REFERAT

ASURANSI

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menempuh ujian kepaniteraan

klinik di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Disusun oleh:
Kelompok 1
Khory Aurora Berty G1A219094
Eko Arizal G1A219091
Fazilla Maulidia G1A219104
Della Rafika Sari G1A219085
Ririn Hayu Pangestu G1A219110
Arif Hidayat G1A219038
Ghyats Alfino G1A219038

Dosen Pengampu:
dr. Ainurrofiq, Sp.KF.,M.H

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEH/ATAN UNIVERSITAS JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
PERIODE 27 SEPTEMBER – 30 OKTOBER 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
ASURANSI

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan

klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Disusun oleh:
Kelompok 1
Khory Aurora Berty G1A219094
Eko Arizal G1A219091
Fazilla Maulidia G1A219104
Della Rafika Sari G1A219085
Ririn Hayu Pangestu G1A219110
Arif Hidayat G1A219038
Ghyats Alfino G1A220001

Dosen Pembimbing

dr, Ainurrofiq, Sp.KF.,M.H

NRPTT. 201401061010

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga pada akhirnya penulis dapat
menyelesaikan penyusunan referat dengan judul “Asuransi” Adapun tujuan dari
penulisan referat ini adalah untuk memperdalam pengetahuan tentang Asuransi
khususnya bagi dokter-dokter muda yang sedang menjalankan kepaniteraan
klinik dan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik
bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal di Rumah Sakit Umum
Daerah Raden Mattaher Jambi.
Selama proses penulisan referat ini, penulis banyak mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak baik berupa saran, bimbingan, informasi, data serta
dukungan moril maupun materil. Untuk itu pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF, M.H., selaku dosen pembimbing dan penguji.
2. Segenap staf di Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi
3. Rekan – rekan yang telah memberikan bantuan dalam penulisan referat
ini.
Pada akhirnya penulis berharap penulisan referat ini dapat bermanfaat bagi
penulis khususnya dan berbagai pihak pada umumnya.

Jambi, Oktober 2021

Penul
is

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR.........................................................................................iii
DAFTAR ISI........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1. Latar Belakang.........................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah....................................................................................2
1.3. Tujuan Penulisan......................................................................................2
1.4. Manfaat Penulisan....................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................3
2.1 Definisi Asuransi.............................................................................................3
2.2 Sejarah Asuransi..............................................................................................5
2.3 Jenis-jenis asuransi..........................................................................................8
2.4 Konsep Asuransi..............................................................................................11
2.5 Konsep Resiko.................................................................................................12
2.6 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi..........................................14
2.7 Prinsip Asuransi...............................................................................................15
2.7.1 Prinsip Asuransi Secara umum......................................................15
2.7.2 Prinsip Sistem Jaminan kesehatan nasional..................................18
2.8 Alasan pentingnya Asuransi dalam Kesehatan................................................20
2.9 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan..................................................21
2.10Asuransi Sosial dan asuransi komersial.........................................................23
2.9.1 Asuransi Sosial..............................................................................23
2.9.2 Asuransi Komersial.......................................................................24
2.10 Perbedaan Mendasar JKN dan ASKES.........................................................26
2.11 Contoh penerapan Asuransi kesehatan..........................................................28
BAB III ILUSTRASI KASUS............................................................................34
3.1 Ilustrasi kasus.............................................................................................34

iv
 3.2 Visum et repertum.....................................................................................35
BAB IV PEMBAHASAN………………..……………………………………49
4.1 Asuransi dalam forensik ………………………………………………...49
4.2 Klaim asuransi kematian yang meragukan……………………………….51
4.3 Klaim asuransi kesehatan yang meragukan………………………… … 53
BAB V KESIMPULAN…………………………………………………………55
5.1 Simpulan………………………………………………………………..55
5.2 Saran ……………………………………………………………………55
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................56

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan,
tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan
berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif.
Nilai investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa “siap
pakai” dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit.1
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan
dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat
dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada
umumnya. Untuk itu berbagai negara memilih model sistem pembiayaan
kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model
yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di masing-
masing.1
Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem
sistem
pelayanan kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan dan
proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian
masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik
pemerintah.1,2
Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan mekanisme
pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok.
Mekanisme asuransi memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi
resiko di masa mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan
mendapat ganti rugi sebesar nilai perjanjian antara kedua belah pihak
(penanggung dan tertanggung).1,2
Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan
merupakan salah satu satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan
perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya yang mahal.

1
 2

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi asuransi?
2. Bagaimana konsep dari risiko asuransi?
3. Apa keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi?
4. Bagaimana prinsip dari asuransi?
5. Bagaimana pentingnya asuransi dalam kesehatan?
6. Apa perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan?
7. Apa perbedaan asuransi sosial dan asuransi komersial?
8. Bagaimana perbedaan JKN ASKES?
9. Bagaimana contoh penerapan asuransi kesehatan?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mengetahui dan memahami Konsep dan definisi asuransi
b. Mengetahui dan memahami prinsip asuransi
c. Mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan
d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komransi
komersial
e. Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan

1.4 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mahasiswa dapat mengetahui Konsep dan definisi asuransi
b. Mahasiswa dapat dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi
c. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan
asuransi kesehatan
d. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi
komersial
e. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh asuransi kesehatan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Asuransi

Banyak definisi yang telah diberikan kepada istilah asuransi, dimana

secara sepintas tidak ada kesamaan antara definisi yang satu dengan yang lainnya.
Hal ini bisa dimaklumi, karena mereka dalam mendefinisikannya disesuaikan
dengan sudut pandang yang mereka gunakan dalam memandang asuransi, dimana
sesuai dengan uraian diatas bahwa asuransi dapat dipandang dari beberapa sudut.1

Definsi-definisi tersebut antara lain : 1

1. Definisi asuransi menurut Pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum

Dagang (KUHD) Republik Indonesia : "Asuransi atau pertanggungan
adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan
diri pada tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan
penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu
peristiwa yang tak tertentu" Berdasarkan definisi tersebut, maka dalam
asuransi terkandung 4 unsur, yaitu :
a. Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar
uang premi kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara
berangsur-angsur.
b. Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar
sejumlah uang (santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus
atau secara berangsur-angsur apabila terjadi sesuatu yang
mengandung unsur tak tertentu.
c. Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu (tidak diketahui
sebelumnya).

3
 4

d. Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian

karena peristiwa yang tak tertentu.
2. Definisi asuransi menurut Prof. Mehr dan Cammack : "Asuransi
merupakan suatu alat untuk mengurangi resiko keuangan, dengan cara
pengumpulan unit-unit exposure dalam jumlah yang memadai, untuk
membuat agar kerugian individu dapat diperkirakan. Kemudian kerugian
yang dapat diramalkan itu dipikul merata oleh mereka yang tergabung".
3. Definisi asuransi menurut Prof. Mark R. Green: "Asuransi adalah suatu
lembaga ekonomi yang bertujuan mengurangi risiko, dengan jalan
mengkombinasikan dalam suatu pengelolaan sejumlah obyek yang cukup
besar jumlahnya, sehingga kerugian tersebut secara menyeluruh dapat
diramalkan dalam batas-batas tertentu".
4. Definisi asuransi menurut C.Arthur William Jr dan Richard M. Heins,
yang mendefinisikan asuransi berdasarkan dua sudut pandang, yaitu:
a. "Asuransi adalah suatu pengaman terhadap kerugian finansial
yang dilakukan oleh seorang penanggung".
b. “.Asuransi adalah suatu persetujuan dengan mana dua atau
lebih orang atau badan mengumpulkan dana untuk
menanggulangi kerugian finansial".

Berdasarkan definisi-definisi tersebut di atas kiranya mengenai definisi

asuransi yang dapat mencakup semua sudut pandang : "Asuransi adalah suatu alat
untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian, dengan cara
manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir
sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat
diramalkan dan bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara
proposional oleh semua pihak dalam gabungan itu".1

Pengertian Asuransi bila di tinjau dari segi hukum adalah: "Asuransi atau
pertanggungan adalah perjanjian antara 2 (dua) pihak atau lebih dimana pihak
tertanggung mengikat diri kepada penanggung, dengan menerima premi-premi
Asuransi untuk memberi penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
 5

kerusakan atau kehilangan keuntungan yang di harapkan atau tanggung jawab

hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan di derita tertanggung karena suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberi pembayaran atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang di pertanggungkan."1,2

2.2 Sejarah Asuransi

a. Tahun 2250 SM
Konsep asuransi bermula dari sekitar tahun 2250 SM oleh bangsa
Babylonia yang hidup di daerah lembah sungai Euphrat dan Tigris. Pada
waktu itu apabila seorang pemilik kapal memerlukan dana untuk
mengoperasikan kapalnya atau melakukan suatu usaha dagang, ia dapat
meminjam uang dari seorang saudagar (Kreditur) dengan menggunakan
kapalnya sebagai jaminan dengan perjanjian bahwa si Pemilik kapal
dibebaskan dari pembayaran hutangnya apabila kapal tersebut selamat sampai
tujuan, di samping sejumlah uang sebagai imbalan atas risiko yang telah
dipikuloleh pemberi pinjaman.Kita dapat menganggap tambahan biaya ini
dapat dianggap sama dengan “uang premi” yang dikenal pada asuransi
sekarang. Selain kapal yang dijadikan barang jaminan, barang-barang muatan
(cargo) dapat pula dipakai sebagai jaminan. Transaksi seperti ini disebut
“RESPONDENT/A CONTRACT”. Kemudian pada akhirnya transaksi ini
semakin berkembang.3
b. Tahun 215 SM
Pada tahun 215 SM Pemerintah Kerajaan Romawi didesak oleh para
Supplier pelengkapan dan perbekalan tentara kerajaan untuk menerima
konsep yang melindungi mereka terhadap segala risiko kerugian yang mereka
derita atas barang-barang mereka yang berada di kapal sebagai akibat dari
bahaya maritim seperti halnya serangah musuh dan juga badai.3
c. Tahun 50 SM

CICERO pada kira-kira tahun 50 SM memberi penjelasan tentang

praktek pemberian proteksi atau jaminan terhadap keselamatan pengiriman
 6

uang dan surat-suratberharga selama dalam perjalanan. Sebagai imbalan maka

pihak yang diberi proteksi memberikan semacam balas-jasa berupa uang
premi kepada pihak pemberi proteksi.3

d. Tahun 50 SM – 200 M

Kaisar CLAUDIUS mengeluarkan suatu jaminan kepada importir

terhadap semua kerugian yang mereka derita akibat angin badai. Tentunya
dalam hal ini dikenakan pula premi.Pada sekitar tahun 200 ini di Romawi
tumbuh perkumpulan- perkumpulan yang disebut “Collegia” yang merupakan
kegiatan sosial untuk salah satunya,mengumpulkan dana untuk biaya
pemakaman anggotanya yang meninggal atau gugur di medan perang. Para
budak pun membentuk Collegia dengan tujuan apabila nantinya meninggal
dapat dikubur dengan layak (disebut Collegia Nititum).3

Demikian pula para saudara dan para aktor di Italia membentuk

Collegia yang disebut “Collegia Tennorioum” dengan maksud untuk
membantu para janda dan anak-anak yatim para anggotanya.3

e. Tahun 1194-1266 M
Perekonomian manusia dari tahun ke tahun mengalami perkembangan
dan periode ini dikenal dengan “Guild System” (Sistem Gilda), yaitu
perkumpulan dari orang-orang yang mempunyai profesi sama seperti gilda
tukang kayu, gilda tukang roti dan sebagainya. Tujuannya sama dengan
tujuan Collegia pada zaman Romawi, yakni meningkatkan kesejahteraan para
anggotanya. Sebenarnya, dapat dikatakan bahwa “Collegia”dan “Sistem
Gilda” merupakan penemuan-penemuan sosial yang memperoleh popularitas
dan pengakuan masyarakat terhadap adanya risiko-risiko yang
harusditanggulangi. Perkembangan lembaga yang mirip dengan asuransi
tumbuh terus dan akhinya pada masa pemerintahan RATU ELEANOR dari
Belgia (1194 – 1266) dibentuk Undang-Undang Asuransi yang tercantum
dalam “ROLE’SDE OLERON”Tahun 1668 M.3
 7

Kemudian pada tahun 1668 M di Coffee House London berdirilah

Lloyd of London sebagai cikal bakal asuransi konvensional. Sumber hukum
asuransi adalah hukum positif, hukum alami dan contoh yang ada sebelumnya
sebagaimana kebudayaan.3

f. Sejarah Asuransi di Indonesia

Bisnis asuransi masuk ke Indonesia pada waktu penjajahan Belanda
dan negara kita pada waktu itu disebut Nederlands Indie. Keberadaan asuransi
di negeri kita ini sebagai akibat berhasilnya Bangsa Belanda dalam sektor
perkebunan dan perdagangan di negeri jajahannya.Untuk menjamin
kelangsungan usahanya, maka adanya asuransi mutlak diperlukan. Dengan
demikian usaha perasuransian di Indonesia dapat dibagi dalam dua kurun
waktu, yakni zaman penjajahan sampai tahun 1942 dan zaman sesudah
Perang Dunia II atau zaman kemerdekaan.Perusahaan-perusahaan asuransi
yang ada di Hindia Belanda pada zaman penjajahan itu adalah:3
1. Perusahaan-perusahaan yang didirikan oleh orang Belanda.
2. Perusahaan-perusahaan yang merupakan Kantor Cabang dari
Perusahaan Asuransi yang berkantor pusat di Belanda, Inggris dan di
negeri lainnya.

Dengan sistem monopoli yang dijalankan di Hindia Belanda,

perkembangan asuransi kerugian di Hindia Belanda terbatas pada kegiatan
dagang dan kepentingan bangsa Belanda, Inggris, dan bangsa Eropa lainnya
sehingga manfaat dan peranan asuransi belum dikenal oleh masyarakat,
terutama oleh masyarakat pribumi.3

Jenis asuransi yang telah diperkenalkan di Hindia Belanda pada

waktu itu masih sangat terbatas dan sebagian besar terdiri dari asuransi
kebakaran dan pengangkutan. Asuransi kendaraan bermotor masih belum
memegang peran, karena jumlah kendaraan bermotor masih sangat sedikit
dan hanya dimiliki oleh Bangsa Belanda dan Bangsa Asing lainnya.3
 8

Pada zaman penjajahan tidak tercatat adanya perusahaan asuransi

kerugian satupun. Selama terjadinya Perang Dunia II kegiatan perasuransian
di Indonesia praktis terhenti, terutama karena pemisahaan perusahaan
asuransi milik Belanda dan Inggris.3

g. Asuransi zaman kemerdekaan

Setelah Perang Dunia usai, perusahaan-perusahaan Belanda dan
Inggris kembali beroperasi di negara yang sudah merdeka ini. Sampai tahun
1964 pasar industri asuransi di Indonesia masih dikuasai oleh Perusahaan
Asing, terutama Belanda dan Inggris.Pada awal mulanya beroperasi di
Indonesia mereka mendirikan sebuah badan yang disebut “Bataviasche
Verzekerings Unie” (BVU) pada tahun 1946, yang melakukan kegiatan
asuransi secara kolektif.3
Kemudian mulailah bermunculan berbagai perusahaan asuransi baik
lokal maupun asing di Indonesia hingga saat ini.3

2.3 Jenis-jenis asuransi

Menurut Djojosoedarso (2003 : 74-75) jenis-jenis asuransi dapat dibedakan

menjadi berbagai macam segi, yaitu :3,4

a. Dari segi sifatnya :

a) Asuransi sosial atau asuransi wajib
Dimana untuk ikut serta dalam asuransi tersebut terdapat unsur
paksaan atau wajib bagi setiap warga negara. Jadi semua warga negara
(berdasarkan kriteria tertentu) wajib menjadi anggota atau membeli
asuransi tersebut. asuransi ini biasanya diusahakan oleh Pemerintah
atau Badan Usaha Milik Negara.
Asuransi Sosial didesain untuk memberikan manfaat kepada
seseorang yang pendapatannya terputus karena kondisi sosial dan
ekonomi atau karena ketidakmampuan mengendalikan solusi secara
individu. Berikut adalah jenis Asuransi Sosial di Indonesia :
1. Asuransi Sosial Tenaga Kerja
 9

• Untuk Pegawai Negeri

• Dikelola Oleh PT Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri
• Untuk Pegawai Perusahaan Swasta
• Dikelola oleh PT Jaminan Asuransi Sosial Tenaga Kerja
• Untuk Anggota ABRI / TNI
• Dikelola oleh Perum Asuransi Sosial ABRI
2. Asuransi Kesehatan
• Dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan (dulu PHB)
3. Asuransi Kecelakaan
• Dikelola oleh PT Asuransi Jasa Raharja
b) Asuransi sukarela, dalam asuransi ini tidak ada paksaan bagi siapapun
untuk menjadi anggota/pembeli. Jadi setiap orang bebas memilih
menjadi anggota atau tidak dari jenis asuransi ini. Jenis asuransi ini
biasanya diselenggarakan oleh pihak swasta, tetapi ada juga yang
diselenggarakan oleh pemerintah. Asuransi sukarela dapat dibagi
dalam dua jenis yaitu :
1. Government Insurance, yaitu asuransi yang dijalankan oleh
Pemerintah atau Negara, misalnya : jaminan yang diberikan kepada
prajurit yang cacat sewaktu peperangan.
2. Commercial Insurance, yakni asuransi yang bertujuan untuk
melindungi seseorang atau keluarga serta perusahaan dari resiko-
resiko yang bisa mendatangkan kerugian. Tujuan perusahaan
asuransi di sini ialah, komersial dan dengan motif keuntungan
(profit motive).
Commercial Insurance dapat digolongkan lagi sebagai berikut :
a. Asuransi Jiwa (Personal Life Insurance)
Asuransi ini bertujuan untuk memberikan jaminan kepada
seseorang atau keluarga yang disebabkan oleh kematian,
kecelakaan, serta sakit. Contoh Perusahaan Asuransi Jiwa yang
ada di Indonesia :
• PT. Asuransi Jiwa Raya
 10

• Asuransi Jiwa Dharma Nasional

• Asuransi Jiwa Bumi Putera 1912
b. Asuransi Kerugian (Property Insurance)
Bentuk ini sama dengan Asuransi Umum di Indonesia,
bertujuan memberikan jaminan kerugian terhadap harta/hak
atau milik kepentingan yang disebabkan oleh kebakaran,
pencurian, asuransi laut, dan lain-lain. Contohnya :
• PT. Asuransi Umum Indonesia
• PT. Asuransi Kerugian

Jadi perbedaan antara Asuransi Jiwa dengan Asuransi

Kerugian adalah perbedaan terletak pada obyek pertanggungannya.
Dalam asuransi jiwa yang menjadi obyek pertanggungannya adalah
jiwa manusia, sedangkan dalam asuransi kerugian yang menjadi
obyek pertanggungan adalah barang atau properti (rumah, mobil,
pabrik, dll) dan kewajiban hukum terhadap pihak ketiga.

b. Dari segi jenis objeknya, asuransi dapat dibedakan ke dalam :

a. Asuransi orang, yang meliputi antara lain asuransi jiwa, asuransi

kecelakaan, asuransi kesehatan, asuransi bea siswa, asuransi hari
tua dan lain-lain dimana objek pertanggungannya manusia.
b. Asuransi umum atau asuransi kerugian, yang meliputi antara lain
asuransi kebakaran, asuransi pengangkutan barang, asuransi
kendaraan bermotor, asuransi varia, asuransi penerbangan dan lain-
lain, dimana objek pertanggungannya adalah hak/harta atau milik
kepentingan seseorang.

2.4 Konsep Asuransi

Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan

adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya
 11

karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang

mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).3,4

Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,

Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi
oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :3,4

a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena

kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.

Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:

a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah

uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
 12

f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan

kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi

2.5 Konsep Resiko

Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai

berikut:3,4

a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian) Chance of loss
berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap kemungkinan
kerugian.
b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian).
c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).

Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan

terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga.

Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:3,4

a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif)

Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan

untung (gain) atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break
even). Risiko Spekulatif disebut juga risiko dinamis (dynamic risk).
Contoh: Risiko dalam dunia perdagangan (kemungkinan untung atau rugi)

b. Pure Risks (Risiko murni)

Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian.

Sehingga tidak ada orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini.
Contoh: Kebakaran

c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental)

 13

Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak

menyangkut seseorang). dimana kerugian yang timbul dari risiko yang
bersifat fundamental biasanya tidak hanya menimpa seorang individu
melainkan menimpa banyak orang. Contoh : Gempa bumi - perang -
Inflasi - dll

d. Particular Risks (Risiko khusus)

Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan olehperistiwa-peristiwa

individual dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian.

Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu:3,4

a. Menghindari dari resiko

contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan
mobil dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini
tentunya tidak selalu merupakan solusi yang efektif
b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-
langkah untuk mencegah resiko terjadi
c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa
adanya. Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan.
Banyak diantara kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan
perawatan kesehatan secara langsung keimbang membeli polis asuransi
kesehatan. Cara semacam ini sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen
resiko, hal ini disebut sebagai self-insurance.
d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini
seseorang memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain
apabila muncul kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang
tersebut.

2.6 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi

a. Keuntungan Asuransi Kesehatan5
1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh
seluruh warga Indonesia.
 14

2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,

obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.
3. Memindahkan Resiko seseorang ataupun perusahaan dapat memindahkan
resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar premi yang relatif
kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.
4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk
membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka
yang kurang disiplin.
5. Mampu memberikan dana dengan segera.
b. Kerugian Asuransi Kesehatan5
1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi kesehatan
2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak dapat
diminta atau ditarik kembali.
3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas.

2.7 Prinsip Asuransi

2.7.1 Prinsip Asuransi Secara umum
1. Kontrak

Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak

(insurer) menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain
(pemegang polis) dengan menyetujui untuk mengkompensasi
pemegang polis jika kejadian masa depan tidak pasti spesifik (kejadian
yang diasuransikan) secara buruk mempengaruhi pemegang polis.4

1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi4

a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus
meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan; ‘
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
 15

b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :

Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan

karena kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau
penipuan.

c) Pasal 1338 KUH Perdata :

Perjanjian asuransi merupakan perjanjian

pertanggungan dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan
antara para pihak.

2. Uncertainty

Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa

terhadap mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan
tidak diharapkan akan terjadi.4

3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip
keadilan vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi
warga dalam pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan
kemampuan membayar (ability to pay), bukan berdasarkan kondisi
kesehatan/ kesakitan seorang.4
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar
risiko dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi
secara efektif.4

5. Pengelompokan Resiko

Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian

dilakukan dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan
kerugian, sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang
kecil untuk mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.4
 16

6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).

Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup

asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda
yang dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang
diasurnsikan bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung
atas harta benda tersebut.4

Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable

interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable).
Untuk membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat
resmi (otentik) dari harta yang bersangkutan.4

7. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)

Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai

“niatan baik”. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam
menetapkan kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan
semata-mata berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian,
tidak dibenarkan jika kemudahan baik dari pihak tertanggung maupun
penanggung menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan
timbulnya kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.4

8. Indemnity (Prinsip Jaminan)

Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka

sebagai konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak
penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila
tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,
yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya4.

Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation (subrogasi)

dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal
tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)
 17

Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan

hak penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi
kepada pihak tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung
memiliki hak untuk menuntut pihak lain yang mengakibatkan
kepentingan asuransinyamengalami suatu peristiwa yang tidak
diinginkan sehingga mengakibatkan kerugian. Dengan adanya
prinsip semacam ini, maka pada saat bersamaan, pihak
tertanggung tidak memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti
rugi melebihi kerugian yang dialami atau dideritanya.4
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung
berhak mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki
kepentingan yang sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi
kepada seseorang tertanggung, meskipun jumlah tanggungan
masing-masing penanggung belum tentu besarnya.4
9. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada
kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan
mengalami kegagalan.4
10. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang memicu
terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi oleh
suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk
memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko yang
merupakan bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada
prinsip semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan
apabila benar-benar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih
mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut
hingga pada akhir peristiwa itu.4
 18

2.7.2 Prinsip Sistem Jaminan kesehatan nasional

Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:6,7

1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta
dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan
dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat
Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong
berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu,
peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan
peserta yang sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented ).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang
lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,
teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan
pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
 19

7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan
secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya
merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya
bagi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut
untuk kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.

2.8 Alasan pentingnya Asuransi dalam Kesehatan

Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty

dan asymetric knowledge. 5,6

a. uncertainly
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya
memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh
kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi
b. asymetris knowleadge
Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan
informasi atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima
pelayanan kesehatan, provider- lah yang menentukan jenis dan volume
pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu
timbulnya moral hazard dan menyebabkan munculnya demand creation
 20

yaitu pelayanan yang sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun

diberikan oleh tenaga kesehatan.
Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,
asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan
kesehatan tidak mengalami pembengkakan.
BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan
Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan.
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan
aplikasi INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).
INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya
yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Manfaat implementasi INA CBG’s dalam Jaminan Kesehatan Nasional
JKN) adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS
juga dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard
akibat dari asymetric knowledge.

2.9 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a

groupresulting from medical utilization based on the excepted expense incurred
by th e group.The payment can be based on community or experience rating
(Jacobs P, 1997).

Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu

mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko
kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok,
beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan
lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.8

Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :

 21

a. Ada pembayaran
Dalam istilah ekonomi pembayaran merupakan suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
b. Ada biaya
Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.
c. Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu
sakit

Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak

teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar
terjadi, implikasi biaya pengobatan besar dan membebani ekonomi rumah
tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau
keluarganya biasa disebut catastrophic illness .6,8

Tabel 2.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan6,8

Aspek Asuransi Asuransi Kesehatan

Tujuan Ganti rugi atas Jaminan ketersediaan
kerugian yang layanan kesehatan
ditanggung pemegang
polis
Pihak Dua pihak, yaitu 3 pihak, yaitu :
penanggung dan a. Peserta asuransi
tertanggung b. Institusi pemberi
pelayanan
kesehatan
c. Perusahaan
asuransi
Yang Barang Kesehatan
dipertanggungkan
Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000
 22

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya.
Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang
dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.6,8

Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan

peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu,
untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat tetap
dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.6,8

2.10 Asuransi Sosial dan asuransi komersial

Berdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok

yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial.8,9

2.10.1 Asuransi Sosial

Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial) dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada
seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu
menyediakan jaminan termaksud bagi dirinya.6,7

Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu

mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran
guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa
peserta dan/atau anggota keluarganya.7

Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan

tanggungan jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun
berdasarkan Pasal 5 ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial dengan Undang-Undang yang merupakan transformasi
 23

keempat Badan Usaha Milik Negara (JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI

dan ASKES) untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial
nasional bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan hal tersebut jaminan
sosial nasional kini dikelola oleh Badan Penyelengara Jaminanl Sosial
(BPJS) berdasarkan UU no. 24 tahun 2011.7,8

2.10.2 Asuransi Komersial

Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan

biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari
keuntungan ( profisable business).8

Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang

yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli.
Jia paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat,
maka paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak
pedagang akan memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika
paket tersebut tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak
akan laku dan nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak
asurasi/pedagang. 8,9

Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem

asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon
demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need
(kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi
komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda.8,9

Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah

sebagai berikut:8,9

a) Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan

berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari
penanggung.
 24

b) Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa

pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung
tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula
seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.
c) Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian,
peristiwa yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat
menimbulkan kerugian kepada tertanggung
d) Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,
termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga
menimbulkan kerugian kepada tertanggung. Bertujuan
mengalihkan atau membagi risiko.
e) Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.

Tabel 2.2 Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial

Aspek Asuransi Sosial Asuransi Komersial

Kepesertaan Wajib Sukarela
Sifat gotong Muda-Tua Sehat-Sakit
royong antar Kaya-Miskin
golongan Sehat-Sakit
Seleksi Bias Tidak ada  Adverse selection 
atau favourable
selection,
tergantung keahlian
insurer
Premi Not risk related, Risk
related, biasanya
biasanya
dalam  jumlah
proporsional harga tertentu.
terhadap upah.
Paket Sama untuk semua Bervariasi sesuai
jaminan/benefit peserta dengan premi yang
dibayar
Keadilan/equity Egaliter,social Liberter,individual
Respon pelayanan Pemenuhan Pemenuhan
 25

medis kebutuhan medis permintaan medis

(medical needs) (medical demand)
Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia (2001)

2.11 Perbedaan Mendasar JKN dan ASKES10,11

Tabel 2.3 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES

Perbedaan Tanggung Jawab Cakupan Layanan

JKN dilaporkan langsung cakupan layanan kesehatan
kepada untuk seluruh masyarakat
Presiden Indonesia
ASKES dipertanggungjawabkan Askes hanya menjamin
kepada Kementerian kesehatan PNS, pensiunan,
BUMN TNI/POLRI, dan veteran
pejuang perintis kemerdekaan

Tabel 2.4 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN

Pelayanan Perbedaan ASKES JKN

Pelayanan Fasilitas  Praktik dokter  Puskesmas
kesehatan kesehatan  Praktik dokter  Praktik dokter
tingkat pertama gigi  Praktik dokter gigi
 Puskesmas  Klinik pratama
atau yang setara
 RS kelas D
Pratama atau yang
setara
 Beserta Jejaring
Cakupan  Promotif
 Promotif
pelayanan  Preventif
 Preventif
 Kuratif
 Kuratif
 Rehabilitatif
 Rehabilitatif
 Pelayanan darah

Program  Prolanis  Prolanis

 26

promotif  Pap Smear  Penyuluhan

preventif  Skrining Kesehatan
Riwayat  Perorangan
Kesehatan (DM,  Pelayanan KB
 HT, Jantung,  Pelayanan
ginjal) Imunisasi
 Senam Sehat  Skrining
Kesehatan
 (DM,HT, kanker
leher rahim, kanker
payudara, penyakit
lain ditetapkan
menteri)
Pelayanan di Tidak ada  Kompensasi:
daerah tidak mekanisme  Penggantian uang
ada faskes kompensasi tunai
 Pengiriman tenaga
kesehatan
 Penyediaan
fasilitas kesehatan
tertentu
Pelayanan Cakupan  Rawat jalan  Rawat inap
kesehatan pelayanan  Rawat inap  Pelayanana
rujukan  Pelayanana Kedokteran
Kedokteran Forensik
Forensik  Pelayanan Jenazah
Sistem  Paket per hari Indonesian Casemix
pembayaran rawat Groups (INA CBG’s)
 Fee For Service
Lain-lain Persalinan  Dijamin sd  Tidak ada batasan
persalinan anak penjaminan
nke 2 persalinan
 Pelayanan di RS  Pelayanan di RS
atau Puskesmas. atau Puskesmas
 Pelayanan di atau BPM, tidak
bidan paktek ada klaim
mandiri klaim perorangan, Faskes
 27

perorangan yang mengajukan

klaim ke BPJS
Kesehatan
Ambulan Tidak dijamin Dijamin untuk rujukan
antar Faskes

2.12 Contoh Penerapan Ansransi Kesehatan

2.12.1 Asuransi Sosial

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan

sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial. Salah satu
bagiannya adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat
menumbuhkan sikap kepedulian social dimasyarakat. Dimana yang kaya
membayarkan iuran sendiri dan yang miskin dibayarkan oleh
pemerintah. BPJS Kesehatan sendiri merupakan pengalihan dari Askes
bagi para Pegawai Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek Kesehatan
yang melayani para karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah
Indonesia. Jadi dapat dikatakan bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat
menyeluruh, tidak seperti Askes dan Jamsostek yang hanya fokus pada
satu elemen masyarakat saja. 10,11,12

a. Iuran Jaminan Kesehatan

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan
secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah untuk
program Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal
16 No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja
dan Pekerja.
 28

3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima

Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang
bersangkutan.
b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta
JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis)
serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis).
Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas
Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama
harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus
dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis
sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan
kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai,
pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas
Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan
untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan
baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah,
 29

dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses

kredensialing dan rekredensialing.
c. Panduan Pelayanan Kesehatan
1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS
Kesehatan.
2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama.
3) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS
Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat
rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
4) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar,
kecuali dalam keadaan tertentu yaitu berada di luar wilayah
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar
atau dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang
berlaku untuk mendapatkan pelayanan.
6) Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan
pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib
membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan
pertimbangan geografis.
7) Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun
tingkat lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas
Peserta dan penggunaannya.
8) Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan baik yang bekerjasama maupun yang tidak
bekerja sama yang telah memberikan pelayanan
 30

berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus

ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau
anggota keluarganya.
9) Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh
BPJS Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran
pelayanan kesehatan.
10) Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak
peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak
untuk memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat
komprehensif /menyeluruh yang terdiri dari:
a. Pelayanan kesehatan pertama,
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
c. Pelayanan persalinan
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan
f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah
tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat.

2.12.2 Asuransi Komersil

PRU Hospital Care

Prudential Indonesia memberikan pelayanan asuransi di berbagai

bidang, salah satu bidang pelayanan yang diberikan adalah asuransi
kesehatan. PRU Hospital Care adalah produk asuransi kesehatan oleh
perusahaan Prudential Indonesia yang secara khusus ditujukan untuk
rawat inap Rumah Sakit atau terpaksa harus menjalani perawatan di
ICU (Intensive Care Unit), Operasi bedah, maupun kecelakaan.9

a. Keunggulan:
1. Persyaratan mudah
 31

2. Dapat memilih sendiri manfaat yang diinginkan peserta sesuai

kebutuhan
3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh
dunia
4. Diskon keluarga
5. Kemudahan pengajuan klaim
6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai /
kartu kredit
b. Bentuk produk antara lain:
1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta
dirawat inap di Rumah Sakit dan menjalani perawatan
Intensive Care Unit (ICU).
2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di
Rumah Sakit dan harus menjalani operasi pembedahan.
3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami
perawatan Rumah Sakit akibat kecelakaan pada saat
melakukan perjalanan ke luar negeri.

Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial

indemnity, maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun
dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena sakit dengan
kondisi seperti tersebut di atas. Siapapun dapat mengikuti asuransi
ini asal bisa membayar dan klaim kerugian bisa dilakukan berdasarkan
ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh pihak tertanggung
dengan pihak asuransi kesehatan.9

c. Aspek Asuransi:
1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah)
2. Keanggotaan : bersifat sukarela
3. Tujuan perusahaan : profit
4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang
dibayar
 32

5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk

menarik minat peserta.
6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan
pelayanan tergantung pada kesepakatan peserta dengan
perusahaan asuransi kesehatan
 BAB IV
ILUSTRASI KASUS

Pada hari Rabu, 29 September 2021, Jam 09.00 WIB, seorang laki-laki
datang berkunjung ke sebuah toko tas milik temannya, namun ia curiga ada suatu
hal yang terjadi, ia menelfon temannya tersebut namun tidak ada jawaban, lalu ia
pun datang ke toko milik temannya tersebut, ia mengetuk pintu toko namun tidak
kunjung ada jawaban, lampu didalam toko hidup dan pintu terkunci dari dalam,
tanda temannya berada di dalam, ia pun memanggil warga lain dan pintu itu di
dorong paksa, ternyata temannya berada di atas tempat tidur dalam keadaan
telentang dan handphone disampingnya, setelah dibangunkan pria tersebut tidak
kunjung bangun dan di cek nadi pasien sudah tidak ada, warga pun melaporkan
hal tersebut ke kantor polisi terdekat, polisi pun curiga adanya tindak pidana,
akhirnya polisi membawa jenazah tersebut ke instalasi pemulasaran jenazah
RSUD Raden Mattaher Jambi untuk dilakukan otopsi .
Dalam surat permintaan visum dituliskan : Tn.Yadi, jenis kelamin laki-
laki, berusia 50 tahun, seorang wiraswasta. Ditemukan meninggal di toko tas
miliknya sendiri yang beralamat di Jalan Arif Rahman Hakim Perumahan
Puricemara Indah blok E nomor 21 RT 28, Kelurahan Simpang Empat Sipin,
Kecamatan Telanaipura, Kota Jambi.

34
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 20/VER-J/VD/IX/2021

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI JAMBI RESOR KOTA JAMBI SEKTOR
TELANAIPURA, melalui suratnya tanggal 29 September 2021, No. Pol: 25/VER-
J/VD/IX/2021/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Rio Baviga, SH, MH,
pangkat Komisaris Polisi, NRP. 70121980, dan diterima hari selasa tanggal 29
September 2021, pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Nabilah Haptriani,
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 29 September 2021, pukul
13.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi, telah dilakukan pemeriksaan jenazah yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Tn. Yadi, umur lima puluh tahun, jenis
kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal sebagai wiraswasta, agama islam,
alamat Jalan Arif Rahman Hakim Perumahan Puricemara Indah blok E nomor 21
RT 28, Kelurahan Simpang Empat Sipin, Kecamatan Telanaipura, Kota Jambi,
kewarganegaraan Indonesia. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah
ditemukan di toko tas milik jenazah yang bertempat di alamat tersebut di atas,
pada hari Rabu tanggal 29 September 2021 pukul 09.00 WIB, diduga akibat mati
mendadak -----------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
-----------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar

35
dan dalam yang telah kami lakukan pada tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan
fakta-fakta sebagai berikut: ------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------

1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------

b. Umur : Kurang lebih lima puluh dua tahun----------
c. Berat Badan : Enam puluh tiga kilogram --------------------
d. Panjang Badan : Seratus enam puluh tujuh sentimeter --------
e. Warna Kulit : Sawo Matang------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata : Hitam, Tidak ada kelainan --------------------
g. Ciri Rambut : Berwarna hitam, bentuk lurus, panjang
rambut tiga sentimeter, tidak mudah dicabut, tidak beruban, tidak
ada kelainan--------------------------------------------------------------------
h. Kesan Gizi : Cukup--------------------------------------------
2. Identitas Khusus
Jenazah:-----------------------------------------------------

a. Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan atas

bagian luar, titik pusat tiga sentimeter dibawah tonjolan tulang
belikat kanan, bentuk teratur seperti bunga mawar, ukuran panjang
dua sentimeter, lebar satu sentimeter, perabaan rata dengan kulit
sekitar, berwarna hitam, daerah disekitar tato tidak ada kelainan -----
b. Jaringan Parut : Tidak ada----------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada----------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada----------------------------------------
e. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------
f. Kantong Jenazah : Tidak ada----------------------------------------
g. Penutup Jenazah : Terdapat sebuah kain, berbahan katun,
berwarna hitam, bermotif kotak-kotak, warna
motif biru, ukuran panjang dua ratus

36
 sentimeter, lebar seratus dua puluh
sentimeter, merek ”WATCHOUT”, tulisan
merek berwarna putih, terletak di tepi bawah
kain -------------------------------------------------
h. Alas Jenazah : Tidak ada ----------------------------------------
i. Pakaian : ----------------------------------------------------
 Terdapat sebuah baju kaos oblong tanpa kerah lengan panjang,
bahan kaos, warna putih, motif polos, ukuran tiga puluh empat,
merek “ADIDAS”, tulisan merek berwarna putih, terletak di
bagian tengah baju-----------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang, berbahan dasar katun,
berwarna hitam, motif polos, ukuran tiga puluh empat, terdapat
karet di pinggang, bermerek “Cardinal”, tulisan merek
berwarna biru, terletak di bagian pinggang celana, celana
berseleting dibagian depan dengan warna hitam berbahan
plastik, dan terdapat sebuah kancing, berbahan logam, warna
silver, berbentuk bulat, terdapat dua kantong di bagian depan,
isi kantong depan sebelah kiri dan kanan kosong, satu kantong
di bagian belakang sebelah kanan, isi kantong di bagian
belakang sebelah kanan kosong ---------------------------------
 Terdapat sebuah celana dalam, bahan katun, warna hitam,
ukuran M, merek “NIKE’’, tulisan merek berwarna merah,
merek terletak di bagian atas celana dalam -----------------------
j. Benda disekitar jenazah : Tidak ada.---------------------------------------
k. Perhiasan : Tidak ada
----------------------------------------
l. Lain – Lain : Tidak ada----------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN-----------------------------------------------------------------------------

37
 1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa ------------------------------------------
2. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat di punggung bagian bawah,
berwarna merah keunguan dan hilang dengan penekanan----------------------
3. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat pada rahang bawah, anggota
gerak atas kanan dan kiri, sulit dilawan-------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada----------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh
a. Kepala :----------------------------------------------------------
- Daerah Berambut : Terdapat sebuah luka terbuka di kepala bagian
belakang, titik pusat luka terletak empat sentimeter di atas tumbuh
rambut terbawah dan nol koma lima sentimeter disebelah kanan
garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar satu sentimeter kedalaman satu koma lima
sentimeter, pada perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, warna
kemerahan, dan daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Kedua
sudut luka tajam, batas luka tegas, tepi luka tidak rata, tebing luka
tidak rata terdiri dari kulit, lemak, jaringan ikat dan otot, antara
kedua tebing luka terdapat jembatan jaringan, dasar luka yaitu
tulang tengkorak, dan jika luka dirapatkan tidak dapat rapat
sempurna---------------------------------------------------------------------
- Wajah : ---------------------------------------------------------

o Dahi : Tampak berwarna biru keunguan-----------------

o Pipi : ---------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak berwarna biru keunguan-----------------
- Kiri : Tampak berwarna biru keunguan-----------------
o Dagu : Tampak berwarna biru keunguan-----------------
o Bibir : Tampak berwarna biru keunguan-----------------
b. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

38
 c. Bahu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

d. Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada

kelainan----------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
g. Bokong :-----------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------
h. Dubur : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Lingkar dubur : Diameter dua sentimeter, tidak ada kelainan---
- Liang dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------
i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------
Kanan : ----------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan--------------------
- Siku : Tidak ada kelainan--------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan--------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan--------------------
- Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan--------------------
- Telapak Tangan :Tidak ada kelainan--------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan-------------------
- Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan
dibawah kuku tampak kebiruan-----

Kiri : ---------------------------------------------------

- Lengan atas : Tidak ada kelainan--------------------

- Siku : Tidak ada kelainan--------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan--------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan--------------------
- Pergelangan tangan : Tidak ada kelainan--------------------

39
 - Telapak Tangan : Tidak ada kelainan--------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan--------------------
- Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan
dibawah kuku tampak kebiruan-----
 Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------
Kanan : ------------------------------------------------------------
-
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan--------------------
- Lutut : Tidak ada kelainan--------------------
- Lipat lutut : Tidak ada kelainan--------------------
- Tungkai bawah : Terdapat sebuah luka lecet di
tungkai kanan bawah bagian belakang. Titik pusat luka
terletak lima sentimeter dari lipat lutut, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar empat
sentimeter. Perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna
kemerahan, dan daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan----------------------------------------------------------
- Pergelangan kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Telapak kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Punggung kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan
dibawah kuku tampak kebiruan-------
Kiri : -----------------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan--------------------
- Lutut : Tidak ada kelainan--------------------
- Lipat lutut : Tidak ada kelainan--------------------
- Tungkai bawah : Tidak ada kelainan--------------------
- Pergelangan kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Telapak kaki : Tidak ada kelainan--------------------
- Punggung kaki : Tidak ada kelainan--------------------

40
 - Jari : Ujung-ujung jari dan jaringan
dibawah kuku tampak kebiruan-------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN BAGIAN TUBUH TERTENTU ---------

a. Mata : ------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : -----------------------------------------------------------------
 Kanan : Bentuk simetris, berwarna hitam, panjang
rambut alis tiga sentimeter, tidak terdapat kelainan ---------
 Kiri : Bentuk simetris, berwarna hitam, panjang
rambut alis tiga sentimeter, tidak terdapat kelainan ---------
 Bulu mata : ----------------------------------------------------------------
 Kanan : Berwarna hitam, lurus, panjang satu
sentimeter tidak terdapat kelainan -----------------------------
 Kiri : Berwarna hitam, lurus, panjang satu
sentimeter tidak terdapat kelainan -----------------------------
 Kelopak mata : -----------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------
 Selaput kelopak mata:
 Kanan : Terdapat bintik-bintik perdarahan, ----------
 Kiri : Terdapat bintik-bintik perdarahan, ----------
 Selaput biji mata :
---------------------------------------------
-------
- Kanan : Terdapat bintik-bintik perdarahan ----------
- Kiri : Terdapat bintik-bintik perdarahan-----------
 Selaput bening mata: ----------------------------------------------------
 Kanan : Tampak jernih, tidak ada kelainan
-----------

41
  Kiri : Tampak jernih, tidak ada kelainan
-----------
 Pupil mata :
---------------------------------------------
-------
 Kanan : Bentuk bulat, diameter nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan ----------------------------------
 Kiri : Bentuk bulat, diameter nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan ----------------------------------
 Pelangi mata : ----------------------------------------------------
 Kanan : Berwarna hitam, tidak ada kelainan----------
 Kiri : Berwarna hitam, tidak ada kelainan----------
b. Hidung : ----------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Mancung, tidak ada kelainan-------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan-------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : -----------------------------------------------
Kanan : Sedang, tidak ada
kelainan----------------
Kiri : Sedang, tidak ada
kelainan----------------
 Permukaan daun telinga : -----------------------------------------------
Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------
 Lubang telinga : ------------------------------------------------
Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------
 Daun telinga : -----------------------------------------------
Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------

42
 Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------
 Bibir atas : Tampak kebiruan--------------------------------------
 Bibir bawah : Tampak kebiruan--------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------
 Gigi geligi : -------------------------------------------------------------
- Rahang atas : Gigi tidak lengkap, gigi seri pertama
dan kedua bagian kanan tidak ada, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------
- Rahang bawah : Gigi lengkap, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan--------
e. Alat kelamin : Laki-laki -------------------------------
 Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan --
 Kantung buah pelir : Pada perabaan terdapat dua buah
biji pelir, tidak ada kelainan ----------------------------------------
 Rambut kemaluan : Warna hitam, bentuk ikal, panjang
tiga sentimeter, tidak ada kelainan---------------------------------
f. Tulang-tulang :--------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelaninan-------------------
 Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang wajah : Tidak ada kelainan--------------------
 Dahi : Tidak ada kelainan--------------------
 Pipi : Tidak ada kelainan--------------------
 Dagu : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang hidung : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan--------------------

43
  Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan--------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan--------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM---------------

1. Rongga kepala :-------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Terdapat dua resapan darah pada
kepala bagian belakang-------------------------------------------------------
- Resapan darah pertama, ukuran panjang lima sentimeter,
lebar tiga sentimeter---------------------------------------------
- Resapan darah kedua, ukuran panjang empat sentimeter,
lebar dua sentimeter---------------------------------------------
b. Tengkorak : -------------------------------------------
- Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------
- Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------
c. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan--------------------
d. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan--------------------
e. Otak besar : Permukaan tidak rata dan pucat, berat seribu dua
ratus gram, panjang dua puluh tujuh sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tebal tujuh sentimeter,
teraba kenyal, pada pengirisan tampak daerah
putih dan abu-abu otak berbatas tegas, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------
f. Otak kecil : Tampak pucat, Berat seratus gram, panjang
sepuluh sentimeter, lebar empat koma enam
sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan
tidak terdapat kelainan---------------------------------
g. Batang otak : Berat tiga puluh tiga gram, panjang lima
sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal tiga
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan-----
2. Leher dan lidah bagian dalam : ---------------------------------------------
a. Lidah : Tidak ada kelainan----------------------

44
 b. Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan----------------------
c. Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan-----------------------
d. Tenggorokan : Tidak ada kelainan----------------------
e. Kerongkongan : Tidak ada kelainan-----------------------
f. Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan-----------------------
g. Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan-----------------------
h. Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan ----------------------
3. Rongga dada : --------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada : Simetris, tidak ada perlekatan antara
dinding dada dan organ, tidak ada kelainan-------------------------------
b. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan-----------------------------
d. Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan -----------------------------
e. Otot dinding dada : Tidak ada kelainan-----------------------------
f. Paru :-----------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : Selaput pembungkus paru tidak ada kelainan,
terdiri dari tiga bagian, ukuran panjang dua puluh sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tebal lima sentimeter, tampak pucat,
perabaan seperti spons, berat lima ratus gram pada pengirisan
penampang, tidak ada kelainan------------------------------------------
 Paru kiri : Selaput pembungkus paru tidak ada kelainan,
terdiri dari dua bagian, ukuran panjang delapan belas sentimeter,
lebar tujuh sentimeter tebal tiga sentimeter, tampak pucat
perabaan seperti spons, berat empat ratus gram pada pengirisan
penampang, tidak ada kelainan------------------------------------------
g. Jantung : Jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah,
berat tiga ratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan
sentimeter, tebal enam sentimeter, permukaan jantung licin, warna
merah, perabaan kenyal terdapat bintik-bintik kemerahan--------------

45
  Kandung jantung : Terdapat cairan berwarma kuning jernih
sebanyak lima belas mililiter, dan terdapat bintik-bintik
kemerahan------------------------------------------------------------------
 Jantung kanan : Antara serambi dan bilik kanan terdapat
tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sebelas
sentimeter, pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran
panjang lingkar ketiga katup pembuluh nadi jantung lima
sentimeter, tebal otot jantung kanan satu koma delapan
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan------------------------
 Jantung kiri : Warna merah gelap, antara serambi dan
bilik kiri terdapat dua katup, ukuran panjang lingkar kedua katup
dua belas sentimeter. Pembuluh nadi utama tujuh sentimeter, dan
terdapat penebalan otot jantung kiri yaitu dua puluh milimeter-----
 Pada pengirisan terdapat sumbatan di pembuluh darah utama
jantung pada cabang kiri berupa gumpalan lemak, berwarna putih
kekuningan yang menutupi seluruh diameter pembuluh darah
jantung----------------------------------------------------------------------
4. Rongga perut : -------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut bagian dalam: Tidak ada kelainan-----------------------
b. Rongga perut : Tidak terdapat perlengketan, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------
c. Tirai usus : Tampak menutupi sebagian besar
usus, berwarna kuning, tidak ada kelainan--------------------------------
d. Lambung : Ukuran panjang lengkung besar dua puluh delapan
sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh dua sentimeter, lebar
dua puluh lima sentimeter, tebal lima sentimeter, berat bersama isi
tiga ratus delapan puluh gram. Lambung berisi cairan berwarna
kuning kecoklatan, tidak terdapat sisa makanan, tidak ada kelainan---
e. Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan.-----------------------
f. Hati : Tampak merah kehitaman, panjang dua puluh enam
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, berat seribu empat ratus

