Kelompok 2

1. Dita Nurhasanah ( P20620521024)

2. Ghina Nur Fadlah ( P20620521025)
3. Wanda Aisah Oktaviani ( P20620521026)

KASUS 2
Seorang perempuan usia 39 tahun, beragama Islam bekerja sebagai PNS pendidikan SMA.
Klien Masuk RS Mawar pada tanggal 10 Oktober 2018 dikarenakan klien mengalami
kecelakaan dan tidak sadarkan diri. Klien ditabrak oleh sepeda motor dan terdapat luka pada
kepala bagian belakang dan telinga kiri serta kanan keluar darah. Klien tampak gelisah dan
kesadaran menurun dengan GCS 2 2 5. Riwayat kesehatan sebelumnya klien tidak menderita
penyakit menular, penyakit keturunan atau penyakit kronis. Hasil pemeriksaan TTV TD 130 /
80 mmHG, RR 26x/menit, Nadi 92x/menit, suhu 38 0C. Pada hidung terdapat bekas darah
yang sudah mongering, CRT > 3 detik, terdapat luka di bagian belakang kepala +/- 3 cm.
Produksi urine 500 ml dalam 8 jam, terpasang dower kateter. Kedua tangan difiksasi. Hasil
Pemeriksaan penunjang Ph 7,46, PCO2 28,6, PO2 117, 3, HCO3 20,3, BE -3, saturasi O2
99,3%, Darah Lengkap HB 12,3 gr/dl, Lekosit 22,0, Trombosit 125.000, PCV 0,31, Foto
Thoraks Tidak ada kelainan, CT Scan Kepala tampak odem cerebri di daerah occipital dan
fraktur linier occipital sinistra. Terapi IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam, Manitol 4 x 100
ml, Broadced 1 x 2 gram, Rantin 2 x 1 ampul, Voltaren 3 x 1 ampul dan Dilantin 3 x 1 ampul.

ANALISIS DATA

Nama klien: : Ny Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2018

Umur : : 39 Tahun No.RM :
Dx.Medis :
No Data Interpretasi Data / Masalah
Etiologi
1. Ds : Trauma pada kepala cidera Risiko perfusi
- Klien mengalami otak serebral tidak efektif
kecelakaan D.0017
- Klien ditabrak oleh sepeda
motor
Kepala tampak odem
Do:
cerebri di daerah occipital
- Kepala tampak odem
cerebri di daerah occipital fraktur linier occipital
sinistra
- fraktur linier occipital
sinistra. Risiko perfusi serebral

2. DS : - pola nafas abnormal Gangguan pertukaran

gas D.0003
tekanan parsial karbon
DO : dioksida menurun
- Ph 7,46,
- PCO2 28,6,
respirasi pernafasan
 - PO2 117, 3, meningkat
- HCO3 20,3, BE -3,
gelisah
- saturasi O2 99,3%,
kesadaran menurun
- RR 26x/menit,
- Nadi 92x/menit, Gangguan pertukaran gas
- Gelisah
- Kesadaran menurun dengan
GCS 2 2 5

3. DS :- Kerusakan jaringan kulit Gangguan Integritas

kulit/Jaringan D.0129
DO :
terdapat luka pada kepala
- terdapat luka pada kepala
bagian belakang +/- 3 cm.
bagian belakang dan telinga
kiri serta kanan keluar
telinga kiri serta kanan
darah.
keluar darah
- Pada hidung terdapat bekas
darah yang sudah
CRT > 3 detik
mongering,
- CRT > 3 detik,
Gangguan Integritas
- terdapat luka di bagian kulit/Jaringan
belakang kepala +/- 3 cm.

PERUMUSAN DIAGNOSA

1. Risiko Perfusi Serebral d.d cedera kepala

2. Gangguan pertukaran gas d.d pola nafas abnormal b.d Ph 7,46, PCO2 28,6, PO2
117, 3, HCO3 20,3, BE -3, saturasi O2 99,3%, RR 26x/menit, Nadi 92x/menit,
Gelisah, Kesadaran menurun dengan GCS 2 2 5
3. Gangguan Integritas kulit/Jaringan d.d Terdapat luka di bagian belakang kepala +/-
3 cm. b.d luka pada kepala bagian belakang dan telinga kiri serta kanan keluar
darah. Pada hidung terdapat bekas darah yang sudah mongering, CRT > 3 detik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
(Berdasarkan Prioritas) ditemukan teratasi
1. Risiko Perfusi Serebral d.d 10 Oktober 2018
cedera kepala.

