ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

F DENGAN
CIDERA OTAK BERAT
DI RUANG ICU
RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

OLEH :
YULIA AGUSTIN
198108272006042031
 PENDAHULUAN

Cidera Merupakan suatu gangguan yg bersifat traumatik

pada fungsi otak baik disertai dg perdarahan
Kepala
maupun tanpa perdarahan dlm jaringan otak
tanpa adanya proses terputusnya kontuinitas
otak (Satyanegara, 2010: 12).

16.500 orang MD di seluruh dunia setiap

hari yg diakibatkan oleh semua jenis
cedera. KLL di dunia pd th 2018 telah
WHO 2016 merenggut 1 juta org setiap tahunnya smp
skrg dan dr 50 juta org mengalami luka dg
sebagian bsr korbannya adl pemakai jln yg
rentang seperti pejalan kaki, pengendara
spm, anak-anak, & penumpang (Riskesdas,
2018)
 Kematian yg disebabkan oleh cedera kepala
NEGARA akibat kecelakaan, diperkirakan meningkat 83%
BERKEMBANG sampai pd th 2020.

Prevalensi tertinggi di Sulsel (12,8%)

Terendah di Jambi (4,5%).
Provinsi yg m’punyai prevalensi cedera kepala
lebih tinggi dr angka nasional sbanyak 15 prov.
INDO 8,2 % Pd prov Jateng menunjukkan kasus cedera
sebesar 7,7% yg disebabkan oleh kecelakaan
spm sebesar 40,1%.

Cedera mayoritas dialami oleh :

Klompok umur dewasa : 38,8%
Lanjut usia (lansia) : 13,3%
Anak-anak sekitar : 11,3%
 TINJAUAN PUSTAKA

Kerusakan neurologis yg trjadi akibat

adanya trauma pd otak scr langsung
COB maupun efek sekunder dr trauma yg
terjadi (Price, 1995).

MANSJOER 2011

1) Cidera kepala ringan dg nilai GCS = 14-15

2) Cidera kepala sedang dg nilai GCS = 9-13
3) Cidera kepala berat dg nilai GCS ≤ 8
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19 September 2022
jam 06.17 wib
Tanggal pengkajian : 22 September 2022
jam 07.00 wib
Ruangan : ICU
No. Kamar : ICU 4
No. Register : 412663
Diagnosa medis : Cedera Otak Berat
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
 Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada hari Senin tgl 19/9/2022 sekitar
jam 05.45 wib terjadi kecelakaan lalu lintas antara truk dan sepeda
motor yang mengakibatkan 2 orang meninggal dunia dan satu orang
( pasien ) mengalami cidera patah tulang serta tidak sadarkan diri lalu
pasien dibawa ke Rumah sakit Umum dan dinyatakan oleh dokter
terjadi patah tulang kaki kanan dan kaki kiri serta gegar otak berat.
Kemudian pasien dipindah ke ruang ICU tanggal 20/9/2022 jam
01.00 wib. Pada saat pengkajian tgl 22/9/2022 jam 07.00 keluarga
pasien mengatakan pasien tidak sadar dan terpasang alat bantu napas
di mulutnya.
 PEMERIKSAAN
1. STATUS KESEHATAN UMUM

 Keadaan / penampilan umum : lemah

 Kesadaran : GCS BO (dengan menggunakan sp midazolam
1mg / jam ,sp fentanil 20 mcq / jam )
 BB sebelum sakit : 70 kg
 BB saat ini : Tidak terkaji
 Tanda-tanda vital :
 TD : 116/70mmHg, Suhu : 36,5 oC
 HR : 100 x/ mnt, irama : Reguler , Kekuatan : kuat
 RR : 16 x/ mnt Sp02 100 %
 terpasang ETT no 7,5 cuff + back up ventilator
 volume tidal 529 ml
 PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

a. Kepala Meliputi :

