Askep Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “M”

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN PEMENUHAN NUTRISI DI RUANG IRNA II
RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM
Tanggal 8 – 15 Mei 2012

Hari / Tanggal Masuk                          : Rabu, 2 Mei 2012

Jam Masuk RS                                    : 23.30 WITA
Tanggal / Jam Pengkajian                    : Selasa, 8 Mei 2012 / 16.00
Nomor Kamar                                     : IRNA II
NO. RM                                              : 35674
Rumah Sakit                                       : Rumah Sakit Umum Kota Mataram

       I.            Pengkajian

1.    Data Biografi
a.          Identitas Pasien
Nama                           : Ny. M                         
Umur                           : 31 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan   
Suku/bangsa                : Sasak/Indonesia
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMA (tamat)
Pekerjaan                     : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Alamat                          : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram

b.         Identitaas Penanggung Jawab

Nama                           : Tn. As
Umur                           : 38 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Suku/bangsa                : Sasak/Indonesia
Agama                         : Islam
 Pendidikan                  : SMU ( tamat )
Pekerjaan                     : Kuli Batu
Alamat                         : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram

2.    Riwayat penyakit

a.         Keluhan utama : Mual Muntah
b.         Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.
c.          Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan sekarang.
d.         Riwayat penyakiit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit tersebut, hanya
pasien sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.

3.    Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual (Virginia Handerson)

a.          Bernafas
Sebelum sakit              : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam bernafas
Saat sakit                    : Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu, klien merasa
                                    sedikit sulit bernafas
b.         Nutrisi
Sebelum sakit              : Klien mengatakan pola makan teratur dengan makan 3x
                                    sehari dan minum 5-6 gelas / hari

Saat sakit                     : Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi

                                      yang disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 4-5 gelas per hari
c.         Eliminasi
Sebelum sakit             : Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
                                    lembek, warna kuning, bau khas, dan BAK 2-4 kali sehari
                                    dengan  konsistensi cair, warna kuning jernih dan bau khas
Saat sakit                     : Klien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dan keluar hanya
                                     sedikit dengan konsistensi lembek dan bau khas dan BAK
                                     4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas  
d.         Aman dan Nyaman
Sebelum sakit              : Klien mengatakan merasa aman dan nyaman sengan
                                     keadaan tubuhnya.
Saat sakit                     : Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
                                    keadaannya sekarang, klien mengeluh gangguan sensasi
                                    rasa saat memasukkan makanan.
e.          Mobilisasi
Sebelum sakit              : Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat menjalankan
                                    aktivitas seperti biasanya.
Saat sakit                     : Klien mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit
                                    aktivitasnya terbatas, klien tidak dapat menjalankan
                                    aktivitas seperti biasanya.
f.          Personal Hygiene
Sebelum sakit              : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, sampoan 1x
                                    seminggu, mandi dengan sabun, sikat gigi 2x sehari.
Saat sakit                     : Klien mengatakan sejak di rawat di rumah sakit, klien
                                       hanya dilap oleh keluarganya 2x sehari dengan air hangat
                                    saat pagi dan sore hari.

g.         Komunikasi
Sebelum sakit              : Klien mengatakan biasanya berkomunikasi dengan
                                    keluarga dan tetangga disekitar rumahnya.
Saat sakit                     : Klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga
                                    yang datang menjenguk dan perawat di ruangan.
4.      Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan umum    : Sedang
b.      Kesadaran            : Compos Mentis
c.       Vital Sign             : TD     = 100/70 mmHg
  N       = 76x/menit
  S        = 37,8o C
  RR     = 20x/menit
5.      Head to Toe
a.       Kepala     
Inspeksi                : Rambut agak kasar dan rontok.
b.      Mata
 Inspeksi                : Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.
c.       Telinga
Inspeksi                : Bentuk simetris, pendengaran normal.
d.      Mulut
Inspeksi                : Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
e.       Abdomen
Inspeksi                : Kembung
Palpasi                  : Nyeri dan kram pada perut
Auskultasi             : Bising usus hiperaktif

6.      Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa 225 mg % < 160
Kreatinin 1,9 mg % 0,5 – 1,10
Urea 102 mg % 10 – 50
SGOT / AST 84 u/L < 37
SGPT / ACT 94 u/L < 40

7.      Pengelompokan Data

a.       Data Subjektif
-          Klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan.
-          Klien mengatakan kurang nafsu makan.
-          Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan.
b.      Data Objektif
-          Klien tampak mual dan muntah
-          Klien tampak pucat
-          Terpasang infus 20 tetes/menit
-          Tanda-tanda Vital
TD      = 100/70 mmHg          S          = 37,8o C
N        = 76 kali/menit            RR       = 20 kali/menit
    II.            Diagnosa Keperawatan
a.       Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS :  - Klien mengatakan Kurang informasi Ketidakseimbangan nutrisi
           selalu mual dan terhadap makanan yang kurang dari
            muntah saat makan.   kebutuhan.
-   Klien mengatakan kurang  |
nafsu makan.  |
-   Klien mengatakan adanya
perbedaan rasa saat
masuknya makanan.
Intake Asupan Makanan
Kurang
DO :  - Klien tampak mual
 
         dan muntah
-   Klien tampak pucat
 |
-   Terpasang infus 20
 |
 tetes/menit
-   Tanda-tanda Vital
 TD : 100/70 mmHg
Kurangnya Nutrisi
o
 S    :  37,8 C
         N   : 76 kali/menit
         RR : 20 kali/menit

b.      Rumusan Diagnosa

Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang makanan dan intake / asupan makanan yang kurang di tandai dengan klien
mengatakan selalu mual dan muntah saat makan, klien mengatakan kurang nafsu makan,
klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan, Klien tampak mual dan
muntah, tampak pucat, terpasang infus 20 tetes/menit.

  III.            Intervensi Keperawatan

Tgl/ja No. Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
 m Dx.
I Setelah dilakukan1.     Observasi TTV Untuk mengetahui
tindakan kemajuan/penyimpangan
keperawatan selama dari hasil yang
3X24 jam diharapkan.
diharapkan
kebutuhan nutrisi2.     Ajarkan klien
klien dapt terpenuhi menyeimbangkan Untuk  menjaga
dengan kriteria intake dan output. kestabilan antara
hasil : pemasukan dan
-Intake meningkat 3.     Ajarkan klien dalam pengeluaran.
-Mual muntah merencanakan
hilang makanan. Agar nafsu makan bisa
bertambah
4.     Anjurkan klien
makan sedikit-
sedikit tapi sering.  Untuk memenuhi
kecukupan nutrisi.

5.     Kolaborasi dalam

pemberian obat oral.
Untuk memberikan terapi
6.     Pantau intake dan (penyembuhan).
output.
 Untuk mengetahui
tingkat perkembangan.

  IV.            Implementasi Keperawatan

Tgl/Jam No. Tindakan Keperawatan Respon Hasil
Dx
I 1.    Observasi TTV TD       = 100/70 mmHg     
 S          = 37,8o C
N         = 76 kali/menit       
RR       = 20 kali/menit

2.    Mengajarkan klien Klien paham dengan apa yang diajarkan

menyeimbangkan intake dan
output

3.  Mengajarkan klien dalam

merencanakan makanan Klien paham dan mengikuti

4.  Menganjurkan klien makan sedikit

demi sedikit tapi sering Klien mengikuti apa yang telah
dianjurkan
5.    Memberikan obat oral
Sakit yang di rasakan pasien masih
terasa
6.    Melakukan kolaborasi NGT
Kolaborasi yang di lakukan berdampak
baik pada pasien

    V.            Evaluasi

Tangga No. Catatan Perkembangan
l / Jam Dx
I S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat

O : 1. Klien tampak segar

      2. Klien masih sedikit mual apabila makan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1.      Ajarkan klien merencanakan makanan
2.      Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering