Hasil pengukuran antropometri: BB= 80 kg, TB= 152 cm.

 Riwayat makan dahulu: nafsu makan baik, tidak ada alergi maupun pantangan makanan dan
makan 3x sehari makan utama: makanan pokok, lauk hewani sering, lauk nabati selalu, sayur
dan buah sering.
 Lauk hewani yang dikonsumsi ayam bagian sayap @±50 gram (URT 1 potong), ikan tongkol dan
bandeng @±45 gram (URT 1 potong sedang) sekali makan. Masing-masing 2x dalam seminggu
Lauk nabati yang sering dikonsumsi yaitu tempe @±30 gram (URT 1 potong sedang) dan tahu
@±50 gram (URT 1 potong sedang) untuk tiap kali makan
 Pasien sering mengkonsumsi berupa bayam, daun kelor, kubis, wortel dan buncis diolah bening
dengan ukuran @±75 gram (URT 1 mangkok) setiap kali makan. Pasien mengatakan menyukai
sayur jika dimasak bening
 Buah yang sering dikonsumsi pasien yaitu papaya @±75 gram (URT 1 potong), semangka dan
melon @±150 gram (URT 1 potong) dan pisang @±75 gram (URT 1 biji). Pasien mengkonsumsi
buah untuk cemilan.
 Cara pengolahan makanan yang sering dilakukan adalah digoreng, dikukus, dan direbus.
 Pasien tidak mengonsumsi minuman kemasan atau berenergi
 Pasien masih menggunakan bumbu penyedap (MSG) dalam makanannya
 FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Assessment
Diagnosis Gizi (PES) Intervensi Rencana Monev
Data Dasar Identifikasi Masalah
FH (Riwayat Asupan)
FH-1.2.2 Asupan makanan =
nafsu makan baik
FH-2.1.2.5 Alergi makanan =
Pasien tidak memiliki alergi atau
pantangan makanan
FH-1.4.1.2 Frekuensi = 3x sehari
makanan utama
FH-1.2.2.3 Pola makan/selingan
= makanan pokok, lauk hewani NI-5.6.2 Asupan Protein ND-1 Memberikan FH-1.2.2.1 Jumlah
(sering), lauk nabati (selalu), Berlebihan berkaitan dengan makanan utama dan makanan
sayur dan buah (sering) Disfungsi ginjal yang ditandai snack dari suatu susunan
dengan diagnosis pasien CKD menu lengkap yang
FH-1.2.2.1 Jumlah makanan = St V disesuaikan dengan
 Lauk hewani ayam bagian kondisi pasien (Diet
sayap @±50 gram (URT 1 FH-1.2.2.1 Jumlah Hemodialisis)
potong), ikan tongkol dan makanan = E-1 Pemberian edukasi
bandeng @±45 gram (URT 1 mengonsumsi makanan gizi terkait Diet
potong sedang) sekali makan. tinggi protein Hemodialisis
Masing-masing 2x dalam
seminggu
 Lauk nabati tempe @±30
gram (URT 1 potong sedang)
dan tahu @±50 gram (URT 1
potong sedang) untuk tiap FH-1.2.2.5 Variasi
kali makan NB-1.5 kekeliruan pola makan makanan
 Sayur bayam, daun kelor, berkaitan dengan variasi
kubis, wortel dan buncis makanan yang ditandai dengan
diolah bening dengan ukuran cara digoreng dan penggunaan
 @±75 gram (URT 1 MSG
mangkok) setiap kali makan.
 Buah papaya @±75 gram
(URT 1 potong), semangka FH-1.4.2.6 Asupan
dan melon @±150 gram makanan aditif
(URT 1 potong) dan pisang
@±75 gram (URT 1 biji).
Pasien mengkonsumsi buah
untuk cemilan.
FH-1.2.2.5 Variasi makanan =
 Cara pengolahan makanan FH-1.2.2.5 Variasi
yang sering dilakukan makanan = sering
adalah digoreng, dikukus, mengolah makanan
dan direbus dengan cara digoreng
 Pasien menyukai sayur
jika dimasak bening
FH-5.4 Perilaku makan = Pasien
tidak mengonsumsi minuman
kemasan atau berenergi
FH-1.4.2.6 Asupan makanan
aditif = pasien masih
menggunakan bumbu penyedap FH-1.4.2.6 Asupan
(MSG) dalam makanannya makanan aditif =
mengonsumsi MSG
AD (Riwayat Antropometri)
AD-1.1.1 Tinggi badan = 152 cm AD-1.1.5 IMT status NC-3.3 Kegemukan/Obesitas RC-1 Koordinasi AD-1.1.5 IMT
AD-1.1.2 Berat Badan = 80 kg gizi obesitas tk II berkaitan dengan asupan energi kegiatan dengan asuhan
2
AD-1.1.5 IMT = 34,6 kg/m berlebih yang ditandai dengan lain berkaitan dengan
IMT 34,6 kg/m2 asuhan gizi yang sedang
dilakukan