SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK : 3517106907980001
Nama : Windya Kartika Paramita
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 29 Juli 1998 Usia: 22 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor PesertaUjian : -
Formasi Jabatan : Ahli Pratama – Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Lokasi Penempatan : Puskesmas Peterongan
Alamat sesuai KTP : Perum Graha Yasmin C-2, RT 010/ RW 004, kelurahan
Kepuh Kembeng, Kecamatan Peterongan, Kabupaten Jombang
Nomor HP : 082227841414

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten
Jombang Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi
Pemerintah Kabupaten Jombang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang dan bersedia dituntut di pengadilan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jombang, 15 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

(Windya Kartika Paramita)