PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN JABUNG
DESA ARGOSARI
Jl Raya Argosari No 04 Telp 081333383103,081359186450 Kodepos 65155

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 471.13/……./35.07.17.2009/2021

Pada hari ini Senin tanggal 20 September Tahun 2021 Jam 09.00 WIB. Saya ARIFIN
Selaku Kepala Desa Argosari Kecamatan Jabung, telah menerima laporan seorang Laki-laki
bernama:

Nama : BANI
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 04 Agustua 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Dusun Bendrong RT. 28 RW. 05 Desa Argosari Kec. Jabung
Kab. Malang

Orang tersebut diatas melapor bahwa telah kehilangan barang berupa:

AKTA KELAHIRAN
NO AKTA : 3507-LT-27032018-0149
Dengan nama LAILATUL MAGHFIROH

Diketahui hilang pada Hari/Tanggal : Rabu 07, Juli 2021

Tempat Kejadian : Rumah (Saat Kegiatan Renovasi Rumah)
Demikian surat laporan ini dibuat agar bisa dipergunakan untuk mengurus penerbitan Akta
Kelahiran.

Dikeluarkan di : Argosari
Pada Tanggal, 20 Sepetember 2021
Pelapor Kepala Desa Argosari

BANI ARIFIN
Nama Terang *)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN JABUNG
DESA ARGOSARI
Jl Raya Argosari No 04 Telp 081333383103,081359186450 Kodepos 65155

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 471.13/……./35.07.17.2009/2021

Pada hari ini Selasa tanggal 21 September Tahun 2021 Jam 10.00 WIB. Saya ARIFIN
Selaku Kepala Desa Argosari Kecamatan Jabung, telah menerima laporan seorang Laki-laki
bernama:

Nama : SENERI
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 11 Oktober 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/ Perkebunan
Tempat Tinggal : Dusun Bendrong RT. 22 RW. 04 Desa Argosari Kec. Jabung
Kab. Malang

Orang tersebut diatas melapor bahwa telah kehilangan barang berupa:

KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
Dengan Nama SENERI
NIK (3507171110720005)

Diketahui hilang pada Hari/Tanggal : Senin, 20 Sepetember 2021

Tempat Kejadian : Perjalanan dari Jabung ke Argosari
Demikian surat laporan ini dibuat agar bisa dipergunakan untuk mengurus penerbitan KTP
(Kartu Tanda Penduduk).

Dikeluarkan di : Argosari
Pada Tanggal, 21 Sepetember 2021
Pelapor Kepala Desa Argosari

SENERI ARIFIN
Nama Terang *)