Dita Nurhasanah
2. Gangguan pertukaran gas d.d 10 Oktober 2018
pola nafas abnormal b.d Ph
7,46, PCO2 28,6, PO2 117, 3,
HCO3 20,3, BE -3, saturasi Dita Nurhasanah
O2 99,3%, RR 26x/menit,
Nadi 92x/menit, Gelisah,
Kesadaran menurun dengan
GCS 2 2 5

3. Gangguan Integritas 10 Oktober 2018

kulit/Jaringan d.d Terdapat
luka di bagian belakang Dita Nurhasanah
kepala +/- 3 cm. b.d luka
pada kepala bagian belakang
dan telinga kiri serta kanan
keluar darah. Pada hidung
terdapat bekas darah yang
sudah mongering, CRT > 3
detik.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx/Dx Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi Implementasi Paraf
Keperaw kriterian
atan Hasil
Risiko Tujuan dan Manajemen Obeservasi Senin, 25
kriteria Peningktan - Untuk oktober 2021
Perfusi
Hasil Tekanan mengetahui cara 09.00 Ghina
Serebral Tujuan: Intrakranial Identifikasi Hasil : Nur
Setelah Obeservasi penyebab Fadlah
d.d cedera
dilakukan - Identifikasi peningkatan Senin, 25
kepala. proses penyebab TIK oktober
perawatan peningkatan - Untuk 10.00
selama 5 TIK mengetahui cara Hasil :
jam - Monitor memonitor
keadekuatan tanda/gejala tanda/gejala Senin, 25
aliran darah peningkatan peningkatan oktober
serebral TIK TIK 11.00
untuk - Monitor MAP - Untuk Hasil :
menunjang - (Mean Arterial mengetahui cara
fungsi otak Pressure) memonitor Senin, 25
meningkat - Monitor CVP MAP ( Mean oktober
Kliteria (Central Arterial 12.00
Hasil Venous Pressure) Hasil :
1. Tingkat Pressur),Jika - Untuk
kesadaran perlu mengetahui cara Selasa,25
meningkat - Monitor memonitor CVP Oktober, 2021
2. kognitif PAWP,jika (Central Venous 13.00
meningkat perlu Pressur),Jika Hasil:
3. tekanan - Monitor PAP perlu
intracranial - Monitor ICP - Untuk
menurun (intra Cranial mengetahui cara
Pressure),Jika memonitor
tersedia PAWP,jika
- Monitor CPP perlu
(Cerebral - Untuk
Perfusion mengetahui cara
Pressure) Monitor PAP
- Monitor - Untuk
gelombang ICP mengetahui cara
- Monitor status Monitor ICP
pernafasan (intra Cranial
- Monitor intake Pressure),Jika
dan output tersedia
cairan - Untuk
- Monitor cairan mengetahui cara
serebro-spinalis Monitor CPP
Terapeutik (Cerebral
- Minimalkan Perfusion
stimulus Pressure)
dengan - Untuk
menyediakan mengetahui cara
 lingkungan Monitor
yang tenang gelombang ICP
- Berikan posisi - Untuk
semi fowler mengetahui cara
- Hindari Monitor status
maneuver pernafasan
valsava - Untuk
- Cegah mengetahui cara
terjadinya Monitor intake
kejang dan output
- Hindari cairan
penggunaan - Untuk
PEEP mengetahui cara
- Hindari Monitor cairan
pemberian serebro-spinalis
cairan IV Terapeutik
hipotonik - Agar
- Atur ventilator mengetahui cara
agar PaCO2 meminimalkan
optimal stimulus dengan
- Pertahankan menyediakan
suhu tubuh lingkungan
normal yang tenang
Kolaborasi - Agar
- Kolaborasi mengetahui cara
pemberian memerikan
sedasi dan anti posisi semi
konvulsan,jika fowler
perlu - Agar
- Kolaborasi mengetahui cara
pemberian menghindari
pemberian maneuver
diuretic valsava
osmosis,jika - Agar
perlu mengetahui cara
- Kolaborasi mencegah
pemberian terjadinya
pelunak kejang
tinja,jika perlu - Agar
mengetahui cara
menghindari
penggunaan
PEEP
- Agar
mengetahui cara
menghindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
- Agar
 mengetahui cara
mengatur
ventilator agar
PaCO2 optimal
- Untuk
mengetahui cara
pertahankan
suhu tubuh
normal
Kolaborasi
- Untuk
mengetahui cara
Kolaborasi
pemberian
sedasi dan anti
konvulsan,jika
perlu
- Untuk
mengetahui cara
Kolaborasi
pemberian
pemberian
diuretic
osmosis,jika
perlu
- Untuk
mengetahui cara
Kolaborasi
pemberian
pelunak
tinja,jika perlu

Gangguan Tujuan : Pemantauan Obeservasi Selasa,26

pertukara Setelah Respirasi - Untuk Oktober, 2021
n gas d.d dilakukan Obeservasi mengetahui 09.00 Ghina
pola nafas proses - Monitor cara Monitor Hasil: Nur
abnormal perawatan frekuensi,iram frekuensi,irama Fadlah
b.d Ph selama 5 a,kedalaman ,kedalaman dan Selasa,26
7,46, jam oksigen dan upaya upaya napas Oktober, 2021
PCO2 dan napas - Untuk 10.00
28,6, PO2 eliminasi - Monitor pola mengetahui Hasil:
117, 3, karbondioks napas cara Monitor
HCO3 ida pada - Monitor pola napas Selasa,26
20,3, BE membrane kemampuan - Untuk Oktober, 2021
-3, alveoulus batur efektif mengetahui 11.00
saturasi kapiler - Monitor cara Monitor Hasil:
O2 dalam batas adanya kemampuan
99,3%, normal produksi batur efektif
RR meningkat sputum - Untuk
26x/menit Kriteria - Monitor mengetahui Selasa,26
, Nadi Hasil : adanya cara Monitor Oktober, 2021
92x/menit 1. Tingkat sumbatan jalan adanya 12.00
, Gelisah, kesadaran napas produksi Hasil:
Kesadara meningka - Palpasi sputum
n t kesimetrisan - Untuk Selasa,26
menurun 2. Gelisah ekspansi paru mengetahui cara Oktober, 2021
dengan menurun - Auskultasi Monitor adanya 13.00
GCS 2 2 5 3. PCO2 bunyi napas sumbatan jalan Hasil:
membaik - Monitor napas
4. PO2 saturasi - Untuk
membaik oksigen mengetahui cara
5. PH arteri - Monitor nilai Palpasi
membaik AGD kesimetrisan
6. Pola - Monitor hasil ekspansi paru
napas x-ray thorax - Untuk
membaik Terapeutik mengetahui cara
- Atur interval Auskultasi
pemantauan bunyi napas
respirasi - Untuk
sesuai kondisi mengetahui cara
pasien Monitor saturasi
- Dokumentasik oksigen
an hasil - Untuk
pemantauan mengetahui cara
Edukasi Monitor nilai
- Jelaskan AGD
tujuan dan - Untuk
prosedur mengetahui cara
pemantauan Monitor hasil x-
- Informasikan ray thorax
hasil Terapeutik
pemantauan,ji - Untuk
ka perlu mengetahui cara
mengstur
interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Untuk
mengetahui cara
medokumentasi
kan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil
pemantauan,jika
 perlu

