RUMAH SAKIT UMUM PROF. Dr. R. D.

KANDOU
MANADO NO.MED.REC 7 4 7 6 9 4
Nama Cao Ursia Bangsa Indonesia Tempat lahir
Umur 39 tahunPOLIKLINIK OBSTETRI
Pekerjaan suami & GINEKOLOGI
Tempat tinggal Ulo Ternate
Pekerjaan IRT Umur suami Pendidikan ibu SLTA
Agama Pendidikan suami
ANAMNESIS 1. Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun SMRS
2. Riwayat Penyakit :
Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun SMRS. Keluar darah dirasakan hilang
timbul, biasanya keluar saat berhubungan dengan suami, keputihan dirasakan sejak 1 tahun
SMRS. Nyeri pinggang dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Suami dan istri riwayat bergonta-ganti
pasangan seksual.

Menikah : 1x sah (2000-sekarang)

Kehamilan : Banyaknya : 3 kali

Menarche : 14 tahun

Menstruasi : teratur

HPHT: 10 Tahun Lalu

Riwayat KB : Implant 2011-Sekarang (Belum lepas)

Riwayat Persalinan :
P1 : 2003 / Laki-laki/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah/ biang/ sehat
P2 : 2006 / Perempuan/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah / biang / sehat
P3 : 2011/ Laki-laki /Spt LBK/ 3300gr / Rumah/ Biang / sehat

Riwayat penyakit dahulu : Di sangkal

Riwayat pengobatan : -
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
UPF/LAB : NO CM: 7 4 7 6 9 4
7 9
NAMA : Cao Ursia UMUR : 39 thn
ANAMNESIS UTAMA
UNIT : Poliklinik Obgyn RUANG :
1. Keluhan Utama :
Keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun SMRS
2. Riwayat Penyakit :

Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 tahun SMRS. Keluar darah dirasakan hilang timbul,
biasanya keluar saat berhubungan dengan suami, keputihan dirasakan sejak 1 tahun SMRS. Nyeri
pinggang dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Suami dan istri riwayat bergonta-ganti pasangan seksual.

Menikah : 1x sah (2000-sekarang)

Kehamilan : Banyaknya : 3 kali

Menarche : 14 tahun

Menstruasi : teratur

HPHT: 10 Tahun Lalu

Riwayat KB : Implant 2011-Sekarang (Belum lepas)

Riwayat Persalinan :
P1 : 2003 / Laki-laki/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah/ biang/ sehat
P2 : 2006 / Perempuan/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah / biang / sehat
P3 : 2011/ Laki-laki /Spt LBK/ 3300gr / Rumah/ Biang / sehat

Riwayat pengobatan : -
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
UPF/LAB : NO CM: 7 4 7 6 9 4
7 9
( Gerald C D Podung ) ( Dokter Ruangan/Jaga )

Nama : Cao Ursia Umur : 39 thn

RESUME MASUK
Unit : Poliklinik Obgyn Ruang:

1. (CERITA SINGKAT BERISI PENEMUAN POSITIF + NEGATIF DARI ANAMNESIS,

PEMERIKSAAN JASMANI DAN LABORATORIUM YANG MENUJU KE
DIAGNOSIS
Pasien mengalami keluar darah dirasakan hilang timbul, biasanya keluar saat berhubungan badan
dengan suami. Keputihan dirasakan Sejak 1 tahun SMRS. Nyeri pinggang dirasakan 6 bulan SMRS.
Suami dan istri riwayat bergonta ganti pasangan seksual.

HPHT : 10 tahun lalu

Menarche : 14 tahun
Menstruasi : Teratur
KB : Implant 2011- sekarang (belum lepas)
P1 : 2003 / Laki-laki/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah/ biang/ sehat
P2 : 2006 / Perempuan/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah / biang / sehat
P3 : 2011/ Laki-laki /Spt LBK/ 3300gr / Rumah/ Biang / sehat

2. Diagnosis : P3A0 39 tahun dengan Ca Cervix stadium klinis IIb

3. Rencana pemeriksaan / tindakan
- CT-Scan Abdomen pelvis dengan kontras
- Sistoskopi
4. Pengobatan :
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
UPF/LAB : NO CM: 7 4 7 6 9 4
7 9
5. TTD dokter muda 6. TTD dokter jaga / ruangan 8. TTD DPJP

(……………………………) (…………………………….) (…………………………….)

BLU RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU/ F.K. UNSRAT MANADO MR : 747694

PEMERIKSAAN FISIK UMUM : NAMA : Cao Ursia UMUR : 39 tahun

UNIT : Poliklinik Obgyn RUANG :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Tanda Vital :
Tensi : 143/80 mmHg Suhu : 36,7 °c
Nadi : 90 kpm Respirasi : 20 kpm
Warna Kulit :
- Edema : Edema (-)
- Mata : Kanan : Isokor, bulat 3mm/3mm, RC (+/+)
Kiri : Isokor, bulat 3mm/3mm, RC (+/+)
- Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Lidah : Besleg -/-
- Gigi : Karies (-/-)
- Kerongkongan : Dalam batas normal
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Dada : Simetris, retraksi (-)
- Jantung : BJ I-II regular, murmur (-/-), gallop (-/-)
- Paru-paru : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Perut : datar
- Hati : Tidak teraba membesar
- Limpa : Tidak teraba membesar
- Kelamin : I : fluksus (+), vulva tidak ada kelainan

BLU RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU/ F.K. UNSRAT MANADO

U.P.F / LAB:

PEMERIKSAAN FISIK NAMA: Cao Ursia UMUR: 39 tahun

UMUM II UNIT : Poliklinik Obsgyn RUANG:

STATUS LOCALIS Pemeriksaan Ginekologi

Inspeksi : fluksus (+), Vulva t.a.k
Inspekulo : fluksus (+), Vulva t.a.k, tampak massa exofitik ukuran 5x5x6 cm
rapuh,berbenjol-benjol, mudah berdarah, curiga berasal dari portio meluas
ke 1/3 proksimal vagina
VT : fluksus (+), vulva t.a.k, massa exofitik ukuran 5x5x6 cm rapuh,berbenjol-
benjol, mudah berdarah, curiga berasal dari portio meluas ke 1/3 proksimal vagina
CUT : Tidak membesar
CD : Tidak menonjol
AP bilateral : massa (-), nodul (-), kaku (+)
RT : tsa cekat, ampula kosong, mukosa licin

PEMERIKSAAN LAIN EKG : Normal sinus rhytm

Foto Thorax : dalam batas normal

WAKTU MASUK 23/09/2021

Hb : 14,8 g/dL Ureum : 13 mg/dL

LABORATORIUM
Leukosit : 8.800/mm3 Creatinine : 0,9 mg/dL

Trombosit: 248.000/mm3 SGOT : 20 µ/L

SGPT : 16 µ/L

DOKTER JAGA DPJP Dr. MUDA

Gerald C D
Podung
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM: 74 76 94

ANAMNESIS GINEKOLOGIS NAMA : Cao Ursia UMUR : 39 thn
UNIT : Poliklinik Obsgyn. RUANG :
A.
1.
A. HAL PERKAWINAN DANHAID
B. HAL KEHAMILAN DAHULU
7. Menarche __14__ tahun Siklus: 8.  Teratur __?___ hari
1. Kawin 1 kali
10. Lamanya haid ____ hari 9. Tidak teratur _____hari
2. Perkawinan sejak 2000 sampai sekarang
Sakit waktu haid hingga tak dapat bekerja: 11. Tidak
3. Status sekarang menikah
12. Ya______________________________
4. Dengan suami sekarang 28 tahun
Darah haid 13. Bertambah 14. Berkurang (Jelaskan) _________________
5. Riwayat Kehamilan
Nyeri Pelvic 15. Tidak 16. Ada (Jelaskan) ______________________
P1 : 2003 / Laki-laki/ Spt LBK/ BB ?/ Rumah/ biang/ sehat
17. Haid terakhir tanggal menopause 10 Tahun Lalu
P2 : 2006 / Perempuan/ Spt LBK/ BB OPERASI
C. PENYAKIT, ?/ Rumah / &biang / sehat
PEMERIKSAAN DAHULU
P3 : 2011/ Laki-laki /Spt LBK/ 3300gr / Rumah/ Biang / sehat
Kepribadian 18. Tidak Penyakit Kelamin 20. Tidak
19. Ada (Jelaskan) 21. Ada (Jelaskan)
Pemeriksaan P.A dahulu: 22.  Tidak pernah 23. Pernah :
24. Lain-lain: