Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Rabu, Tanggal 20 Oktober 2021, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Mustofa
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Purworejo, 28 Juli 1967
No. KTP : 3275032807670012
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PEKERJAAN : Karyawan
STATUS POLIS ASURANSI : Habis Kontrak
NAMA PEMEGANG POLIS : Mustofa
NOMOR POLIS : 212100542810
No. TELEPON / HP : 08119997705
No. REKENING BANK : Bank Syariah Mandiri
No. Rekening : 7096166367

Selaku Pemegang Polis Asuransi pada Badan Hukum Usaha bernama Asuransi Jiwa
Bersama Bumiputera 1912 “AJB BUMIPUTERA” .
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan Success fee terhadap Kertopati & Co Law
Office dalam hal penyelesaian Klaim Polis Asuransi Jiwa AJB Bumiputera, sebesar 10%
(sepuluh persen) dari nilai yang didapatkan akibat Somasi yang dilakukan oleh Kertopati &
Co Law Office.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan dari siapapun juga.

YANG MENYATAKAN

Mustofa

Anda mungkin juga menyukai