan Dan Pemeliharaan Alat Medis 007/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
007/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
8 Pengadaan Obat Dan Alkes Pakai Habis 008/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
Instalasi Gawat Darurat
008/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
9 Perawat Jaga IGD 009/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
009/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
10 Kalibrasi Alat Medis 010/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
010/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
11 Pengurusan Asuransi Jasa Raharja 011/SPI/IGD.ADM/I/2011 00 22-Jan-11
011/SPI/IGD.ADM/II/2018 01 22-Feb-18
12 Memasukkan Tindakan Medis dan 012/SPI/IGD.ADM/II/2018 00 22-Feb-18
Keperawatan ke dalam SIM RS

13 Memasukkan Permintaan Pemeriksaan 013/SPI/IGD.ADM/II/2018 00 22-Feb-18
Radiologi Ke Dalam SIM RS
14 Memasukkan Permintaan Pemeriksaan 014/SPI/IGD.ADM/II/2018 00 22-Feb-18
Laboratorium Patologi Klinik Ke Dalam
SIM RS
15 Memasukkan Pemakaian Obat dan Alkes 015/SPI/IGD.ADM/II/2018 00 22-Feb-18
Ke Dalam SIM RS

INSTALASI RADIOTERAPI
PELAYANAN
1 Radiasi Eksterna 001/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
001/SPI/RDT.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
2 Transfer Data CT Simulator Ke 002/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
Treatment Planning System (TPS)
3 Menyalakan Dan Mematikan Linear 003/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
Accelerator (Linac)
4 Menyalakan Dan Mematikan Treatment 004/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
Planning System (TPS)
5 Treatment Planning System (TPS) 3D 005/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
Dan Conformal
6 Pembuatan Alat Bantu (Moulding) 006/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
7 Verifikasi 007/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
8 Karsinoma Seviks Uteri 008/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
9 Karsinoma Payudara 009/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
10 Karsinoma Nasofaring 010/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
11 Karsinoma Paru 011/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
12 Radiasi Eksterna Pada Limfoma 012/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
Malignum
13 Kasus Kegawatan Radioterapi (KRT) 013/SPI/IRAD.T-KS/XI/2011 00 01-Nop-11
14 Pemantauan Paparan Radiasi 014/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
15 Penggunaan Perlengkapan Proteksi 015/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Radiasi
16 Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Untuk 016/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Personil
17 Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Untuk 017/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pasien
18 Kalibrasi Harian 018/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14

19 Kalibrasi Bulanan 019/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
20 Kedaruratan 020/SPI/IRAD.T-KS/I/2014 00 02-Jan-14
21 Standart Suhu Ruang Linac (Linear 021/SPI/RDT/I/2015 00 08-Jan-15
Accelerator) Dan TPS (Treatment
Planning System)
22 Uji Keberterimaan (Acceptance Test) 022/SPI/RDT/I/2015 00 08-Jan-15
23 Uji Komisioning (Commissioning Test) 023/SPI/RDT/I/2015 00 08-Jan-15
24 Standar Pelayanan Radioterapi 024/SPI/RDT/I/2018 00 10-Jan-18
25 Pada Saat Terjadi Perburukan Kondisi 025/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Pasien di Dalam Ruang Linac Radioterapi
26 Pengelolaan Alat Linac (Linear 026/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Accelerator) Yang Rusak
27 Petunjuk Pelaksanaan Penyiaran Dengan 027/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Teknik IMRT
28 Petunjuk Countouring Pada TPS Monaco 028/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
29 Pengoperasian Pesawat CT Scan Optima 029/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
580 GE
30 Pembersihan Alat-Alat Pasien Radioterapi 030/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
31 Prosedur Penyinaran Pasien Radioterapi 031/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
yang Terinfeksi HIV
32 Transfer Data CT Simulator Ke Treatment 032/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Planning System (TPS) Monaco
33 Radioterapi Pada Karsinoma Serviks 033/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Uteri
34 Radioterapi Pada Karsinoma Payudara 034/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
35 Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring 035/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
36 Radioterapi Pada Limfoma Malignum 036/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
37 Radioterapi Pada Karsinoma Paru 037/SPI/RDT.YAN/III/2018 00 05-Mar-18

ADMINISTRASI

1 Pendaftaran Pasien Umum Untuk Rawat 001/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Jalan Dan Rawat Inap
001/SPI/IRAD.T.ADM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
001/SPI/RDT.ADM/III/2018 02 05-Mar-18
2 Pendaftaran Pasien ASKES Untuk Pasien 002/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Rawat Jalan Dan Rawat Inap
Pendaftaran Pasien BPJS Untuk Rawat 002/SPI/IRAD.T.ADM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
3 Pendaftaran Pasien JAMKESMAS Untuk 003/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Pasien Rawat Jalan Dan Rawat Inap

4 Pendaftaran Pasien Asuransi Untuk Rawat 004/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Pendaftaran Pasien Asuransi Rawat Jalan 004/SPI/IRAD.T.ADM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
Dan Rawat Inap
5 Pengarsipan Penyusunan Status Pasien 005/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Radioterapi
6 Pengarsipan Tanda Bukti (Nota) 006/SPI/IRAD.T.ADM-KS/IX/2013 00 21-Sep-13
Pelayanan Radioterapi
7 Pembuatan Laporan Bulanan Radioterapi 007/SPI/RDT.ADM/III/2018 00 05-Mar-18

INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIS
PELAYANAN
1 Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium 001/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Pasien Rawat Inap
001/SPI/LAB.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
Pasien Rawat Jalan
Pasien Gawat Darurat
4 Pelayanan Cito Pemeriksaan 004/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Laboratorium
Rujukan Dari Luar
Rujukan Ke Luar
7 Pengambilan Darah Kapiler 007/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
8 Pengambilan Darah Vena 008/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
9 Pengambilan Darah Arteri 009/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
10 Pengiriman Spesimen Darah Ke PMI 010/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Palang Merah Indonesia)

11 Pengambilan Spesimen Sekret Uretra 011/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
12 Pengambilan Spesimen Sperma 012/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
13 Pengambilan Spesiman Swab Tenggorok 013/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
14 Pengambilan Spesimen Sekret Mata 014/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
15 Pengambilan Spesimen Sekret Vagina 015/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
16 Pengambilan Spesimen Spuntum 016/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
17 Pengambilan Spesimen Pus 017/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
18 Pengiriman Spesimen Ke Laboratorium 018/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
19 Penerimaan Spesimen Rawat Jalan 019/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
019/SPI/LAB.YAN/II/2019 01 19-Mar-19
20 Penerimaan Spesimen Rawat Inap 020/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
21 Pengiriman Spesimen Rujukan 021/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
021/SPI/LAB.YAN/III2018 01 06-Mar-18
021/SPI/LAB.YAN/XII/2018 02 13-Des-18
22 Pemeriksaan Darah Lengkap 022/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
23 Pemeriksaan Darah Rutin 023/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
24 Pemeriksaan Golongan Darah (Metode 024/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Slide Test)
25 Pemerilsaan Preparat Malaria 025/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
26 Pemeriksaan Masa Pembekuan 026/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
27 Pemeriksaan Masa Perdarahan 027/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
28 Pemeriksaan Laju Endap Darah (Dengan 028/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Alat ESR-20)
29 Pemeriksaan Albumin (Metode BCG) 029/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11

30 Pemeriksaan Bilirubin Direct (Metode 030/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Auto Direct FS)
31 Pemerimaan Cholesterol (Metode CHOD- 031/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
PAP)
32 Pemeriksaan CKMB (Metode DGKC) 032/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
33 Pemeriksaan HBA1C (Metode 033/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Photometric Test)
34 Pemeriksaan LDL-Cholesterol (Metode 034/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Photometric Test)
35 Pemeriksaan HDL-Cholesterol (Metode 035/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Photometric Test)
36 Pemeriksaan Protein Total (Metode 036/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Biuret)
37 Pemeriksaan SGPT/ALT (Metode IFCC 037/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Tanpa Pyridoxal -5-Phosphate)
38 Pemeriksaan SGOT/AST (Metode IFCC 038/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Tanpa Pyridoxal -5-Phosphate)
39 Pemeriksaan Calcium (Metode 039/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Photometric Test)
40 Pemeriksaan Glukose Darah (Metode 040/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
GOD-PAP)
41 Pemeriksaan Kreatinin (Metode Jaffe) 041/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
42 Pemeriksaan Magnesium (Metode 042/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Photometric Test)

43 Pemeriksaan Alkali Phosphatase (Metode 043/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Kinetik-DGKC)
44 Pemeriksaan Trigliserida (Metode 044/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Colorimetric Enzymatic Test)
45 Pemeriksaan Ureum (Metode Enzymatic 045/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
UV Test)
46 Pemeriksaan Kalium, Natrium Dan 046/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Chloride (Menggunakan URIT 910-
Elektrolit Analyzer)
47 Pemeriksaan Bilirubin Total (Metode 047/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Auto Direct FS)
48 Pemeriksaan PPT (Plasma Protrombine 048/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Time)
49 Pemeriksaan APTT (Aktivated Parcial 049/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Trombine Time)
50 Pemeriksaan Pertanda Infeksi Thypoid 050/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Metode Widal)
51 Pemeriksaan Asto (Anti Streptolysin-O) 051/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
52 Pemeriksaan HBsAg (Metode Rapid Test) 052/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
53 Pemeriksaan RF (Rhematoid Factor) 053/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
54 Pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein) 054/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
55 Pemeriksaan Feces Rutin 055/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
56 Pemeriksaan Clinitest 056/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
57 Pemeriksaan Sudan III 057/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
58 Pemeriksaan Urin Rutin Menggunakan 058/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Siemens Urinalysa

59 Pemeriksaan Sedimen Urin 059/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
60 Pengecatan Bakteri Tahan Asam 060/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Menggunakan Cat Zeihl Neelsen)
61 Pemeriksaan Plano Test (Metode Rapid 061/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Tes)
62 Pengecatan Bakteri Difteri (Menggunakan 062/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Cat Neisser)
63 Pengecatan Bakteri Dengan Cat Gram 063/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
64 Pemeriksaan Sperma Analisa 064/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
65 Penanganan Limbah Padat 065/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
66 Penanganan Limbah Cair Infeksius 066/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
67 Kontrol Rutin Alat Sysmex XT 2000i 067/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Hematology Analyzer)
68 Kontrol Rutin Alat Opti CCA-TS (Blood 068/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Gas Analyzer)
69 Kontrol Rutin Alat Sysmex CA-560 069/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Coagulacy Analyzer)
70 Kalibrasi Rutin Alat Urit-910 (Elektrolit 070/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Analyzer)
71 Kalibrasi Rutin Alat Accu Check 071/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Glukometer)
72 Kalibrasi Rutin Alat Centrifuge Makro 072/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
73 Kalibrasi Rutin Alat TMS 1024i 073/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Automated Clinical Analyzer)
74 Kalibrasi Rutin Alat Opti CCA-TS (Blood 074/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Gas Analyzer)
75 Perawatan Rutin Alat Opti CCA-TS 075/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Blood Gas Analyzer)
76 Perawatan Rutin Alat Sysmex XT 2000i 076/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
77 Perawatan Rutin Alat Sysmex CA-560 077/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Automatic Coagulation)
78 Perawatan Rutin Alat Clinitek Advantus 078/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Urine Analyzer)

79 Perawatan Rutin Alat TMS 1024i 079/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
80 Perawatan Rutin Alat Urit-910 (Elektrolit 080/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Analyzer)
81 Perawatan Rutin Alat Accu Check 081/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Glukometer)
82 Perawatan Rutin Alat Mikroskop 082/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
83 Perawatan Rutin Alat Centrifuge 083/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
84 Cara Mengatasi Masalah Alat Blood Gas 084/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Analyzer (Opti CCA-TS)
85 Cara Mengatasi Masalah Alat Sysmex XT 085/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
2000i (Hematology Analyzer)
86 Cara Mengatasi Masalah Alat Sysmex 086/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
CA-560 (Automatic Coagulation)
87 Cara Mengatasi Masalah Alat Clinitek 087/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Advantus (Urine Analyzer)
88 Cara Mengatasi Masalah Alat TMS 1024i 088/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
89 Cara Mengatasi Masalah Alat Urit-910 089/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
(Elektrolit Analyzer)
90 Cara Mengatasi Masalah Alat Accu 090/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
Check (Glukometer)
91 Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan 091/SPI/LAB.YAN/I/2014 00 02-Jan-14
Laboratorium
92 Cara Mengatasi Masalah Alat Sysmex 092/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
CA-500 (Automatic Coagulation)
93 Kontrol Rutin Alat Sysmex CA-500 093/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
(Coagulacy Analizer)

94 Perawatan Rutin Alat Sysmex CA-500 094/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
(Automatic Coagulation)
95 Kontrol Rutin K-LITE 3/5 (Electrolyte 095/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Analizer)
96 Perawatan Rutin K-LITE 3/5 (Electrolyte 096/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Analizer)
97 Cara Mengatasi Uji Kontrol Yang Tidak 097/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Masuk
98 Penampungan Spesimen 098/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
99 Pelabelan Pada Spesimen 099/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
100 Penyimpanan Spesimen 100/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
101 Identifikasi Pasien Saat Pemeriksaan 101/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Laboratorium
102 Pengambilan Sample Ke Ruangan Rawat 102/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Inap Saat Jam Sampling
103 Permintaan Phlebotomy Ke PMI 103/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
104 Permintaan Pemeriksaan Rujukan Saat 104/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Peralatan Rusak
105 Penerimaan Dan Tracking Spesimen 105/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Rawat Inap
106 Penerimaan Dan Tracking Spesimen 106/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
Rawat Jalan
107 Pengendalian Mutu Dan Kualitas 107/SPI/LAB.YAN/IX/2015 00 05-Sep-15
108 Pemeriksaan Kalium, Natrium Dan 108/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Chloride (Menggunakan K-Lite 3/5
Elektrolit Analyzer)
109 Pengulangan Pemeriksaan Sampel 109/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
(Duplo)

110 Pemeriksaan HIV 110/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
111 Pemeriksaan Anti HCV 111/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
112 Pemeriksaan CEA 112/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
113 Pemeriksaan T4 113/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
114 Pemeriksaan TSH 114/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
115 Pendistribusian Darah PMI 115/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
116 Penyimpanan Dan Pembuangan Specimen 116/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
117 Pemantauan dan Pencatatan Suhu Ruang 117/SPI/LAB.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Laboratorium Patologi Klinik
118 Pemeriksaan Glukosa Darah Dengan 118/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
Glukometer
119 Pembuangan Spesimen 119/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
120 Penyimpanan Reagen 120/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
121 Kontrol Rutin Alat Edan (Blood Gas 121/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
Analyzer)
122 Kontrol Rutin Alat Mindray BC-5380 122/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
123 Perawatan Rutin Alat Edan (Blood Gas 123/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
Analyzer)
124 Perawatan Rutin Alat Mindray BC-5380 124/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19
125 Pengumpulan Spesimen di Instalasi 125/SPI/LAB.YAN/III/2019 00 19-Mar-19

ADMINISTRASI

1 Input Biaya Pasien Rawat Inap 001/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
001/SPI/LAB.ADM/III/2018 01 06-Mar-18
2 Input Biaya Pasien Rawat Jalan 002/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
3 Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 003/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Rujukan

6 Pencatatan Register Laboratorium 006/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
7 Penyimpanan Arsip Hasil Pemeriksaan 007/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
Laboratorium
8 Penyimpanan Arsip Formulir Permintaan 008/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
Pemeriksaan Laboratorium
9 Rekapitulasi 009/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
10 Penerimaan Reagen 010/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
11 Penyimpanan Reagen 011/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
12 Pengadaan Reagen 012/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
13 Penggunaan Reagen 013/SPI/LAB.ADM/I/2011 00 20-Jan-11
14 Pemesanan Barang Ke Gudang Farmasi 014/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
(Urgent)
15 Pemesanan Barang Ke Gudang Farmasi 015/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
16 Pengadaan Barang Laboratorium Patologi 016/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
Klinik Ke Gudang Farmasi
17 Penerimaan Barang Dari Gudang Farmasi 017/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
017/SPI/LAB.ADM/XII/2018 02 12-Des-18
18 Pengisian Formulir Permintaan 018/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
Pemeriksaan Darah Ke PMI
19 Pengisian Formulir Permintaan 019/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
Pemeriksaan Laboratorium
20 Pemberitahuan Kepada Pasien Tentang 020/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
Pemeriksaan Yang Dirujuk
21 Barang Dan Reagensia Dinyatakan Habis 021/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
22 Menghubungi Dokter Penanggungjawab 022/SPI/LAB.ADM/IX/2015 00 05-Sep-15
Dan Dokter Spesialis Di Laboratorium
23 Pengembalian Barang (Retur) 023/SPI/LAB.ADM/III/2018 00 06-Mar-18

24 Permintaan Barang Laboratorium Ke 024/SPI/LAB.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Gudang Farmasi
25 Pemakaian Reagen Dan Bahan Habis 025/SPI/LAB.ADM/XII/2018 00 12-Des-18
Pakai (BHP)
26 Pengecekan Stok Barang Non Medis dan 026/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
Alat Tulis di Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik
27 Pengecekan Stok Reagen dan Bahan 027/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
Habis Pakai (BHP) di Instalasi
28 Permintaan Barang Non Medis dan Alat 028/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
Tulis ke Bagian Logistik di Instalasi
29 Permintaan Barang Habis Pakai (BHP) 029/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
dari Ruang Lain di Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik
30 Permintaan Barang Habis Pakai (BHP) Ke 030/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
Ruang Lain di Instalasi Laboratorium
Patologi Klinik
31 Proses Pengawasan Stok Bahan Habis 031/SPI/LAB.ADM/III/2019 00 19-Mar-19
Pakai (BHP) dan Reagen di Instalasi

INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI MIKROBIOLOGI
PELAYANAN
1 Pemeriksaan Spesimen Darah 001/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
001/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
2 Pemeriksaan Spesimen Dari Kulit Dan 002/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
Jaringan Lunak
3 Pemeriksaan Spesimen Dari Mata 003/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
003/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
4 Pemeriksaan Spesimen Dari Telinga 004/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
004/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
5 Pemeriksaan Spesimen LCS 005/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
005/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
6 Pemeriksaan Spesimen Sputum 006/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
7 Pemeriksaan Spesimen Tinja 007/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
8 Pemeriksaan Spesimen Urine 008/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
9 Penerimaan Sample Rawat Inap 009/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
009/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
10 Penerimaan Sample Rawat Jalan 010/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
010/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
11 Cara Mengoperasikan Alat Vitek 2 011/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
Compact
011/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18

12 Cara Mengoperasikan Alat Bact/Alert 012/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
System
012/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
13 Cara Mengoperasikan Inkubator 013/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
013/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
14 Cara Mengoperasikan Oven 014/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
014/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
15 Cara Mengoperasikan Mikroskop 015/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
16 Trouble Shooting Alat Vitek 2 Compact 016/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
17 Cara Mengoperasikan Densi Check Plus 017/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
017/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
18 Cara Mengatasi Masalah Densi Check 018/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
Plus
19 Permintaan Pemeriksaan 019/SPI/LM.YAN/XII/2015 00 01-Des-15
019/SPI/LM.YAN/III/2018 01 06-Mar-18
20 Operasional Mikroskop (Olympus Seri 020/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18

CX22LED)
21 Pembuangan/Pemusnahan Laboratorium 021/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
22 Pembuatan Media Agar 022/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
23 Pemeliharaan Mikroskop (Olympus Seri 023/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
CX22LED)
24 Penanaman Kultur 024/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
25 Pengambilan Spesimen Bakteri Udara 025/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
26 Pengambilan Spesimen Pus Laboratorium 026/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
27 Pengambilan Spesimen Sekret Mata 027/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Laboratorium Mikrobiologi Klinik
28 Pengambilan Spesimen Sekret Vagina 028/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
29 Pengambilan Spesimen Sekret Uretra 029/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
30 Pengambilan Spesimen Sputum 030/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
31 Pengambilan Spesimen SWAB 031/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Tenggorokan Laboratorium Mikrobiologi
Klinik
32 Pengecatan Bakteri Difteri (Menggunakan 032/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Cat Neisser) Laboratorium Mikrobiologi
Klinik
33 Pengecatan Bakteri Dengan Cat Gram 033/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
34 Pengecatan Bakteri Tahan Asam 034/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
(Menggunakan Cat Zeihl Neelsen)
Laboratorium Mikrobilogi Klinik
35 Pengambilan Darah Vena Laboratorium 035/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikronbiologi Kllinik
36 Pengiriman Spesimen Ke Laboratorium 036/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
37 Operasional Mikroskop (Olympus Seri 037/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
CX-41)

38 Cara Mengoperasikan Alat Biohazard 038/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Safety Cabinet
39 Pembuatan Media Blood Agar Plate Di 039/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
40 Pembuatan Media MacCONKEY Agar 040/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
41 Sterilisasi di Laboratorium Mikrobiologi 041/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Klinik
42 Penyimpanan Spesimen di Laboratorium 042/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
43 Pemeriksaan Spesimen Faeces 043/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
44 Pemeriksaan Kultur Urin 044/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
45 Pengecatan Sampel Dari Kulit dan 045/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Jaringan Lunak
46 Pengecatan Spesimen Sputum 046/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
47 Pemeriksaan Kultur Dari Kulit dan 047/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Jaringan lunak
48 Pemeriksaan Kultur Sputum 048/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
49 Identifikasi Pasien Saat Pemeriksaan di 049/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
50 Pemeriksaan Kultur Manual 050/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
51 Pengumpulan Spesimen Laboratorium 051/SPI/LM.YAN/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik

ADMINISTRASI
1 Input Biaya Pasien Rawat Inap 001/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
2 Input Biaya Pasien Rawat Jalan 002/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
3 Laporam Hasil Pemeriksaan 003/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Pasien
Rawat Inap
4 Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 004/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik Pasien Rawat Jalan
5 Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 005/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Rujukan
6 Pencatatan Register Laboratorium 006/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
7 Penyimpanan Arsip Hasil Pemeriksaan 007/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
8 Penyimpanan Arsip Formulir Permintaan 008/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi
Klinik
9 Rekapitulasi Laboratorium Mikrobiologi 009/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Klinik
10 Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium 010/SPI/LM.ADM/III/2018 00 06-Mar-18
Mikrobiologi Klinik
11 Barang dan Reagensia Dinyatakan Habis 011/SPI/LM.ADM/I/2019 00 28-Jan-19
di Laboratorium Mikrobiologi
12 Penerimaan Reagensia dan Bahan Habis 012/SPI/LM.ADM/I/2019 00 28-Jan-19
Pakai (BHP) dari Gudang Farmasi di
Laboratorium Mikrobiologi
13 Pengecekan Stok Reagen dan Bahan 013/SPI/LM.ADM/I/2019 00 28-Jan-19
Habis Pakai (BHP) di Laboratorium
Mikrobiologi

14 Penyimpanan Reagen di Laboratorium 014/SPI/LM.ADM/I/2019 00 28-Jan-19
Mikrobiologi
15 Proses Pengawasan Stok Bahan Habis 015/SPI/LM.ADM/I/2019 00 28-Jan-19
Pakai (BHP) dan reagen di Laboratorium
Mikrobiologi

INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
PELAYANAN
1 Penyimpanan Reagen 001/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
001/SPI/LPA.YAN/III/2018 01 03-Mar-18
2 Penggunaan Reagen 002/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
3 Pemotongan Jaringan 003/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
4 Penyimpanan Jaringan 004/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
5 Penyimpanan Slide Jaringan Dan Blok 005/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Paraffin
6 Penerimaan Spesimen 006/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Penerimaan Dan Tracking Spesimen 006/SPI/LPA.YAN/IX/2015 01 28-Sep-15
7 Pengawetan Dan Penyimpanan Spesimen 007/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
8 Pembuangan/Pemusnahan Spesimen 008/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15

9 Pengiriman Spesimen Pasien Rawat Inap 009/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Ke Laboratorium Patologi Anatomi
10 Pengiriman Spesimen Pasien Rawat Jalan 010/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Ke Laboratorium Patologi Anatomi
11 Penerimaan Permintaan Second Opinion 011/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Sediaan Blok
12 Pengambilan Spesimen Rujukan Dari 012/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Luar
13 Pemberitahuan Kepada Pasien Tentang 013/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Pemeriksaan Yang Dirujuk
14 Penerimaan Permintaan Second Opinion 014/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Sediaan Preparat
15 Pengiriman Pemeriksaan Rujukan 015/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15

16 Penyerahan Hasil Pemeriksaan 016/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Laboratorium Patologi Anatomi Untuk
Pasien Rawat Jalan
17 Penyerahan Hasil Pemeriksaan 017/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Pasien Rawat Inap Yang Sudah Pulang
017/SPI/LPA.YAN/VIII/2017 01 18-Agust-17
017/SPI//LPA.YAN/III/2018 02 03-Mar-18
18 Pembuatan Blok Jaringan (Proses 018/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Embedding)
19 Pemrosesan Papsmear Konvensional 019/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
(Liqui-Prep)
20 Pemeriksaan Papsmear (Menggunakan 020/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Slide Kaca)
21 Pemrosesan Sitologi Cairan 021/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
22 Pemeriksaan FNAB (Find Neddle 022/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Aspiration Biopsy)
23 Alur Pelayanan Pemeriksaan FS (Frozen 023/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Section)/ Periskop
24 Pengecatan Giemsa 024/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
25 Pengecatan HE 025/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
26 Pengecatan Diff Quick (DQ) 026/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
27 Operasional Alat Tissue Processor 027/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
(Tissue-Tek VIP 5 JR)
027/SPI/PA.YAN/III/2018 01 03-Mar-18
28 Operasional Alat Tissue Embedding 028/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Console Tec 5
29 Operasional Alat Rotary Mikrotom 029/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Sakura-SRM 200
30 Operasional Alat Cyto-Tek Centrifuge 030/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
31 Operasional Alat Cryo (Tissue-Tek 031/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Cryo3)
32 Operasional Mikroskop (Olympus Seri 032/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
CX-41)
33 Pemeliharaan Alat Tissue Processor 033/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15

34 Pemeliharaan Alat Tissue Embedding 034/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Console Tec 5
35 Pemeliharaan Alat Rotary Mikrotom 035/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Sakura-SRM 200
36 Pemeliharaan Alat Cryo (Tissue-Tek 036/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Cryo3)
37 Pemeliharaan Alat Cyto-Tek Centrifuge 037/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
38 Pemeliharaan Mikroskop (Olympus Seri 038/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
CX-41)
39 Penanganan Kerusakan Alat 039/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
40 Trouble Shooting Alat Cryo (Tissue-Tek 040/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15

Cryo3)
41 Trouble Shooting Alat Cyto-Tek 041/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Centrifuge
42 Trouble Shooting Alat Rotary Mikrotom 042/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Accu-CUT SRM 200
43 Trouble Shooting Alat Tissue Embedding 043/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
Tec 5
44 Trouble Shooting Alat Tissue Processor 044/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
45 Permintaan Pemeriksaan PA 045/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
46 Identifikasi Dan Pelabelan Pada Spesimen 046/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
47 Pemusnahan Blok Dan Preparat 047/SPI/LPA.YAN/IX/2015 00 28-Sep-15
48 Penyerahan hasil Pemeriksaan 048/SPI/LPA.YAN/VIII/2017 00 18-Agust-17
Pasien Rawat Inap
49 Penyerahan Hasil Pemeriksaan 049/SPI/LPA.YAN/VIII/2017 00 18-Agust-17
Immunohistokimia
50 Operasional Alat Vortex Mixer VM300 050/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
51 Operasional Alat Hair Dryer 051/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
52 Pemeliharaan Alat Vortex Mixer VM300 052/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
53 Pemeliharaan Alat Hair Dryer 053/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18

54 Troubleshooting Alat Vourtex Mixer 054/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
VM300
55 Troubleshooting Alat Hair Dryer 055/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
56 Pelaporan Hasil Pemeriksaan FS (Frozen 056/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
Section)/Periskop
57 Alur Pemeriksaan FNAB (Fine Needle 057/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
Aspiration Biopsy) Pasien Rawat Jalan
58 Alur Pemeriksaan FNAB (Fine Needle 058/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
Aspiration Biopsy) Pasien Rawat Inap
59 Penyimpanan Slide Preparat dan Blok 059/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
Paraffin
60 Penerimaan, Penyimpanan dan Tracking 060/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
Spesimen
61 Pemprosesan Papsmear Berbasis Cairan 061/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
(Liquid Based Cytology)
62 Pemeriksaan Papsmear Konvensional 062/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
(Menggunakan Slide Kaca)
63 Pengecatan Hematoxylin Eosin (HE) 063/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
64 Pengumpulan Spesimen 064/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18
65 Pengambilan Spesimen Patologi Anatomi 065/SPI/LPA.YAN/III/2018 00 03-Mar-18

ADMINISTRASI

1 Pencatatan Register Laboratorium 001/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Patologi Anatomi
001/SPI/LPA.ADM/III/2018 01 03-Mar-18
2 Pembuatan Hasil Pemeriksaan 002/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Laboratorium Patologi Anatomi
3 Proses Pengawasan Stok Bahan Habis 003/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pakai (BHP) Dan Reagen
4 Pengecekan Stock Reagen Dan Bahan 004/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Habis Pakai (BHP)
5 Pengecekan Stok Barang Non Medis dan 005/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Alat Tulis
6 Permintaan Barang Habis Pakai (BHP) 006/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Dari Ruangan Lain
7 Permintaan Barang Habis Pakai (BHP) Ke 007/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Ruangan Lain
8 Permintaan Barang Non Medis Dan Alat 008/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Tulis Ke Bagian Logistik
9 Consume Pemakaian Barang Non Medis 009/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Dan Alat Tulis

10 Consume Pemakaian Reagen Dan Bahan 010/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Habis Pakai (BHP)
11 Input Biaya Pemeriksaan Pasien Rawat 011/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Inap
12 Input Biaya Pemeriksaan Pasien Rawat 012/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Jalan
13 Input Jasa Baca Dokter 013/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
14 Pengarsipan Tanda Bukti (Nota) 014/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pelayanan Laboratorium Patologi
Anatomi
15 Pengarsipan Tanda Bukti Penerimaan 015/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Reagen/Bahan Habis Pakai (BHP) Dari
Ruang Farmasi
16 Rekapitulasi 016/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
17 Pengadaan Reagen Dan Bahan Habis 017/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pakai (BHP) Ke Gudang Farmasi
18 Penerimaan Reagen Dan Bahan Habis 018/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pakai (BHP) Ke Gudang Farmasi
19 Penyimpanan Arsip Hasil Pemeriksaan 019/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Laboratorium Patologi Anatomi
20 Penyimpanan Arsip Formulir Permintaan 020/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pemeriksaan Laboratorium Patologi
Anatomi
21 Barang Dan Reagensia Dinyatakan Habis 021/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
22 Pemusnahan Arsip Formulir Dan Hasil 022/SPI/LPA.ADM/IX/2015 00 28-Sep-15
Pemeriksaan
23 Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium 023/SPI/LPA.ADM/VIII/2017 00 18-Agust-17
Patologi Anatomi
24 Pembuatan Jadwal Dinas Laboratorium 024/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18

Patologi Anatomi
25 Pengelolaan Arsip Laboratorium Patologi 025/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18
Anatomi
26 Peminjaman Blok/Preparat 026/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18
27 Pengembalian Blok/Preparat 027/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18

28 Pengarsipan Tanda Bukti Penerimaan 028/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18
Barang dari Gudang Farmasi dan Gudang
Umum
29 Pemusnahan Arsip Di Laboratorium 029/SPI/LPA.ADM/III/2018 00 03-Mar-18
Patologi Anatomi
30 Penerimaan Reagen dan Bahan Habis 030/SPI/LPA.ADM/III/2019 00 06-Mar-19
Pakai (BHP) dari Gudang Farmasi

UNIT PERINATOLOGI
PELAYANAN
1 Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir Rendah 001/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
2 Penatalaksanaan Bayi Lahir dari Ibu 002/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Menderita Infeksi Hepatitis B
3 Penatalaksanaan Bayi Lahir Dari Ibu 003/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Menderita Sifilis
4 Penatalaksanaan Bayi dengan Trauma 004/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Lahir
5 Penatalaksanaan Asfiksia Neonaturum 005/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
6 Penatalaksanaan Resusitasi Ventilasi 006/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Tekanan Positif Dengan Balon Resusitasi
dan Sungkup
7 Penatalaksanaan Resusitasi Kompresi 007/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Dada
8 Penatalaksanaan Sepsis Neonaturum 008/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
9 Penatalaksanaan Asfiksia Neonaturum 009/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
10 Penatalaksanaan Gangguan Nafas pada 010/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Neonatus
11 Penatalaksanaan Ikterus Neonaturum 011/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
12 Penatalaksanaan Resusitasi Pemasangan 012/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Pipa Endotrakeal
13 Penatalaksanaan Resusitasi Langkah 013/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Awal
14 Pelayanan Pasien Pulang 014/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
15 Penatalaksanaan Terapi Sinar 015/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
16 Penatalaksanaan Diare Pada Bayi 016/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
17 Penatalaksanaan Hipotermi 017/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
18 Penatalaksanaan Hipertermi 018/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
19 Penatalaksanaan Bayi Lahir dari Ibu 019/SPI/PERI.YAN/I/2011 00 29-Jan-11
Menderita DM

INSTALASI FARMASI
PELAYANAN
1 Perencanaan Perbekalan Farmasi 001/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
001/SPI/IF-KS/I/2015 01 20-Jan-15
002/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
2 Pengadaan Perbekalan Farmasi 002/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
002/SPI/IF-KS/I/2015 01 20-Jan-15
002/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18

3 Penerimaan Perbekalan Farmasi 003/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
003/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
4 Penyimpanan Perbekalan Farmasi 004/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
004/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
5 Pelayanan Perbekalan Farmasi Rawat 005/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Inap
005/SPI/IF-KS/I/2015 01 20-Jan-15
005/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
6 Pelayanan Perbekalan Farmasi Rawat 006/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Jalan
006/SPI/IF-KS/I/2015 01 20-Jan-15
006/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
7 Pelayanan Anfrag Perbekalan Farmasi 007/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
007/SPI/IF-KS/I/2015 01 20-Jan-15
007/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
8 Penggunaan obat secara mandiri 008/SPI/IF/I/2011 00 22-Mar-18
9 Penggantian/Perubahan Obat Yang Tidak 009/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Tersedia
009/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
10 Penanganan Retur Perbekalan Farmasi 010/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Rawat Inap
010/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
11 Penanganan Retur Perbekalan Farmasi 011/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Rawat Jalan
011/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
12 Monitoring Efek Samping Obat 012/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
012/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
13 Pengelolaan Narkotika 013/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
013/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
14 014/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
15 Pemusnahan Perbekalan Farmasi 015/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
015/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
16 Pemusnahan Resep 016/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
016/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
17 Formularium Rumah Sakit 017/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
017/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
18 Penambahan Obat Baru Di Luar 018/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
Formularium
018/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
19 Pengaturan Dinas Instalasi Farmasi 019/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
019/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
20 Permintaan Barang Ke Logistik 020/SPI/IF-KS/I/2011 00 29-Jan-11
21 Konseling Obat 021/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
021/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
22 Pelayanan Informasi Obat 022/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
022/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18

23 Pengambilan Perbekalan Farmasi Di 023/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Gudang Farmasi Di Luar Jam Kerja
023/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
24 Pengurangan Obat Yang Masuk 024/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Formularium
024/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
25 Pelayanan Perbekalan Farmasi Jika 025/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Penulisan Resep Tidak Terbaca
025/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
26 Pelayanan Resep Kemoterapi 026/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
026/SPI/IF-KS/II/2016 01 01-Feb-16
026/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
27 Pengkajian Resep 027/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
027/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
28 Penyediaan Obat Emergency 028/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
028/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
29 Monitoring Revisi Obat Tidak 029/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Dikehendaki (ROTD)
029/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
30 Pelayanan Perbekalan Farmasi (Obat 030/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Sitostatika) Untuk Pasien
030/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
31 Pelayanan Resep Obat Kategori 031/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Automatic Stop Order
031/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
32 Penyimpanan Produk Nutrisi 032/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
032/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
33 Rekonsiliasi Obat 033/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
033/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
34 Rekonstituso Elektrolit Konsentrat (KCL 034/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
7,46 %)
35 Pelayanan Perbekalan Farmasi (IV 035/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Admixture) Untuk Pasien
035/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
36 Pemantauan Obat Baru 036/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
036/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
37 Penanganan Limbah Sitostatika 037/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
037/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
38 Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika 038/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
038/SPI/IF-KS/II/2016 01 01-Feb-16
038/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
39 Penanganan Tumpahan Obat/Bahan 039/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
Kimia/Pecahan Obat
039/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
40 Penarikan Perbekalan Farmasi 040/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
040/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
41 Pencampuran Obat Sitostatika 041/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
041/SPI/IF-KS/II/2016 01 01-Feb-16

041/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
42 Penyimpanan Obat High Alert 042/SPI/IF-KS/I/2015 00 20-Jan-15
042/SPI/IF-KS/II/2016 01 01-Feb-16
043/SPI/IF/III/2018 02 22-Mar-18
43 Penginputan Obat Sitostatika Ke Dalam 043/SPI/IF-KS/II/2016 00 01-Feb-16
Sistem Informasi Manajemen (SIM)
Rumah Sakit
043/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
44 Evaluasi Kegiatan Handling Sitostatika 044/SPI/IF-KS/II/2016 00 01-Feb-16
044/SPI/IF/III/2018 01 22-Mar-18
45 Penyiapan Obat High Alert 045/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
46 Permintaan Barang Ke gudang Logistik 046/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
47 Penataan Obat High Alert 047/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
48 Penggunaan Obat High Alert 048/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
49 Penyediaan Obat High Alert di Troly 049/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
Emergency
50 Penyediaan Obat High Alert 050/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
51 Penulisan Resep 051/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18
52 Supervisi Farmasi 052/SPI/IF/III/2018 00 22-Mar-18

INTENSIVE CARE UNIT
PELAYANAN
1 Hubungan Kerja IPI Dengan Unit Lain 001/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
Atau Rumah Sakit Lain
2 Keluar ICCU/Karena Pulang Paksa 002/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
3 Melakukan Defribilasi dan Kardioversi 003/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
4 Monitoring Tanda-Tanda Vital Di ICU, 004/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
ICCU, HCU
5 Membantu Pasien Untuk Memasang Alat 005/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
CVP
6 Pasien Masuk ICU 006/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
7 Pemasangan Bed Site Monitor 007/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
8 Pemasangan Ventilator Tahap Awal 008/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
9 Pemberian Streptokinase Pada Penderita 009/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
IMA
10 Pemeliharaan Bed Side Monitor 010/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
11 Pemeliharaan Resuscitator 011/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
12 Pencegahan Infeksi Aliran Darah Primer 012/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
(IADP)
13 Pengawasan Pengendalian Infeksi 013/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
Nosokomial
14 Pengoperasian Autoclave Di ICU 014/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
15 Permintaan Pemeriksaan Radiologi 015/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
16 Persiapan Pemasangan Central Venous 016/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
Catheter
17 Pengambilan Sample Gas Darah 017/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
18 Tindakan Suction 018/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11

19 Teknik Ekstubasi 019/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
20 Teknik Intubasi 020/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
21 RJP 021/SPI/ICU.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
22 Pelayanan Perawatan Pasien Di Ruang 022/SPI/ICU/III/2012 00 21-Mar-12
ICU Dengan Ventilator
23 Kriteria Masuk Dan Keluar ICU 023/SPI/ICU/VIII/2015 00 01-Agust-15
24 Code Blue 024/SPI/ICU/VIII/2015 00 10-Agust-15

INSTALASI HEMODIALISA
PELAYANAN
1 Pemindahan Klien Mondok Dari IGD 001/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
Yang Dilakukan Tindakan HD
2 Klien Mondok Dari Rawat Jalan Yang 002/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
Dilakukan Tindakan HD
3 Monitoring Mesin 003/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
4 Mengakhiri Hemodialisa 004/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
5 Monitoring Terhadap Klien 005/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
6 Pemakaian Dializer Ulang (Re-Use) 006/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
7 Pemberian Heparin 007/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
8 Pemeliharaan Mesin HD 008/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
9 Pengoperasian Mesin HD 009/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
10 Priming & Soaking 010/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
11 Tindakan Hemodialisa 011/SPI/HD.YAN/VI/2011 00 20-Jun-11
12 Indikasi Tindakan Hemodialisa 012/SPI/HD.YAN/I/2017 00 03-Jan-17
13 Indikator Tidak Dilakukan Hemodialisa 013/SPI/HD.YAN/I/2017 00 03-Jan-17
14 Pemantauan Anemia Pasien Hemodialisa 014/SPI/HD.YAN/I/2017 00 03-Jan-17
15 Tindakan Re Use Pada Dialiser 015/SPI/HD.YAN/I/2017 00 03-Jan-17

16 Indikasi Melakukan Tindakan 016/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
17 Indikasi Tidak Melakukan Tindakan 017/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
18 Langkah-langkah Melakukan Tindakan 018/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
19 Pengoperasian Mesin Hemodialisa 019/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
20 Melakukan Tindakan Hemodialisa 020/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Pertama Kali
21 Pengawasan Mesin Hemodialisa Selama 021/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Tindakan Hemodilasi
22 Pengawasan Pasien Selama Tindakan 022/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
23 Pemberian Antikoagulan Selama 023/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Tindakan Hemodialisa
24 Menyelesaikan Tindakan Hemodialisa 024/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
25 Pemeliharaan Mesin Hemodialisa Setelah 025/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Tindakan Hemodialisa Selesai

26 Melakukan Tranfusi Darah Selama 026/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
27 Melakukan Tranfusi Albumin Selama 027/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
28 Pemakaian Alat Pelindung Diri Saat 028/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Melakukan Tindakan Di Instalasi
Hemodialisa
29 Melakukan Koneksi Dari Mesin 029/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa Ke Kanul Double Lumen
Melalui Selang Blood Line
Hemodialisa Ke Akses AV Shunt Melalui
Selang Blood Line
Hemodialisa Ke Akses Vena Femoral
Melalui Selang Blood Line
32 Priming dan Soaking pada Dialyzer 032/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Sebelum Tindakan Hemodialisa
33 Melakukan Tindakan Re-Use pada 033/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Dialyzer
34 Pemakaian Dialyzer Single Use pada 034/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
35 Pemakaian Mesin Hemodialisa Hepatitis 035/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
B Positif Untuk Tindakan Hemodialisa
36 Penyimpanan Dialyzer Re-Use 036/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
37 Pemeliharaan Almari Dialyzer 037/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
38 Melakukan Perawatan Kateter Double 038/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Lumen Di Rumah Sakit
39 Perawatan Double Lumen Di Rumah 039/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
40 Perawatan AV Shunt Di Rumah Sakit 040/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Dan Di Rumah
41 Pemeriksaan Berkala Hemoglobin Pada 041/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Pasien Penyakit Ginjal Kronis Yang
Menjalani Hemodialisa Rawat Jalan
42 Pemeriksaan Berkala Hepatitis B pada 042/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
PAsien Penyakit Ginjal Kronis Yang
43 Pemeriksaan Berkala Hepatitis C pada 043/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang
44 Pemeriksaan Berkala HIV pada Pasien 044/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Penyekit Ginjal Kronis Yang Menjalani
Hemodialisa Rawat Jalan
45 Pemeriksaan Berkala FE, TIBC, FERITIN 045/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Yang
46 Pemeriksaan Berkala CA dan Phospat 046/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Yang
47 Pemeriksaan Berkala Hepatitis B, 047/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hepatitis C, dan HIV di Instalasi
Hemodialisa
48 Diet Tinggi Protein Pada Pasien Penyakit 048/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Ginjal Kronik Yang Menjalani
Hemodialisa
49 Diet Rendah Natrium pada Pasien 049/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18

Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani
Hemodialisa
50 Diet Rendah Kalium Pada Pasien 050/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
51 Diet Rendah Kalsium Pada Pasein 051/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa
52 Diet Rendah Fosfat Pada Pasien 052/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
PenyakitGinjal Kronik yang Menjalani
Hemodialisa
53 Pengambilan Sampel Darah Pada Pasien 053/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Penyakit Ginjal Kronis Terpasang Arteri
Vena Shunt, Sebelum Tindakan
Hemodialisa
Penyakit Ginjal Akut/Kronis Terpasang
Kateter Vena Sentral Sebelum Tindaka
Hemodialisa
Penyakit Ginjal Akut/Kronis Terpasang
Kateter Vena Sentral/AV Shunt Pasca
56 Penanganan Anemia Renal Pada Penyakit 056/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Ginjal Kronis Yang Menjalani
Hemodialisa Rutin
57 Penanganan Gangguan Mineral dan 057/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Tulang Pada Penyakit Ginjal Kronis Yang
Menjalani Hemodialisa Rutin
58 Melakukan Tindakan Hemodialisa 058/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
SLEDD (Sustained Low Efficiency Daily
Dialysis)
59 Vaksin Hepatitis B Pada Pasien Penyakit 059/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18
Ginjal Kronis Yang Menjalani
Hemodialisa Rutin
60 Pemeliharaan Preventif Mesin RO 060/SPI/IHD.YAN/III/2018 00 20-Mar-18

ADMINISTRASI

1 Administrasi Hemodialisa 001/SPI/HD.ADM/VI/2011 00 20-Jun-11
2 Informed Consent Tindakan Hemodialisa 002/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Bagi Pasien Rawat Jalan
3 Informed Consent Tindakan Hemodialisa 003/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Bagi Pasien Rawat Inap
4 Penerimaan Pasien Baru Instalasi 004/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa Dari Rawat Jalan
5 Indikasi Rawat Inap Pada Pasien Penyakit 005/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Ginjal Kronis Yang Menjalani Tindakan
Hemodialisa Dari Rawat Jalan
6 Indikasi Tindakan Hemodialisa Cito Pada 006/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Pasien Instalasi Gawat Darurat Yang
Akan Dilakukan Rawat Inap
7 Operan Jaga Antar Shift Perawat Instalasi 007/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Hemodialisa

8 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Yang 008/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Akan Dilakukan Tindakan Hemodialisa
Di Instalasi Hemodialisa
9 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Umum 009/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Yang Akan Dilakukan Tindakan
Hemodialisa Di Instalasi Hemodialisa
10 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan BPJS 010/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
yang Akan Dilakukan Tindakan
Hemodialisa di Instalasi Hemodialisa
11 Penapisan Indikasi Tindakan Hemodialisa 011/SPI/IHD.ADM/III/2018 00 20-Mar-18
Terhadap Pasien Rawat Inap

INSTALASI SENTRAL STERILISASI
PELAYANAN
1 Pencucian Instrumen Logam 001/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
2 Dekontaminasi Sarung Tangan 002/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
3 Sterilisasi Bahan Kapas 003/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
003/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
4 Sterilisasi Instrumen Logam 004/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
004/SPI/ISS.YAN/VI/2015 01 05-Jun-15
004/SPI/ISS.YAN/IV/2018 02 23-Apr-18
5 Sterilisasi Sarung Tangan 005/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
6 Sterilisasi Linen 006/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
006/SPI/ISS.YAN/VI/2015 01 05-Jun-15
006/SPI/ISS.YAN/IV/2018 02 23-Apr-18
7 Sterilisasi Komponen Ventilator 007/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
8 Penyimpanan Barang Steril Untuk IBS 008/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
9 Penyimpanan Barang Steril Ruangan 009/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
009/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
10 Proses Sterilisasi Cepat Menggunakan 010/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
Cidex
11 Pemakaian Autoclave Tuttnauer 3870M 011/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
011/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
12 Pemakaian Autoclave Tuttnauer 55120 012/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
2V-EP
012/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
13 Pemeliharaan Autoclave Tuttnauer 013/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
3870M
013/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
14 Pemeliharaan Autoclave Tuttnauer 55120 014/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
2V-EP
014/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
15 Sterilisasi Kassa 015/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
015/SPI/ISS.YAN/VI/2015 01 05-Jun-15
015/SPI/ISS.YAN/IV/2018 02 23-Apr-18
16 Evaluasi Hasil Sterilisasi 016/SPI/ISS.YAN/I/2011 00 21-Jan-11
016/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18

17 Desinfektan Alat Dengan Larutan Cidex 017/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
18 Desinfektan Alat Dengan Larutan Presept 018/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
19 Monitoring Mutu Sterilisasi 019/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
20 Perlakuan Alat Desinfektan 020/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
21 Pemberian Pelabelan Dan Tanda 021/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
22 Pembersihan Ruang ISS 022/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
23 Pembuatan Jegul/Tampon Steril 023/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
Pembuatan Jegul Atau Tampon Steril 023/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
24 Pembuatan Kapan Lidi 024/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
024/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
25 Pembuatan Kassa Ganti Balut Di Ruangan 025/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
025/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
26 Pembuatan Kassa Operasi 026/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
026/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
27 Pencatatan Alat Dan Bahan Yang Disteril 027/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
28 Pencucian Instrumen Kotor Secara 028/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
Manual
29 Pencucian Instrumen Secara Mekanik 029/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
30 Pencucian Linen Kotor IBS 030/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
31 Pendistribusian Alat/Bahan Steril Dari 031/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
ISS Ke Ruangan
32 Penerimaan Alat Dan Bahan 032/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
33 Pengemasan Instrumen Logam 033/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
34 Pengemasan Linen 034/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
35 Penyimpanan Alat Dan Bahan Yang 035/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
Sudah Steril
035/SPI/ISS.YAN/IV/2018 01 23-Apr-18
36 Sterilisasi Panas Kering Di Ruangan 036/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
37 Sterilisasi Panas Kering Di IBS 037/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
38 Sterilisasi Uap 038/SPI/ISS.YAN/VI/2015 00 05-Jun-15
39 Pencucian Instrumen Logam 039/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
(Dekontaminasi Dan Pencucian Alkes
Kotor)
40 Desinfeksi Tingkat Tinggi/DTT (High 040/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Level Disinfektion) Secara Kimia Pada
Alat Kesehatan
41 Penandaan Kadaluarsa Pada Kemasan 041/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Alat Kesehatan
42 Pengemasan Alkes (Alat Kesehatan 042/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Menggunakan Pouches, Wrapping Paper,
Non Woven)
43 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 043/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Bagi Petugas ISS
44 Pengontrolan Outoclave Dengan Bowie 044/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Dick
45 Proses Sterilisasi Barang Single Use Yang 045/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Di Re-Use
46 Proses Sterilisasi Menggunakan Formalin 046/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Tablet

47 Reseterilisasi Alat Yang Tidak Memenuhi 047/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Standart/Produk ED
48 Serah Terima Instrumen Kotor Dari 048/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Kamar Operasi
49 Serah Terima Instrumen Kotor Dari 049/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
Ruangan
50 Sterilisasi Panas Kering 050/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18
51 Pengelolaan Sampah Domestik di ISS 051/SPI/ISS.YAN/IV/2018 00 23-Apr-18

ADMINISTRASI

1 Pengiriman Barang Non Steril Ke ISS 001/SPI/ISS.ADM/I/2011 00 21-Jan-11
2 Pengambilan Barang Steril Ke ISS 002/SPI/ISS.ADM/I/2011 00 21-Jan-11
002/SPI/ISS.ADM/IV/2018 01 23-Apr-18
3 Pengadaan Instrumen Dan Bahan 003/SPI/ISS.ADM/I/2011 00 21-Jan-11
4 Inventarisasi Bahan Dan Instrumen 004/SPI/ISS.ADM/I/2011 00 21-Jan-11
5 Pelaporan Alat/Bahan Yang Sudah 005/SPI/ISS.ADM/VI/2015 00 05-Jun-15
Disteril
6 Pengiriman Barang Kotor dan 006/SPI/ISS.ADM/IV/2018 00 23-Apr-18
Terkontaminasi Ke ISS

INSTALASI RAWAT JALAN
PELAYANAN
1 Pelayanan Pasien Rawat Jalan 001/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
2 Pelayanan Rujukan Rawat Inap Dari 002/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
Instalasi Rawat Jalan
002/SPI/IRJA.YAN/II/2018 01 17-Feb-18
3 Pelayanan Konsul Antar Dokter 003/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
4 Pelayanan Tes Kesehatan Calon 004/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
Karyawan
5 Pelayanan Medical Check Up 005/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
6 Pelayanan Linen Bersih Dan Kotor Dari 006/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
Instalasi Rawat Jalan
7 Pelayanan Ke Klinik Konsultasi Gizi 007/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
8 Pemberian Surat Keterangan Dokter 008/SPI/IRJA.YAN/I/2011 00 24-Jan-11
Rawat Jalan
9 Skrining Pasien Rawat Jalan 009/SPI/IRJA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
10 Prosedur TMS (Transcranial Magnetic 010/SPI/IRJA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
Stimulation)
11 Prosedur PMS (Perifer Magnetic 011/SPI/IRJA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
Stimulation)
12 Pelayanan Dokter Umum 012/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
13 Pelayanan Dokter Gigi 013/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
14 Pelayanan Dokter Spesialis 014/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
15 Pelayanan Dokter Sub Spesialis 015/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18

16 Home Care 016/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
17 Senam Ibu Hamil 017/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
18 Imunisasi DPT- HB 018/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
19 Imunisasi Polio 019/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
20 Imunisasi BCG 020/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
21 Imunisasi Hepatitis B MonoValen (HB- 021/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
O)
22 Imunisasi Campak 022/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
23 Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 023/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
24 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 024/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
25 Kontrasepsi Oral 025/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
26 Kontrasepsi Suntik 026/SPI/IRJA.YAN/II/2018 00 17-Feb-18
27 Penanganan Kehamilan Dengan Risiko 027/SPI/IRJA.YAN.II/2018 00 17-Feb-18
Tinggi
28 ESWL One Day Surgery 028/SPI/IRJA.YAN/XII/2019 00 18-Des-18

ADMINISTRASI

1 Pelayanan Pelaporan Rekam Medis 001/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
2 Permintaan Obat & BHP Farmasi Dari 002/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
Rawat Jalan
002/SPI/IRJA.ADM/II/2018 01 17-Feb-18
3 Permintaan Barang dari Instalasi Rawat 003/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
Jalan
4 Inventarisasi 004/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
5 Pencatatan Kerusakan 005/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
6 Permintaan Perbaikan Kerusakan 006/SPI/IRJA.ADM/I/2011 00 24-Jan-11
7 Permintaan Barang (Stock) Ke Logistik 007/SPI/IRJA.ADM/II/2018 00 17-Feb-18

INSTALASI GIZI
PELAYANAN
1 Pengadaan Bahan Makanan Basah 001/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
001/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
2 Pengadaan Bahan Makanan Kering 002/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
002/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
3 Pengadaan Makanan Untuk Pasien 003/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Medical Check Up
4 Pengadaan Welcome Fruit 004/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
5 Pengadaan Makanan Bagi Dokter yang 005/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Melakukan Operasi Di IBS
6 Penerimaan Dan Penyimpanan Bahan 006/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Makanan Basah
006/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18

7 Penerimaan Dan Penyimpanan Bahan 007/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Makanan Kering
007/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
8 Penjamah Makanan 008/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
008/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
9 Pengolahan Bahan Makanan Bagi Pasien 009/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
10 Pengolahan Bahan Makanan Bagi Dokter 010/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
11 Pengolahan Diet Khusus 011/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
12 Pemberian Makanan Khusus (Instalasi 012/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Radiologi Dan Pasien Kemoterapi)
13 Pendistribusian Makanan Dan Snack 013/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Pasien
14 Pendistribusian Makanan Dokter 014/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
15 Pembersihan Alat Transportasi, Alat 015/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Makan Dan Alat Masak
16 Penyimpanan Alat Dapur Dan Alat 016/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Makan
17 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Inap 017/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
017/SPI/IG.YAN/VII/2015 01 23-Jul-15
18 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan 018/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
(Pasien Baru)
19 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan 019/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
(Pasien Lama)
20 Pemilihan Supplier 020/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
21 Pendistribusian Makanan Cair 021/SPI/IG-KS/V/2013 00 14-Mei-13
22 Assessment Lanjut 022/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
022/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
23 Assessment Gizi Ulang 023/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
023/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
24 Assessment Gizi 024/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
024/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
25 Asuhan Gizi Rawat Inap 025/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
26 Asuhan Gizi Rawat Jalan 026/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
27 Cakupan Asuhan Gizi 027/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
027/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
28 Edukasi Keluarga Pasien 028/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
028/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
29 Edukasi Makanan Dari Luar Rumah Sakit 029/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
029/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
30 Edukasi Gizi Pasien Baru 030/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
030/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
31 Konsultasi Gizi Pada Pasien Yang 031/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Berbahasa Asing
32 Monitoring Evaluasi Gizi 032/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
33 Order Diet 033/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
033/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
34 Skrining Lanjut 034/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15

35 Pemberian Terapi Nutrisi 035/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
035/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
36 Pemesanan Diet 036/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
036/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
37 Pendistribusian Diet Khusus 037/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
038/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
38 Pendokumentasian Asuhan Gizi 038/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
038/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
39 Penggantian Diet Pasien 039/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
039/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
40 Penyimpanan Makanan Matang 040/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
040/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
41 Penyimpanan Diet Khusus (Produk 041/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Enteral)
041/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
42 Skrining Awal Pasien 042/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
042/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
43 Perencanaan Bahan Makanan 043/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
44 Permintaan Diet Khusus 044/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
044/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
45 Permintaan Konsultasi Gizi 045/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
045/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
46 Permintaan Makanan Pasien Baru 046/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
046/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
47 Persiapan Bahan Makanan 047/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
047/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
48 Pembatalan Makan Pasien 048/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
048/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
49 Penyimpanan Bahan Makanan Kering 049/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
049/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
50 Pemesanan Bahan Makanan Basah Dan 050/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Kering
050/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
51 Daya Terima Pasien Terhadap Pelayanan 051/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Gizi
051/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
52 Diet Batu Kalsium 052/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
53 Pemberian Diet Cair/Sonde 053/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
54 Diet Diabetes Melitus (DM) 054/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
55 Diet DM Nefropati 055/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
56 Diet Lambung (Rendah Serat) 056/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
57 Diet Nefrolitiasis (Batu Ginjal) 057/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
58 Diet Penyakit Saluran Cerna Bawah 058/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
(Rendah Sisa & Tinggi Serat)
59 Diet Rendah Protein 059/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15

60 Diet Rendah Purin 060/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
61 Diet RG (Rendah Garam) 061/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
62 Diet RL (Rendah Lemak) 062/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
63 Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) 063/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
64 Diet Untuk Pasien Yang Tidak Dapat 064/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Mengkonsumsi Makanan Rumah Sakit
65 Evaluasi Pelayanan Makanan Pasien 065/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
065/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
66 Kontrol Air Bersih 066/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
066/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
67 Menterjemahkan Diet Dalam Bentuk 067/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Makanan
067/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
68 Monitoring Ketepatan Waktu Distribusi 068/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Makanan Pasien
068/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
69 Monitoring Suhu Dan Kelembapan Ruang 069/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Penyimpanan Bahan Makanan Kering
069/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
70 Monitoring Suhu Penyimpanan Bahan 070/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Makanan Basah
070/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
71 Pemakaian Dan Perawatan Cerobong 071/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Asap
72 Pemakaian Pisau 072/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
73 Pemakaian Telenan 073/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
74 Pemakaian Timbangan Digital 074/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
75 Pembelian Bahan Makanan 075/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
76 Pemberian Label Barang Di Instalasi Gizi 076/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
076/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
77 Pemberian Makan Rumah Sakit Pada 077/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Pasien Sesuai Kalori
077/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
78 Pembersihan Gudang Barang Di Instalasi 078/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Gizi
078/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
79 Pembersihan Lampu Anti Lalat (Kill Pest) 079/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
079/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
80 Pembersihan Troly 080/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
080/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
81 Pembuangan Sampah 081/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
081/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
82 Pemeliharaan Alat 082/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
83 Pemeriksaan Angka Kuman Dan Bahan 083/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Tambahan Pangan
84 Pemberian Asuhan Gizi Bagi Pasien 084/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Rawat Inap
084/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
85 Pemorsian Makanan Pasien Di Instalasi 085/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15

Gizi
86 Penambahan Diet Pasien Rawat Inap Baru 086/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
87 Penanganan Makanan Pasien Penyakit 087/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Menular
Penanganan Alat Makan Pasien Penyakit 087/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
Menular
88 Penanganan Makanan Pegawai Dan Tamu 088/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
89 Pencatatan Pengeluaran Dan Pemasukan 089/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Bahan Makanan
90 Pencegahan Kebocoran Gas 090/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
91 Pencegahan Kecelakaan Dan Penyakit 091/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Akibat Kerja
92 Pencegahan Serangga Dan Penyakit PES 092/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
93 Pencucian Alat Makan Pasien (Manual) 093/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
093/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
94 Pemberian Asuhan Gizi Bagi Pasien 094/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Rawat Jalan
094/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
95 Pencucian Alat Makan Pasien Infeksius 095/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
(Manual)
095/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
96 Pendistribusian Makanan Pasien 096/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
096/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
97 Penelitian Dan Pengembangan Gizi 097/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Terapan
98 Penerimaan Bahan Makanan Basah 098/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
098/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
99 Penerimaan Bahan Makanan Kering 099/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
099/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
100 Pengambilan Alat Makan Kotor Pasien 100/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
100/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
101 Pengambilan Bahan Makanan Kering 101/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
101/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
102 Pengawasan Ketepatan Diet 102/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
102/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
103 Pengeluaran Bahan Makanan Kering 103/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
103/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
104 Pengecekan Suhu Cooler 3x Per Hari 104/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
104/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
105 Penggunaan Bak Cuci Alat Masak Dan 105/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Makan
106 Penggunaan Bak Cuci Daging, Sayur Dan 106/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Buah
107 Penggunaan Food Service Trolley 107/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
107/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
108 Asesmen Lanjut Gizi Anak 108/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
108/SPI/IG.YAN/VII/2019 01 15-Jul-19

109 Penggunaan Pakaian Kerja dan Alat 109/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Pelindung Diri
109/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
110 Penggunaan Rice Cooker 110/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
111 Pengolahan Bubur 111/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
112 Pengolahan Bubur Halus 112/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
113 Pengolahan Daging 113/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
114 Pengolahan Ikan 114/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
115 Pengolahan Lauk Nabati 115/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
116 Pengolahan Nasi 116/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
117 Pengolahan Nasi Tim 117/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
118 Pengolahan Sayur Berkuah 118/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
119 Pengolahan Telur 119/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
120 Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) 120/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
121 Pengukuran Tinggi Lutut 121/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
122 Penyajian Makan Pasien 122/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
123 Penyaluran Bahan Makanan Basah 123/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
124 Penyediaan Sampel Makanan 124/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
124/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
125 Penyimpanan Bahan Makanan Basah 125/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
126 Penyimpanan Diet Khusus 126/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
127 Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan 127/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
128 Permintaan Gas Elpiji 128/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
129 Permintaan Makanan Khusus Untuk 129/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Pasien Ranap
130 Permintaan Logistik Farmasi Dan Gudang 130/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Umum
131 Persiapan Buah 131/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
132 Persiapan Bumbu 132/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
133 Persiapan Lauk Hewani 133/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
134 Persiapan Lauk Nabati 134/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
135 Persiapan Makanan Pokok 135/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
136 Persiapan Sayuran 136/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
137 Perubahan Diet Pasien Rawat Inap 137/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
138 Quality Control/Pengendalian Makanan 138/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Di Instalasi Gizi
139 Pengolahan Sayur Tanpa Kuah 139/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
140 Serah Terima Makanan Untuk 140/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Didistribusikan
141 Survei Kepuasan Pelayanan Gizi 141/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
142 Test Kesehatan 142/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
142/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
143 Uji Organoleptik Masakan 143/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
144 Variasi Pilihan Menu 144/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
145 Anamnesa Gizi (Pasien Diet Khusus) 145/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
145/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18

146 Evaluasi Data Antropometri Dan 146/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Laboratorium
147 Evaluasi Status Gizi Pasien 147/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
148 Pelabelan Bahan Makanan Dan Yang 148/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Akan Digunakan
149 Pemeriksaan Makanan Sebelum Distribusi 149/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
150 Penanganan Bahan Makanan Kadaluarsa 150/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
150/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
151 Penarikan Alat Makan Pasien 151/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
152 Pencucian Alat Masak 152/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
153 Pengecekan Bahan Makanan Yang 153/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Dikirim Ke Gudang Sayuran Dan Buah
154 Pengembangan Instalasi Gizi Sebagai 154/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Unit Revenue Center
155 Penggunaan Blender 155/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
156 Penggunaan Kompor Gas Sentral 156/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
157 Pengkajian Kebutuhan Gizi Pasien Diet 157/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Khusus
157/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
158 Pengkajian Status Gizi Pasien 158/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
158/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
159 Penyimpanan Sample Makanan 159/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
160 Perencanaan Terapi Nutrisi 160/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
160/SPI/IG.YAN/II/2018 01 01-Feb-18
161 Persiapan Pelaksanaan Produksi 161/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Distribusi Sebelum Masuk Ruang Kerja
162 Diet Hemodialisa 162/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
163 Pelayanan Gizi Pasien 24 Jam 163/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
164 Pemberian Kebutuhan Gizi Bagi Ibu 164/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Menyusui
165 Pemberian Kebutuhan Gizi Bagi Pasien 165/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
Kanker
166 Pencucian Celemek 166/SPI/IG.YAN/VII/2015 00 23-Jul-15
167 Asesmen Lanjut Gizi Dewasa 167/SPI/IG.YAN/VII/2019 00 15-Jul-19
168 Asesmen Ulang Gizi Anak 168/SPI/IG.YAN/VII/2019 00 15-Jul-19
169 Asesmen Ulang Gizi Dewasa 169/SPI/IG.YAN/VII/2019 00 15-Jul-19
170 Skrining Awal Pasien Anak 170/SPI/IG.YAN/VII/2019 00 15-Jul-19
171 Skrining Awal Pasien Dewasa 171/SPI/IG.YAN/VII/2019 00 15-Jul-19
172

ADMINISTRASI

1 Penyusunan Menu 001/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
001/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
2 Pelaporan Inventaris Alat 002/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
002/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
3 Pengecekkan Bahan Makanan Datang 003/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
(Basah)

003/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
4 Pengecekkan Bahan Makanan Datang 004/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
(Kering)
004/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
5 Pelaporan Belanja Per Tiga Hari 005/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
005/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
6 Pelaporan Konsultasi Gizi Rawat Inap 006/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Dan Rawat Jalan
006/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
7 Pelaporan Penggunaan Bahan Makanan 007/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Kering (Bulanan)
007/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
8 Pelaporan Penggunaan Bahan Makanan 008/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Basah (Bulanan)
008/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
9 Pelaporan Belanja Bulanan 009/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
009/SPI/IG.ADM-KS/I/2011 01 07-Jan-11
10 Evaluasi Menu 010/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
11 Pembuatan Formula Makanan Baru 011/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
12 Staf Gizi Fungsional (Komite Gizi) 012/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
13 Pengembangan Karier Dan Peningkatan 013/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
SDM Staf Instalasi Gizi
14 Tim Asuhan Gizi (TAG) Rumah Sakit 014/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
15 Pelaporan Belanja Per Hari 015/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
16 Pengecekan Bahan Makanan Datang 016/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
(Basah)
016/SPI/IG.ADM/II/2018 01 01-Feb-18
17 Pembuatan Siklus Menu 017/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
18 Pencatatan Rekap Makanan Pasien 018/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
19 Pengecekan Bahan Makanan Datanng 019/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
(Kering)
019/SPI/IG.ADM/II/2018 01 01-Feb-18
20 Penyusunan Anggaran Belanja Bahan 020/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
Makanan
21 Perencanaan Menu 021/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
22 022/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
23 023/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
24 024/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
25 025/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
26 026/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
27 027/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
28 028/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
29 029/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15
30 Monitoring Kepatuhan Indikator Mutu 030/SPI/IG.ADM/VII/2015 00 23-Jul-15

INSTALASI REKAM MEDIS

1 Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan 001/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
001/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
2 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Pasien 002/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Lama)
Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan 002/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
3 Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan 003/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
(Bawa KIB)
003/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
4 Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 004/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
004/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
5 Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat 005/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Inap
Pendaftaran Pasien Rawat Inap 005/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
6 Pemberian Nomor Rekam Medis (Unit 006/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Numbering System)
006/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
7 Pengisian Rekam Medis Di Tempat 007/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dan
007/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
8 Pengisian Register Pendaftaran Pasien 008/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Rawat Jalan
9 Pengisian Register Pendaftaran Pasien 009/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Rawat Inap
10 Identifikasi Pasien Di Instalasi Gawat 010/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Darurat
11 Pelayanan Rekam Medis Di Bagian 011/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Assembling
12 Pelayanan Rekam Medis Di Bagian 012/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Koding/Indeksing
012/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
13 Pelayanan Rekam Medis Di Bagian Filing 013/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
14 Penyimpanan Dan Pencarian Dokumen 014/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Rekam Medis
014/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
15 Penyimpanan Kartu Index Utama Pasien 015/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
(KIUP)
16 Penyimpanan Berkas Pasien Meninggal 016/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
17 Analisa Kelengkapan Isi Rekam Medis 017/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
017/SPI/IRM-KS/I/2014 01 02-Jan-14
017/SPI/IRM/II/2018 02 15-Feb-18
18 Pengumpulan Sensus Harian Rawat Inap 018/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
19 Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Jalan 019/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
20 Pembuatan Laporan Kegiatan Rumah 020/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Sakit (RL1)
21 Pembuatan Laporan Data Morbiditas 021/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
IRJA Dan IRNA
22 Pembuatan Laporan 10 Besar Penyakit 022/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
23 Pembuatan Laporan Kejadian Luar Biasa 023/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
(KLB)
24 Pembuatan Grafik Barber Johnson 024/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11

25 Pengisian Laporan Ketenagaan (RL 4) 025/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
26 Pengisian Laporan Inventarisasi Rumah 026/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Sakit (RL 5)
27 Pengumpulan, Pengolahan Dan Penyajian 027/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Data Statistik Rawat Inap
28 Pemberian Identitas Pada Bayi Baru Lahir 028/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
29 Penerbitan Surat Keterangan Kelahiran 029/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
30 Pengambilan Sidik Bayi Baru Lahir Dan 030/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Ibu
31 Evaluasi Pengisian Rekam Medis Oleh 031/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Dokter
32 Pelayanan Surat Keterangan Dokter 032/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
33 Pembuatan Visum ET Repertum 033/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
34 Persetujuan Tindakan Medik (Informed 034/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Concent)
35 Rujukan Pasien 035/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
36 Surat Balasan Rujukan 036/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
37 Peminjaman Dokumen Rekam Medis 037/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
38 Penggunaan Tracer 038/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
39 Pembinaan Rutin Karyawan Di Instalasi 039/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Rekam Medis
40 Penulisan Singkatan Diagnosis Penyakit 040/SPI/IRM-KS/I/2011 00 11-Jan-11
Pada Berkas Rekam Medis
040/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
41 Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan 041/SPI/IRM-KS/I/2014 00 02-Jan-14
(Tidak Bawa KIB)
42 Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 5 042/SPI/IRM-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Tahun Sekali
042/SPI/IRM/II/02018 01 15-Feb-18
43 Penyusutan/Retensi Dokumen Rekam 043/SPI/IRM-KS/X/2014 00 02-Jan-14
Medis
043/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
44 General Concent 044/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
45 Skrining Pasien 045/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
46 Identifikasi Pasien Dengan Kebutuhan 046/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Khusus
47 Penanganan Hambatan Bahasa Dan Cacat 047/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Fisik
48 Menangani, Membatasi Dan Mengurangi 048/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Hambatan Tertentu
49 Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia 049/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Tempat Tidur Yang Dituju
049/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
50 Penerimaan Pasien Emergency Ke Ruang 050/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Rawat Inap
51 Kehilangan Dan Kerusakan Dokumen 051/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Rekam Medis
051/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18
52 Hak Akses Berkas Dan Informasi Rekam 052/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Medis Untuk Mahasiswa Praktik
052/SPI/IRM/II/2018 01 15-Feb-18

53 Pendaftaran Dan Pemesanan Tempat 053/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Tidur Pasien Rawat Inap
54 Hak Akses Berkas Dan Informasi Rekam 054/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
Medis
55 Kewenangan Pengisian Rekam Medis 055/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
56 Review Dokumen Rekam Medis 056/SPI/IRM-KS/X/2015 00 15-Okt-15
57 Back Up Data Rekam Medis 057/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
58 Pelepasan Informasi 058/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
59 Privasi Rekam Medis 059/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
60 Rekam Medis Di Pengadilan 060/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
61 Review Rekam Medis 061/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
62 Sistem Identifikasi Rekam Medis 062/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
63 Informasi Admisi Pendaftaran Pasien 063/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Rawat Jalan
64 Informasi Admisi Pendaftaran Pasien 064/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Rawat Inap
65 Penulisan Singkatan, Tanda Khusus dan 065/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Simbol
66 Hak Akses Berkas dan Informasi Rekam 066/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Medis Untuk Karyawan
Medis Untuk Pasien
Medis Untuk Penegak Hukum, Institusi
Lain, Petugas di Luar RS Ken Saras
69 Pelayanan Rekam Medis Di Bagian 069/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Analising/Reporting
70 Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 070/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
71 Pengisian dan Koreksi Dokumen Rekam 071/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Medis
72 Pengisian Rekam Medis Pasien Gawat 072/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Darurat
73 Hak Akses Tempat Penyimpanan Rekam 073/SPI/IRM/II/2018 00 15-Feb-18
Medis
74 Ketersediaan Dokumen Rekam Medis 074/SPI/IRM/II/2018 00 13-Feb-18
Untuk Semua PPA

INSTALASI REHABILITASI MEDIS
PELAYANAN
1 Pengadaan BHP 001/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
001/SPI/REHAB.YAN/II/2018 01 27-Feb-18
2 Pemakaian Kursi Roda 002/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
3 Pelayanan Penggunaan Nebulizer 003/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
4 Pelayanan Short Wave Diathermy (SWD) 004/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
5 TENS (Transcutaneus Elektical Nerve 005/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Stimulation)
6 Penggunaan Tensi Meter 006/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11

7 Pemakaian Timbangan Berat Badan 007/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
8 Pengoperasian Traksi Lumbal & Cervikal 008/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
9 Pemakaian Treadmill 009/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
10 Pengoperasian Ultra Sound Terapy 010/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
11 Perawatan Alat-Alat Rehabilitasi Medis 011/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
12 Pemakaian Static Bycycle 012/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
13 Penggunaan Head Pulley 013/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
14 Penggunaan Microwave Diathermy 014/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
(MWD)
15 Pemakaian Pararel Bar 015/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
16 Pemakaian Mirror Exercise 016/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
17 Pemakaian Alat Bantu Jalan (Walker, 017/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Kruch, Treepot)
18 Pelayanan Tindakan Massage 018/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
19 Mencuci Tangan 019/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
20 Tindakan Alih Baring 020/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
21 Tindakan Breathing Exercise 021/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
22 Tindakan Pada Penderita Bells Palsy 022/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
23 Tindakan Pada Penderita Cerebral Palsy 023/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
24 Tindakan Pasien Pasca Amputasi 024/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
25 Tindakan Pada Pasien Pasca Cedera Otak 025/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Traumatik
26 Tindakan Pada Syndroma Dekondisi 026/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
27 Tindakan Pada Pasien Infark Myokard 027/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Akut

28 Tindakan Pada Pasien PPOK 028/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
29 Tindakan Pada Pasien Parkison 029/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
30 Tindakan Pada Pasien Stroke 030/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
31 Tindakan Pada Pasien Gagal Jantung 031/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Kongestif
32 Tindakan Pada Pasien Rematoid Artritis 032/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
33 Tindakan Pada Pasien Skoliosis 033/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
34 Tindakan Pada Pasien Osteoarthritis 034/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
35 Tindakan Pada Pasien Penderita Spina 035/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Bifida
36 Tindakan Pada Penderita Osteoporosis 036/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
37 Tindakan Pada Tenis dan Golfter Elbow 037/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
38 Tindakan Pada Penderita CTEV 038/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
39 Tindakan Pada Penderita CTS 039/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
40 Tindakan Pada Penderita HNP 040/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
41 Tindakan Pada Penderita Cervikal 041/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Radikulopathy
Tindakan Pada Pasien Cervikal 041/SPI/REHAB.YAN/II/2018 01 27-Feb-18
Radikulopathy
42 Tindakan Pada Penderita SGB 042/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
43 Tindakan Pada Pasien 043/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
Paraplegi/Paraparesis
44 Tindakan Pada Penderita DMP 044/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
45 Tindakan Pada Penderita Tortikolis 045/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
46 Tindakan Pada Penderita Asma Bronkiale 046/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
47 Tindakan Pada Pasien Erb's Paralisis 047/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
48 Tindakan Terapi Latihan 048/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11

49 Penggunaan Infra Red 049/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
50 Pemeriksaan Nadi Dan Pernafasan 050/SPI/REHAB.YAN/I/2011 00 25-Jan-11
51 Penggunaan Nebulizer 051/SPI/REHAB.YAN/II/2018 00 27-Feb-18
52 Penggunaan Short Wave Diathermy 052/SPI/REHAB.YAN/II/2018 00 27-Feb-18
(SWD)
53 Penggunaan Tens (Transcutaneus 053/SPI/REHAB.YAN/II/2018 00 27-Feb-18
Elektrical Nerve Stimulation)
54 Tindakan Massage 054/SPI/REHAB.YAN/II/2018 00 27-Feb-18
55 Tindakan Pada Pasien Tenis dan Golfter 055/SPI/REHAB.YAN/II/2018 00 27-Feb-18
Elbow

ADMINISTRASI

1 Pendaftaran Tindakan Rehabilitasi Medis 001/SPI/REHAB.ADM/I/2011 00 25-Jan-11
Pasien Dari IRJA Dan IGD
001/SPI/REHAB.ADM/II/2018 01 27-Feb-18
2 Pendaftaran Tindakan Rehabilitasi Medis 002/SPI/REHAB.ADM/I/2011 00 25-Jan-11
Pasien Rawat Inap
3 Pengarsipan Tanda Bukti Tindakan 003/SPI/REHAB.ADM/I/2011 00 25-Jan-11
Rehabilitasi Medis
4 Penyusunan Jadwal Dinas 004/SPI/REHAB.ADM/I/2011 00 25-Jan-11

INSTALASI BEDAH SENTRAL
PELAYANAN
1 Mencuci Tangan Sebelum Operasi 001/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
001/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
2 Memakai Jas Operasi (Surgical Gown) 002/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
002/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
3 Memakai Sarung Tangan Steril 003/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
003/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
4 Membantu Pelaksanaan Tindakan 004/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Pembedahan Langsung
004/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
5 Perhitungan Kasa, Jarum, dan Instrumen 005/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Operasi
005/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
6 Melakukan Fiksasi Pembedahan 006/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
006/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
7 Premedikasi 007/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
007/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
8 Pra Anestesi 008/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11

9 Intra Anestesi 009/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
10 Pasca Anestesi 010/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
11 Pasca Anestesi Di Ruang Pulih Sadar 011/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
12 Mengawasi Tingkat Kesadaran Pasien 012/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Pasca Pembedahan
012/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
13 Regional Anestesi 013/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
013/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
14 Asistensi Ephidural Anestesi 014/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
15 General Anestesi 015/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
015/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
16 Perawatan Sebelum Pembedahan 016/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
(Prabedah)
016/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
17 Perawatan Setelah Pembedahan (Post- 017/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Bedah)
017/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
18 Pencucian Instrumen 018/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
018/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
19 Pembersihan Pasca Operasi 019/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
019/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
20 Pembersihan Harian 020/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
020/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
21 Pembersihan Mingguan 021/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
021/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
22 Pembersihan Bulanan 022/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
022/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
23 Penatalaksanaan Pembedahan Pada 023/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Penderita Penyakit Menular, TB, HIV
Positif, Hepatitis B Dan C
24 Pengelolaan Alat Tenun 024/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
25 Pengelolaan Instrumen 025/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
025/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
26 Penggunaan Alat Animec 026/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
026/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
27 Penggunaan Electro Cauter UES-40 027/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
027/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
28 Penggunaan HD-Camera OTV-S7 PRO 028/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
H-HD-12E/ 12Q
028/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
29 Penggunaan Meja Operasi Acomed AT 029/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
6700
029/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
30 Penggunaan Monitor LCD Olympus 030/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
OEV-191H
030/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
31 Penggunaan Suction Pump 031/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11

031/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
32 Proses Sterilisasi Cepat Menggunakan 032/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Cidex
032/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
33 Perbaikan Peralatan 033/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
033/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
34 Pengendalian Infeksi Di Ruang Operasi 034/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
034/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
35 Pengendalian Infeksi Di Ruang Operasi 035/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Bagi Pasien
035/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
36 Uji Fungsi Instrumen 036/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
036/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
37 Pemeliharaan Peralatan Di Kamar Operasi 037/SPI/IBS-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Dan ISS
037/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
38 Penanganan Pasien Menggigil Pasca 038/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Operasi
038/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
39 Anestesi Umum 039/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
40 Kunjungan Pasca Anestesi Dan Sedasi 040/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
41 Sedasi 041/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
041/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
42 Anestesi Regional 042/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
43 Pelayanan Anestesi Pada Operasi Cito 043/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
043/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
44 Pelayanan Anestesi Pada Operasi Elektif 044/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
044/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
45 Pemantauan Indikator Medis Anestesi 045/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
(Termasuk Sedasi Sedang Dan Sedasi
Dalam)
045/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
46 Pembuatan Dan Revisi Pedoman 046/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pelayanan Medis Anestesi
046/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
47 Kondisi Yang Harus Dilaporkan Setelah 047/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pemulihan Anestesi Dan Sedasi
047/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
48 Pelayanan Sedasi Sedang Dan Dalam 048/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
048/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
49 Penilaian Pra Anestesi Dan Pra Sedasi 049/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
049/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
50 Penilaian Pra Induksi Anestesi Dan Sedasi 050/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
050/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
51 Formulir Persetujuan Tindakan 051/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Kedokteran
051/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18

52 Perencanaan Anesthesia 052/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
052/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
53 Persiapan Anestesi Dan Sedasi 053/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
053/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
54 Monitoring Tindakan Anestesi Dan 054/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Sedasi
054/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
55 Kriteria Pemulangan/Discharge Pasca 055/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Anesthesia Dan Sedasi
055/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
56 Pengelolaan Pasca Anesthesia Dan Sedasi 056/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Di Ruang Pulih
056/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
57 Pelayanan Post Anesthetic Care Unit 057/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
(PACU)
057/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
58 Perhitungan Score Aldrette 058/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
058/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
59 Informed Concent Anesthesia 059/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
059/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
60 Persetujuan Tindakan Medis Kedokteran 060/SPI/IBS-KS/I/2014 00 02-Jan-14
060/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
61 Skrining Pada Pasien Pra Operasi 061/SPI/IBS-KS/V/2016 00 09-Mei-16
061/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
62 Pendaftaran Pasien Cito 062/SPI/IBS-KS/XII/2017 00 06-Des-17
062/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
63 Pendaftaran Operasi Elektif 063/SPI/IBS-KS/XII/2017 00 06-Des-17
063/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
64 Lokal Anastesi 064/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
65 Serah Terima Pasien dari RR Dengan 065/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Perawat Ruangan
66 Asesmen Pra Bedah Bersasis IAR 066/SPI/IBS/YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
67 Asuhan Pasca Bedah 067/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
68 Pelayanan Sedasi Moderat dan Dalam 068/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Diluar Instalasi Bedah Sentral
69 Penetapan Jenis Pelayanan Bedah Yang 069/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Dapat Dilaksanakan Di Rumah Sakit Ken
Saras
70 Penetapan Pengukuran Mutu dan 070/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Dalam Pelayanan Anastesi dan Sedasi
Moderat Dalam
71 Penetapan Pengukuran Mutu dan 071/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Dalam Pelayanan Bedah
72 Spinal Anestesi 072/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
73 Time Out Di Luar Ruang Operasi 073/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18

74 Time Out 074/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
75 Pengisian Lembar Verifikasi dan 075/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Penandaan Lokasi Operasi
76 Pengisian Surgical Patient Safety 076/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Checklist
77 Pembuatan Akses Vaskuler Cimino (AV 077/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
Shunt)
78 Penandaan Lokasi Operasi 078/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
79 On Call 079/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
80 Pengelolaan Linen 080/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
81 Penundaan Operasi Elektif 081/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
82 Tindakan Operasi Appendiktomi 082/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
83 Verifikasi Sign In, Time Out & Sign Out 083/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
84 Epidural Anastesi 084/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
85 Asuhan Operasi Menggunakan Implan 085/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
86 Pembersihan Alas Kaki 086/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18
87 Alarm Instrumen Kotor 087/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18

ADMINISTRASI

1 Laporan Operasi 001/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
001/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
2 Menambah Atau Mengurangi Operasi 002/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Pada Jadwal Operasi Yang Sudah Ada
002/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
3 Pencatatan Dan Pelaporan 003/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Kecelakaan/Kegagalan Operasi
003/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
4 Penjadwalan Operasi Elektif 004/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
004/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
5 Persetujuan Operasi 005/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
005/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
6 Serah Terima Pasien Pre Dan Post 006/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Operasi
006/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
7 Tata Tertib Kamar Operasi 007/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
007/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
8 Pencatatan Kerusakan 008/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
008/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
9 Permintaan Perbaikan Kerusakan 009/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
009/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
10 Permintaan Peralatan Elektromedis 010/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
010/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
11 Permintaan Barang Umum Dan Barang 011/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Farmasi
011/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
12 Fungsi Dan Peran Kamar Operasi Dalam 012/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Disaster Plan

012/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
13 Evaluasi Kinerja Staff 013/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
013/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
14 Kerja Sama Antar Disiplin 014/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
014/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
15 Penanganan Spesimen Laboratorium 015/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
015/SPI/IBS.ADM/IV/2018 01 04-Apr-18
16 Pengecekan Obat, Alat Kesehatan, 016/SPI/IBS.ADM-KS/I/2011 00 19-Jan-11
Benang, Dan Linen Steril
016/SPI/IBS.YAN/IV/2018 01 04-Apr-18
17 Penjadwalan Operasi 017/SPI/IBS.YAN/IV/2018 00 04-Apr-18

PELAYANAN KEBIDANAN

1 Seleksi Kehamilan Resiko Tinggi 001/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
2 Resusitasi Neonatus 002/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
3 Seleksi Neonatus Resiko Tinggi 003/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
4 Gangguan Pernafasan Pada Bayi 004/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
5 Ekstraksi Vacum 005/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
6 Pasien Pre Eklampsia dan Eklampsia 006/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
7 Kedaruratan Kebidanan 007/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
8 Penanganan Partus Lama 008/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
9 Penanganan Ketuban Pecah Dini 009/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
10 Penanganan Syok Pada Neonatus 010/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
11 Mempersiapkan Pemasangan Infus Vena 011/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Umbilicalis pada Bayi
12 Penanganan Asfiksia Pada Bayi Baru 012/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Lahir
13 Penanganan Bayi Hipertermia 013/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
14 Pelayanan Penderita Di Ruang Nifas 014/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
15 Penanganan Perdarahan Post Partum 015/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
16 Vulva Hygiene Atau Hygiene Perineum 016/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
17 Rawat Gabung 017/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
18 Cara Mengeluarkan Asi 018/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
19 Cara Menyusui Yang Benar 019/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
20 Episotomi Dan Penjahitan Luka 020/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Episotomi
21 Persalinan Aman 021/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
22 Tindakan Pemeriksaan Kehamilan 022/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
23 Perdarahan Ante Partum 023/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
24 Observasi Denyut Jantung Janin (DJJ) 024/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
25 Pendaftaran Cairan Infus 025/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
26 Penyediaan Obat Emergency 026/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
27 Rujukan Bayi dari IRNA ke NICU 027/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
28 Rujukan Bayi dari IRNA Ke Perinatologi 028/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
29 Rujukan Ibu dan Bayi Baru lahir 029/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11

30 Rujukan Bayi Baru Lahir Resiko Tinggi 030/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
31 Perawatan Bayi Baru Lahir 031/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
32 Memandikan Bayi Dengan Di Lap 032/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
33 Memandikan Bayi Dengan Rendam 033/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
34 Persiapan Penyuluhan 034/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
35 Menghitung Denyut Nadi Bayi 035/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
36 Menghitung Pernafasan Pasien Bayi 036/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
37 Pemberian Obat Zalf Mata pada Bayi 037/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
38 Memberi Minum Bayi Dengan 038/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Menggunakan Sendok/ Pipet
39 Pemberian Obat Tetes Hidung Pada Bayi 039/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
40 Pemberian Obat Tetes Telinga Pada Bayi 040/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
41 Penampungan Spesimen Urin 041/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
42 Pemberian Identitas Sampel Pemeriksaan 042/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Laboratorium
43 Pelayanan Perbekalan Farmasi Untuk 043/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Persediaan Di Ruangan
44 Permohonan Copy Resep 044/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
45 Membagi Obat Kepada Pasien 045/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
46 Memonitoring Pasien Setelah Pemberian 046/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
Obat
47 Pelaporan Obat Habis 047/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
48 Retur Obat 048/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11
49 Pemberian Obat Tetes Mata Pada Bayi 049/SPI/IRB.YAN/I/2011 00 26-Jan-11

PELAYANAN KEPERAWATAN
PELAYANAN

1 Mengukur Suhu Badan Melalui Mulut 001/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
2 Mengukur Tekanan Darah 002/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
002/SPI/YANPER/III/2018 01 15-Mar-18
3 Mengukur Suhu Rektal 003/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
4 Mengukur Suhu Ketiak/Aksila 004/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
5 Menghitung Denyut Nadi Radial 005/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
6 Menghitung Pernapasan 006/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
7 Mengukur Tinggi Badan 007/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
8 Menimbang Berat Badan Anak di Bawah 008/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Umur 5 tahun
9 Menimbang Berat Badan Pasien Anak 009/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
10 Menimbang Berat Badan 010/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
11 Memandikan Klien Dewasa Di Atas 011/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Tempat Tidur

12 Mencuci Rambut (Keramas) 012/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
13 Mencuci Tangan Bersih 013/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
14 Mencuci Tangan Steril 014/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
15 Memelihara Mulut Pada Klien Patah 015/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Tulang Rahang
16 Memelihara Kebersihan Mulut 016/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
17 Memelihara Gigi Palsu 017/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
18 Memelihara dan Memotong Kuku 018/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
19 Menyisir Rambut 019/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
20 Menyikat Gigi 020/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
21 Membersihkan Mulut (Oral Hygiene) 021/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
22 Penis Hygiene 022/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
23 Vulva Hygiene 023/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
24 Mengganti Pakaian Klien Yang Kotor 024/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
25 Mengganti Alat Tenun Dengan Klien Di 025/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Atasnya
26 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent 026/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
27 Mengatur Posisi Fowler 027/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
28 Mengatur Posisi Klien Pada Posisi Duduk 028/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Di Atas Tempat Tidur
29 Mengatur Posisi Lateral (Side-Lying) 029/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
30 Mengatur Posisi SIM 030/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
31 Memindahkan Posisi Klien Di Tepi 031/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Tempat Tidur
32 Memindah Klien Dari Tempat Tidur Ke 032/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Blankard
33 Memindah Klien Dari Tempat Tidur Ke 033/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Kursi Roda
34 Menaikkan Posisi Klien Yang Melorot 034/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Dari Tempat Tidur
35 Mengatur Posisi Telungkup (Pronasi) 035/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

36 Mengatur Posisi Terlentang 036/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
37 Tempat Tidur Klien Pasca Bedah (Aether 037/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Bed)
38 Tempat Tidur Tertutup (Closed Bed) 038/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
39 Tempat Tidur Terbuka (Open Bed) 039/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
40 Mengatur Posisi Trendelenburg 040/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
41 Oksigenasi 041/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
42 Mengenakan Dan Melepas Masker 042/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
43 Melatih Nafas Dalam 043/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
44 Melakukan Vibrasi 044/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
45 Inhalasi Nebulizer 045/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
46 Inhalasi Uap 046/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
47 Menghisap Lendir Oropharing 047/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
48 Nasotracheal Sunction 048/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
49 Tracheal Sunction 049/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
50 Batuk Efektif 050/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
51 Fisioterapi Dada 051/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
52 Postural Drainage 052/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
53 Memberi Makanan Pada Klien Yang 053/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Harus Disuap
54 Memasang Pipa Lambung 054/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
55 Memberikan Makanan Melalui Pipa 055/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Lambung
56 Memberikan Obat Melalui Oral 056/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
57 Memberikan Obat Melalui Vagina 057/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
58 Memberikan Obat Melalui Rektum 058/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
59 Memberikan Obat Pencahar Melalui 059/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Rektum
60 Memberikan Obat Supositoria Melalui 060/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Rektal

61 Pemberian Obat Secara Bukal 061/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
62 Memberikan Obat Secara Sublingual 062/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
63 Memberikan Obat Secara Besredca 063/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
64 Pemberian Obat Mata 064/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
65 Pemberian Obat Tetes Hidung 065/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
66 Pemberian Obat TetesTelinga 066/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
67 Pemberian Obat Topikal Pada Kulit 067/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
68 Pemberian Obat Intracutan (Skin Test) 068/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
69 Pemberian Injeksi Intravena 069/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
70 Menyuntik Sub Cutan 070/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
71 Pemberian Obat Intra Muskuler 071/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
72 Pengambilan Obat Dari Vial 072/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
73 Pengambilan Obat Dari Ampul 073/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
74 Pemasangan Infus 074/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
75 Transfusi Darah 075/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
76 Memberi Cairan Melalui Infus 076/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
77 Menghitung Tetesan Infus 077/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
78 Memasang Kateter Tidak Menetap Pada 078/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Klien Laki-Laki
79 Memasang Kateter Tidak Menetap Pada 079/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Klien Perempuan
80 Pemasangan Kateter Pria 080/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
81 Memasang Kondom Kateter 081/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
82 Bladder Trainning 082/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
83 Membantu Menggunakan Pispot Dan 083/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Urinal
84 Mengumpulkan Urine 24 Jam 084/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
85 Membantu Buang Air Besar 085/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
86 Mengeluarkan Feces Secara Manual 086/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
87 Membantu Memperlancar B.A.K 087/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

88 Teknik Pengumpulan Feces 088/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
89 Mengganti Kantong Kolostomy 089/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
90 Irigasi Kandung Kemih “Continuous” 090/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
91 Melakukan Huknah Tinggi 091/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
92 Melakukan Huknah Rendah 092/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
93 Kumbah Lambung 093/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
94 Ganti Balut 094/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
95 Mengganti Balutan Kering Luka Jahit 095/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Post Operasi
96 Perawatan Luka Bakar 096/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
97 Pencegahan Dekubitus 097/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
98 Memberi Kompres Basah 098/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
99 Memberikan Kompres Dingin 099/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
099/SPI/YANPERIII/2018 01 15-Mar-18
100 Memberikan Kibrat Es 100/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
101 Pemasangan Buli-Buli Panas 101/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
102 Penanganan Kejang Demam Pada Anak 102/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
103 Penanganan Pasien Karena Influenza 103/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Virus A H1N1 (Swine Flu)
104 Resusitasi Jantung, Paru, Otak Pada 104/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Orang Dewasa
105 Menyiapkan Klien Operasi Tracheostomi 105/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
106 Persiapan Kulit Untuk Pembedahan 106/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
(Mencukur)
107 Perawatan Pasien Sesudah Operasi 107/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
108 Menyiapkan Klien Untuk Pemasangan 108/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
WSD “Water Seal Drainage”
109 Pasien Yang Dirawat Di Ruang Khusus 109/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
110 Perawatan Klien Isolasi 110/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

111 Memakai dan Membuka Skort Isolasi 111/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
112 Memakai Jubah Steril 112/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

113 Pelayanan Hemodialisa 113/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
114 Pertolongan Darurat Pasien Keracunan 114/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

Obat/Bahan Secara Oral
115 Mendampingi Dokter Melakukan Pungtie 115/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Lumbal
116 Membuka dan Menata Paket Steril 116/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
117 Sterilisasi 117/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
118 Desinfeksi 118/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
119 Menyiapkan Spesimen Darah Vena 119/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

120 Pengambilan Darah Untuk Pemeriksaan 120/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
BGA
121 Persiapan Pemeriksaan Dahak (Sputum) 121/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
122 Membimbing Relaksasi Distraksi 122/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
123 Memenuhi Kebutuhan Istirahat Dan Tidur 123/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
124 Menjaga Keselamatan Klien Yang 124/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Diangkut Dengan Brankard Dan Kursi
Roda
125 Pemberian Obat-Obatan Atas Permintaan 125/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Keluarga Diluar Obat-Obatan Dari Medis
Yang Merawat
126 Memasang Kap Kutu 126/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
127 Membersihkan Termometer 127/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
128 Membuat Larutan Desinfektan 128/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
129 Memberi Pelayanan Mental Spiritual 129/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Kepada Pasien Yang Menghadapi
Sakaratul Maut
130 Perawatan Jenazah 130/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
131 Pengajuan Pengaman Rekam Medis 131/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Pasien Di Bidang Keperawatan
132 Mendesinfeksi Dan Mensterilkan Alat- 132/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Alat Dari Logam
133 Eye Test 133/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
134 Penyelesaian Masalah Etik Keperawatan 134/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
135 Penggunaan Alat EKG 135/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11

136 Penggunaan Dan Pemeliharaan Infus 136/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Pump
137 Penggunaan Dan Pemeliharaan Inkubator 137/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
138 Penggunaan Alat Manometer Oksigen 138/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
139 Penggunaan Dan Pemeliharaan Monitor 139/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
EKG
140 Penggunaan Alat Nebulizer 140/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
141 Penggunaan Dan Pemeliharaan Oxymetri 141/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
142 Pemakaian Ventilator 142/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
143 Penggunaan Dan Pemeliharaan Suction 143/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Pump
144 Penggunaan Dan Pemeliharaan Syringe 144/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Pump
145 Penggunaan Dan Pemeliharaan 145/SPI/YANPER/I/2011 00 24-Jan-11
Tensimeter
146 Mengkaji Turgor Kulit 146/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
147 Pemasangan Restrain 147/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
148 Menilai Tingkat Kesadaran Menggunakan 148/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
"Glasgow Coma Scale" (GCS)
149 Pemberian Titrasi Syring Pump 149/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
150 Mempersiapkan Pemasangan ETT 150/API/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
151 Membantu Pasien Menggunakan Kruk 151/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
152 Melakukan Balance Cairan 152/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
153
154 Memasang OGT 154/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
155 Memasang OPA (Oropharyngeal Air 155/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Way)
156 Membuka Jalan Nafas (Chin Lift, 156/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Jawthrust)
157 Melakukan Alih Baring Pada Pasien 157/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Imobilisasi
158 Mengidentifikasi Risiko Pasien Jatuh 158/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
159 Strategi Pelaksanaan Defisit Perawatan 159/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Diri
160 Bina Hubungan Saling Percaya 160/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
161 Pemeriksaan Fisik (Abdomen) 161/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
162 Breast Care (Post Natal) 162/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
163 Pemeriksaan Fisik (Dada) 163/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
164 Aff Heating 164/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
165 Pijat Bayi 165/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
166 Memberika Penyuluhan Kesehatan Pada 166/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Individu
167 Mengkaji Derajat Hidrasi/Dehidrasi 167/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
168 Strategi Pelaksanaan Halusinasi 168/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
169 Strategi Pelaksanaan Harga Diri Rendah 169/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

170 Strategi Pelaksanaan Perilaku Kekerasan 170/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
171 Strategi Pelaksanaan Menarik Diri 171/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
172 Strategi Pelaksanaan Risiko Bunuh Diri 172/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
173 Strategi Pelaksanaan Waham 173/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
174 Asesmen Awal Keperawatan Gawat 174/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Darurat
175 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan 175/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
176 Asesmen Awal Keperawatan Kritis 176/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
177 Asesmen Awal Keperawatan Hemodialisa 177/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
178 Asesmen Awal Keperawatan Perioperatif 178/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
179 Asesmen Awal Keperawatan 179/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Anak/Pediatrik
180 Asesmen Awal Keperawatan Medikal 180/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Bedah
181 Transfer Pasien Antar Ruangan 181/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
182 Asesmen Awal Keperawatan Jiwa 182/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
183 Asesmen Awal Keperawatan Onkologi 183/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
184 Asesmen Awal Keperawatan Maternitas 184/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
185 Asesmen Awal Kebidanan 185/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
186 Memasang Nasopharyngeal Airway 186/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
(NPA)
187 Melakukan Perawatan Infus 187/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
188 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu 188/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
189 Melakukan Perawatan WSD 189/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
190 Pemasangan Cervical Collar/Collar Neck 190/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
191 Membersihkan Mulut Pada Pasien Patah 191/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Tulang Rahang
192 Bottle Feeding 192/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
193 Tempat Tidur Pasien Pasca Bedag (Aether 193/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Bed)
194 Mengukur Central Vena Pressure (CVP) 194/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
195 Mengirim Pasien Ke IRIN 195/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
196 Memfasilitasi Makan dan Minum Pada 196/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Pasien Yang Mampu Melakukan Sendiri
197 Menjahit Luka 197/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
198 Monitor Reflek Hisap Bayi 198/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
199 Monitor Keadaan Umum Pasien 199/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
200 Melakukan Suction Melalui TT 200/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
201 Pemberian Oksigen Rebreathing Masker 201/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
202 Pemberian Oksigen Non Rebreathing 202/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Masker
203 Penggunaan Scoop Stretcher (Tandu 203/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Scoop)
204 Memberikan Makanan Melalui OGT 204/SPI//YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
205 Melakukan Observasi Pasien Saat 205/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Tranfusi
206 Komunikasi Terapeutik 206/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
207 Orientasi Pasien Baru 207/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

208 Menimbang Bayi 208/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
209 Pendidikan Kesehatan Perawatan 209/SPI/YANPER/III2018 00 15-Mar-18
Payudara
210 Pengkajian DDST 210/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
211 PENKES Tumbuh Kembang 211/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
212 Melakukan Perawatan Tali Pusat 212/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
213 Perawatan Drain 213/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
214 Menyiapkan Pasien Pulang 214/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
215 Identifikasi Penerimaan Pasien Baru Di 215/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Rawat Inap
216 Mengkaji Kondisi dan Fisik Pasien 216/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
217 Penerimaan Pasien Dari IRIN 217/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
218 Melakukan Ventilasi Manual 218/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
219 Mengenali Tanda-Tanda Depresi 219/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Pernapasan
220 Perawatan Trakeostomy 220/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
221 Mempersiapkan Pemasangan Vena Secti 221/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
222 Asisten Penambalan Gigi 222/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
223 Asisten Pencabutan Gigi 223/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
224 Asisten Pemasangan Protea Gigi 224/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
225 Asisten Scalling Gigi 225/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
226 Menyiapkan Alat Mandi Pasien 226/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
227 Monitoring Tanda dan Gejala ISK 227/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
228
229 Persiapan Perawatan Gigi 229/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
230 Pengkajian Tingkat Mobilitas 230/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
231 Menerima Pasien Baru Di Ruangan 231/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
232 Penerimaan Pasien Masuk IRIN 232/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
233 PENKES Menyusui 233/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
234 Perawatan Luka Steril 234/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
235 Menghitung Barang Inventaris Ruangan 235/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
236 Melakukan Therapi Nebulizer Melalu TT 236/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
237 Prosedur Pengoperasian Ventilator 237/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
238 Melakukan Suction Melalui Mulut dan 238/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Hidung
239 Membaca Interprestasi ECG Sederhana 239/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
240 Mengukur Suhu Badan Melalui Oral 240/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
241 Melakukan Koordinasi Dengan PPA 241/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Terkait
242 Melakukan Observasi Efek Samping Obat 242/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
243 Melakukan Pencegahan Pasien Jatuh 243/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
244 Melakukan Pengecekan Residu 244/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
245 Melakukan Perawatan DC 245/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
246 Melakukan Persiapan Tranfusi 246/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
247 Melaporkan Hasil Pemeriksaan Penunjang 247/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
248 Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien 248/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

249 Menggunakan Syringe Pump 249/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
250 Monitoring Status Oksigenasi Dengan 250/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Oksimeter
251 Memandikan Bayi 251SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
252 Memberikan Obat Lewat OGT/NGT 252/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
253 Memberikan Tranfusi 253/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
254 Memindahkan Pasien Dari Mobil Ke 254/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Brankar dan Sebaliknya
255 Mendokumentasikan Hasil Pengukuran 255/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Tanda-Tanda Vital
256 Mengatur Posisi Litotomi 256/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
257 Mengatur Psosisi Semi Fowler 257/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
258 Mengganti Alat Tenun Tanpa Pasien 258/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Diatasnya
259 Menolong Pasien BAK di Tempat Tidur 259/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
260 Menyiapkan Tempat Pasien Baru 260/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
261 Perawatan Pasien Yang Akan Meninggal 261/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
262 Mengukur Suhu Axila 262/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
263 Menghitung Denyut Nadi 263/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
264 Menimbang Berat Badan Bayi 264/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
265 Menimbang Berat Badan Dewasa 265/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
266 Memandikan Pasien Di Atas Tempat 266/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Tidur
267 Mencuci Tangan 267/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
268 Merawat Gigi Palsu 268/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
269 Memotong Kuku 269/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
270 Mengganti Pakaian Pasien 270/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
271 Mengganti Alat Tenun Dengan Pasien 271/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Diatasnya
272 Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur 272/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Ke Brankar dan Sebaliknya
273 Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur 273/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Ke Kursi Roda dan Sebaliknya
274 Memberikan Terapi Oksigen 274/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
275 Melakukan Therapi Nebulizer 275/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
276 Memfasilitasi Makan dan Minum Pada 276/SPI/YANPER/III/2018 00 15/0/2018
Pasien Yang Tidak Mampu
Melakukannya Sendiri
277 Memasang Nasogastric Tube (NGT) 277/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
278 Memberika Nutrisi Melalui NGT 278/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
279 Memberikan Obat Oral 279/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
280 Memberikan Obat Suppositoria 280/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
281 Memberikan Obat Sub Lingual 281/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
282 Memberikan Tetes Hidung 282/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
283 Memberikan Tetes Telinga 283/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
284 Memberikan Obat Topikal 284/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
285 Memberikan Obat Melalui Intracutan 285/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
286 Memberikan Obat Melalui Intravena 286/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

287 Memberikan Obat Melalui Sub Cutan 287/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
288 Memberikan Obat Melalui Intra Muskular 288/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
289 Memasang Infus 289/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
290 Menolong Pasien BAB Di Tempat Tidur 290/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
291 Kompres Hangat Basah 291/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

292 Memberikan Kompres Hangat 292/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
293 Melakukan RJP 293/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
294 Menyiapkan Pasien Program Operasi 294/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
295 Mempersiapkan Pemasangan WSD 295/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18

"Water Seal Drainage"
296 Menjawab Pertanyaan Pasien Untuk 296/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Informasi Kompetensi DPJP
297 Melakukan Teknik Relaksasi dan 297/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Distraksi
298 Melakukan Perawatan Jenazah 298/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
299 Memberikan Tetes Mata 299/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
300 Melakukan Pemeriksaan ECG 300/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
301 Menggunakan Infus Pump 301/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
302 Komunikasi Serah Terima Antar Shift 302/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Jaga Perawat
302/SPI/YANPER/II/2019 01 28-Feb-19
303 Melaporkan Pemeriksaan Hasil Kritis 303/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
304 Melaporkan Perubahan Keadaan Umum 304/SPI/YANPER/III/2018 00 15-Mar-18
Pasien
305 Asesmen Keperawatan Pasien Awal 305/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
Masuk
306 Asesmen Keperawatan One Day Care 306/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
307 Asesmen Keperawatan Anak dan 307/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
Neonatus
308 Asesmen Keperawatan Kritis 308/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
309 Asesmen Keperawatan Medikal Bedah 309/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
310 Asesmen Keperawatan Maternitas 310/SPI/YANPER/VIII/2019 00 03-Agust-19
311 Morning Report Bidang Keperawatan 311/SPI/YANPER/VIII/2020 00 28-Agust-20
312 Menerima Pasien Baru di Ruang Isolasi 312/SPI/YANPER/X/2020 00 30-Okt-20
313 Menyiapkan Pasien Pulang Dari Ruang 313/SPI/YANPER/X/2020 00 30-Okt-20
Isolasi
314

ADMINISTRASI

1 Penunjukan Personel Pengganti Bila 001/SPI/ADMPER/I/2011 00 24-Jan-11
Perawat Yang Terjadwal Bertugas
Berhalangan
2 Mutasi 002/SPI/ADMPER/I/2011 00 24-Jan-11
3 Rotasi 003/SPI/ADMPER/I/2011 00 24-Jan-11
4 Pengaturan Dinas Ruang Perawatan Unit 004/SPI/ADMPER/I/2011 24-Jan-11
Khusus (IGD, Perinatologi, IBS, IRB,
ICU-ICCU-PICU-NICU, HD, Kamar
Bersalin)

5 Praktik Lapangan Dan Bimbingan 005/SPI/ADMPER/I/2011 00 24-Jan-11
Mahasiswa

INSTALASI RADIOLOGI
PELAYANAN
1 Alur Pelayanan Pemeriksaan Radiografi 001/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
001/SPI/IRAD-KS/VII/2015 01 10-Jul-15
001/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
2 Alur Pelayanan Pemeriksaan USG 002/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
3 Alur Pelayanan Pemeriksaan Angiografi 003/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
4 Alur Pelayanan Pemeriksaan MSCT 004/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
5 Alur Pelayanan Pemeriksaan MRI 005/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
6 Alur Proses Radiografi 006/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
7 Pelayanan Pemeriksaan Radiografi Tanpa 007/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Media Kontras
8 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Dengan 008/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Media Kontras
9 Pemeriksaan Appendicografi 009/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
10 Barium Enema 010/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Barium Enema 010/SPI/IRAD/YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
11 Pemeriksaan Barium Follow Through 011/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
(BFT)
12 Foto Polos Abdomen (FPA) 012/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen (FPA) 012/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
13 Pemeriksaan Defecografi 013/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11

14 Pemeriksaan Fistulografi 014/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
15 Pemeriksaan Histero Salphyngografi 015/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
(HSG)
16 Urografi Intra Vena (UIV) 016/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Urografi Intra Vena (UIV) 016/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
17 Micturition Cystouretrography (MCU) 017/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Micturition 017/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
Cystouretrography (MCU)
18 Pemeriksaan Myelografi/Caudiografi 018/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
19 Pemeriksaan Oesophagus Maag 019/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Duodenum (OMD)
20 Pielografi Intravena 020/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Pielografi Intravena 020/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
21 Pielografi Retrograd 021/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
22 Pemeriksaan Pielografi Retrogad 022/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Pielografi Retrogad (RPG) 022/SPI/IRAD-KS/VII/2015 01 10-Jul-15
Pemeriksaan Retrogade Pielografi 022/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
23 Pemeriksaan Splintografi 023/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
24 T-Tube Cholangiografi 024/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan T-Tube Cholangiografi 024/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
25 Urethro Cystografi (UCG) 025/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Urethro Cystografi (UCG) 025/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
26 Uretro Cystografi Retrogad 026/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pemeriksaan Uretro Cystografi Retrogad 026/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
27 Pelayanan Pemeriksaan USG 027/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11

28 Pelayanan Pemeriksaan Angiografi 028/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
29 Pelayanan Pemeriksaan CT-Scan 029/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pelayanan Pemeriksaan MSCT (Multi 029/SPI/IRAD-KS/VII/2015 01 10-Jul-15
Slice Computed Tomography)
30 Pemeriksaan CT-Scan Tanpa Media 030/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Kontras
Slice Computed Tomography) Tanpa
Media Kontras
31 Pemeriksaan CT-Scan Dengan Media 031/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Kontras
Slice Computed Tomography) Dengan
Media Kontras
32 Pelayanan Pemeriksaan MRI 032/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
33 Pelayanan Pemeriksaan Panoramic 033/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
34 Pelayanan Pemeriksaan Mamografi 034/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
35 Pengoperasian Direct View Classic CR 035/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
System
035//SPI/IRAD.YAN/VI/2018 02 19-Jun-18
36 Pengoperasian Pesawat Radiografi dan 036/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Fluroskopi Windmin 10
036/SPI/IRAD-KS/X/2017 02 11-Okt-18
036/SPI/IRAD.YAN/XI/2020 04 01-Sep-20
37 Pengoperasian Pesawat USG Tipe Xario 037/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
38 Pengoperasian Pesawat CT-Scan Aquilion 038/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
39 Pengoperasian Pesawat Soredex Cranex 039/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Panoramic X-Ray

40 Pengoperasian Pesawat Mammography 040/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Mammomat 1000 Siemens
41 Pengoperasian Pesawat Mobile IME-100L 041/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
42 Pengoperasian Pesawat MRI Avanto 042/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
43 Perawatan Direct View Classic CR Sistem 043/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
44 Perawatan Pesawat Radiografi dan 044/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Fluroskopi Windman 10
45 Perawatan Pesawat USG Tipe Xario 045/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
46 Perawatan Pesawat CT-Scan Aquillion 046/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
47 Perawatan Pesawat Soredex Cranex 047/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Panoramic X-Ray
48 Perawatan Pesawat Mammography 048/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Mammomat 1000 Siemens
49 Perawatan Pesawat Mobile IME 100-L 049/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
50 Perawatan Pesawat MRI Avanto Siemens 050/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
51 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Sesuai 051/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Permintaan Dokter
52 Pelayanan Pemeriksaan Radiologi 052/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Mencantumkan Indikasi Klinis
53 Pembacaan Expertise Foto Dilakukan 053/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Dokter Spesialis Radiologi
54 Proses Penjelasan Pemeriksaan Oleh 054/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Dokter Spesialis Radiologi
55 Proses Persetujuan Pemeriksaan Oleh 055/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Pasien atau Keluarga Pasien

56 Pelayanan Radiologi 24 Jam 056/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
57 Proses Hasil Radiologi di Luar Jam Kerja 057/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
58 Pengalihan Foto Apabila Belum Ada 058/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Hasil Ekspertise Selama 24 Jam
59 Pelayanan Radiologi Gawat Darurat 24 059/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Jam Di Luar Jam Kerja
60 Keselamatan Radiasi 060/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
61 Keselamatan Radiasi Untuk Pendamping 061/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pasien
62 Pemakaian Thermo Luminisense 062/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Dositrometri (TLD)
63 Pengiriman Dan Penyimpanan Hasil 063/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Evaluasi Thermo Luminisense
Dositrometri (TLD)
64 Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Untuk 064/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pasien
65 Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Untuk 065/SPI/IRAD-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Radiografer
66 Indentifikasi Pasien Saat Pemeriksaan 066/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
Radiologi
67 Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan 067/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
Radiologi
68 Tata Cara Menghubungi Para Ahli 068/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
Diagnostik Spesialistik Radiologi Di
Instalasi Radiologi
69 Jadwal Jaga Dokter Spesialis Radiologi 069/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
24 Jam
70 Penyimpanan Apron (Baju Proteksi 070/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
Radiasi)

71 Pengambilan Foto Radiografi Sebelum 071/SPI/IRAD-KS/VII/2015 00 10-Jul-15
Ada Hasil Ekspertise
72 Pengolahan Reject Film 072/SPI/IRAD-KS/VIII/2015 00 14-Agust-15
73 Penyimpanan Reject Film 073/SPI/IRAD-KS/VIII/2015 00 14-Agust-15
073/SPI.IRAD.YAN/VI/2018 01 19-Jun-18
74 Penanganan Dan Pembuangan Limbah 074/SPI/IRAD-KS/XI/2015 00 27/11/2015
Infeksius
75 Pengoperasian Pesawat X-Ray C-Arm 075/SPI/IRAD-KS/X/2016 00 15-Okt-16
(ESXT 1000A)
76 Pengoperasian Pesawat X-Ray C-Arm 076/SPI/IRAD-KS/X/2016 00 15-Okt-16
(ESXT 1000) ESWL Dornier Gemini
076/SPI/IRAD-KS/II/2017 01 03-Feb-17
77 Pengoperasian Pesawat Angiografi 077/SPI/IRAD-KS/X/2016 00 15-Okt-16
78 Pemakaian Tabir Radiasi Mobile 078/SPI/IRAD-KS/IX/2017 00 26-Sep-17
79 Respon Time Hasil Pemeriksaan 079/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Radiologi IGD dan IRIN
80 Respon Time Pemeriksaan Radiologi 080/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
81 Pengiriman Pasien dari IGD Dan Rawat 081/SPI/IRAD.YAN/VI2018 00 19-Jun-18
Inap
82 Pelayanan Ketika Terjadi Kerusakan Alat 082/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Radiologi
83 Pemeliharaan Alat Radiologi 083/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
84 Peralatan Radiologi Memiliki Ijin 084/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
85 Peralatan Radiologi Dilakukan 085/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Pengecekan Suhu dan Kelembaban
86 Pelaksanaan Kontrol Mutu Oleh Petugas 086/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
yang Berwenang
87 Pelayanan Harus Berorientasi Terhadap 087/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Mutu dan Keselamatan Pasien
88 Pengoperasian Alat USG Poli 088/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
89 Petugas Harus Memiliki Ijin 089/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
90 Prosedur Pemakaian Alat Pelindung 090/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Radiasi (APD)
91 Petugas Harus Bekerja Sesuai Standar 091/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
profesi
92 Rapat Bulanan Radiologi 092/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
93 Laporan Bulanan Radiologi 093/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
94 Petugas Bekerja Sesuai Shift 094/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
95 Penetapan Dosis Setiap Pemeriksaan 095/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Radiologi
96 Penetapan Risiko Radiasi di Radiologi 096/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
97 Ketersediaan Obat Kegawatdaruratan 097/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Akibat Media Kontras

98 Indikator Kebutuhan Ketenagaan 098/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
99 Struktur Organisasi Radiologi 099/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
100 Ketersediaan Film X Ray dan Bahan Lain 100/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
101 Keterediaan Film X Ray dan Bahan Lain 101/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
Bila Terjadi Kekosongan
102 Pelatihan Bagi Petugas Radiologi 102/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
103 Pemakaian Pocket Dosimetri 103/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
104 Pemberian Alat Pelindung (APD) 104/SPI/IRAD.YAN/VI/2018 00 19-Jun-18
105 Penyimpanan Film X Ray dan Perbekalan 105/SPI/IRAD-KS/XII/2018 00 11-Des-18
Lainnya
106 Pengadaan Film X Ray dan Perbekalan 106/SPI/IRAD-KS/XII/2018 00 11-Des-18
Lainnya
107 Pedistribusian Film X Ray dan 107/SPI/IRAD-KS/XII/2018 00 11-Des-18
Perbekalan Lainnya
108 Ketersediaan Film X-Ray dan Bahan 108/SPI/IRAD.YAN/I/2019 00 15-Jan-19
Lainnya Bila Terjadi Kekosongan Stok
109 Identifikasi Ketersediaan Film X-Ray dan 109/SPI/IRAD.YAN/I/2019 00 25-Jan-19
Bahan Lainnya
110 Pendistribusian Barang Non Medis 110/SPI/IRAD.YAN/I2019 00 25-Jan-19
(Logistik)
111 Pengadaan Barang Non Medis (Logistik) 111/SPI/IRAD.YAN/I/2019 00 25-Jan-19
112 Penyimpanan Barang Non Medis 112/SPI/IRAD.YAN/I/2019 00 25-Jan-19
(Logistik)
113 Pelayanan Pemeriksaan X-Foto BNO- 113/SPI/IRAD.YAN/I/2019 00 25-Jan-19
Sonde
114 Pengoperasian Pesawat Radiografi 114/SPI/IRAD.YAN/XI/2019 00 01-Sep-20
Windmin 10

ADMINISTRASI

1 Pendaftaran Pemeriksaan Radiologi 001/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
001/SPI/IRAD.ADM/VI/2018 02 19-Jun-18
2 Pendaftaran Pemeriksaan Radiologi 002/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
3 Pengambilan Hasil Pemeriksaan 003/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Radiologi Rawat Jalan
4 Pengambilan Hasil Pemeriksaan 004/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Radiologi Rawat Inap
5 Pengarsipan Hasil Pemeriksaan Radiologi 005/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11

6 Pengarsipan Tanda Bukti Pemeriksaan 006/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Radiologi
7 Pemusnahan Arsip Pemeriksaan 007/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11
Radiologi
8 Pengadaan BHP 008/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11

BEAUTY ESTHETIC CENTER (BEC)

1 Akne Vulgaris 001/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
2 Injeksi Bahan Pengisi 002/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
3 Bedah Laser Fractional 003/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
4 Bedah Laser Pigmen 004/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
5 Bedah Laser Vaskuler 005/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
6 Bedah Listrik 006/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
7 Injeksi Botulinum Toksin 007/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
8 Chemical Peeling 008/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
9 Fototerapi 009/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
10 Injeksi Triamsinolon Asetonid 010/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
11 Melasma 011/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
12 Mikrodermabrasi 012/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
13 Subsisi 013/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
14 Pencucian Linen Kotor 014/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
15 Pembersihan Ruangan Kamar Tindakan 015/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
BEC
16 Pembuatan Larutan Presept 016/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
17 Pencucian Instrumen Logam 017/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
18 Pengepakan Instrumen Logam 018/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
19 Pengepakan Linen 019/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
20 Penyimpanan Barang Steril 020/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
21 Pengelolaan Sampah Medis 021/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
22 Sterilisasi Instrumen Logam 022/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
23 Sterilisasi Kassa 023/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
24 Sterilisasi Linen 024/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
25 Pendaftaran Pasien Umum Untuk Pasien 025/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
Beauty Esthetic Center
26 Permintaan Barang Dari Beauty Esthetic 026/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
Center
27 Inventarisasi Barang Dari Beauty Esthetic 027/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
Center
28 Pencatatan Kerusakan 028/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
29 Permintaan Perbaikan Kerusakan 029/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
30 Penyusunan Laporan Bulanan jumlah Dan 030/SPI/BEC/X/2015 00 20-Okt-15
Tindakan Pasien Beauty Esthetic Center

PELAYANAN PENYAKIT DALAM

PELAYANAN PENYAKIT DALAM ENDOKRINOLOGI
1 Krisis Hiper Tiroid 001/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Diabetes Mellitus Pada Kehamilan 002/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Diabetes Melitus Tidak Tergantung 003/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Insulin (DM Tipe2)
4 Diabetes Mellitus Tergantung Insulin 004/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
(DM Tipe 1)
5 Hiperosmolar Non-Ketotik 005/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Hipoglikemia 006/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Ketoasidosis Diabetik 007/SPI/PPDE-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM GASTROHEPATOLOGI
1 Sirosis Hepatis 001/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Dispepsia 002/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Hepatitis Kronik (B dan C) 003/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Inflammatory Bowel Disease 004/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Irritable Bowel Syndrome 005/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Karsinoma Hepatoseluler 006/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Perdarahan Akut Saluran Cerna Atas 007/SPI/PPDG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM KARDIOLOGI
1 Angina Pektoris Stabil 001/SPI/PPDK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Angina Pektoris Tak Stabil 002/SPI/PPDK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Pengelolaan Syok Anafilaksis 003/SPI/PPDK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM PENYAKIT INFEKSI
1 Kolera 001/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Leptospirosis 002/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Sepsis 003/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Tetanus 004/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Demam Berdarah Dengue Tanpa Syok 005/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Dan Tanpa Perdarahan Masif
6 Demam Berdarah Dengue Dengan Syok 006/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Tanpa Perdarahan
7 Demam Berdarah Dengue Dengan Syok 007/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Dan Perdarahan
8 Demam Tifoid 008/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
9 Diare Akut 009/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
10 Fever of Unknown Origin (FUO) 010/SPI/PPDPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM NEFROLOGI HIPERTENSI
1 Sindroma Nefrotik 001/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Batu Saluran kemih 002/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Gagal Ginjal Akut 003/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Gagal Ginjal Kronik 004/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Hiperkalsemia 005/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Hipernatremia 006/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

7 Hipokalsemia 007/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Hiponatremia 008/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
9 Hipertensi Emergensi 009/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
10 Inisiasi Dialisis 010/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
11 Infeksi Saluran Kemih 011/SPI/PPDNH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM PULMONOLOGI
1 Penyakit Paru Obstruktif Menahun 001/SPI/PPDP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Asma Bronkiale 002/SPI/PPDP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Tuberkulosis 003/SPI/PPDP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM HEMATOLOGI
1 Anemia Aplastik 001/SPI/PPDH-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT DALAM RHEUMATOLOGI
1 Spondilitis Ankylosa 001/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Tuberculosis Osteoartikuler 002/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Artritis Pirai 003/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Artritis Reumatoid 004/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Artritis Septik 005/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Lupus Eritematosus Sistemik (LES) 006/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Nefritis Lupus 007/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Nyeri 008/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
9 Osteoartritis 009/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
10 Sindroma Antibodi Anti-fosfolipid 010/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
11 Sindroma Reiter (Artritis Reaktif) 011/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
12 Sklerosis Sistemik 012/SPI/PPDR-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

PELAYANAN PENYAKIT ANAK

PELAYANAN PENYAKIT ANAK-INFEKSI
1 Demam Berdarah Dengue 001/SPI/PPAPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Pneumonia 002/SPI/PPAPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Demam Tifoid 003/SPI/PPAPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Croup 004/SPI/PPAPI-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK GASTROENTEROLOGI
1 Enterokolitis Nekrotikans 001/SPI/PPAG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Hepatitis Virus Akut 002/SPI/PPAG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Diare Akut 003/SPI/PPAG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK KARDIOLOGI
1 Tetralogy of Fallot 001/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Ventricle Septal Defect (VSD) 002/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Demam Rematik 003/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Endokarditis Infektif 004/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Patent Ductus Arteriousus (PDA) 005/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Penyakit Jantung Rematik 006/SPI/PPAK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK NEFROLOGI

1 Glomerulonefritis Akut Post- 001/SPI/PPAN-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Streptococcus
2 Sindrom Nefrotik 002/SPI/PPAN-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Gagal Ginjal Akut 003/SPI/PPAN-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Infeksi Saluran Kemih 004/SPI/PPAN-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK HEMATO ONKOLOGI
1 Thalassemia 001/SPI/PPAHO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Anemia Aplastik 002/SPI/PPAHO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Anemia Defisiensi Besi 003/SPI/PPAHO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Anemia Megaloblastik 004/SPI/PPAHO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Idiophatic Thrombocytopenia Purpura 005/SPI/PPAHO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
(ITP)
PELAYANAN PENYAKIT ANAK NEUROLOGI
1 Meningitis 001/SPI/PPANU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Hiperpireksia 002/SPI/PPANU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Kejang Demam 003/SPI/PPANU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Ensefalitis 004/SPI/PPANU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK PULMONOLOGI
1 Status Asmatikus 001/SPI/PPAP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT ANAK PEDIATRI GAWAT DARURAT
1 Syok Anafilaktik 001/SPI/PPAPGD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Syok Hipovolemik 002/SPI/PPAPGD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Syok Septik 003/SPI/PPAPGD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Pemasangan Catheter Umbilical 004/SPI/PPAPGD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN PENYAKIT BEDAH

PELAYANAN BEDAH ANAK
1 Invaginasi 001/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Hernia Inguinalis Lateralis 002/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Aganglionosis Kolon Kongenital 003/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Peritonitis Generalisata 004/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Obstruksi Usus 005/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Malformasi Anorektal 006/SPI/PBA-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH DIGESTIF
1 Ruptur Limfa 001/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Ruptur Hepar 002/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Ileus Obstructivus 003/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Hernia Femoralis 004/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Cholelithiasis 005/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Appendicitis Acuta 006/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Tumor Kolon 007/SPI/PBKBD-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH ONKOLOGI
1 Tumor Kelenjar Submandibula 001/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Tumor Kelenjar Ludah Parotis 002/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Strauma Adenomatosa 003/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

4 Neoplasma Kulit Jinak 004/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Neoplasma Kulit Ganas 005/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Neoplasma Jaringan Lunak Jinak 006/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Tumor Payudara Jinak 007/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Tumor Payudara Ganas 008/SPI/PBONK-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH ORTHOPEDI
1 Osteomielitis Kronik 001/SPI/PBO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Osteomielitis Hematogen Akut 002/SPI/PBO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Fraktur/Patah Tulang 003/SPI/PBO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Dislokasi/Luksasi Sendi 004/SPI/PBO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Ruptur Tendo Achilles 005/SPI/PBO-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH PLASTIK
1 Hipospadia 001/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Hemangioma 002/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Combustio/Luka Bakar 003/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Sumbing 004/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Kontraktur 005/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Keloid 006/SPI/PBP-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH THORAKS DAN VASCULER
1 Ulkus Diabetes Melitus 001/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Thrombosis 002/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Tamponade Jantung 003/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Ruptur Tracheobronkial 004/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Pneumathoraks 005/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Hematothoraks 006/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Aneurisma 007/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Varises 008/SPI/PBTKV-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
PELAYANAN BEDAH UROLOGI
1 Trauma Ginjal 001/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Trauma Buli 002/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
3 Striktur Uretra 003/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Refluks Vesicouretral 004/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
5 Hipospadia 005/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Hydrocele Testis 006/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Fistula Vesico-Vagina 007/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Batu Saluran Kemih 008/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
9 Benign Prostat Hyperthrophy (BPH) 009/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
10 Varicocele 010/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
11 Trauma Urethra Posterior 011/SPI/PBU-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

PELAYANAN OBSTETRI GINEKOLOGI

1 Persiapan Ekstraksi Vakum 001/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
2 Tindakan Persalinan Pre-Term 002/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

3 Teknik Tindakan Versi Luar 003/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
4 Ibu Hamil/Melahirkan Dengan Diabetes 004/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Melitus
5 Ibu Hamil Dengan Tumor Kandungan 005/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
6 Teknik Ekstraksi Forseps 006/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
7 Seleksi Ibu Hamil Resiko Tinggi 007/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
8 Hamil Dengan Infeksi 008/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
9 Hamil Dengan Kelainan Letak 009/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
10 Ibu Melahirkan Dengan Hidrosefalus 010/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
11 Partus Percobaan 011/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
12 Preeklamsia-Eklamsia 012/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
13 Pemberian Kortikosteroid Pada Persalinan 013/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Pre-Term
14 Penundaan Persalinan Pre-Term 014/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
15 Pencegahan Kehamilan Risiko Tinggi 015/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
16 Penyuluhan/Pendidikan Pasca Sectio 016/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Caesaria
17 Perawatan Pasca Sectio Caesaria 017/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
18 Perdarahan Ante-Partum 018/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
19 Pengelolaan Perdarahan Pasca Persalinan 019/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
20 Teknik Persalinan Sungsang Pervaginam 020/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
21 Perdarahan Pervaginam 021/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
22 Persiapan Ekstraksi Forseps 022/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
23 Persiapan Persalinan Normal 023/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
24 Teknik Ekstraksi Vakum 024/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
25 Teknik Induksi Persalinan Dengan 025/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Oksitosin Tetes
26 Teknik Pematangan Serviks Dengan 026/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
Misoprostol Pada Kehamilan Aterm/Post-
Term
27 Teknik Persalinan Normal 027/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10
28 Teknik Operasi Sectio Caesaria 028/SPI/POG-KS/VIII/2010 00 01-Agust-10

PELAYANAN SARAF

1 Elektroensefalografi 001/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
001/SPI/SARAF-KS/III/2018 01 28-Mar-18
2 Lumbal Pungsi 002/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
3 Elektromiografi (EMG) 003/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
4 Mielografi 004/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
5 Intubasi Endotrakeal 005/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
6 Neuro Of Talmalogi Klinik 006/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10

7 Penentuan Mati Batang Otak (MBO) 007/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
8 Polisomnografi 008/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
9 Tes Perspirasi 009/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10
10 Trans Cranial Doppler 010/SPI/SARAF-KS/XI/2010 00 02-Nop-10

PELAYANAN KULIT KELAMIN

1 Pioderma 001/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
001/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
2 Kusta 002/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
002/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
3 Tuberkulosis Kutis 003/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
003/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
4 Dermatofitosis 004/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
004/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
5 Kandidosis 005/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
005/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
6 Pitiriasis Versikolor 006/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
006/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
7 Skabies 007/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
007/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
8 Varisela 008/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
008/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
9 Herpes Zoster 009/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
10 Moluskum Kontagiosum 010/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
010/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
11 Gonore 011/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
011/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
12 Infeksi Genital Non Spesifik 012/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-18
012/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
13 Vaginosis Bakterial 013/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
013/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
14 Kandidosis Vulvovaginalis 014/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
014/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
15 Herpes Genitalis 015/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
015/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
16 Kondiloma Akuminata 016/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
016/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
17 Akne Vulgaris 017/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10

017/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
18 Melasma 018/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
018/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
19 Vitiligo 019/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
019/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
20 Alopesia 020/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
20/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
21 Penuaan Kulit 021/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
021/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
22 Keratosis Seboroik 022/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
022/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
23 Keloid 023/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
023/SPI/KK-KS/III/2018 01 02-Mar-18
24 Fibroma Mole 024/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
024/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
25 Kista 025/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
025/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
26 Granualoma Piogenikum 026/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
026/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
27 Dermatofibroma 027/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
027/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
28 Siringoma 028/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
028/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
29 Trikoepitelioma 029/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
029/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
30 Hemangioma 030/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
030/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
31 Karsinoma Sel Basal 031/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
031/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18
32 Karsinoma Sel Skuamosa 032/SPI/KK-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
032/SPI/KK-KS/III/2018 01 28-Mar-18

PELAYANAN MATA

1 Pemeriksaan Indirect Slit Lamp 001/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
Biomicroscopy
001/SPI/MATA-KS/III/2018 01 28-Mar-18
2 Pemeriksaan Lens Meter TL 100 002/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
3 Pemeriksaan Oftalmoskop Direk (Direct 003/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
Ophthalmoscope)
4 Pemeriksaan Optotip + Trial Lens/Trial 004/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
Frame

5 Pemeriksaan Probing (Sondase) Duktus 005/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
Nasolakrimalis
6 Pemeriksaan Slit Lamp 006/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
7 Pemeriksaan Spoeling (Tes Anel) 007/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
8 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) + 008/SPI/MATA-KS/XI/2010 00 01-Nop-10
Biometri
008/SPI/MATA-KS/III/2018 01 01-Nop-10

PELAYANAN GIGI DAN MULUT

1 Penambalan Amalgram 001/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
001/SPI/GIGI-KS/III/2018 01 28-Mar-18
2 Penambalan Glass Ionomer 002/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
3 Penambalan Komposit 003/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
4 Pencabutan Gigi/Exodontia 004/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
5 Perawatan Pulpektomy 005/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
6 Perawatan Mumifikasi 006/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
7 Pulpitis 007/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
8 Pelayanan Terhadap Gigi Abses 008/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
9 Gangren Pulpae 009/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
10 Gangren Radiks 010/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
11 Pelayanan Terhadap Hiperemi Pulpae 011/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
(HP)
12 Pelayanan Terhadap Iritation Pulpae (IP) 012/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
13 Pembersihan Karang Gigi 013/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
14 Dislokasi Sendi Temporomandibula Ke 014/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
Anterior
15 Fraktur Korona/Mahkota 015/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
16 Alveolektomi Pada Eksostosis 016/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10

17 Penatalaksanaan Gigi Impaksi 017/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10
18 Penerimaan Pasien Di Klinik Gigi 018/SPI/GIGI-KS/VIII/2010 00 02-Agust-10

KOMITE ETIK DAN HUKUM

1 Rapat Pembahasan Hasil Analisa 001/SPI/KOMETIK.YAN/V/2011 00 10-Mei-11
Kebijakan Komite Etik Dan Hukum
2 Pemilihan Ketua/Wakil Ketua/Ketua 002/SPI/KOMETIK.YAN/V/2011 00 10-Mei-11
Bidang Komite Etik Dan Hukum
3 Pelaporan Kasus Etik Dan Hukum Ke 003/SPI/KOMETIK.YAN/V/2011 00 10-Mei-11
Komite Etik Dan Hukum
4 Pengembangan Pendidikan Komite Etik 004/SPI/KOMETIK.YAN/V/2011 00 10-Mei-11
Dan Hukum

TIM AUDIT MEDIS

1 Pembahasan Kasus Medis Penting 001/SPI/TAM/V/2011 00 27-Mei-11
2 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan 002/SPI/TAM/V/2011 00 27-Mei-11
Pasien

PELAYANAN DOTS

1 Penjaringan Suspek Pasien TB 001/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
2 Pemantauan Pengobatan Pasien TB 002/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
3 Penetapan Klasifikasi dan Tipe Pasien TB 003/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
4 Tim DOTS-TIM VCT untuk 004/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
Penatalaksanaan Pasien TB dan HIV
5 Pemeriksaan Mikroskopis Dahak 005/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
6 Pengobatan Pasien TB 006/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
7 Alur Pelayanan Pasien TB Rawat Jalan 007/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
8 Penegakan Diagnosis TB 008/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
9 Alur Pelayanan Pasien TB Rawat Inap 009/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
10 Pencatatan Pelaporan Pelayanan Pasien 010/SPI/DOTS.YAN/V/2011 00 26-Mei-11
TB
11 Jejaring Eksternal TB 011/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15
12 Jejaring Internal TB 012/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15
13 Mekanisme Rujukan Dan Pindah Pasien 013/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15

TB
14 Pasien TB Kasus Mangkir 014/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15
15 Pendidikan Kesehatan Pasien TB Dan 015/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15
Keluarga
Pendidikan Kesehatan Pasien TB Dan 015/SPI/DOTS.YAN/V/2018 01 01-Mei-18
Keluarga
16 Prosedur Pengeluaran Dahak 016/SPI/DOTS.YAN/III/2015 00 09-Mar-15
17 Surveilans Tuberkulosis 017/SPI/DOTS.YAN/V/2018 00 01-Mei-18

18 Pengendalian Faktor Resiko 018/SPI/DOTS.YAN/V/2018 00 01-Mei-18
19 Penemuan Dan Penanganan Kasus 019/SPI/DOTS.YAN/V/2018 00 01-Mei-18
Tuberkulosis
20 Pemberian Kekebalan 020/SPI/DOTS.YAN/V/2018 00 01-Mei-18
21 Pemberian Obat Pencegahan 021/SPI/DOTS.YAN/V/2018 00 01-Mei-18

TIM PMKP

1 Ketepatan Identifikasi Pasien 001/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
2 Mengurangi Angka Kejadian Infeksi 002/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
3 Meningkatkan Keamanan Dalam 003/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
Pemberian Obat
4 Minimalisasi Tindakan/Operasi Yang 004/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
Salah Pasien, Salah Sisi, Salah Prosedur
5 Pencegahan Aspirasi 005/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
6 Pencegahan Pasien Jatuh 006/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
006/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
7 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif 007/SPI/PMKP-KS/V/2012 00 02-Mei-12
8 Indikator Sasaran Mutu Tentang Respon 008/SPI/PMKP-KS/II/2015 00 10-Feb-15
Time Dokter Triase Warna Merah ˂ 5
Menit
9 Upaya Pencegahan Terjadinya Medication 009/SPI/PMKP-KS/II/2015 00 10-Feb-15
Error Di Instalasi Farmasi
009/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
10 Pelaksanaan Validasi Data Mutu 010/SPI/PMKP-KS/II/2015 00 10-Feb-15
010/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
11 Pencatatan Pelaporan Kejadian Tidak 011/SPI/PMKP-KS/II/2015 00 10-Feb-15
Diharapkan (KTD) Dan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC)
011/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
12 Proses Failure Mode Effect Analysis 012/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
(FMEA)/ Analisa Modus Kegagalan Dan
Dampaknya (AMKD)
012/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
13 Manajemen Risiko 013/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
14 Pelaksanaan Analisa Data Mutu 014/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
15 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 015/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
(IKP)
015/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
16 Pelaporan Kondisi Potensial Cidera 016/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
(KPC)
016/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
17 Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu 017/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
18 Proses Root Cause Analysis (RCA) 018/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
018/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
19 Penetapan Area Prioritas 019/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
20 Pembuatan Clinical Pathway 020/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
21 Pengisian Clinical Pathway 021/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
021/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18

22 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Di Rumah 022/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
Sakit
022/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
23 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Di 023/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
Rumah Sakit
023/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
24 Sentinel 024/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
024/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
25 Monitoring Kegiatan PMKP 025/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
25/SPI/PMKP/III/2018 01 26-Mar-18
26 Audit Clinical Pathway 026/SPI/PMKP-KS/V/2015 00 20-Mei-15
27 Melaksanakan Publikasi Data Mutu 027/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
Eksternal Rumah Sakit
28 Melaksanakan Publikasi Data Mutu 028/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
Internal Rumah Sakit
29 Focus PDCA 029/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
30 Penanganan Pasien Paska Jatuh 030/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
31 Langkah-langkah Pengurangan Risiko 031/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18

Jatuh
32 Identifikasi Serah Terima Bayi 032/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
33 Pelepasan Gelang Identifikasi Pasien 033/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
34 Pemasangan Gelang Identitas Pasien 034/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
35 Penolakan Pemasangan Gelang 035/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
Identifikasi Pasien
36 Identifikasi Pasien 036/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
37 Serah Terima Klinis Oleh Dokter Jaga 037/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
38 Komunikasi Pelayanan Melalui Telepon 038/SPI/PMKP/III/2018 00 26-Mar-18
dan Komunikasi Pelayanan Secara Lisan

TIM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

1 Kebersihan Pernafasan/Etika Batuk Dan 001/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Etika Meludah
2 Indikator Mutu Angka Kejadian Infeksi 002/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Hospital Aqcuired Pneumonie (HAP)
3 Indikator Sasaran Mutu Angka Kejadian 003/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Decubitus
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Infeksi Luka Operasi (ILO)
Infeksi Salurah Kemih
Plebitis (Infeksi Luka Infus)
8 Indikator Sasaran Mutu Pelaporan 008/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas Di
Ruang Rawat Inap
9 Hand Hygiene 009/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15

10 Pelaksanaan Surveilance Infeksi Rumah 010/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Sakit
11 Pelaporan Angka Kejadian Infeksi (IDO, 011/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
ISK, Decubitus, ILI, VAP, HAP Dan
IADP)
12 Monitoring (Surveilance) Infeksi 012/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Nosokomial
13 Penanganan Kejadian Luar Biasa (KLB) 013/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Kasus Infeksius
14 Penanganan Tertusuk Jarum Suntik 014/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
(Needle Stick Injury) Pada Petugas
15 Pencatatan Dan Pelaporan Kepatuhan 015/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Kebersihan Tangan
16 Penempatan Pasien Dengan Penyakit 016/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Menular Atau Suspek
17 Penempatan Pasien Di Ruang Isolasi 017/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Tekanan Negatif
017/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
18 Penempatan Pasien Di Ruang Isolasi 018/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Tekanan Positif
018/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
19 Pengelolaan Pasien Dan Lingkungan 019/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Dengan MRSA (Methicillin – Resistant
Staphylococcus Aureus)
019/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
20 Praktek Menyuntik Aman 020/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
21 Masuk Kamar Isolasi Transmisi Airborne 021/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
021/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
22 Masuk Kamar Isolasi Transmisi Droplet 022/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
022/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
23 Masuk Kamar Isolasi Transmisi Kontak 023/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
023/SPI/PPI/II/2018 01 04-Jun-18
24 Upaya Pencegahan Infeksi Luka Operasi 024/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
25 Audit Cuci Tangan 025/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
025/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
26 Lumbal Pungsi 026/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
026/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
27 Upaya Pencegahan Infeksi Aliran Darah 027/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Primer
28 Upaya Pencegahan Infeksi Decubitus 028/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
29 Upaya Pencegahan Infeksi Hospital 029/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Assosiated Pneumoniae
30 Upaya Pencegahan Infeksi Luka Infus 030/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
(Plebitis)
31 Upaya Pencegahan Infeksi Saluran Kemih 031/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
32 Etika Batuk 032/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
032/SPI/PPI/II/2018 01 01-Feb-18
33 Monitoring Pengendalian Infeksi 5 033/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Moment
34 Monitoring Pengendalian Infeksi 6 034/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Langkah Cuci Tangan

35 Monitoring Pengendalian Infeksi 035/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Penggunaan APD
36 Monitoring Pengendalian Infeksi Di 036/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Instalasi Sentral Sterilisasi (ISS)
Kamar Jenazah
Instalasi Laboratorium
Laundry
40 Monitoring Fasilitas Kebersihan Tangan 040/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Instalasi Gizi
42 Monitoring Kajian Resiko Infeksi ICRA 042/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
(Infection Control Risk Assesment)
Pemberian Obat Melalui Intravena
Pembuangan Sampah
Pengelolaan Limbah
46 Matriks Identifikasi Resiko Infeksi (Risk 046/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Assesment Infection)
47 Bongkar Kamar Operasi Mingguan 047/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
48 Melepas Baju Steril Sehabis Operasi 048/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
49 Memakai Baju Khusus Kamar Bedah 049/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
50 Memakai Baju Steril Untuk Operasi 050/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
51 Memakai Sarung Tangan Steril Setelah 051/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Menggunakan Jas Operasi
52 Memasang Dan Melepas Masker 052/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
53 Membantu Memakai Baju Steril Untuk 053/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Operasi
54 Membantu Memasang Sarung Tangan 054/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Steril Pada Orang Lain untuk Operasi
55 Pembersihan Alas Kaki Di Kamar Operasi 055/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
56 Pembersihan Kamar Operasi Untuk 056/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Dipakai Pasien Berikutnya
57 Pembersihan Lantai Dan Permukaan 057/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Dinding Kamar Operasi
58 Pembersihan Meja Operasi 058/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
59 Membuang Sampah Medis/Infeksius 059/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Ruangan
60 Membuang Sampah Non Medis Non 060/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Infeksius Ruangan
61 Mengambil Sampah Medis/Infeksius Dan 061/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Non Medis/ Non Infeksius Di Semua
Ruangan
62 Transfer Pasien Infeksius 062/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
63 Penatalaksanaan Penanganan Paparan 063/SPI/PPI/VI/2015 00 04-Jun-15
Penyakit Infeksius terhadap Staf Di
Rumah Sakit Ken Saras
64 Pengisian Data Surveilans Hospital 064/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Aquired Pneumonie (HAP)
65 Pengisian Data Surveilans Decubitus 065/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18

66 Pengisian Data Surveilans Infeksi Aliran 066/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Darah Primer (IADP)
67 Pengisian Data Surveilans Infeksi Daerah 067/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Operasi (IDO)
68 Pengisian Data Surveilans Infeksi Saluran 068/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Kemih (ISK)
69 Pengisian Data Surveilans Infeksi Luka 069/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Infus (ILI) Plebitis
70 Monitoring dan Pelaporan Kepatuhan 070/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Kebersihan Tangan Petugas
71 Pelaporan Angka Kejadian Infeksi 071/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
72 Surveilance Healthcare Associated 072/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Infections (HAIs)
73 Menyuntik Yang Aman 073/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
74 Upaya Pencegahan Infeksi Darah Operasi 074/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
(Bundles IDO)
75 Upaya Pencegahan Infeksi Aliran Darah 075/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
(Bundles IAD)
76 Upaya Pencegahan Decubitus 076/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
77 Upaya Pencegahan Hospital Aquired 077/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Pneumonia (HAP)
78 Upaya Pencegahan Phlebitis (Bundels 078/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Phlebitis)
79 Upaya Pencegahan Infeksi Saluran Kemih 079/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
(ISK) Bundles ISK
80 Upaya Pencegahan Infeksi Pneumonia 080/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Akibat Pemasangan Ventilator (bundles
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
81 Penanganan Kejadian Luar Biasa (KLB) 081/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
82 Penatalaksanaan Pasca Pajanan 082/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
83 Infection Control Risk Assesment (ICRA) 083/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
Konstruksi dan Renovasi Bangunan
84 Masuk Kamar Transmisi Kontak 084/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
85 Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) 085/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18
86 Pelepasam Alat Pelindung Diri (APD) 086/SPI/PPI/II/2018 00 01-Feb-18

MIS (MINIMALLY INVASIVE SURGERY)

1 Brachytheraphy 001/SPI/MIS-KS/III/2013 00 04-Mar-13
2 Bedah Beku (Cryo Surgery) 002/SPI/MIS-KS/III/2013 00 04-Mar-13
3 TAC (Trans Arterial Cemoembolization) 003/SPI/MIS-KS/III/2013 00 04-Mar-13
4 MIS (Minimally Invasive Surgery) 004/SPI/MIS-KS/III/2013 00 04-Mar-13
5 Thermo Surgery 005/SPI/MIS-KS/III/2013 00 04-Mar-13

MEDICAL CHECK UP

1 Pendaftaran Pasien MCU 001/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12
2 Pemeriksaan Fisik 002/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12
3 Pencatatan Dan Pelaporan 003/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12
4 Penerbitan Sertifikat MCU 004/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12

5 Pelayanan Konseling 005/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12
6 Pemeriksaan Jiwa 006/SPI/MCU/X/2012 00 08-Okt-12
7 Pemeriksaan Darah Lengkap 022/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
8 Pemeriksaan Darah Rutin 023/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
9 Pemeriksaan Golongan Darah 024/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
10 Pemeriksaan Laju Endap Darah 028/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
11 Pemeriksaan Cholesterol (Metode CHOD- 031/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
PAP)
12 Pemeriksaan Ureum (Metode Enzymatic 045/SPI/LAB.YAN/I/2011 00 20-Jan-11
UV Test)
13 Alur Pelayanan Pemeriksaan USG 002/SPI/IRAD-KS/I/2011 00 17-Jan-11

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

1 Pemakaian Alat Pelindung Kepala 001/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
2 Pemakaian Alat Pelindung Mata 002/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
3 Pemakaian Alat Pelindung Telinga 003/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
4 Pemakaian Alat Pelindung Tangan 004/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
5 Pemakaian Masker Hidung 005/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
6 Pemakaian Alat Pelindung Kaki 006/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
7 Kesehatan dan Keselamatan Pegawai 007/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
8 Pengukuran Suhu Dan Kelembaban 008/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
9 Pengangkutan Makanan 009/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
10 Pemasangan APAR 010/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
11 Pengadaan Barang Berbahaya 011/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
12 Evakuasi Pada Bahaya 012/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Kebakaran/Bencana
13 Mengangkat Benda Berat Dengan Tangan 013/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
14 Pencegahan Pasien Jatuh 014/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
15 Mengangkat/Menggotong Pasien 015/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
16 Memindah Pasien Dari Tempat Tidur Ke 016/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Kursi
17 Pembuatan Dan Pemasangan Tanda- 017/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Tanda Khusus K3
18 Pengamanan Lokasi Penyimpanan Bahan 018/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Berbahaya
19 Menangani Limbah Cair Yang Mudah 019/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Terbakar
20 Sistem Komunikasi 020/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
21 Penanggulangan Kontaminasi Bahan 021/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Berbahaya Dan Beracun
22 Melakukan Program Pengendoran Otot 022/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Bagi Pekerja Komputer
23 Penempatan Posisi Tubuh Saat 023/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Mengoperasikan Komputer
24 Pencatatan Dan Pelaporan Penyakit 024/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
Akibat Kerja
25 Penyimpanan Bahan Berbahaya 025/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
26 Pengambilan Sampel Air Limbah 026/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11

27 Penyampaian Informasi 027/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
28 Penyampaian Informasi Penting/Bahaya 028/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
29 Pemeriksaan Kesehatan Calon Karyawan 029/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
30 Pemeriksaan Kesehatan Berkala 030/SPI/K3/VIII/2011 00 10-Agust-11
31 Prosedur Penatalaksanaan Pasien 031/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Kebakaran Massal Dari Luar
Kebakaran Massal Dari Luar (Triase)
Kecelakaan Massal Dari Luar
Kecelakaan Massal Dari Luar (Triase)
Keracunan Massal Dari Luar (Triase)
Keracunan Massal Dari Luar
37 Alur Darurat Kebakaran (Koordinator 037/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Keamanan)
Teknik)
Kebakaran & Bencana)
40 Alur Darurat Kebakaran (Regu Evakuasi) 040/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
41 Alur Darurat Kebakaran (Regu Informasi) 041/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
42 Alur Darurat Kebakaran (Regu Medis) 042/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
43 Alur Darurat Kebakaran (Regu Pemadam 043/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Lantai)
44 Alur Darurat Kebakaran (Regu Pemadam) 044/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
45 Alur Darurat Kebakaran (Regu 045/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Penyelamat Dokumen)
46 Alur Darurat Kebakaran (Regu 046/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Keamanan/Memandu Dinas Pemadam
Kebakaran)
Lantai/Zona)
48 Prosedur Ancaman Bom (Koordinator 048/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Keadaan Darurat)
49 Prosedur Ancaman Bom (Koordinator 049/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Keamanan)
50 Prosedur Ancaman Bom (Regu Evakuasi) 050/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
51 Prosedur Gempa Bumi (Koordinator 051/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Kebakaran & Bencana)
52 Prosedur Gempa Bumi (Regu Evakuasi) 052/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
53 Prosedur Gempa Bumi (Regu Medis) 053/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
54 Prosedur Ancaman Bom (Tindakan Bila 054/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Melihat/ Menerima Ancaman Bom)
55 Alur Darurat Kebakaran (Semua 055/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Karyawan Yang Melihat Api/Mendengar
Alarm)
56 Prosedur Gempa Bumi (Tindakan Saat 056/SPI/K3/VIII/2014 00 11-Agust-14
Terjadi Gempa Bumi)
57 Penjamah Makanan 008/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11

58 Penyimpanan Alat Dapur Dan Alat 016/SPI/IG-KS/I/2011 00 07-Jan-11
Makan
59 Pemeriksaan Sumber Air Bersih 004/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
60 Pengolahan Sampah Medis 009/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
61 Cara Penggunaan Alat Pemadam Api 006/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Ringan (APAR)
62 Pemeliharaan Air Conditioning 013/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
63 Pemeliharaan Berkala Elevator/Lift 014/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11

64 Pemeliharaan APAR Jenis Powder 015/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
65 Pemeliharaan Mesin Hydrant 019/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
66 Perawatan Mingguan Diesel Pump 020/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Hydrant
67 Pemeliharaan Telepon 021/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
68 Kalibrasi Alat Medis Bergaransi 001/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
69 Kalibrasi Alat Medis Tidak Bergaransi 002/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11

INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH

1 Desinfeksi Kamar Jenazah 001/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
2 Memandikan Jenazah 002/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
002/SPI/IPJ/I/2018 01 15-Feb-18
3 Membersihkan Ruang Penampung 003/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
Jenazah
4 Pelayanan Transportasi Jenazah 004/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
004/SPI/IPJ/I/2018 01 15-Feb-18
5 Perawatan Pasien Meninggal Dunia Di 005/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
Kamar Jenazah
6 Penerimaan Jenazah Dari Dalam 006/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
7 Perawatan Pasien Meninggal Dunia Di 007/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
Bangsal
007/SPI/IPJ/I/2018 01 15-Feb-18
8 Pengambilan Jenazah Dari Bangsal 008/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
9 Suntik Formalin 009/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
009/SPI/IPJ/I/2018 01 15-Feb-18
10 Perawatan Pasien Meninggal Dunia 010/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
Pengidap Penyakit Menular Di Kamar
Jenazah
010/SPI/IPJ/I/2018 01 15-Feb-18
11 Pengeluaran Jenazah Dari Ruang 011/SPI/IPJ/I/2016 00 15-Jan-16
Persemayaman
12 Desinfeksi Kereta Jenazah 012/SPI/IPJ/I/2018 00 15-Feb-18
13 Membersihkan Ruang Persemayaman 013/SPI/IPJ/I/2018 00 15-Feb-18
Jenazah
14 Penerimaan Jenazah Dari Ruang Rawat 014/SPI/IPJ/I/2018 00 15-Feb-18
Ke Petugas Kamar Jenazah

BAGIAN RUMAH TANGGA

1 Penggunaan Ambulance Untuk Merujuk 001/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
Pasien Ke Rumah Sakit Lain
001/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
2 Penggunaan Ambulance Untuk 002/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
Mengambil Pasien
002/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
3 Penggunaan Ambulance Untuk 003/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
Menjemput Dan Mengantar Dokter
003/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
4 Pemulasaraan Jenazah 004/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
004/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
5 Penggunaan Ambulance Mengantar 005/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
Jenazah
005/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
6 Prosedur Penggunaan Jasa Layanan 006/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
Pelaksana Umum (OB)
7 Prosedur Pengoperasian Mesin Fotocopy 007/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
8 Pembersihan Kamar Pasien Kosong 008/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
008/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
9 Pembersihan Kamar Pasien Berpenghuni 009/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
009/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
10 Pembersihan Toilet Kamar Pasien 010/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
010/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
11 Pembersihan Ruang/Kamar Operasi (OK) 011/SPI/RT-KS/I/2011 00 31-Jan-11
011/SPI/RT/III/2018 01 05-Mar-18
12 Pelayanan Sistem Parkir Saat Sistem 012/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
Error
13 Pelayanan Sistem Parkir di Pos Keluar 013/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
14 Pembersihan Ambulance 014/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
15 Pembersihan Debu danNoda 015/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
16 Pembersih Kaca 016/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
17 Penanganan Muntah dan Darah 017/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
18 Penanganan Sampah Rumah Sakit 018/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
19 Penggunaan Mobil Order Operasional 019/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
untuk Antar/Jemput Staff Rumah Sakit
20 Prosedur Penggunaan Jasa Layanan 020/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
Petugas Umum Lobby
21 Prosedur Penggunaan Layanan Petugas 021/SPI/RT/III/2018 00 05-Mar-18
Umum Administrasi

INSTALASI SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1 Penginstalan Aplikasi Sistem Informasi 001/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
2 Pemasangan Wireless/Akses Point 002/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
3 Penambahan Line Kabel Jaringan 003/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
4 Pemakaian Printer 004/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
5 Perbaikan Printer 005/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11

6 Ganti Tinta Printer 006/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
7 Maintenance Server 007/SPI/SIM-KS/I/2011 00 26-Jan-11
8 Alur Proses Order Dan Eksekusi Program 008/SPI/SIM-KS/VI/2014 00 27-Jun-14
SIMRS
9 Penggunaan Intramail 009/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
10 Perawatan Jaringan 010/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
11 Perawatan Perangkat Keras Komputer 011/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
12 Training User SIM RS 012/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
13 Trouble Shooting SIM RS 013/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
14 Pengajuan Hardware Dan Software 014/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
15 Perakitan Komputer 015/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
16 Instalasi Sistem PMKP, SKP Dan PPI 016/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
17 Pembuatan Laporan Sistem PMKP, SKP 017/SPI/SIM-KS/V/2014 00 05-Mei-14
Dan PPI
18 Maintenance Program 018/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
19 Back Up Database 019/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
20 Dokumentsi Proses Analisa dan 020/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
Pengembangan Program
21 Pembuatan Program 021/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
22 Maintenance Printer dan Komputer 022/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
23 Pengajuan Penambahan Piranti Keras 023/SPI/SIM/VI/2018 00 06-Jun-18
Komputer
24 Permintaan Data Dari Pihak Luar 024/SPI/SIM/II/2019 00 25-Feb-19
25 Permintaan Data Ke Pihak Luar 025/SPI/SIM/II/2019 00 25-Feb-19

BAGIAN TEKNIK MEDIS

1 Kalibrasi Alat Medis Bergaransi 001/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
001/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
2 Kalibrasi Alat Medis Tidak Bergaransi 002/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
002/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
3 Pemeliharaan Berkala Alat Medis 003/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
Bergaransi
003/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
4 Pemeliharaan Berkala Alat Medis Tidak 004/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
Bergaransi
004/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
5 Perbaikan Alat Medis Bergaransi 005/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
005/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
6 Perbaikan Alat Medis Tidak Bergaransi 006/SPI/TM-KS/I/2011 00 10-Jan-11
006/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
7 Penarikan Alat Medis 007/SPI/TM-KS/I/2014 00 02-Jan-14
007/SPI/TM.YAN/III/2018 01 09-Mar-18
8 Pemeliharaan Bed Patient Elektrik 008/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
9 Pemeliharaan Preventif Bed Side Monitor 009/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18

10 Pemeliharaan Preventif Electro Surgery 010/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Unit (ESU)
11 Pemeliharaan Preventif Infra Red Lamp 011/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
12 Pemeliharaan Preventif Laryngoscope 012/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
13 Pemeliharaan Preventif MWD (Micro 013/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Wave Diathermy)
14 Pemeliharaan Preventif Parafint Bath 014/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
15 Pemeliharaan Preventif Dry Sterilizer 015/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
16 Pemeliharaan Preventif Suction Pump 016/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
17 Pemelihara Preventif SWD (Short Wave 017/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Diathermy)
18 Pemeliharaan Preventif Syringe-Pump 018/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
19 Pemeliharaan Preventif Elektro 019/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Stimulator/Tenz
20 Pemeliharaan Preventif US (Ultrasound 020/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Therapy)
21 Pemeliharaan Preventif Ventilator 021/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
22 Pemeliharaan Preventif X-Ray Unit 022//SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
23 Pemeliharaan Anaesthesi Mesin 023/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
24 Pengoperasian Baby Scale (Timbangan 024/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Bayi)
25 Pengoperasian Centrifuge 025/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
26 Pengoperasian Doppler 026/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
27 Pengoperasian Dry Sterilizer 027/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
28 Pengoperasian Electro Surgery Unit 028/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
(ESU)
29 Pengoperasian Electrocardiograph (ECG) 029/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
30 Pengoperasian Incubator Infant 030/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
31 Pengoperasian Infant Warmer 031/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
32 Pengoperasian Infusion Pump 032/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
33 Pengoperasian Meja Obgyn (Obgyn 033/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
Examination Table)
34 Pengoperasian Lampu Tindakan 034/SPI/TM.YAN/III2018 00 09-Mar-18
35 Pengoperasian Alat Autoclave 035/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
36 Pengoperasian Suction Pump 036/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
37 Pengoperasian Infra Red Lamp 037/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
38 Pengoperasian Alat Ultrasonograph 038/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
(USG)
39 Pengoperasian Vacuum Extractor 039/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
40 Pengoperasian Ventilator 040/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
41 Pengoperasian Alat X-Ray Unit 041/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
42 Pengoperasian Bed Side Monitor 042/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
43 Pengoperasian Blood Gas Analyzer 043/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
44 Pengoperasian Defibrilator 044/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
45 Pengoperasian Electro Stimulator 045/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
46 Pengoperasian Photo Theraphy Unit 046/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
47