Gangguan Tujuan : Perawatan Observasi Selasa,27

Setelah Integritas Kulit - Untuk Oktober, 2021
Integritas
dilakukan Observasi mengetahui 09.00 Ghina
kulit/Jarin proses - Identifikasi Identifikasi Hasil: Nur
perawatan penyebab penyebab Fadlah
gan d.d
selama 5 gangguan gangguan Selasa,27
Terdapat jam integritas kulit integritas kulit Oktober, 2021
keutuhan Terapeutik Terapeutik 10.00
luka di
kulit atau - Ubah posisi - Untuk Hasil:
bagian jaringan setiap 2 jam jika mengetahui cara
meningkat tirah baring mengubah Selasa,27
belakang
Kriteria - Lakukan posisi setiap 2 Oktober, 2021
kepala +/- Hasil : pemijatan pada jam jika tirah 11.00
1.Elastisitas area penonjolan baring Hasil:
3 cm. b.d
meningkat tulang,jika perlu - Untuk
luka pada 2.Perfusi - Bersihkan mengetahui cara Selasa,27
jaringan perineal dengan melakukan Oktober, 2021
kepala
meningkat air hangat pemijatan pada 12.00
bagian 3.Kerusaka - Gunaka produk area penonjolan Hasil:
n jaringan berbahan tulang,jika perlu
belakang
menurun petroleum atau - Untuk Selasa,27
dan 4.Kerusaka minyak pada mengetahui cara Oktober, 2021
n lapisan kulit kering membersihkan 13.00
telinga
kulit - Gunakan perineal dengan Hasil:
kiri serta menurun produk air hangat
berbahan - Untuk
kanan
ringan/alami mengetahui cara
keluar dan hipoalergik menggunaka
pada kulit produk
darah.
sensitive berbahan
Pada - Hindari produk petroleum atau
berbahan dasar minyak pada
hidung
alkohl pada kulit kering
terdapat kulit kering - Untuk
Edukasi mengetahui cara
bekas
- Anjurkan menggunakan
darah menggunakan produk
pelembab berbahan
yang
- Anjurkan ringan/alami
sudah minum air yang dan hipoalergik
cukup pada kulit
mongerin
- Anjurkan sensitive
g, CRT > meningkatkan - Untuk
asupan nutrisi mengetahui cara
3 detik.
- Anjurkan mengindari
meningkatkan produk
asupan buah berbahan dasar
dan sayuran alkohl pada
- Anjurkan kulit kering
menghindari Edukasi
terpapar suhu - Untuk
ekstrim mengetahui cara
- Anjurkan menggunakan
menggunakan pelembab
tabir surya SPF - Untuk
minimal 30 saat mengetahui cara
berada di luar minum air yang
rumah cukup
- Anjurkan mandi - Untuk
dan mengetahui cara
menggunakan meningkatkan
sabun asupan nutrisi
secukupnya - Untuk
mengetahui cara
meningkatkan
asupan buah
dan sayuran
- Untuk
mengetahui cara
menghindari
terpapar suhu
ekstrim
- Untuk
mengetahui cara
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah
- Untuk
mengetahui
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

EVALUASI
 No.Dx/Dx Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
Risiko Perfusi Serebral d.d Tanggal 25 Oktober 2021
09.00
cedera kepala.
S:
- Klien mengalami kecelakaan
- Klien ditabrak oleh sepeda motor

O:
- Kepala tampak odem cerebri di
daerah occipital
-fraktur linier occipital sinistra.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Gangguan pertukaran gas d.d Tanggal 26 Oktober 2021

pola nafas abnormal b.d Ph 09.00
7,46, PCO2 28,6, PO2 117, S:-
3, HCO3 20,3, BE -3, O:
saturasi O2 99,3%, RR - Ph 7,46,
26x/menit, Nadi 92x/menit, - PCO2 28,6,
Gelisah, Kesadaran menurun
- PO2 117, 3,
dengan GCS 2 2 5
- HCO3 20,3, BE -3,
- saturasi O2 99,3%,
- RR 26x/menit,
- Nadi 92x/menit,
- Gelisah
- Kesadaran menurun dengan GCS 2
25
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Gangguan Integritas Tanggal 27 Oktober 2021

09.00
kulit/Jaringan d.d Terdapat
S :-
luka di bagian belakang O : - Terdapat luka pada kepala bagian
belakang dan telinga kiri serta kanan
kepala +/- 3 cm. b.d luka
keluar darah.
pada kepala bagian belakang - Pada hidung terdapat bekas darah
dan telinga kiri serta kanan yang sudah mongering,
keluar darah. Pada hidung - CRT > 3 detik,
terdapat bekas darah yang - terdapat luka di bagian belakang
sudah mongering, CRT > 3 kepala +/- 3 cm.
detik.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan