LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENDIDIKAN KESEHATAN
INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dinda
Tanggal Lahir : 12 Februari 2000
No Rekam Medis : K31 14 23
Alamat : Cadas, Tanggerang

Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi peserta Pendidikan

Kesehatan Tentang Cara Memandikan Bayi yang dilakukan oleh Mahasiswa Akademi
Keperawatan Hermina Manggala Husada Kelompok 3 yang beranggotakan :

1. Lambang Muhammad Jarpahit

2. Mecki Koh
3. Oktaviani Mega Utami
4. Putik Nurjanah
5. Redho Rahmadani
6. Vania Salsabila
7. Vemi Mariyana Tuturop
Yang dilaksanakan pada

Hari Tanggal : Jumat, 29 Oktober 2021

Tempat : Ruang Perawatan BPJS 450 Kamar 452 Deluxe
Waktu Pelaksanaan : 12.30 WIB – Selesai

Surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan kesadaran dan kemauan saya sendiri tanpa
adanya paksaan maupun tekana dari pihak manapun.

Tanggerang, 29 Oktober 2021

( Dinda )
 LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENDIDIKAN KESEHATAN
INFORM CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Debby Anggraini
Tanggal Lahir : 15 Oktober 1997
No Rekam Medis : K24 10 99
Alamat : Cadas, Tanggerang

Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi peserta Pendidikan

Kesehatan Tentang Cara Memandikan Bayi yang dilakukan oleh Mahasiswa Akademi
Keperawatan Hermina Manggala Husada Kelompok 3 yang beranggotakan :

1. Lambang Muhammad Jarpahit

2. Mecki Koh
3. Oktaviani Mega Utami
4. Putik Nurjanah
5. Redho Rahmadani
6. Vania Salsabila
7. Vemi Mariyana Tuturop
Yang dilaksanakan pada

Hari Tanggal : Jumat, 29 Oktober 2021

Tempat : Ruang Perawatan BPJS 450 Kamar 452 Deluxe
Waktu Pelaksanaan : 12.30 WIB – Selesai

Surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan kesadaran dan kemauan saya sendiri tanpa
adanya paksaan maupun tekana dari pihak manapun.

Tanggerang, 29 Oktober 2021

( Debby Anggraini )