Laporan pendahuluan dan resume asuhan keperawatan gawat darurat

KELOMPOK II :
1. ADOLOF M.BERHITU N2209002
2. MARLYN OLIVIA.P N2209040
3. RINDIANI ALI N2209056
4. WELDEMINA LESBASSA N2209069
5. AKSA F.MAROMON N2209004
6. DOLVINA SEPTORY N2209075
7. MARLISTA M. SIAMILOY N2209038
8. ERIKAA. MAKAILIPESSY N2209017
9. FEYTER C. MANUPUTTY N2209019
10. MARTHENCI. ANINJOLA N2209043
11. PRISKAL K.TITAHENA N2209048
12. YESISKA F. WALAYO N2209071
13 ROSIYAN MAITALE N2209062
14. RINALIA PAPILAYA N2209055
15. ROBBY SAHULEKA N2209058
16. PRISKAYULIA.L N2209049
17. RENY W.POLEDEWAY N2209053
A. Pengertian

Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran dengan skor
GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam.

B. Etiologi

1. Kecelakaan lalu lintas.

2. Benturan pada kepala.
3. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.
4. Menyelam di tempat yang dalam.
5. Olahraga yang keras
6. Anak dengan ketergantungan.

C. Manifestasi Klinik

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
D. Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos kepala
2. CT-Scan
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
4. X-Ray
5. BGA ( Blood Gas Analyze)
6. Kadar elektrolik

E. Komplikasi
 
1. Komplikasi trauma kepala berat dapat meliputi :
2. Perdarahan intra cranial 
3. Kejang
4. Parese saraf cranial
5. Meningitis atau abses otak
6. Infeksi
7. Edema cerebri
8. Kebocoran cairan serobospinal

F. Penatalaksanaan
 
1. Resusitasi jantung paru ( circulation, airway, breathing = CAB) :
Circulation, Airway, Breathing,
2. Penanganan kasus-kasus cedera kepala di unit gawat darurat didasarkan atas patokan
pemantauan dan penanganan terhadap “6 B” :
Breathing, Blood, Brain, Blader, Bowel, Bone
 
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
 
Nama : An. A Nama : Tn.S
Tanggal Lahir : 11 januari 2006 Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun Alamat : Tulehu
Jenis Kelamin : Perempuan Hubungan dengan Pasien : Keluarga
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Tulehu
No RM : 063988
DX : Trauma Kepala
B. TRIAGE
Keluhan Utama : Trauma Kepala
Riwayat keluhan uatama : Pasien masuk IGD pukul 13:05 WIT dengan penurunan kesadaran, terdapat luka lecet
pada ekstremitas atas dan bawah, terdapat perdarahan pada bagian kepala akibat KLL.
Hasil TTV
TD : 155/102 mmHg, RR : 20 x/menit, N : 70 x/menit, SPO2 : 98% , S : 36,5’C

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway, Adanya penumpukan cairan, tidak ada sumbatan benda asing
2. Breathing, Dada simetris, tidak ada jejas, terpasang O2 10 lpm, RR 20 x/menit tidak ada krepitasi dan nyeri tekan
3. Circulation, Nadi teraba,frekuensi nadi 70 x/menit, iramanya, mukosa bibir kering, klien tampak pucat, Perdarahan pada
telinga sebelah kanan, akral teraba dingin, ekstremitas tidak terdapat edema, CRT <2 detik, TD 155/102 mmHg, N 70 x/menit,
RR 20 x/menit, SPO2 98%
4. Disability, Kesadaran sopor GCS 4, E1 V1 M2
Pathway
E. PEMERIKSAAN FISIK F. TERAPI MEDIK

Head to toe 1. Infus NaCl 0, 9% Guyur

Kepala : Bentuk mesocepal, terdapat hematom pada lobus parietal dextra, rambut 2. O 2 Nasal Cannul 10 Lpm
Hitam, kulit kepala bersih 3. inj Epinefrin 10mg/iv
Mata : bentuk mata simetris, pupil isokor. Konjungtiva anemis 4. inj Ketorolac /iv
Hidung : Simetris, terdapat perdarahan pada hidung 5. inj ceftriaxone 1 gr/iv
Telinga : Simetris, terdapat perdarahan pada telinga kanan 6. inj fentanyl 100g/iv
Mukosa : Basah 7. inj propopol 40 mg/iv
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 8. inj antracurium 50mg/iv
Dada : Simetris
Abdomen: Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Atas : Bagian kanan tidak dapat di gerakan dan terdapat odema
Bawa : Tidak dapat di gerakan
Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

  DS : - Cedera Kepala  

Kamis   Cedera otak primer Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

29/06/2023 DO :
Kontusio cerebral  
13 : 20 WIT - K/U lemah,
 
  - Kesadaran sopor
kerusakan sel otak 
  - GCS 4 E1V1M2, CRT <2dtk,  
Gangguan autoregulasi
  - Pasien tidak sadarkan diri, tampak keluar  
  darah
Aliran darah ke otak  
  dari telinga kanan.
 
  - TD : 155/102mmHg
Gangguan mobilisme  
  N : 70x/mnt
  RR : 20x/mnt   Asam laktat  
  S : 36,5’C Oedem otak  
  SPO2 : 98%
   
Ketidakefektifan

Perfusi jaringan

cerebral
Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

 Kamis, DS : - Cedera Kepala  

29/06/2023 Cedera otak Bersihan jalan napas tidak efektif

DO :
13 : 30 WIT Sekunder  
  - Tampak keluar darah dari telinga, mulut, dan hidung
Kerusakan sel otak  
  - Adanya suara napas tambahan (gurgling)
  - RR : 14x/mnt  
Rangsangan simpatis
  - SPO2 : 85%  
  Tahanan vaskuler
- Terpasang O2 10 lpm  
  - Terpasang IVFD NaCl 0,9% diguyur Sistemik & TD
 
 
Tek pemm. Darah
   
Pulmonal
   
  Tek hidrostatik
 
Kebocoran cairan Kapiler
 
Oedema paru

Penumpukan Cairan/secret

Disfusi O2 Terlambat

Bersihan jalan napas tidak efektif

 I.INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1. Monitor status kardiopulmonal 1. Memantau status kardiopulmonal
serebral b.d cedera kepala dd selama 1 jam diharapkan masalah perfusi 2. Monitor tingkat kesadaran. 2. Memantau tingkat kesadaran.
penurunan kesadaran jaringan serebral dapat teratasi dengan Kriteria 3. Berikan oksigen 3. Untuk mempertahakan saturasi
Hasil : 4. Pasang jalur IV 4. Untuk memasukan carian
5. Persiapkan intubasi dan fentilasi mekanis jika 5. Untuk membantu meningkatkan
1. Tingkat kesadaran meningkat sedang 3
perlu kesadaran
dari cukup menurun 2
6. Kolaborasi pemberian terapi medik 6. Untuk penyembuhan
2. Kognitif meningkat menjadi sedang 3 dari
cukup menurun 2
3. Tekanan intra kranial menurun menjadi
sedang 3 dari cukup meningkat 2

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui apakah adanya
penumpukan cairan dd bunyi napas selama 1 jam diharapkan masalah bersihan kedalaman, usaha napas) gangguan pada pola napas.

gurgling jalan napas tidak efektif teratasi dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui apakah terdapat
bunyi napas tambahan
kriteria hasil : 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Untuk memperhankan kepatenan jalan
1. Gurgling menurun 1 dengan head-tilt dan chin-lift (jawthrust napas \
2. Mengi 3 4. Untuk membersihkan jalan napas
curiga trauma servikal).
3. Batuk efektif 3 5. Untuk menghentikan perdarahan

4. Lakukan suction

5. Kolaborasi pemberian terapi obat

 
J.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx Keperawatan Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi ( SOAP )
Diagnosa: Ketidakefektifan Kamis 13:30 WIT 1. Memonitor status kardiopulmonal S:-

pefusi jaringan serebral b.d 29/06/2023   Hasil : O:

cedera kepala d.d   - TD : 192/118mmHg, MAP : 142mmHg
 Pasien tidak sadarkan diri
penurunan kesadaran.   N : 60x/mnt, RR : 20x/mnt  Keluar darah dari telinga kana, hidung dan
    2. Memonitor tingkat kesadaran. mulut
  Hasil :  TD : 192/118mmHg, MAP : 142mmHg
  - Kesadaran sopor GCS 4 E1V1M2 N : 60x/mnt, RR : 20x/mnt
  3. Memberikan oksigen  Kesadaran sopor GCS 4 E1V1M2
13:33 WIT Hasil :  Terpasang O2 Nasal Cannul 10 lpm
  - Terpasang O2 Nasal Cannul 10 lpm SPO2 100%
  - SPO2 100%.  Terpasang IVFD Nacl 0,9% diguyur
  4. Memasang jalur IV A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
  Hasil :
serebral belum teratasi
13:37 WIT - Terpasang IVFD Nacl 0,9% diguyur
  P : Intervensi dilanjutkan, pasien dirujuk
5. Berkolaborasi pemberian terapi medik
  Hasil : ke RS lainnya.
  - Inj ketorolac 1amp/IV (13:40WIT)
  - Inj Ceftriaxon 1g/IV (13:45WIT)
- Inj Fentanyl 100mg/IV (14:06WIT)
13:40 WIT - Inj Propopol 40mg/IV (14:07WIT)
  - Inj Atraevium 50mg/IV
 
 Dx Keperawatan Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi ( SOAP )
Diagnosa : bersihan jalan napas Kamis 14:10 WIT 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S:-

tidak efektif b.d penumpukan 29/06/20 O:

cairan d.d bunyi napas gurgling
  usaha napas)
23
 RR: 20 x/menit, terpasang O2 Nasal canul
  Hasil : RR: 20 x/menit, terpasang O2 Nasal canul 10 10 lpm
lpm  Adanya bunyi napas gurgling
 14:11WI T
2. Memonitor bunyi napas tambahan  jalan napas belum paten, head-tilt, chin-
Hasil : adanya bunyi napas gurgling lift dan jawthrus di pertahankan dengan
3. mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memasang OPA
14:12 WIT
head-tilt dan chin-lift (jawthrust curiga trauma
 suction tetap dilakukan, karena
  servikal).
perdarahan tidak berhenti
Hasil: jalan napas belum paten, head-tilt, chin-lift dan inj. Epinefrin 10 mg/iV
   
jawthrus di pertahankan dengan memasang OPA
A : bersihan jalan napas tidak efektif
4. melakukan suction
Hasil: suction tetap dilakukan, karena perdarahan tidak belum teratasi

berhenti P : Intervensi dilanjutkan, pasien dirujuk

14:13 WIT
5. berkolaborasi pemberian terapi obat
Hasil: ke RS lainnya
- inj. Epinefrin 10 mg/iv  
 14:15 WIT