48 Pengoperasian Short Wafe Diathermy 048/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
(SWD)
49 Pengoperasian Sphygmomanometer 049/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
50 Pengoperasian Spirometer 050/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
51 Pengoperasian THT Unit 051/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
52 Pengoperasian Alat Ultrasound Theraphy 052/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18
53 Pengoperasian ESCO 053/SPI/TM.YAN/III/2018 00 09-Mar-18

BAGIAN LOGISTIK

1 Pemesanan Barang Rutin 001/SPI/LOG-KS/I/2011 00 10-Jan-11
2 Pemesanan Barang Tidak Rutin 002/SPI/LOG-KS/I/2011 00 10-Jan-11
3 Penerimaan Dan Penyimpanan Barang 003/SPI/LOG-KS/I/2011 00 10-Jan-11
4 Pendistribusian Barang 004/SPI/LOG-KS/I/2011 00 10-Jan-11

BIDANG PEMASARAN

1 Pemasaran Produk Perusahaan Di RS. 001/SPI/PSR/II/2015 00 02-Feb-15
Ken Saras
2 Pemasaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan 002/SPI/PSR/II/2015 00 02-Feb-15
Di RS. Ken Saras
002/SPI/PSR/II/2018 01 02-Feb-18
3 Pemasaran Melalui Kegiatan Di RS. Ken 003/SPI/PSR/II/2015 00 02-Feb-15
Saras
4 Kerjasama Pemasaran Produk Perusahaan 004/SPI/PSR/II/2018 00 02-Feb-18
Di RS. Ken Saras
5 Perjanjian Kerjasama Dengan Pihak Luar 005/SPI/PSR/II/2018 00 02-Feb-18
6 Kegiatan Donor Darah Sukarela 006/SPI/PSR/II/2018 00 02-Feb-18

BIDANG HUKUM

1 Kerja Sama Dengan Pihak Di Luar RS 001/SPI/HKM/IX/2015 00 01-Sep-15
Ken Saras
2 Penyelesaian Konflik Internal 002/SPI/HKM/IX/2015 00 01-Sep-15
3 Evaluasi Kerjasama Dengan Pihak Di 003/SPI/HKM/IX/2015 00 01-Sep-15
Luar RS. Ken Saras
4 Evaluasi Vendor/Supplier 004/SPI/HKM/IX/2015 00 01-Sep-15
5 Pemilihan Vendor/Supplier 005/SPI/HKM/IX/2015 00 01-Sep-15

BAGIAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)

1 Bakti Sosial Pelayanan Kesehatan 001/SPI/PKRS/I/2015 00 05-Jan-15
001/SPI/PKRS/VI/2018 01 11-Jun-18
2 Penyuluhan Kesehatan Di Dalam Rumah 002/SPI/PKRS/I/2015 00 05-Jan-15
Sakit
002/SPI/PKRS/VI/2018 01 11-Jun-18
3 Penyuluhan Kesehatan Di Luar Rumah 003/SPI/PKRS/I/2015 00 05-Jan-15
Sakit

003/SPI/PKRS/VI/2018 01 11-Jun-18
4 Pendidikan Pasien Dan Keluarga 004/SPI/PKRS/XI/2015 00 09-Nop-15
5 Edukasi Pasien Dan Keluarga 005/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
6 Edukasi Pasien Dan Keluarga Dengan 006/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
Bahasa Asing
7 Penyuluhan Radio 007/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
8 Siaran Ulang Radio Internal Rumah Sakit 008/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
9 Pembuatan Media Promosi Kesehatan 009/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
Rumah Sakit
10 Rapat PKRS 010/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18
11 Komunikasi Dengan Masyarakat 011/SPI/PKRS/VI/2018 00 11-Jun-18

BAGIAN HUMAS DAN INFORMASI
HUMAS DAN INFORMASI

1 Pelayanan Humas Dan Informasi Kepada 001/SPI/HI-KS/I/2011 00 05-Jan-11
Pelanggan Melalui Telepon
001/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
2 Pelayanan Humas Dan Informasi Kepada 002/SPI/HI-KS/I/2011 00 05-Jan-11
Pelanggan yang Datang Langsung
3 Pelayanan Humas Dan Informasi Untuk 003/SPI/HI-KS/I/2011 00 05-Jan-11
Tamu Direksi
Pelayanan Tamu Direksi 003/SPI/HI-KS/I/2015 01 05-Jan-15
003/SPI/HI/II/2018 02 05-Feb-18
Tamu Bagi Dokter/Karyawan
004/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
Keluhan
6 Pelayanan Pelanggan 006/SPI/HI-KS/I/2014 00 02-Jan-14
7 Pemberian Informasi Kepada Pengunjung, 007/SPI/HI-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pasien Dan Keluarga Pasien
8 Pemasangan 008/SPI/HI-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Pengumuman/Brosur/Pamflet
008/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
9 Survey Indeks Kepuasan Pelanggan 009/SPI/HI-KS/I/2014 00 02-Jan-14
009/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
10 Publikasi Informasi Rumah Sakit 010/SPI/HI-KS/I/2015 00 05-Jan-15
010/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
11 Tamu Di Luar Jam Kunjung Pasien 011/SPI/HI-KS/I/2015 00 05-Jan-15
011/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
12 Pelayanan Tamu Untuk Karyawan/ 012/SPI/HI-KS/I/2015 00 05-Jan-15
Instalasi/Bidang/Unit/Bagian
012/SPI/HI/II/2018 01 05-Feb-18
13 Informasi Code 013/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
14 Komunikasi Efektif Antar Staf Via 014/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Telephone
15 Komunikasi Efektif Pasien dan Keluarga 015/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
16 Konferensi PERS Rumah Sakit 016/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18

17 Penanganan Complain di Dalam Jam 017/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Kerja
18 Penanganan Complain di Luar Jam Kerja 018/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
19 Penanganan Complain/Keluhan 019/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Pelanggan Yang Datang Langsung Ke
Counter Humas Informasi
Pelanggan Melalui Media Masa
Pelanggan Melalui Media Sosial
Pelanggan Melalui Questioner
Pelanggan Melalui Telepon
24 Pelayanan Informasi Melalui Media 024/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Paging
25 Pelayanan Humas dan Informasi Kepada 025/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Pelangganan Yang Datang Langsung Ke
Counter Humas
26 Pemberian Informasi Kepada Media 026/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Cetak
27 Penanganan Terhadap Pengambilan 027/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Foto/Video di Lingkungan Rumah Sakit
28 Press Release Rumah Sakit 028/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
29 Pertemuan Krisan 029/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
30 Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga 030/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
31 Pelayanan Kerohanian 031/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
031/SPI/HI/XII/2018 01 12-Des-18
32 Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga 032/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
dengan Media Tertulis
33 Perlindungan Harta Benda Pada Pasien 033/SPI/HI/II/2018 00 12-Des-18
033/SPI/HI/XII/2018 01 12-Des-18
34 Perlindungan Pasien Rentan Terhadap 034/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
Kekerasan Fisik
35 Perlindungan Privasi Pasien 035/SPI/HI/II/2018 00 05-Feb-18
035/SPI/HI/XII/2018 01 12-Des-18

OPERATOR

1 Menyambungkan Telepon Masuk Dari 001/SPI/OP-KS/I/2011 00 06-Jan-11
Pihak Eksternal ke Unit Internal
2 Pelayanan Telepon Masuk Oleh Operator 002/SPI/OP-KS/I/2011 00 06-Jan-11
3 Pelayanan Telepon Keluar Dari Unit 003/SPI/OP-KS/I/2011 00 06-Jan-11
Internal
003/SPI/OP/II/2018 01 05-Feb-18
4 Pelayanan Telepon Masuk Dari Luar Oleh 004/SPI/OP/II/2018 00 05-Feb-18
Operator

CLOSED CIRCUIT TELEVISION (CCTV)

1 CCTV Rumah Sakit Ken Saras 001/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
2 Pemindahan, Pemasangan Dan Perbaikan 002/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
3 Pendataan Laporan Tindak Kriminal 003/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
4 Tindakan Pelanggaran Tata Tertib 004/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
5 Melihat Aktivitas Yang Mencurigakan 005/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
6 Menyerahkan 006/SPI/CCTV/VI/2015 00 09-Jun-15
Dokumen/Gambar/Rekaman Ke Pihak
Eksternal (Kepolisian)
7 Serah Terima Tugas CCTV 007/SPI/CCTV/II/2018 00 12-Des-18

BAGIAN PEMELIHARAAN SARANA
PELAYANAN

1 Preventive Maintenance Peralatan Non 001/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Medis
001/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
2 Pengoperasian Air Conditioning (AC) 002/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
002/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
3 Pengoperasian Elevator/Lift 003/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
003/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
4 Menghidupkan Genset Secara Manual 004/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
004/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
5 Mematikan Genset Secara Manual 005/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
005/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
6 Cara Penggunaan Alat Pemadam Api 006/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Ringan (APAR)
006/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
7 Pengoperasian Diesel Pump Hydrant 007/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
007/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
8 Pengoperasian Telepon 008/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
008/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
9 Distribution Panel AC dan Sub 009/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Distribution Panel (SDP) Penerangan
009/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
10 Pengoperasian Panel AC dan Panel 010/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Penerangan
010/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
11 Pengoperasian Panel Water Hilter 011/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
011/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
12 Pengoperasian Panel-Panel Pompa 012/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
012/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
13 Pemeliharaan Air Conditioning (AC) 013/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
013/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
14 Pemeliharaan Berkala Elevator/Lift 014/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
014/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
15 Pemeriksaan APAR Jenis Powder 015/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
015/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18

16 Penggantian Oil Diesel 016/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
016/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
17 Penggantian Filter Diesel 017/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
017/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
18 Penggantian Filter Bahan Bakar Diesel 018/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
018/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
19 Pemeliharaan Mesin Hydrant 019/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
019/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
20 Perawatan Mingguan Diesel Pump 020/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
Hydrant
21 Pemeliharaan Telepon 021/SPI/PS.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
021/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
22 Uji Coba Sumber Daya Listrik Alternatif 022/SPI/PS.YAN/VIII/2015 00 26-Agust-15
022/SPI/PS.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
23 Perbaikan Peralatan Non Medis 023/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
24 Pemeliharaan Cooler 024/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
25 Pemeliharaan Dishwasher 025/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
26 Pemeliharaan Fire Alarm 026/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
27 Pemeliharaan Exhause Fan 027/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
28 Pemeliharaan Frezzer 028/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
29 Pemeliharaan Hydrant Main Pump dan 029/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Jocky Pump
30 Pemeliharaan Instalasi Penyalur Petir 030/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
31 Pemeliharaan Kompor 031/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
32 Pemeliharaan Mano Helix 032/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
33 Pemeliharaan Mesin Cuci 033/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
34 Pemeliharaan Mesin Pengering 034/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
35 Pemeliharaan Mesin Setrika 035/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
36 Pemeliharaan Nurse Call (Bell Pasien) 036/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
37 Pemeliharaan Outdoor Chiller MRI dan 037/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Linac
38 Pemeliharaan Pompa Air 038/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
39 Pemeliharaan Sound System 039/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
40 Pemeliharaan Water Heater 040/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
41 Pengoperasian Cooler 041/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
42 Pengoperasian Dishwasher 042/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
43 Pengoperasian Exhause Fan 043/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
44 Pengoperasian Frezzer 044/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
45 Pengoperasian Kompor 045/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
46 Pengoperasian Mesin Cuci 046/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
47 Pengoperasian Mesin Pengering 047/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
48 Pengoperasian Mesin Setrika 048/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
49 Pengoperasian Nurse Call 049/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
50 Pengoperasian Outdooor Chiller MRI dan 050/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
Linac
51 Pengoperasian Pompa Air 051/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18

52 Pengoperasian Sound System 052/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
53 Pengoperasian Water Heater 053/SPI/PS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18

ADMINISTRASI

1 Permintaan Barang Kebutuhan 001/SPI/PS.ADM/I/2011 00 10-Jan-11
Pemeliharaan Sarana
001/SPI/PS.ADM/III/2018 01 05-Mar-18
2 Pencatatan Keluar Masuknya Gas Sentral 002/SPI/PS.ADM/I/2011 00 10-Jan-11
002/SPI/PS.ADM/III/2018 01 05-Mar-18
3 Pencatatan Laporan Kerja 003/SPI/PS.ADM/I/2011 00 10-Jan-11

BAGIAN SANITASI
IPAL

1 Pembersihan Ruangan 001/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
001/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
2 Penyediaan Air Bersih 002/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
002/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
3 Pemeliharaan Dan Perbaikan Instalasi Air 003/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
Bersih
003/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
4 Pemeriksaan Sumber Air Bersih 004/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
004/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
5 Pemeliharaan IPAL 005/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
6 Pemeriksaan Kualitas Air Limbah 006/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
006/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
7 Pengelolaan Sampah Medis 007/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
007/SPI/SAN-KS/XI/2015 01 27-Nop-15
007/SPI/SAN/III/2018 02 05-Mar-18
8 Pengiriman Sampah Medis 008/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
008/SPI/SAN-KS/XI/2018 01 27-Nop-15
008/SPI/SAN/III/2018 02 05-Mar-18
9 Pengolahan Sampah Medis 009/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
009/SPI/SAN-KS/XI/2015 01 27-Nop-15
10 Pengelolaan Sampah Domestik 010/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
010/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
11 Penyehatan Makanan/Minuman 011/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
011/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
12 Pengendalian Serangga, Tikus, Dan 012/SPI/SAN-KS/I/2011 00 10-Jan-11
Binatang Pengganggu
13 Identifikasi Bahan Berbahaya Dan 013/SPI/SAN-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Beracun (B3)
013/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
14 Penanganan Limbah Bahan Berbahaya 014/SPI/SAN-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Dan Beracun (B3)

014/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
15 Penanggulangan Kontaminasi Paparan 015/SPI/SAN-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)
015/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
16 Tata Cara Pemberian Simbol Limbah 016/SPI/SAN-KS/I/2014 00 02-Jan-14
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)
016/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
17 Penanganan Gas CO2 017/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
017/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
18 Penanganan Gas O2 018/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
018/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
19 Penyimpanan Alkohol 019/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
019/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
20 Penyimpanan Asam Klorida (HCl) 020/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
020/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
21 Penyimpanan Spiritus 021/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
021/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
22 Penyimpanan Cat Garam 022/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
022/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
23 Penanganan Bahan Berbahaya Isopropil 023/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Alkohol
023/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
24 Penanganan Bahan Berbahaya Sulfur 024/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Acid
024/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
25 Penanganan Bahan Berbahaya NaOH 025/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
025/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
26 Penanganan Bahan Berbahaya Asam 026/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Klorida (HCl)
026/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
27 Penanganan Bahan Berbahaya Metanol 027/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
027/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
28 Penanganan Bahan Berbahaya Spiritus 028/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
028/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
29 Penanganan Bahan Berbahaya Alkohol 029/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
029/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
30 Penanganan Bahan Berbahaya Hevyklir 030/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
030/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
31 Penyimpanan Hevyklir 031/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
031/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
32 Hidrogen Peroksida 032/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
032/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
33 Penyimpanan Formalin 033/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
033/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
34 Penyimpanan Sulfur Acid 034/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
034/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18

35 Penyimpanan Sodium Hidroksida 035/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Solution (NaOH)
035/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
36 Penyimpanan Glyserine 036/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-18
036/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
37 Penyimpanan Gas N2O 037/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
037/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
38 Penyimpanan Gas O2 038/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
038/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
39 Penyimpanan Gas CO2 039/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
039/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
40 Penyimpanan Isopropil Alkohol 040/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
040/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
41 Penyimpanan Silver Litrat 041/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
041/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
42 Penanganan Bahan Berbahaya Hidrogen 042/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Peroksida
042/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
43 Penanganan Bahan Berbahaya Iodine 043/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
043/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
44 Penanganan Bahan Berbahaya Formal 044/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Dehida
044/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
45 Penanganan Bahan Berbahaya Sulfur 045/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Acid
045/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
46 Penanganan Gas N2O 046/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
046/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
47 Pengadaan Barang Dan Jasa Bahan 047/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Berbahaya
047/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
48 Penyimpanan Bahan Berbahaya Dan 048/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Beracun
048/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
49 Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh 049/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Pasien
049/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
50 Penanganan Tumpahan B3 050/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
050/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
51 Pembersihan Tumpahan Cairan Tubuh 051/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
051/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
52 Pembuangan Limbah Berbahaya Dan 052/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Beracun (B3)
052/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
53 Pengelolaan Limbah Cair 053/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
053/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
54 Monitoring Pengendalian Infeksi 054/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Pengelolaan Sampah Benda Tajam

054/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
55 Pengelolaan Limbah Sitostatika 055/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
055/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
56 Pelaporan Tumpahan Bahan Beracun Dan 056/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Berbahaya
056/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
57 Pengolahan Dan Pengelolaan Limbah 057/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
057/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
58 Uji Coba Pasokan Sumber Air Minum 058/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Alternatif
058/SPI/SAN/III/2018 01 05-Mar-18
59 Pengambilan Sample (Sampling) Kualitas 059/SPI/SAN-KS/XI/2015 00 27-Nop-15
Udara Ruang Dalam Ruangan Rumah
Sakit
60 Pemeliharaan IPAL (Instalasi Pengelolaan 060/SPI/SAN/III/2018 00 05-Mar-18
Air Limbah)
61 Pengendalian Vektor dan Binatang 061/SPI/SAN/III/2018 00 05-Mar-18
Pengganggu

LAUNDRY
PELAYANAN

1 Penggunaan Alat Pelindung Diri 001/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
001/SPI/LAU.YAN/III/2018 01 05-Mar-18
2 Pencucian Linen 002/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
002/SPI/LAU.YAN/IX/2015 01 07-Sep-15
3 Pengeringan Linen 003/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
4 Penyetrikaan Linen 004/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
5 Penggunaan Chemical 005/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
6 Perawatan Mesin Laundry 006/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
7 Permohonan Maintenance Mesin 007/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
8 Pengambilan Linen Kotor 008/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
9 Pengembalian Linen Bersih 009/SPI/LAU.YAN/I/2011 00 10-Jan-11
10 Pembersihan Kereta Linen Kotor 010/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
11 Pembersihan Kereta Linen Bersih 011/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
12 Desinfeksi Kereta Linen 012/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15

13 Pengiriman Linen Kotor 013/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
14 Serah Terima Linen Kotor 014/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
15 Penimbangan Linen Kotor 015/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
16 Pemilahan Linen Kotor 016/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
17 Pembersihan Linen Kotor Berat/Infeksius 017/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
18 Dekontaminasi Linen Terinfeksi Penyakit 018/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
Menular
19 Pengeringan Linen Bersih Basah Dengan 019/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
Menjemur Linen
20 Pengeringan Linen Bersih Basah Dengan 020/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
Mesin Pengering
21 Penyetrikaan Linen Bersih Dengan Alat 021/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
22 Penyetrikaan Linen Bersih Manual 022/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
23 Distribusi Linen Bersih Siap Pakai 023/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
24 Pelipatan Linen Bersih 024/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
25 Sortir Linen Bersih 025/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
26 Pencucian Gorden 026/SPI/LAU.YAN/IX/2015 00 07-Sep-15
27 Pencucian Linen Infeksius 027/SPI/LAU.YAN/III/2018 00 21-Des-18
28 Pencucian Linen Non Infeksius 028/SPI/LAU.YAN/III/2018 00 21-Des-18

ADMINISTRASI

1 Pencatatan Linen Masuk 001/SPI/LAU.ADM/I/2011 00 10-Jan-11
001/SPI/LAU.ADM/III/2018 01 05-Mar-18
2 Pencatatan Linen Keluar 002/SPI/LAU.ADM/I/2011 00 10-Jan-11
3 Pencatatan Bulanan Pemakaian Chemical 003/SPI/LAU.ADM/I/2011 00 10-Jan-11
4 Pencatatan Harian Pemakaian Chemical 004/SPI/LAU.ADM/I/2011 00 10-Jan-11


INSTALASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 Pengelolaan Tenaga Magang 001/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
Pengelolaan Tenaga Praktik 001/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
001/SPI/DIK/XI/2016 02 15-Nop-16
001/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
2 Pengelolaan Orientasi Karyawan Baru 002/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
002/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
002/SPI/DIK/I/2016 02 11-Jan-16
002/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
3 Pelatihan Eksternal 003/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
003/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
003/SPI/DIK/XI/2016 02 15-Nop-16
003/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
4 Pelatihan Internal 004/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
004/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
004/SPI/DIK/XI/2016 02 15-Nop-16
004/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
5 Pengelolaan Mahasiswa Observasi 005/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
Pengelolaan Peserta Penelitian 005/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
005/SPI/DIK/XI/2016 02 15 November 2016
005/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
6 Pengelolaan Orientasi Dokter Baru 006/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
006/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
006/SPI/DIK/XI/2016 02 15-Nop-16
006/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
7 Pemberian Honorarium Bagi Tenaga 007/SPI/DIK-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
Instructur
007/SPI/DIK/III/2015 01 02-Mar-15
007/SPI/DIK/XI/2016 02 15-Nop-16
007/SPI/DIK/VI/2018 03 05-Jun-18
8 Pengelolaan Peserta Kunjungan 008/SPI/DIK/XI/2016 00 15-Nop-16
008/SPI/DIK/VI/2018 01 05-Jun-18
9 Pengelolaan Peserta Studi Banding 009/SPI/DIK/XI/2016 00 15-Nop-16
009/SPI/DIK/VI/2018 01 05-Jun-18
10 Pengelolaan Orientasi Peserta Didik 010/SPI/DIK/XI/2016 00 15-Nop-16
010/SPI/DIK/VI/2018 01 05-Jun-18
11 Pengelolaan Studi Lanjut Karyawan 011/SPI/DIK/VII/2017 00 03-Jul-17
Dengan Beasiswa
011/SPI/DIK/VI/2018 01 05-Jun-18
12 Pengelolaan Orientasi Dokter Internship 012/SPI/DIK/VI/2018 00 05-Jun-18
13 Pengelolaan Orientasi Tenaga 013/SPI/DIK/VI/2018 00 05-Jun-18
Outsourcing
14 Pengelolaan Peminjaman Bahan Pustaka 014/SPI/DIK/VI/2018 00 05-Jun-18
15 Pengelolaan Pengadaan Bahan Pustaka 015/SPI/DIK/VI/2018 00 05-Jun-18

16 Pengelolaan Pengarsipan Bahan Pustaka 016/SPI/DIK/VI/2018 00 05-Jun-18

BAGIAN LITBANG DAN PERENCANAAN

1 Rapat Kerja Tahunan 001/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
2 Penyusunan Rencana Tahunan 002/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
3 Kajian Teknologi 003/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
4 Pengajuan Hasil Kajian 004/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
5 Pengusulan Pengembangan Teknologi 005/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
6 Prosedur Penelitian 006/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
7 Perencanaan Dan Pengadaan Alat 007/SPI/LITBANG/I/2011 00 29-Jan-11
8 Kajian Perbekalan Alat Dan Farmasi Uji 008/SPI/LITBANG/I/2014 00 20-Jan-14
Coba
9 Penyusunan Rencana Strategi 009/SPI/LITBANG/VIII/2015 00 01-Agust-15

BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA

1 Rekrutmen Karyawan 001/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
001/SPI/SDM-KS/XII/2015 02 10-Des-15
001/SPI/SDM/II/2018 03 05-Feb-18
2 Proses Seleksi Karyawan 002/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
002/SPI/SDM-KS/XII/2015 02 10-Des-15
3 Presensi Scan Face 003/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
003/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
4 Melaporkan Presensi 004/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
004/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
5 Penilaian Kinerja Karyawan Tetap 005/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
005/SPI/SDM-KS/XII/2015 02 10-Des-15
005/SPI/SDM/III/2018 03 05-Feb-18
6 Penilaian Kinerja Karyawan Tidak Tetap 006/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
006/SPI/SDM-KS/XII/2015 02 10-Des-15
006/SPI/SDM/II/2018 03 05-Feb-18
7 Pengelolaan Ijin Karyawan 007/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
007/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
8 Penilaian Kinerja 008/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
9 Pengelolaan Ijin Dokter Tidak Praktek 009/SPI/SDM-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
009/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
10 Promosi 010/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-18
010/SPI/SDM-KS/XII/2015 02 10-Des-15
010/SPI/SDM/II/2018 03 05-Feb-18
11 Demosi 011/SPI/SDM-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
011/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
12 Mutasi/Rotasi 012/SPI/SDM-KS/XI/2011 00 03-Nop-11
012/SPI/SDM-KS/XII/2015 01 10-Des-15

012/SPI/SDM/KS/2018 02 05-Feb-18
13 Bekerja Lembur 013/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
013/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
14 Pembayaran Gaji Karyawan 014/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
014/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
15 Penanganan Surat Permohonan Tindakan 015/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
015/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
16 Pengunduran Diri Karyawan 016/SPI/SDM-KS/XI/2011 01 03-Nop-11
016/SPI/SDM/II/2018 02 05-Feb-18
17 Pengurusan Surat Ijin Praktek (SIP) 017/SPI/SDM-KS/XII/2013 00 20-Des-13
Dokter
017/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
18 Pengurusan Surat Tugas (ST) Dokter 018/SPI/SDM-KS/XII/2013 00 20-Des-13
018/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
19 Pengangkatan Karyawan Tetap 019/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
019/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
20 Medical Check Up Calon Karyawan 020/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
020/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18
21 Seleksi Administrasi Tenaga Keperawatan 021/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
22 Rekrutmen Tenaga Keperawatan 022/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
23 Technical Test 023/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
24 Rekrutmen Ulang Staff Keperawatan 024/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
25 Tes Wawancara Tenaga Keperawatan 025/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
26 Penilaian Kinerja Tenaga Keperawatan 026/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
Kontrak
Magang
Tetap
29 Re-Kredensial Tenaga Keperawatan 029/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
029/SPI/SDM-KS/II/2016 01 15-Feb-16
30 Assesment Kompetensi Kredensial 030/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
Tenaga Keperawatan
31 Assesment Kredensial Tenaga 031/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
Keperawatan
031/SPI/SDM-KS/II/2016 01 15-Feb-16
32 032/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
33 Perencanaan SDM 033/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
34 Retensi Karyawan 034/SPI/SDM-KS/XII/2015 00 10-Des-15
35 Review Temuan Insiden PMKP 035/SPI/SDM-KS/II/2016 00 15-Feb-16
36 Kredensial Tenaga Kesehatan Profesional 036/SPI/SDM-KS/X/2016 00 12-Okt-16
Lainnya
37 Re-Kredensial Tenaga Kesehatan 037/SPI/SDM-KS/X/2016 00 12-Okt-16
Profesional Lainnya
38 Pemeriksaan Kesehatan Berkala Khusus 038/SPI/SDM-KS/VI/2016 00 20-Jun-16
Karyawan
39 Kredensial Tenaga Keperawatan 039/SPI/SDM-KS/VI/2016 00 20-Jun-16
039/SPI/SDM/II/2018 01 05-Feb-18

40 Izin Belajar 040/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
41 Medical Check Up (MCU) Calon 041/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
Karyawan
42 Pemberian Slip Gaji Karyawan 042/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
43 Pengadaan Seragam 043/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
44 Penyusunan File Kepegawaian 044/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
45 Perjanjian Kontrak Karyawan 045/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
46 Perjanjian Magang Karyawan 046/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
47 Seleksi Tenaga Keperawatan, Tenaga 047/SPI/SDM/II/2018 00 05-Feb-18
Kesehatan Profesional Lainnya dan
Tenaga Non Medis
48 Seleksi Tenaga Keperawatan, Tenaga 048/SPI/SDM/II/2018 00 12-Des-18
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Lainnya dan Tenaga Non Medis

TIM KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

1 Kredensial Tenaga Kesehatan Profesional
Lainnya 001/SPI/KRED/XII/2015 00 10-Des-15
2 Re-Kredensial Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya 002/SPI/KRED/XII/2015 00 10-Des-15

TIM PELAYANAN OBSTETRIK NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF (PONEK)

1 Rawat Gabung 001/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
001/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
2 Rujukan Pasien ODHA (HIV/AIDS) 002/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
3 Cara Membantu Ibu mengatur Posisi
Bayinya 003/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
003/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
4 Cara Merangsang Reflek Oksitosin 004/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
5 Cara Memerah ASI Dengan Tangan 005/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
005/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
6 Cara Memerah ASI Dengan Pompa 006/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
006/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
7 Penggunaan Pojok Laktasi 007/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
007/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
8 Inisiasi Menyusu Dini Pada Ibu Bersalin
Dengan Seksio Cesarea 008/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
008/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
Dengan Spontan 009/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
009/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
Dengan Gemeli 010/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
010/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
11 ASI Eksklusif 011/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
0118SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18

12 Cara Memberi Makan Bayi Dengan
Cangkir/Sendok 012/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
012/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
13 Perawatan Metode Kanguru (Kangaroo
Mother Care) 013/SPI/PONEK/III/2015 00 09-Mar-15
013/SPI/PONEK/II/2018 01 05-Feb-18
14 Pijat Oksitosin 014/SPI/PONEK/II/2018 00 05-Feb-18

TIM VOLUNTARY COUNSELING AND TESTING (VCT)

1 Pelayanan VCT 001/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
Pelayanan VCT (Voluntary Counseling 01
And Testing) 001/SPI/VCT/II/2018 10-Feb-18
2 Pelayanan PITC (Provider-Initiated HIV 00
Testing And Counseling) 002/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
002/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
3 Alur Pelayanan Terapi ARV 003/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
003/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
4 Asuhan Keperawatan Pada Pasien 00
HIV/AIDS 004/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
004/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
5 Transfer Pasien HIV 005/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
005/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
6 Pelayanan PMTCT (Prevention Mother
To Child Transmission) Atau PPIA 006/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
(Pencegahan Penularan Ibu Ke Anak
006/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
7 Penentuan Kriteria Pasien Memulai ART 007/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
007/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
8 Pengobatan ARV Lini I-II-III 008/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
9 Penanganan Efek Samping (Toksisitas) 00
ARV 009/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
009/SPI/VCT/II/2018 01 10-Feb-18
10 Pemberian ARV Pada Ibu Hamil Dengan 00
HIV Positif 010/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
11 Pemberian ARV Pencegahan Pada Bayi 00
Lahir Dari Ibu Dengan HIV Positif 011/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
12 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Infeksi 00
Opportunistik 012/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
13 Alur Pemeriksaan Diagnosis HIV 013/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
14 Pelaporan Pemeriksaan HIV 014/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
15 Pemeriksaan HIV Laboratorium VCT 015/SPI/VCT/IX/2016 00 29-Sep-16
16 Penyimpulan Interpretasi Hasil 00
Pemeriksaan HIV 016/SPI/VCT/IX/2016 29-Sep-16
17 Pelayanan Pengobatan Antiretroviral 00
(ARV) 017/SPI/VCT/II/2018 10-Feb-18
18 Pencegahan Pasca Pajanan (PPP) HIV 018/SPI/VCT/II/2018 00 10-Feb-18
19 Manajemen Konseling dan Tes HIV 00
Dalam Penanganan Pajanan Okupasional 019/SPI/VCT/II/2018 10-Feb-18
20

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1 Pelayanan Kerohanian 001/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
2 Perlindungan Privasi Pasien 002/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
3 Perlindungan Pasien Dari Kekerasan Fisik 003/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
4 Perlindungan Harta Benda Pada Pasien 004/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
5 Perlindungan Harta Benda Pada Pasien 005/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Tidak Sadar
6 Perlindungan Kerahasiaan Informasi 006/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Pasien
7 Pelaksanaan Komunikasi Efektif 007/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
8 Second Opinion/Pendapat Kedua 008/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
9 Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan 009/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
10 Persetujuan Tindakan Kedokteran 010/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
11 Manajemen Nyeri 011/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
12 Penolakan/Penghentian Resusitasi 012/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
13 Pelayanan Pasien Dengan Keadaan 013/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15

Terminal
14 Penanganan Komplain Internal 014/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
15 Penanganan Komplain Langsung Ke 015/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15

Humas
16 Penanganan Komplain Melalui Instalasi 016/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Terkait
17 Penanganan Komplain Melalui Media 017/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
18 Penanganan Komplain Eksternal 018/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
19 Penanganan Komplain Secara Langsung 019/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
20 Penanganan Komplain Secara Tidak 020/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15

Langsung
21 Pemberian Informasi Donor Organ Dan 021/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Transplantasi
22 Pemberian Informasi Hak Dan Tanggung 022/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Jawab Pasien
23 Pemberian Informasi Penelitian Di 023/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Rumah Sakit
24 Identifikasi Nilai-Nilai Dan Kepercayaan 024/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Pasien
25 Informed Consent Tindakan Medis Dalam 025/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
Penelitian
26 Persetujuan Tindakan Kedokteran 026/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
27 Donor Organ 027/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
28 028/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
29 Tata Tertib Di Luar Jam Kunjung 029/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
30 Hak Pasien Dan Keluarga 030/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15
31 Tata Tertib Security Keliling 031/SPI/HPK/IX/2015 0 01-Sep-15

BIDANG KEUANGAN
PELAYANAN

1 Pelayanan Pembayaran Pendaftaran 001/SPI/KEU.YAN/I/2011 00 27-Jan-11
2 Pelayanan Pembayaran Tindakan Di 002/SPI/KEU.YAN/I/2011 00 27-Jan-11
Instalasi Rawat Jalan (IRJA)
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
5 Pelayanan Pembayaran Di Instalasi 005/SPI/KEU.YAN/I/2011 00 27-Jan-11
Farmasi
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Dengan
Jaminan
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Bersifat
Piutang
Instalasi Rawat Jalan (IRJA) Dengan
Jaminan
Instalasi Rawat Jalan (IRJA) Bersifat
Piutang
Instalasi Rawat Inap (IRNA) Dengan
Jaminan
Instalasi Rawat Inap (IRNA) Bersifat
Piutang
Instalasi Laboratorium Bersifat Piutang
Instalasi Radiologi Bersifat Piutang
16 Pelaksanaan Penagihan 016/SPI/KEU.YAN/I/2011 00 27-Jan-11
17 Pelunasan Piutang 017/SPI/KEU.YAN/I/2011 00 27-Jan-11

ADMINISTRASI

1 Laporan Mutasi Kas 001/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
2 Pemeriksaan Kelengkapan Faktur 002/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
3 Pengajuan Pembayaran Hutang 003/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
4 Verifikasi Pernyataan Hutang Non 004/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Farmasi
5 Perencanaan Pembayaran Hutang 005/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
6 Verifikasi Pembayaran Hutang 006/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11

7 Verifikasi Pembayaran/Pelunasan Hutang 007/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Non Farmasi
8 Verifikasi Pendapatan Tunai 008/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
9 Pendistribusian Barang 009/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
10 Penyerahan Surat Pesanan Dan Surat 010/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Jalan
11 Perbandingan Harga 011/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
12 Permintaan Barang Medis 012/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
13 Pesanan Pembelian 013/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
14 Pengelolaan Training Alat medis 014/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
15 Pendistribusian Barang 015/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
16 Penyerahan Surat Jalan Dan Pesanan 016/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Barang Ke Bagian Akuntansi
17 Perbandingan Harga 017/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
18 Permintaan Barang Non Medis 018/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
19 Pesanan Pembelian 019/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
20 Penyajian Laporan Keuangan 020/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
21 Penyajian Laporan Pajak Penghasilan 021/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
(PPH Masa PS.25)
(PPH Masa 21/26)
(PPH Masa 23/26)
24 Penyajian Laporan Pajak Pertambahan 024/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Nilai (PPN)
25 Membuat Bukti Kas Keluar 025/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
26 Membuat Kas Bon Sementara 026/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
27 Membuat Permohonan Rembursement 027/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
28 Membuat Tanda Terima Faktur 028/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
29 Pembiayaan Bahan Bakar 029/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
30 Membuat Bukti Kas Masuk 030/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
31 Menerima Cash Pendapatan Rumah Sakit 031/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
32 Menerima Modal Cash Inkaso 032/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
33 Mengajukan Permohonan Modal Petty 033/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Cash
34 Merekap Setoran Pendapatan Rumah 034/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Sakit
35 Pembuatan Kwitansi 035/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
36 Pengarsipan Bukti Kas Masuk Dan Kas 036/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Keluar
37 Serah Terima Modal Dan Pendapatan 037/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
38 Jurnal Rawat Inap Dan Rawat Jalan 038/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
39 Surat Penagihan 039/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
40 Verifikasi Piutang 040/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
41 Penjurnalan Hutang Lunas 041/SPI/KEU.ADM/I/2011 00 27-Jan-11

BIDANG AKUNTASI

1 Penerimaan Nota/Faktur Pembelian 001/SPI/ACC.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
2 Verifikasi Pernyataan Hutang Barang 002/SPI/ACC.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
Konsinyasi
3 Verifikasi Pernyataan Retur 003/SPI/ACC.ADM/I/2011 00 27-Jan-11
4 Verifikasi Pernyataan Hutang 004/SPI/ACC.ADM/I/2011 00 27-Jan-11

KOMITE MEDIS

1 Pengorganisasian Medical Bylaws 001/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
2 Pembahasan Konferensi Kasus 002/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
3 Pemilihan Pengurus Komite Medis 003/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
003/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
4 Rapat Komite Medis 004/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
5 Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi 005/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
6 Sub Komite Kredensial 006/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
7 Sub Komite Mutu Profesi 007/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
8 Mekanisme Pemilihan Ketua Staf Medis 008/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Fungsional
008/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
9 Orientasi Staf Medis Baru 009/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
10 Pemberian Informasi Pelayanan Medis 010/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Pasien Oleh DPJP
11 Penerimaan Dokter Baru 011/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
011/SPI/KOMED/I/2011 01 29-Jan-11
12 Pola Operasional Dokter Penanggung 012/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Jawab Pelayanan (DPJP)
13 Penggunaan Sarana Komunikasi 013/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
14 Staf Medis Fungsional 014/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
014/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
15 Standar Pelayanan Medis 015/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
16 Penggunaan Ruang Pertemuan 016/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
17 Pengiriman Staf Medis Untuk Mengikuti 017/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Pendidikan/ Pelatihan/Seminar
18 Monitoring Dan Evaluasi Penerapan 018/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Standar Pelayanan Medis
19 Penanganan Masalah Etik Kedokteran 019/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
20 Penjadwalan Dokter Penanggung Jawab 020/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
Pelayanan (DPJP)
21 Seleksi dan Penempatan Staf Medis 021/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
22 Penggunaan Telepon Masuk 022/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
23 Penggunaan Telepon Keluar 023/SPI/KOMED/I/2011 00 29-Jan-11
24 Audit Kasus 024/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
024/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
25 Audit Medis 025/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
025/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
26 Evaluasi Staf Medis 026/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
026/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18

27 Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) 027/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
027/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
28 Kredensial Staf Medis 028/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
028/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
29 Penugasan Kembali Staf Medis Setiap 029/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
Tiga Tahun
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) 029/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
30 Rekredensial Staf Medis 030/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
030/SPI/KOMED/II/2018 01 02-Mei-18
31 Pelimpahan Kewenangan Dokter Kepada 031/SPI/KOMED/III/2014 00 02-Mar-14
Perawat
32 Tugas Sub Komite Kredensial 032/SPI/KOMED/V/2018 01 02-Mei-18
33 Sub Komite Mutu Profesi 033/SPI/KOMED/V/2018 00 02-Mei-18
34 Tugas Sub Komite Etika dan Disiplin 034/SPI/ KOMED/V/2018 00 02-Mei-18
Profesi

INSTALASI RAWAT INAP
PELAYANAN
1 Prosedur Pelayanan Pasien Yang Akan 001/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
Dilakukan Tindakan Sitostatika
001/SPI/IRNA.YAN/II/2018 01 26-Feb-18
2 Penerimaan Pasien Di Unit Kemoterapi 002/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
3 Deteksi Dini Terhadap Penyakit Akibat 003/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
Kerja Di Unit Kemoterapi
4 Proteksi Petugas Di Unit Kemoterapi 004/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
5 Pemberian Obat Sitostatika Di Unit 005/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
Kemoterapi
6 Persiapan Obat Sitostatika Di Unit 006/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
Kemoterapi
7 Penanganan Anafilaksis 007/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
8 Penanganan Extravasasi 008/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
9 Penanganan Tumpahan Kemoterapi Pada 009/SPI/IRNA.YAN/VII/2014 00 11-Jul-14
Pasien/Petugas
Linen
Permukaan Yang Keras
12 Alih Rawat DPJP 012/SPI/IRNA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15

13 Rawat Bersama DPJP 013/SPI/IRNA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
14 Pasien Pulang Sementara (Cuti) 014/SPI/IRNA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
15 Pengisian Catatan Perkembangan Pasien 015/SPI/IRNA.YAN/VIII/2015 00 01-Agust-15
Terintegrasi (CPPT) Metode S-O-A-P
16 Discharge Planning 016/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
17 Pengelolaan Tugas Dokter Umum Rawat 017/SPI/IRNA.YAN/II/2017 00 16-Feb-17
Inap
18 Jaga Counter Perawat 018/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
19 Monitoring Pelayanan Alat GDS, Stick 019/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
GDS Dan Blood Lancet Di Ruangan
20 Pendampingan Dokter Visite 020/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
21 Operan Jaga 021/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
22 Proses Pasien Rujuk/Pulang 022/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
23 Komunikasi Pelayanan Hemodialisa 023/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
Pasien Rawat Inap
24 Penerimaan Pasien Di Instalasi Rawat 024/SPI/IRNA.YAN/IV/2017 00 01-Apr-17
Inap Dari TPPRI Dan TPPGD
25 Pengisian Formulir Edukasi Terintegrasi 025/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
26 Pasien Masuk Perinatologi 026/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
27 Pasien Masuk Ruang Cancer Center 027/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
28 Pemberian Informasi Penjelasan DPJP 028/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Terhadap Pasien dan Keluarga Tentang
Kondisi Kesehatan Pasien
29 Pemesanan Ambulance 029/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
30 Penolakan Tindakan Medis 030/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
31 Penundaan Pelayanan dan Pengobatan Di 031/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Rawat Inap
32 Penanganan Pasien Melarikan Diri di 032/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Ruang Rawat Inap
33 Individu Yang Berkompeten Dalam 033/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Memberikan Informed Consent
34 Informasi Dokter Penanggung Jawab 034/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Pasien (DPJP)
35 Manajemen Nyeri 035/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
36 Pelayanan Pasien Dengan Risiko 036/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Kekerasan Atau Risiko Bunuh Diri
37 Penjelasan Informed Consent 037/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
38 Penolakan Pelayanan Resusitasi 038/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
39 Pulang Atas Permintaan Sendiri 039/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18

40 Second Opinion/ Pendapat Kedua 040/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
41 Transfer Pasien Eksternal 041/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
42 Penolakan Pengobatan Atau Tindakan 042/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
Medis
43 Pemerimaan Pasien Tanpa Identifikasi 043/SPI/IRNA.YAN/II/2018 00 26-Feb-18
dan/atau tanpa Penanggunang
Jawab/Keluarga dari TPPGD

KOMITE KEPERAWATAN

1 Assesment Kompetensi 001/SPI/KOPER/IV/2018 00 13-Apr-18
2 Pemberian Kewenangan Klinis 002/SPI/KOPER/IV/2018 00 13-Apr-18
3 Penetapan Kewenangan Klinis 003/SPI/KOPER/IV/2018 00 13-Apr-18

TIM TERPADI GERIATRI
1 Alur Cepat Pelayanan Geriatri 001/SPI/TTG/II/2018 00 20-Feb-18
2 Alur Pelayanan Geriatri 002/SPI/TTG/II/2018 00 20-Feb-18
3 Asuhan Pasien Geriatri 003/SPI/TTG/II/2018 00 20-Feb-18
4 Pelayanan Geriatri Tingkat Sederhana 004/SPI/TTG/II/2018 00 20-Feb-18

KOMITE PENGENDALIAN ANTIMIKROBA
1 Penggunaan Antibiotik 001/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Terapeutik/Definitif
2 Penggunaan Antibiotik Empiris 002/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
3 Penggunaan Antibiotik Restriksi 003/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
4 Stop Order Antibiotik Definitif 004/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
5 Stop Order Antibiotik Empirik 005/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
6 Penghitungan Penggunaan Antibiotik 006/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Secara Kuantitatif
7 Penghitungan Penggunaan Antibiotik 007/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Secara Kualitatif
8 Jenis, Dosis Antibiotik Profilaksis 008/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Pembedahan dan Indikasi Pemakaian
9 Pengisian Formulir Antibiotic Time Out 009/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
(ATO)
10 Pemberian Antibiotik Profilaksis Pada 010/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Penderita Operasi Elektif Di Instalasi
Bedah Sentral
11 Pemberian Antibiotik Profilaksis 011/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Tindakan Bedah Di Instalasi Bedah
Sentral
12 Pencatatan dan Pengawasan Penggunaan 012/SPI/KOPRA/IV/2018 00 10-Apr-18
Antibiotik Profilaksis Bedah Di Instalasi
Bedah Sentral

KOMITE PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) LAINNYA
1 Kredensial Tenaga Profesional Pemberi 001/SPI/KPPA/V/2018 00 02-Mei-18
Asuhan (PPA) Lainnya
2 Re-Kredensial Tenaga Profesional 002/SPI/KPPA/V/2018 00 02-Mei-18
Pemberi Asuhan (PPA) Lainnya

BIDANG PELAYANAN MEDIS
1 Pelayanan Paliatifcare 001/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
001/SPI/BM/XII/2018 00 12-Des-18
2 Pengukuran EWS 002/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
3 Perawatan Pasien Dengan Kondisi Koma 003/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
4 Pelayanan Pasien Penyakit Menular 004/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
5 Pelayanan Pasien Immunocompromised 005/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
6 Pelayanan Pasien Dengan Restraint 006/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
7 Pelayanan Pasien Usia Lanjut 007/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
8 Pelayanan Pasien Anak 008/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
9 Pelayanan Pasien Yang Cacat 009/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
10 Pelayanan Pada Populasi Pasien Dengan 010/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
Risiko Kekerasan Atau Risiko Bunu Diri
11 Case Manager 011/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
12 Pelayanan Pasien Yang Seragam Di 012/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
Seluruh Unit Pelayanan
13 Pelayanan Terintegrasi dan Terkoordinasi 013/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
14 Pemberi Instruksi Medis 014/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
15 Manajemen Nyeri 015/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
16 Pelaynan DPJP 016/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
17 Pelayanan Medis 017/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
18 Penyimpanan Hasil Tindakan Di Dalam 018/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
Rekam Medis
19 Pelayanan Pasien Tahap Terminal 019/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
019/SPI/BM/XII/2018 01 12-Des-18
20 Pelayann Code Blue 020/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
21 Asesmen Medis Rawat Jalan 021/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
22 Asesmen Medis Rawat Inap 022/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
23 Asesmen Medis Gawat Darurat 023/SPI/BM/III/2018 00 06-Mar-18
24 Visite Dokter 024/SPI/BM/II/2019 00 25-Feb-19

INSTALASI RAWAT INTENSIF
PELAYANAN
1 Hubungan Kerja IRIN dengan Unit Lain 001/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
Atau Rumah Sakit Lain
2 Keluar IRIN Karena Pulang Paksa 002/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
3 Melakukan Defribilasi dan Kardioversi 003/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
4 Monitoring Tanda-Tanda Vital di IRIN 004/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
5 Membantu Pasien Untuk Memasang Alat 005/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
CVP
6 Pasien Masuk IRIN 006/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
7 Pemasangan Bed Side Monitor 007/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
8 Pemasangan Ventilator Tahap Awal 008/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18

9 Pemberian Streptokinase Pada Penderita 009/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
IMA
10 Pemindahan Pasien IRIN ke Rawat Inap 010/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
11 Pemeliharaan Resuscitator 011/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
12 Pencegahan Infeksi Aliran Darah Primer 012/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
(IADP)
13 Pengawasan Pengendalian I:nfeksi 013/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
Nosokomial
14 Pengoperasian Autoclave di IRIN 014/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
15 Permintaan Pemeriksaan Radiologi 015/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
16 Persiapan Pemasangan Central Venous 016/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
Catheter
17 Pengambilan Sample Gas Darah 017/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
18 Tindakan Suction 018/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
19 Teknik Ekstubasi 019/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
20 Teknik Intubasi 020/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
21 Penggunaan DC-Shock (Defibrilator) 021/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
22 Pelayanan Perawatan Pasien Di Ruang 022/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
IRIN dengan Ventilator
23 Kriteria Masuk dan Keluar IRIN 023/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
24 Perawatan Balon (CUFF) di Endotrachea 024/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
(ETT)
25 Weaning Pada T-Piece Dinding 025/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
26 Asisten Intubasi 026/SPI/IRIN.YAN/IV/2018 00 17-Apr-18
27 Memasang Sirkuit Ventilator Disposible 027/SPI/IRIN.YAN/IV/2019 00 19-Apr-19
28 Melepas Sirkuit Ventilator Disposible 028/SPI/IRIN.YAN/IV/2019 00 19-Apr-19
29 Gravity Drip 029/SPI/IRIN.YAN/X/2019 00 18-Okt-19
30 Intermitten Feeding 030/SPI/IRIN.YAN/X/2019 00 18-Okt-19

SECURITY
1 Pelayanan Tamu 001/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
2 Pelayanan Menerima Telepon 002/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
3 Pengaturan Lalu Lintas 003/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
4 Serah Terima Jaga 004/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
5 Patroli Area Luar 005/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
6 Patroli Area Rawat Inap 006/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
7 Pengaturan Jam Besuk 007/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
8 Pengaturan Diluar Jam Kunjung 008/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
9 Rapat koordinasi Internasional Security 009/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
10 Penerbitan Larangan Merokok 010/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
11 Laporan Kejadian 011/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
12 Penanganan Pencurian 012/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
13 Penanganan Kebakaran 013/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
14 Tindakan Pertama Tempat Kejadian 014/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
Perkara (TPTKP)
15 Penanganan Orang Mabuk 015/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18

16 Penanganan Kecelakaan Lalu Lintas 016/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
17 Penggeledahan 017/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
18 Penanganan Huru Hara 018/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
19 Penanganan Ancaman Bom 019/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18
20 Keamanan Area Publik 020/SPI/SCRT/II/2018 00 07-Feb-18

BAGIAN PEMELIHARAAN PRASARANA
PELAYANAN
1 Asesmen Risiko Pra-Kontruksi 001/SPI/PPS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18
2 Renovasi dan Pembangunan Bangunan 002/SPI/PPS.YAN/III/2018 00 05-Mar-18

ADMINISTRASI
1 Permintaan Kebutuhan Perbaikan Barang 001/SPI/PPS.ADM/III/2018 00 05-Mar-18
2 Permintaan Kebutuhan Barang Baru 002/SPI/PPS.ADM/III/2018 00 05-Mar-18
3 Pencatatan Laporan Kerja di Bagian 003/SPI/PPS.ADM/III/2018 00 05-Mar-18
Pemeliharaan Prasarana

BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN
1 Kajian Teknologi 001/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
2 Prosedur Penelitian 002/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
3 Pengusulan Pengembangan Teknologi 003/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
4 Pengajuan Hasil Kajian 004/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
5 Penyusunan Rencana Kerja Tahunan 005/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
6 Perencanaan dan Pengadaan Alat 006/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18
7 Rapat Kerja Tahunan 007/SPI/PP/III/2018 00 30-Mar-18

2. Daftar Form Unit / Bidang / Instalasi
Bidang Nama Form

Surat permohonan cuti Tahunan
Surat perintah lembur
Ijin Dokter tidak praktek
Ijin meninggalkan pekerjaan
Ijin terlambat tidak terencana
Tukar Dinas
Surat rujuk pasien /Antar Jenazah
Surat permohonan antar jemput perawat putri
untuk tindakan OP

Penilain kerja
Pengajuan penambahan / penggantian
Karyawan
On Call
Agenda peringatan lisan
Pernyataan pelanggaran & Kronologi
Permohonan Tindakan
Bon Kas Sementara
Tanda Terima
Form Kwitansi
Form Reimbursment
Tanda terima
Ditetapkan di Kab. Semarang

Pada Tanggal ... 2021
DIREKTUR UTAMA
HENDRIANI SELINA N

Tata Naskah Tahun 2021 RSKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Tahun 2021 RSKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ken Saras

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 1

VI. PENGERTIAN UMUM

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 2

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 3

A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk

1. Regulasi Nasional adalah segala bentuk naskah yang dikeluarkan

2. Regulasi Rumah Sakit yaitu :

a. Regulasi rumah sakit / Kebijakan Pelayanan rumah sakit, yang

Kebijakan Pelayanan rumah sakit bisa berbentuk :

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 4

Singkatan untuk jenis surat :

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 5

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT KEN SARAS,

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 6

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri

Menetapkan :PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 7

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 8

2) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 9

Lihat : PMK No. 11 Tahun 2017 tentang

5) Pada akhir lampiran harus dicantumkan nama dan

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 10

Tata tertib karyawan 1

Tata tertib karyawan 2

C.Hal yang perlu diperhatikan :

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 11

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT XXX TENTANG TATA

Agar semua karyawan mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ………….ini

Tanda tangan & Cap

Tanda tangan & Cap

Nama Lengkap Tanpa gelar

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 13

Penomoran Keputusan Direktur

Bulan penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 14

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 15

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 16

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

d). Materi / isi lampiran :

b. Setiap lembar lampiran di berikan Foot note

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 17

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 18

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

Tanda tangan & Cap

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 19

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 20

Tata naskah dinas di lingkungan RS. Ken Saras 21

INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KEN SARAS

Dalam rangka …………………………..dengan ini memberi instruksi