Surat Pernyataan Pencabutan Laporan Kepolisian
Surat Pernyataan Pencabutan Laporan Kepolisian
Yang Menyatakan
(yang mencabut laporan)
...........................................
Disetujui oleh
Bapak Ibu
( .................... )
( ................. )
Mengetahui
Kepala Desa .....................
( ...................................... )