 Rambut
 Muka : Terdapat luka robek di dahi sudah diheating dan
tertutup kasa
 Mata : Reflek pupil +/+ miosis isokor,reflek cahaya +/+
melambat
 Hidung : Terpasang NGT no 16
 Mulut : Terpasang oroparingeal tube dan terlihat sekret
berlebih warna putih , Tampak terpasang ETT no.7,5
cuff +, & pd ett terdapat sekret warna bening encer
 Gigi
 Telinga
b. Leher
c. Dada Meliputi :
 Paru : Auskultasi: Rh -/-, wh -/-
 Jantung
 Payudara
d. Abdomen
e. Genetalia dan anus : Terpasang DC no 16

f. Ekstremitas
1 1
 Kekuatan otot : 1 1

 Kelainan ekstremitas : Terpasang tensocrap dikaki kanan

dan kaki kiri
g. Kulit & Kuku
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

Laboratorium 22/09/2022 BGA :
(sebelum Ph : 7,405
pemasangan Pco2 : 33,0
ventilator) Po2 : 239
  Beecf : -4
HC03 : 20,7
TCO2 : 22
S02 : 100%
 
 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratorium 23/09/2022 BGA :
(setelah 24 jam Ph : 7,434
pemasangan Pco2 : 40,1
ventilator ) Po2 : 222
  Beecf : 3
  HC03 : 26,9
   TCO2 : 28
  S02 : 100%
 
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Rὂ 19/09/2022 Pemeriksaan CT Scan
  - Tak tampak gambaran SDH, EDH, SAH maupun ICH pd
  head CT Scan saat ini
   - Tak tampak Fraktur pd Neurocranium maupun
   Viscerocranium
- Suggestive haematosinus maxilaris bilateral, sphenoidalis
Rὂ 20/09/2022 Foto Thorax
  - Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak gambaran
  hidropneumothorax
  - Cor dlm batas normal
  - Tak tampak Fraktur pd sistema tulang yang tervisualisasi

USG 20/09/2022 USG

  - USG Abdomen tak tampak kelainan
  - Tak tampak intra abdominal bleeding
 TERAPI
Tanggal 22/09/2022
 ETT no 7,5 cuff + back up ventilator dengan mode Duopap PS 10,
PEEP 6, Phigh16, Fi02 90% , tr 2,5 Rate 15
 Infus PZ 1000 cc/24 jam
 Infus D5 1000 cc/24 jam
 Injeksi Ambacim 3x1g
 Injeksi Metronidazol 3x500 mg
 Injeksi Kalnek 3x500 mg
 Injeksi Citicholin 2x250 mg
 Injeksi Piracetam 3x3 gr
 Injeksi Lansoprazol 1x40 mg
 Injeksi Paracetamol 3x1g
 Injeksi Ondancentron 3x4 mg
 sp. Midazolam 1 mg/jam
 sp.Fentanil 20 mcq/jam
 Transfusi WB 1 kolf
 Nebulizer combivent 3x1
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
DS = - Kelelahan otot Gangguan
DO =
pernafasan ventilasi
- k/u lemah
- gcs BO
  spontan
- terpasang ETT no 7,5 cuff + back up ventilator dengan
mode Duopap
- Volume tidal 529 ml
- RR : 16 x/ mnt
- HR : 100 x/ mnt, irama : Reguler , Kekuatan : kuat
- Sp02 100 %
- BGA :
Ph : 7,405
Pco2 : 33,0
Po2 : 239
Beecf : -4
HC03 : 20,7
TCO2 : 22
S02 : 100%  
 Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS= - Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak
DO= efektif
-k/u lemah
- gcs BO
- terpasang oroparingeal tube dan terlihat sputum berlebih
warna putih
- pada ett terdapat sekret warna bening encer
- RR : 16 x/ mnt  

DS= - Edema cerebral Penurunan Kapasitas

DO=   Adaptif Intrakranial
-k/u lemah  
- gcs BO
- respon pupil melambat +/+
- TD : 116/70mmHg,
- HR : 100 x/ mnt, irama : Reguler , Kekuatan : kuat
- RR : 16 x/ mnt
 
 Data Etiologi Masalah
Keperawatan

DS= - Efek prosedur invasif Resiko infeksi

 
DO=
 k/u lemah
 S : 36,5
 N : 100 x/menit
 Lab tgl 21/9/2022
Leukosit : 12.840
- Terpasang ETT no 7,5 cuff +
 DAFTAR
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan

kelelahan otot pernafasan.
 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan napas.
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
berhubungan dengan edema cerebral.
 Resiko infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur
invasif.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Nama &
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
Paraf

1 Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan 22/09/2022   Yulia

kelelahan otot pernafasan

 
2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan 22/09/2022   Yulia
hipersekresi jalan napas

 
3 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan 22/09/2022   Yulia
dengan edema cerebral

4 Resiko infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur invasif 22/09/2022   Yulia

 
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawata
n
1. Gangguan Setelah KriteriaHasil : Dukungan Ventilasi (I.01002)
dilakukan Observasi
  Ventilasi -Volume tidal
tindakan  Identifikasi adanya kelelahn otot bantu napas
  Spontan keperawatan meningkat  Monitor status respirasi dan oksgenasi (frekuensi dan kedalaman napas,
  (D.0004) selama 2 x - Dyspneu menurun penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
  24 jam  
  -Penggunaan otot Terapeutik
ventilasi
    bantu menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
spontan
    meningkat - Pco2 membaik  Berikan posisi semi fowler atau fowler
(L.01007)  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
  - Sa02 membaik
 Gunakan bag-valve mask,jika perlu
 
  - Takikardia  
  membaik Edukasi
 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
      
    Kolaborasi
     Kolaborasi pemberian bronkodilator,jika perlu
  
  Pemantauan respirasi ( I.01014)
  Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
  cheyne-stokes, biot, ataksik)
   Monitor adanya produksi sputum
   Auscultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
  
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawata
n

  Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 
 Dokumentasikan hasil pemantauan
   
  Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
   Informasikan hasil pemantauan jika perlu
   
  Manajemen Ventilasi Mekanik ( I.01013 )
Observasi
 
 Periksa indikasi ventilator mekanik (missal kelelahan otot napas, asidosis
  respiratorik)
   Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor gejala peningkatan pernafasan
   

  Terapiutik
 Atur posisi kepala 45-60 º untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
 lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam sesuai protokol
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
 
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot,sedatif,analgesic,sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
Dx. jam
Kep.
1. 22-09-     22-09- S:-  
1. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
  2022 2022 O:
napas
  08.00 R/tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan jam 12.00 - k/u lemah
   08.00     - gcs BO
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
      - volume tidal 540 ml
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
    bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi   - HR : 90 x/ mnt, irama : Reguler
     oksigen) , Kekuatan : kuat
  08.05 R/ px msh terpsg ETT back up ventilator dengan - RR : 17 x/ mnt
  08.05 mode DUOPAP - Sp02 100 %
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas
    A : Masalah gangguan Ventilasi
4. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
  08.10 R/ Fi02 90% spontan blm teratasi
    5. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan P : Lanjutkan implememtasi no :
    upaya napas 1 s.d 17
R/ RR 16 X/mnt
08.10 6. Memonitor pola napas  
 08.10 R/ Tidak terdapat bradipnea, hiperventilasi,
  kusmaul
7. Memonitor adanya produksi sputum
08.15
R/ Terlihat sputum yang berlebih di mulut pasien
 08.15 8. Auscultasi bunyi nafas
   R/ Terdapat ronchi -/-
No. Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
Dx. jam
Kep.

08.20 9. Memonitor saturasi oksigen    

  R/ SPO2 100%
10. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
 
08.35 kondisi pasien
  
 08.35 11. Dokumentasikan hasil pemantauan
  12. Memeriksa indikasi ventilator mekanik (misal
08.40
kelelahan otot napas, asidosis respiratorik)
 
13. Monitor gejala peningkatan pernafasan
08.45 14. Mengatur posisi kepala 45-60 º untuk
mencegah aspirasi
15. Melakukan fisioterapi dada,jika perlu
08.45 R/ Melakukan thoracal tapping
08.50 16. Melakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
R/ Didapatkan sekret warna putih encer melalui
oropharingeal tube
09.00 17. Mendokumentasikan respon terhadap
ventilator
TERIMA KASIH