FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

DEPARTMENT OF PSYCHIATRY
FACULTY OF MEDICINE SRIWIJAYA UNIVERSITY
Address : RS dr.Ernaldi Bahar Jl.Tembus Alang-Alang Lebar No.02
RT.20 RW.04 Kel.Alang-Alang Lebar Kec. Alang-Alang Lebar
=================================================================

Check List Wawancara Metode 2 Menit (M2M)

No Pemeriksaan Yes/no
1. Membangun raport yang baik
a. Mengucapkan salam
b. Perkenalan
 Memberitahu nama pemeriksa
 Jelaskan status pemeriksa
 Mengecek identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status pernikahan :
Suku :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
 Informed consent
2. Menanyakan Keluhan Utama
Menanyakan Riwayat penyakit sekarang
 Eksplorasi keluhan fisik untuk kelompok F2 dan PS (sesuai dengan panduan
anamnesis terhadap keluhan fisik)
 Wawancara berdasarkan algoritma utama untuk kelompok ME
3. Menentukan kelompok berdasarkan keluhan utama spontan
 Fisik murni + komorbiditas (F2)
 Psikosomatis (PS)
 Mental Emosional (ME)
4. Melakukan wawancara sesuai dengan algoritma utama
 Depresi
 Ide bunuh diri
 Anxietas
 Psikotik
 PGZ
 Gangguan perkembangan
 Gangguan perilaku
 Demensia
6. Menanyakan pertanyaan lanjutan
 Apakah gejala menetap (> 3bulan) atau sering muncul (1-4 kali perbulan)
 Apakah ada masalah kehidupan tertentu yang sedang membebani pasien?
 Apakah perasaan/emosi/keluhan yang paling menonjol selama 2 minggu
terakhir?
 Apakah ada gangguan pada fungsi harian pasien? (fungsi peran, fungsi sosial
dan fungsi dasar/merawat diri)

7. Melakukan penilaian hasil penapisan

8. Melakukan rencana lanjutan
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
DEPARTMENT OF PSYCHIATRY
FACULTY OF MEDICINE SRIWIJAYA UNIVERSITY
Address : RS dr.Ernaldi Bahar Jl.Tembus Alang-Alang Lebar No.02
RT.20 RW.04 Kel.Alang-Alang Lebar Kec. Alang-Alang Lebar
=================================================================

No Pemeriksaan Yes/no
1. DEPRESI
 Apakah pasien merasa mudah sedih?
 Apakah pasien kehilangan minat dan ketertarikan terhadap aktivitas yang
biasanya menyenangkan?
 Apakah pasien merasa lesu dan mudah lelah?
 Apakah pasien mengalami gangguan lambung, sakit kepala atau keluhan fisik
lain yang berkepanjangan?
 Apakah pasien mengalami gangguan tidur?

2. IDE BUNUH DIRI

 Apakah pasien saat ini mempunyai pikiran atau rencana untuk menyakiti diri
sendiri atau bunuh diri?
 Apakah di masa lalu pasien pernah mempunyai pikiran atau rencana untuk
menyakiti diri sendiri atau bunuh diri?

3. ANXIETAS
 Apakah pasien merasa khawatir atau takut yang berlebihan?
 Apakah pasien merasa gelisah atau tidakdapat duduk tenang?
 Apakah pasien sering berkeringat dingin,berdebar-debar, gemetar, pusing
atau mual?

4. PSIKOTIK
 Apakah ada orang yang membicarakan pasien di belakang pasien atau
bermaksud mencelakai pasien?
 Apakah pasien melihat bayangan atau mendengar suara-suara yang tidak jelas
 sumbernya?
 Apakah pasien merasa sangat gembira, sangat bersemangat, lebih banyak
berbicara dari biasanya?*

5. PGZ
 Apakah pasien pernah minum alkohol atau menggunakan zat-zat terlarang?
6. GANGGUAN PERKEMBANGAN
 Apakah pasien mengalami keterlambatan perkembangan, seperti lebih lambat
belajar dibandingkan anak seusianya dalam hal tersenyum, duduk, berdiri,
berjalan, bicara/komunikasi, membaca dan menulis?
 Apakah pasien mengalami gangguan berkomunikasi seperti perilaku yang
terbatas, berulang?
 Apakah pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas normal harian? (sesuai
usianya)

7. GANGGUAN PERILAKU
 Apakah pasien sulit memusatkan perhatian atau berhenti mengerjakan tugas
sebelum selesai secara berulang untuk berpindah ke aktivitas lain?
 Apakah pasien beraktivitas secara berlebihan seperti berlarian, kesulitan untuk
duduk tenang, banyak bicara atau gelisah?
 Apakah pasien sering melakukan sesuatu secara tiba-tiba tanpa berpikir lebih
dahulu?
 Apakah pasien menunjukan perilaku mengganggu yang berulang dan berlanjut
(seperti temper tantrum yang tidak biasanya dan berat, perilaku kejam,
ketidakpatuhan yang menetap dan berat, mencuri)
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
DEPARTMENT OF PSYCHIATRY
FACULTY OF MEDICINE SRIWIJAYA UNIVERSITY
Address : RS dr.Ernaldi Bahar Jl.Tembus Alang-Alang Lebar No.02
RT.20 RW.04 Kel.Alang-Alang Lebar Kec. Alang-Alang Lebar
=================================================================

8. DEMENSIA
 Apakah pasien mempunyai masalah berat dengan daya ingat?
 Apakah orientasi pasien terhadap waktu, tempat atau orang terganggu?
 Apakah pasien mengalami perubahan emosi seperti mudah marah, mudah
kecewa atau mudah menangis?
 Apakah pasien menunjukkan gangguan perilaku dan kesulitan menjalankan
aktivitas harian?

9. PERTANYAAN LANJUTAN
• Apakah gejala menetap (> 3bulan) atau sering muncul (1-4 kali perbulan)
• Apakah ada masalah kehidupan tertentu yang sedang membebani pasien?
• Apakah perasaan/emosi/keluhan yang paling menonjol selama 2 minggu
terakhir?
• Apakah ada gangguan pada fungsi harian pasien? (fungsi peran, fungsi sosial
dan fungsi dasar/merawat diri)