46
 gram, tebal lima sentimeter, perabaan kenyal, tepi tajam. Pada
pengirisan penampang tidak ada kelainan---------------------------------
g. Kantung empedu : Ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar lima
sentimeter, terdapat cairan berwarna hijau sebanyak tiga puluh tiga
mililiter, saluran empedu tidak menunjukkan penyumbatan, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------
h. Pankreas : Ukuran panjang lima puluh empat sentimeter,
lebar enam sentimeter, tebal satu koma dua sentimeter, perabaan
kenyal, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-----------------
i. Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, berat
seratus lima puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tebal nol koma enam sentimeter. Pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan----------------------------------------------
j. Ginjal : -----------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus ginjal kanan dan kiri tidak mudah
dilepaskan tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Ginjal kanan : Berwarna merah kehitaman, ukuran panjang
dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tiga
sentimeter, berat seratus dua puluh gram, permukaan tidak ada
kelainan. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan----------
 Ginjal kiri : Berwarna merah kehitaman,ukuran panjang
dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tiga
sentimeter, dan berat seratus tiga puluh gram, permukaan ginjal
tidak ada kelainan. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
 Saluran Kencing : Kanan dan kiri tidak ada kelainan------------
5. Rongga panggul : -----------------------------------------------------------------
a. Kandung kencing : Kosong, tidak ada kelainan--------------------------
b. Prostat : Permukaan rata, berat empat puluh gram, ukuran
panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter,
tebal dua sentimeter, tidak ada kelainan-----------

47
KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta – fakta yang kami dapatkan dari pemeriksaan jenazah tersebut
maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur
kurang lebih lima puluh dua tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Dari pemeriksaan luar dan dalam ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan benda
tumpul berupa luka lecet di tungkai bawah kanan bagian belakang dan sebuah
luka robek di kepala bagian belakang serta ditemukan tanda-tanda mati lemas.
Sebab kematian adalah mati lemas akibat adanya sumbatan pada pembuluh nadi
utama jantung kiri---- ------------------------------------------------------------------------

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------

Jambi, 29 September 2021

Dokter yang
memeriksa

dr. Nabilah
Haptriani
NIM
G1A219116

48
 BAB IV
PEMBAHASAN

Ilmu kedokteran forensik adalah salah satu cabang spesialistik ilmu

kedokteran yang memanfaatkan ilmu kedokteran untuk membantu penegakan
hukum dan pemecahan masalah-masalah di bidang hukum. Kedokteran forensik
dalam praktik di Amerika Serikat dan negara-negara berbahasa Inggris lainnya
agak berbeda dengan praktik di negara-negara Eropa lainnya. Di Amerika Serikat
dan negara-negara “Anglo-Saxon”, kedokteran forensik lebih dititik-beratkan
kepada praktik patologi forensik yang menjadi bagian penting dari sistem coroner
dan medical examiner, sedangkan di negara-negara Eropa lain berkembang lebih
luas. 1
Sistem coroner yang menggunakan ilmu kedokteran forensik sebagai salah
satu cara penyelidikan kejahatan terhadap nyawa manusia sudah dikenal sejak
jaman raja-raja Anglo Saxon di Inggris. Tulisan resmi terawal yang menunjukkan
adanya sistem tersebut berasal dari tahun 1194 pada jamannya Raja Henry I.

49
Namun sistem coroner di Inggris bukanlah yang pertama, karena ternyata
penyelidikan kematian telah dimulai di China pada jaman “The Warring States”
pada 475-221 SM,
sebagaimana diuraikan dalam buku “The Lu’s Spring and Autumn Annals” yang
menceriterakan pemeriksaan luka-luka pada tubuh korban pada penyelidikan
resmi. Demikian pula kumpulan kasus Yi Yu Ji (a collection of criminal cases)
dari dinasti
Wu (264-277 M) yang membuktikan jelaga di saluran nafas sebagai bukti masih
hidupnya korban saat terbakar hingga mati. Sebagai bukti penting lainnya adalah
buku Xi Yuan Ji Lu (The Washing Away of Wrong) yang merupakan hasil kerja
seorang medical examiner Sung Tsu dari dinasti Song (1186-1249 M) 2 .

4.1 Asuransi dan Ilmu Forensik

Asuransi adalah suatu sistem perlindungan terhadap suatu risiko kerugian
pada individu dengan cara mendistribusikan atau membagi beban kerugian
tersebut kepada individu-individu lain dalam jumlah besar sesuai dengan law of
averages. Peserta asuransi tersebut berkewajiban membayar sejumlah premi dan
konsekuensinya ia berhak memperoleh kompensasi sejumlah tertentu yang
diperjanjikan dalam polis apabila ia terkena risiko yang dipertanggungkan.
Klaim asuransi, baik asuransi jiwa ataupun asuransi kerugian, dapat saja
merupakan hasil dari fraud ataupun abuse, sedemikian rupa sehingga memerlukan
penyelidikan forensik terlebih dahulu sebelum ditentukan claimabilitynya.
Fraud dalam asuransi adalah klaim asuransi dengan niat untuk menipu atau
mengambil keuntungan dari perusahaan asuransi. The Coalition Against Insurance
Fraud menyatakan bahwa fraud dalam perasuransian di Amerika Serikat mencapai
USD 875 per-orang per-tahun, sehingga diperkirakan kerugian mencapai 80
milyar dollar per-tahun, sedangkan Medicare memperkirakan kerugian pemerintah
3
sebesar 179 milyar dollar per-tahun. Fraud di dalam asuransi kematian saja
diduga merugikan hingga 9,6 milyar dollar per-tahunnya di Amerika Serikat.4
Dalam tindak fraud terjadi false representation yang dilakukan dengan niat
menipu (sengaja atau lalai berat), yang secara material mempengaruhi klaim, atau

50
perusahaan asuransi telah membuat keputusan dengan reasonable reliance kepada
false representation tersebut.

5
Beberapa kasus besar fraud di bidang asuransi tercatat:
1. Mantan menteri Inggris John Stonehouse yang dinyatakan hilang tahun 1974 di
pantai Miami, ternyata ditemukan hidup di Australia,
2. Derek Nicholson dinyatakan hilang di New Jersey pada Juli 2003 dan Jottie
Nagle
mengklaim asuransi sebesar 1 juta dollar. Keduanya dituntut melakukan fraud.
3. Gayland Sweet di San Diego, seorang claim adjuster sebuah perusahaan
asuransi,
bersama dua orang temannya telah melakukan fraud untuk suatu kematian anak
yang tidak pernah ada dan merugikan USD 710.000.
4. John Magno, seorang pebisnis Toronto, dituduh menyuruh membakar tokonya
sendiri untuk dapat mengklaim kerugian kepada perusahaan asuransi. Ia bahkan
juga
dituduh melakukan pembunuhan atas salah satu korban kebakaran.

4.2 Klaim asuransi kematian yang meragukan

Pada asuransi kematian, calon peserta diminta untuk memasukkan data
kesehatannya, dengan atau tanpa pemeriksaan kesehatan sebelumnya, yang akan
dijadikan data awal kesehatan peserta. Polis suatu asuransi jiwa umumnya
memberlakukan ketentuan tertentu sebagai persyaratan, pembatasan dan
pengecualian pertanggungan. Ketidakjujuran dalam mengisi data awal, cara
kematian tertentu yang merupakan pengecualian (pada asuransi jiwa), cara
kematian yang bukan persyaratan (pada asuransi kecelakaan), pemalsuan sebab
kematian atau pemalsuan ahli waris, dan pemalsuan identitas tertanggung, adalah
sebagian alasan yang dapat mengakibatkan tidak dapat diklaimnya pertanggungan.
Di dalam praktik, tidak semua kebenaran klaim asuransi mudah dibuktikan

51
sehingga memerlukan penelitian khusus, dan bahkan sebagian kecil kasus diakhiri
dengan keadaan tetap tidak terbuktikan.
Peserta asuransi kematian yang memiliki data kesehatan “normal” atau
memiliki jumlah pertanggungan yang “besar” dan kemudian mendadak meninggal
dunia tidak lama setelah penutupan asuransi biasanya merupakan kasus yang
layak diteliti (suspicious death or contestable death claim). Kecurigaan adanya
fraud atau abuse semakin menguat apabila sebab kematiannya ternyata adalah
penyakit fatal yang telah menahun / kronik, atau sebab kematiannya menjurus ke
arah kesengajaan.
Kedokteran forensik harus dilibatkan dalam kasus yang meragukan
(questionable), seperti kematian yang dicurigai akibat unsur kesengajaan –
meskipun ditutupi seolah suatu kecelakaan, identitas korban yang meragukan,
jumlah pertanggungan yang sangat besar, hubungan yang tidak jelas antara peserta
asuransi dengan pembayar premi, dan kejanggalan lainnya. Kejahatan di bidang
asuransi kematian dapat saja dibarengi dengan kejahatan lain, seperti pemalsuan
identitas, pembunuhan atau bunuh diri. 7
Dalam penyelesaian klaim asuransi kematian terdapat 3 hal penting yang
harus diperhatikan, yaitu (1) adanya penutupan polis asuransi kematian bagi
tertanggung, (2) meninggalnya si tertanggung, dan (3) bukti bahwa benar
tertanggung telah meninggal. Umumnya isu utama yang muncul adalah identitas
jenasah serta sebab kematian dan cara kematiannya. Fakta menunjukkan bahwa
sertifikat kematian cukup mudah diperoleh oleh karena tidak adanya ketentuan di
Indonesia yang mengatur tentang kewajiban pemeriksaan jenasah untuk
kepentingan sertifikasi kematian dan tidak adanya lembaga khusus yang
berwenang menerbitkan sertifikat kematian. Dengan demikian, sertifikat kematian
dapat diperoleh tanpa harus melalui pemeriksaan jenasah, bahkan tanpa harus
diketahui penyebab kematiannya ataupun
pemastian identitas si mati. Peraturan hanya mengatur tentang formalitas
sertifikasi kematian yang memiliki banyak celah untuk dilanggar.
Pemeriksaan autopsi forensik harus dilakukan untuk memperoleh sebab
kematian yang pasti, yang kemudian dapat membawa ke kesimpulan tentang cara

52
kematiannya – apakah terdapat unsur kesengajaan. Pemeriksaan forensik juga
dapat digunakan untuk memastikan identitas korban apabila identitas korban
memang menjadi isu utama. Pemeriksaan autopsi dan identifikasi seringkali masih
dapat dilakukan dan memberikan hasil meskipun peristiwa telah lama terjadi atau
korban telah dimakamkan. Pemeriksaan forensik terhadap tempat kejadian perkara
juga dapat membantu mengungkap peristiwa yang melatar-belakangi kematian
seseorang.
Kadangkala sebab kematian seseorang dapat diketahui, tetapi cara
kematiannya tetap tidak dapat dipastikan. Demikian pula, cedera penyebab
kematiannya dapat diketahui, tetapi kadangkala peristiwa yang melatar belakangi
cedera tersebut (cara kematian) tidak dapat terungkap. Pada kasus-kasus seperti
ini dapat dilakukan psychological autopsy atau retrospective death assessment
atau equivocal death analysis.7 Analisis semacam ini dapat digunakan untuk
menelusuri keadaan psikologi si mati semasa hidupnya, menelusuri pola
kehidupannya dan peristiwa-peristiwa menjelang kematiannya, atau menganalisis
cederanya guna memperkirakan cara kematian yang paling mungkin terjadi.
Analisis seperti ini tidak selalu dapat menuju ke suatu kesimpulan tunggal, namun
setidaknya
sudah dapat membuka ke latar belakang keadaan yang dapat menjelaskan
kemungkinan-kemungkinan cara kematiannya.
Keadaan yang menambah kesulitan analisis adalah bahwa pada umumnya
suatu kasus menjadi kasus meragukan setelah waktu yang cukup lama sejak saat
kematiannya. Pada saat tersebut mungkin sudah sulit dimulai penyelidikan pidana
atas berbagai alasan, seperti tidak adanya bukti baru yang cukup untuk
memunculkan kecurigaan pidana, jenasah telah dimakamkan atau bahkan
mungkin dikremasi, tempat kejadian perkara telah sukar diharapkan keasliannya,
saksi-saksi yang sudah lupa, dan lain-lain.
Analisis selalu harus dimulai dengan melakukan penyelidikan untuk
memperoleh sebanyak mungkin data atau bukti yang relevan dengan peristiwa
kematiannya, kemudian bukti-bukti tersebut dianalisis kesesuaiannya dengan cara
kematian yang mungkin. Dalam hal ini untuk mencapai keakurasian, maka

53
keterterimaan (admissibility) data atau bukti sebaiknya mengikuti aturan dalam
hukum pembuktian.8 Dalam melakukan analisis tersebut seringkali dapat
digunakan perhitungan matematis yang menuju ke arah berapa probabilitas
merupakan suatu cara kematian tertentu.

4.3 Klaim asuransi kesehatan yang meragukan

Dalam asuransi kesehatan, apa yang dapat diperoleh oleh peserta asuransi
kesehatan umumnya dibatasi dengan rambu-rambu sebagai persyaratan,
pembatasan dan pengecualian pertanggungan, baik dilihat dari jenis penyakitnya,
jenis layanan
kesehatannya maupun jenis pengobatannya dan atau besaran nilai ekonominya.

Fraud dapat dilakukan dengan mengajukan klaim suatu layanan yang tidak
dilakukan, manipulasi jenis penyakit, manipulasi indikasi dan jenis
pengobatan/penanganan, atau manipulasi jumlah biaya pelayanan. Demikian pula
kecacatan ataupun kehilangan kemampuan tertentu yang berhubungan dengan
profesi atau pekerjaan tertentu juga dapat dipalsukan untuk memperoleh santunan
asuransi. Sebagaimana juga fraud di bidang lain, fraud di bidang perasuransian
dapat dilakukan oleh peserta asuransi, atau kenalan / keluarganya, atau pihak
ketiga yang “mengorbankan” peserta asuransi, atau bahkan oknum asuransi atau
aparat pemerintahan yang menyalahgunakan wewenang (abuse).
Namun demikian janganlah kemudian disimpulkan bahwa setiap klaim
asuransi yang “janggal” adalah selalu merupakan fraud. Kadangkala penilaian
tentang hal itu tidaklah mudah. Penyelidik harus memperoleh bukti konkrit
kebohongan atau pernyataan yang tidak konsisten atau tindakan yang jelas
memalsukan data.
Komponen utama fraud adalah niat untuk menipu dan keinginan untuk
mendorong perusahaan asuransi membayar lebih dari yang seharusnya. Untuk itu
diperlukan analisis tentang motif pengaju klaim, dan tentu saja hal ini sulit
dipastikan oleh karena subyektivitasnya.
Banyaknya ragam asuransi kesehatan turut memperluas permasalahan
yang mungkin timbul. Klaim asuransi kesehatan dapat berdasarkan perhitungan

54
biaya pelayanan kesehatan yang diterima atau dapat pula dihitung secara paket
per-hari rawat inap. Dengan demikian klaim asuransi tertentu harus diperhatikan
keadaan pasien, indikasi tiap tindakan, jenis tindakan dan besar biaya tiap
tindakan menjadi isu penting dalam menentukan besarnya pertanggungan yang
dibayarkan. Terdapat pula jenis asuransi kesehatan lain yang hanya membayarkan
pertanggungan apabila klien dirawat inap, sehingga indikasi rawat inap menjadi
isu penting. Pada setiap jenis asuransi kesehatan tersebut di atas selalu terdapat
kemungkinan terjadinya abuse dan fraud.
Masalah fraud pada asuransi kesehatan pada umumnya dapat diselesaikan
oleh para insurance adjuster, meskipun kadang terdapat kasus yang memerlukan
penyelidikan lanjutan. Penyelidikan forensik kadang diperlukan pada kasus-kasus
tertentu.

BAB V
PENUTUP

5.1 Simpulan
Asuransi adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri
kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian
kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan akibat dari suatu peristiwa
tidak pasti.Prinsip asuransi yaitu kegotongroyongan, Prinsip nirlaba, Keterbukaan,
Kehati-hatian, Akuntabilitas, Prinsip portabilitas, Prinsip kepesertaan bersifat
wajib, Prinsip dana amanat, Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Perbedaan yang jelas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada barang
atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum
menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri. Sedangkan
pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika
mengalami sakit atau masalah kesehatan.

55
 Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan
komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya
dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan
( profisable business). asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana
yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi komersial merespon demand
(permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need (kebutuhan)
masyarakat.

5.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta
pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikanberbagai
pihak yang terlibat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available
at.
http://pustaka.unpad.ac.id/wp/content/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan
_dan_managed_care.pdf (Diakses tanggal 12 Oktober, 2021 pukul 14.10
WIB)
2. http://bpjs-kesehatan.go.idhttp://bpjs-kesehatan.go.id (Diakses tanggal 12
Oktober, 2021 pukul 12.20 WIB)
3. Purba Radiks, 1992. Memahami Asuransi di Indonesia, Seri Umum
Indonesia, No.10,Jakarta: PT Pustaka Binaman Pressindo
4. Imam MUSJAB, SE, AAIK, QIP , 2014. The Principles & Practices of
Insurance. http:// ahliasuransi.com/wp-content/uploads/2014/08/2.-Prinsip-
Prinsip-Asuransi.pdf (Diakses tanggal 13 Oktober, 2021 pukul 12.30
WIB)

56
5. Murti, Bhisma. 2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta :
Kanisius.
6. Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia.. Universitas
Indonesia :
Depok.
7. Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional
8. Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian
9. Silalahi AE, 2011.
http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3789/45186/3/Cha
pter%20/Chapte%20 I.df (Diakses tanggal 13 Oktober, 2021 pukul 12.50
WIB)
10. http://samarinda.lan.go.id/sosialisasi_bpjs_lisasi_165.htm (diakses tanggal
12 Oktober, 2021
pukul 01.30 WIB)
11. Info BPJS Kesehatan Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjs-
kesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan

57