BAB II

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.AM

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : treung pantang

Suku : Aceh

No RM : 16.35.78

TMRS : 08-Maret-2021

Tgl Pemeriksaan : 15-Maret-2021

1.2 Anamnesis

Dilakukan pada tanggal 08-Maret-2021, secara autoanamnesis kepada pasien dan

alloanamnesis dengan Istri pasien.

Keluhan Utama

Sesak Nafas

Keluhan Tambahan

Batuk berdahak, nyeri dada, keringat malam, berat badan turun, lemas,

kurang nafsu makan, demam pada malam hari.

3
 4

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia Aceh Utara dengan keluhan sesak

nafas sejak 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan

sepanjang hari, makin memberat saat aktivitas dan membaik saat istirahat, sesak

dirasakan semakin lama semakin memberat.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak selama 5 bulan terakhir dan

memberat selama 3 hari terakhir pasien mengatakan dahak berwarna merah, saat

batuk terasa nyeri dada. Pada 3 hari terakhir batuk dirasakan memberat dan

dirasakan setiap saat. Bersamaan dengan gejala itu, pasien juga mengalami

keringat malam hari, keringat malam hari dirasakan sudah lebih dari 2 bulan.

Keringat dirasakan setiap hari tanpa dipengaruhi cuaca. Pasien juga mengeluhkan

badan lemas dan nafsu makan yang menurun sehingga pasien mengatakan berat

badannya mengalami penurunan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwasanya anggota keluarga tidak ada yang

mengalami keluhan seperti yang pasien rasakan.

Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, debu ataupun cuaca.
 5

Riwayat Pemakaian Obat

Pasien pernah mengonsumsi obat-obatan OAT lebih dari 6 bulan namun

berhenti karena merasa sudah membaik dan tidak ada keluhan lagi.

Riwayat Imunisasi

Keluarga dan pasien sendiri mengaku tidak pernah diimunisasi sejak lahir.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang dan istri ibu rumah tangga. Pasien
tinggal didaerah pedesaan bersama orangtua dan menggunakan BPJS untuk
berobat.

1.3 Vital Sign

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis / E4M6V5

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuansi Nadi : 89x/menit

Frekuensi Napas : 29x/menit

Suhu : 36,7°C

1.4 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normochepali, rambut sukar dicabut, berwarna hitam

Mata : konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), eksoftalmus (-/-)

Telinga : Simetris, secret (-/-), otorrhea (-/-)

Hidung : simetris, deviasi septum (-/-), konka hiperemis (-/-),

sekret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung (-),

penciuman normal
 6

Tenggorokan : pembesaran tonsil (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-), trakea ditengah tidak deviasi.
Thoraks Inspeksi : Statis dan dinamis, pergerakan dan bentuk

dada simetri kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil dada kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor dada kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+) dibagian

basal kedua paru, wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1>BJ 2 di mitral, reguler, mumur (-),
gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Distensi (-), perubahan warna kulit (-),
massa (-)
Palpasi : Soepel (-), Massa (-), Nyeri tekan (-),
balotement (-), defans muscular (-), hepar
dan lien tidak teraba (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal, hiperemis (-)
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger: +/+
- Infus terpasang
 7

Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Sendi : dalam batas normal, hiperemis (-)
- Edema : -/-
- Gangren : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger: -/-

Genitourinaria : tidak dilakukan pemeriksaan

Neurologis : tidak dilakukan pemeriksaan

BB : 54 Kg

Pemeriksaan Penunjang :

Foto Thorax PA

Foto I : 08/03/2021
 8

Interpretasi:
Identitas : Jelas
Marker : Jelas
Posisi : PA/ Hipereksposure
Penilaian
Trakea : Tidak tampak deviasi
Hilus : Tidak tampak corakan meningkat
ICS : Tidak tampak penyempitan dan pelebaran ICS
Paru : Tampak bercak berawan di suprahiler lobus sinistra tampak garis
Fibrosis dan bintik kalsifikasi.
Cor : Tampak ukuran cor normal, bentuk normal
Diafragma : Sudut coastae frenikus tajam, tampak tanting di diafragma dextra
Tulang : Intak, tidak tampak fraktur dan dislokasi.
Kesan : TB Paru Putus Obat
Cor normal
 9

Lab darah (08 maret 2021)

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TANGGAL

25/11/2019

HEMATOLOGI

Hb 13,0-18,0 gr/dl 11.4

Ht 4.5-6.5 % 4.09

Leukosit 4,5-10,5 x 103/ mm3 18.82

Eritrosit 4,2-5,2 juta/ mm3 .4

INDEX ERITROSIT

MCV 79-99 fL 91.5

MCH 27-32 pg 30.4

MCHC 33-37 % 33.2

Trombosit 150-450 ribu/mm3 508

KIMIA KLINIK

Karbohidrat

Glukosa Darah Sewaktu 110-200 mg/dL 110

RESUME
 10

Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia Aceh Utara dengan keluhan sesak nafas

sejak 5 bulan yang lalu namun memberat sudah 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah

sakit, sesak dirasakan sepanjang hari, makin memberat saat aktivitas dan tidak hilang saat

istirahat, sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien sebelumnya tidak

pernah merasakan hal yang sama seperti saat ini.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak selama 5 bulan terakhir dan memberat

selama 3 hari terakhir pasien mengatakan dahak berwarna putih ada bercak darah, saat

batuk terasa nyeri dada.Pada 3 hari terakhir batuk dirasakan memberat dan dirasakan

setiap saat. Bersamaan dengan gejala itu, pasien juga mengalami keringat malam

hari,keringat malam hari dirasakan sudah lebih dari 2 bulan. Keringat dirasakan setiap

hari tanpa dipengaruhi cuaca.Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan nafsu makan

yang menurun sehingga pasien mengatakan berat badannya mengalami penurunan.Pasien

juga mengeluhkan sesekali mual dan nyeri perut dirasakan pasien.

Berdasarkan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi

89x/menit, frekuensi napas 29x/menit, suhu 36,7°C. Pemeriksaan fisik didapatkan bentuk

dada normal, fremitus normal, sonor dan suara napas vesikuler dan didapatkan suara

napas tambahan berupa rhonki dikedua basal paru. Dari foto toraks di dapatkan kesan

bayangan berawan bagian suprahiler lobus sinistra kedua paru, konsolidasi homogen,

terdapat garis fibrosis dan bintik kalsifikasi, kedua sudut costophrenicus tajam, tampak

tanting pada bagian diafragma dextra dan cor tampak normal. . Pemeriksaan laboratorium

menunjukkan Hb 12.4 g/dL, leukosit 18.82 ribu/mm3, trombosit 508 ribu/mm3

 11

1.5 Diagnosis

 Diagnosis banding : 1. TB paru

2. Pneumonia

3. bronkiektasis

4. Asma Bronkial

 Diagnosis kerja : TB paru

1.6 Terapi

O2 2-4 l/i

IVFD Asering 20 gtt/i

Inj. Fosmisin 1gr vial/12 jam

Inj. Omeprazole vial 40 mg/12 jam

Oral: OAT Katagori 2

Codein 3 x 20mg

N- Acetylsistein 1x1

Cetirizine 1x1

1.7 Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 12

1.8 Follow Up

Tanggal S O A P
09/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: lemah Dispneu ec dd 02 2-4 l/i
- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 Suspct TB Paru IVFD Asering 20
- Batuk dahak (+) TD: 110/70 mmHg gtt/i
- Nyeri dada (+) HR: 92x/menit Inj. Fosmisin 1gr
RR: 32x/menit vial/ 12 jam
T: 36,5°C Inj. Omeprazole
vial 40 mg/12 jam
Thorax:
Ves (+/+) Oral:
Rh (+/+) Cetirizine 1x1
Wh (-/-) N-Acetyl sistein
1x1

10/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Sedang TB Paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 IVFD Asering 20
- Batuk dahak (+) TD:110/60mmHg gtt/i
- Nyeri dada (-) HR: 86x/menit Inj. Ceftriaxone
RR: 26x/menit 1gr vial/ 12 jam
T: 36,9°C Inj. Omeprazole
vial 40 mg/12 jam
Thorax:
Ves (+/+) Oral:
Rh (+/+) Cetirizine 1x1
Wh (-/-) N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

11/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Baik TB paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 IVFD Asering 20
- Batuk dahak (+) TD:120/80mmHg gtt/i
- Nyeri dada (-) HR: 87x/menit Inj. Ceftriaxone
- RR: 23x/menit 1gr vial/ 12 jam
T: 36,7°C Inj. Omeprazole
Thorax: vial 40 mg/12 jam
Ves (+/+)
Rh (-/-) Oral:
Wh (-/-) Cetirizine 1x1
N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

11/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Baik TB paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 IVFD Asering 20
 13

- Batuk dahak (+) TD:120/80mmHg gtt/i

- Nyeri dada (-) HR: 87x/menit Inj. Ceftriaxone
- RR: 23x/menit 1gr vial/ 12 jam
T: 36,7°C Inj. Omeprazole
Thorax: vial 40 mg/12 jam
Ves (+/+)
Rh (-/-) Oral:
Wh (-/-) Cetirizine 1x1
N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

12/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Baik TB paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 IVFD Asering 20
- Batuk dahak (+) TD:120/80mmHg gtt/i
- Nyeri dada (-) HR: 87x/menit Inj. Ceftriaxone
- RR: 23x/menit 1gr vial/ 12 jam
T: 36,7°C Inj. Omeprazole
Thorax: vial 40 mg/12 jam
Ves (+/+)
Rh (-/-) Oral:
Wh (-/-) Cetirizine 1x1
N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

13/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Baik TB paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5 IVFD Asering 20
- Batuk dahak (+) TD:120/80mmHg gtt/i
- Nyeri dada (-) HR: 87x/menit Inj. Ceftriaxone
- RR: 23x/menit 1gr vial/ 12 jam
T: 36,7°C Inj. Omeprazole
Thorax: vial 40 mg/12 jam
Ves (+/+)
Rh (-/-) Oral:
Wh (-/-) Cetirizine 1x1
N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

14/03/2021 - Sesak Nafas (+) KU: Baik TB paru 02 2-4 l/i

- Batuk darah (-) Kesadaran: E4M6V5
- Batuk dahak (+) TD:120/80mmHg
- Nyeri dada (-) HR: 87x/menit
- RR: 23x/menit
T: 36,7°C
Thorax:
IVFD Asering 20
gtt/i
Inj. Ceftriaxone
1gr vial/ 12 jam
Inj. Omeprazole
vial 40 mg/12 jam
 14

Ves (+/+)
Rh (-/-) Oral:
Wh (-/-) Cetirizine 1x1
N-Acetyl sistein
1x1
OAT kategoti 2
dots 1x3

15/03/2021 - KU: Baik TB paru Cetirizine 1x1

Kesadaran: E4M6V5 N-Acetyl sistein
TD:120/80mmHg 1x1
HR: 87x/menit Omeprazole 3x1
RR: 23x/menit Sucralfat Syr 3 x
T: 36,7°C C1
Thorax: OAT kategori 2
Ves (+/+) dots 1x3
Rh (-/-)
Wh (-/-)
Pasien PBJ