Surat Pernyataan

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ROHAJI MUSTAKIM

NIK : 3507170606650002
Alamat : Dusun Pateguhan RT. 02 RW. 01 Argosari, Jabung
Nomor Telepon/HP : 081217470508

Adalah orang tua/wali mahasiswa dari:

Nama : NAFA PERMATA RAMADHANI

NIM : 202110430311116
Alamat : Dusun Pateguhan RT. 02 RW. 01 Argosari, Jabung
Nomor Telepon/HP : 085230521031

Berdasarkan Surat Edaran Universitas Muhammadiyah Malang Nomor: E.6.a/307/BAAAIK-

UMM/IV/2021 Tentang Perkuliahan Luring Terbatas, maka Laboratorium Biologi pada semester
Gasal 2021/2022 akan melakukan kegiatan praktikum dengan menggunakan 3 mekanisme. Mekanisme
praktikum yang akan dilaksanakan dipilih berdasarkan karakteristik mata praktikum, hasil konsultasi
dengan Dosen pengampun dan kegiatan akademik di lingkungan Univeristas Muhammadiyah Malang.

Adapun mekanisme praktikum yang akan diterapkan adalah sebegai berikut:

1. Daring sebelum UTS dan Luring setelah UTS

2. Luring sebelum UTS dan Daring setelah UTS
3. Selang-seling antara Daring dan Luring

Dengan ini, memberikan izin*) atau tidak memberi izin*) kepada anak kami tersebut diatas untuk
mengikuti Kegiatan Praktikum selama masa pandemic Covid-19 (Corona) pada semester Gasal 2021-
2022. Saya akan mendukung sepenuhnya kegiatan yang dilakukan oleh anak saya, siap melakukan
pengawasan selama pembelajaran di Laboratorium Biologi, dan ikut serta bertanggung jawab bilamana
terjadi sesuatu hal selama pembelajaran di Laboratorium Biologi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan tidak
dipengaruhi siapapun dan surat pernyataan ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan
Orang tua/Wali

ROHAJI MUSTAKIM

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu