FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : Melakukan Perawatan Luka.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka

KUK 1.1 Apakah anda mengidentifikasi tingkat nyeri
Tingkat nyeri berhubungan dengan luka dan penggantian
berhubungan dengan balutan ?
luka dan penggantian
balutan didentifikasi

KUK 1.2 Apakah anda mengidentifikasi resiko/tanda-

Resiko/tanda-tanda tanda infeksi pada luka ?
infeksi pada luka
diidentifikasi

KUK 1.3 Apakah anda mengkaji kondisi luka ?

Kondisi luka dikaji

KUK 1.4 Apakah anda mengidentifikasi proses

Proses penyembuhan penyembuhan luka?
diidentifikasi

KUK 1.5 Apakah anda dapat mengidentifikasi jenis

Jenis perawatan yang perawatan yang diperlukan (oklusif, non
diperlukan (oklusif, oklusif, non ordhering, basah-kering,
non oklusif, non pengobatan)?
ordhering, basah-
kering, pengobatan
diidentifikasi)
KUK 1.6 Apakah anda mengidentifikasi kebutuhan
Kabutuhan fasilitas fasilitas seperti balutan pada luka?
seperti balutan
(bandage)
diidentifikasi

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka

KUK 2.1 Apakah anda menjelaskan tujuan dan
Tujuan dan prosedur prosedur perawatan luka?
dijelaskan

KUK 2.2 Apakah anda menjelaskan rasa nyeri yang

Rasa nyeri yang mungkin dialami pasien?
mungkin dialami
dijelaskan

KUK 2.3 Apakah anda menjelaskan cara-cara untuk

Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri saat penggantian
menurunkan rasa balutan?
nyeri disaat
penggantian balutan
dijelaskan

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan bahan

KUK 3.1 Apakah anda mengidentifikasi daftar alat
Daftar alat kebutuhan kebutuhan perawatan luka?
perawatan
diidentifikasi sesuai
standar

KUK 3.2 Apakah jenis bahan dan obat atau order

Jenis bahan dan obat antiseptik sesuai order yang ditentukan?
atau order antiseptik
sesuai order
ditentukan

KUK 3.3 Apakah anda mengidentifikasi fungsi dan

Fungsi dan kegunaan kegunaan alat?
alat diidentifikasi

KUK 3.4 Apakah kondisi peralatan diperiksa dan siap

Kondisi peralatan pakai?
diperiksa dan siap
pakai

KUK 3.5 Apakah anda mengidentifikasi kemungkinan

Kemungkinan bahaya bahaya kecelakaan kerja?
kecelakaan kerja
diidentifikasi

KUK 3.6 Apakah aspek steril dijaga dengan ketat?

Aspek steril dijaga
dengan ketat

Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan merawat luka

KUK 4.1 Apakah anda menjaga prinsip sterilitas saat
Prinsip sterilitas ketat ganti balutan?
saat ganti balutan
dijaga ketat

KUK 4.2 Apakah anda melakukan penggantian balutan

Penggantian balutan luka secara steril sesuai SOP?
luka secara steril
dilakukan sesuai SOP

KUK 4.3 Apakah bila ada drainase,perawatan luka

Bila ada drainase, dengan drainase dilakukan sesuai SOP?
perawatan luka
dengan drainase
dilakukan sesuai SOP

KUK 4.4
Jika indikasi
Sevetenus Binder
(semacam bandage
khusus untuk daerah
obdomen)
dipasang/dipakaikan
sesuai SOP

KUK 4.5
Hemovas suction
diode dijaga sesuai
SOP

KUK 4.6 Apakah irigasi luka dilakukan jika diperlukan?

Jika diperlukan,
irigasi luka dilakukan

Elemen Kompetensi 5: Melakukan evaluasi

KUK 5.1
Terjadinya granulasi
jaringan dan
penyembuhan
dievaluasi

KUK 5.2
Drainase dari luka
diobservasi dan dinilai

KUK 5.3
Suction memovae
(bila pakai) dijaga

KUK 5.4
Scultenus binder
penyanggah
abdomen bila ada
dijaga

Elemen Kompetensi 6: Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang

dilakukan
KUK 6.1
Semua hasil
pengkajian dicatat

KUK 6.2
Respon klien/pasien
seperti granulasi
kulit, tidak ada
drainase/normal
drainase atau
sebaliknya dicatat

KUK 6.3
Tindakan
keperawatan luka
dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal