KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

“Pengkajian pada Pasien Terminal”

Disusun Oleh :
Kelompok E
APRIANNUR (1911311017)
HERMA DESMILLENIA B.L. (1911311020)
WESTY AYUNINGTYAS (1911311023)
DINDA YUNISEL (1911311032)
SUCI AJENG SAFITRI (1911311047)
FERAWATI (1911311050)
SUKMA DWI RAHMATULLAH (1911312014)
DILLA RAHMAN (1911312050)
CANTIKA DWI PUTRI (1911312065)
GEZI MARETHA (1911313019)
FAJAR AUDIO (1911313028)
MIFTAHUR RAHMI (1911313034)

Dosen Pengampu:
Ns. Fitri Meilani, M.Kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG,2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah yang
berjudul Pengkajian pada Pasien Terminal ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan
dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas pada mata kuliah
keperawatan menjelang ajal dan paliatif ini.Selain itu, makalah ini juga bertujuan
untuk menambah pengetahuan bagi para pembaca dan juga bagi penulis.
Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu,
selaku pembimbing mata kuliah keperawatan menjelang ajal dan paliatif yang telah
memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai
dengan bidang studi yang kami tekuni.Kami juga mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini.Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh
dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami
nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Padang, 17 Oktober 2021

Kelompok E
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Menurut WHO (2016) penyakit-penyakit yang termasuk dalam perawatan paliatif seperti
penyakit kardiovaskuler dengan prevalensi 38.5%, kanker 34%, penyakit pernapasan kronis
10.3%, HIV/AIDS 5.7%, diabetes 4.6% dan memerlukan perawatan paliatif sekitas 40-60%.
Padatahun 2011 terdapat 29 juta orang meninggal di karenakan penyakit yang membutuhkan
perawatan paliatif. Kebanyakan orang yang membutuhkan perawatan paliatif berada pada
kelompok dewasa 60% dengan usia lebih dari 60 tahun, dewasa (usia 15-59 tahun) 25%, pada
usia 0-14 tahun yaitu 6% (Baxter, et al., 2014).
Prevalensi penyakit paliatif di dunia berdasarkan kasus tertinggi yaitu Benua Pasifik Barat
29%, diikuti Eropa dan Asia Tenggara masing-masing 22% (WHO,2014). Benua Asia terdiri
dari Asia Barat, Asia Selatan, Asia Tengah, Asia Timur dan Asia Tenggara. Indonesia
merupakan salah satu negara yang termasuk dalam benua Asia Tenggara dengan kata lain bahwa
Indonesia termasuk dalam Negara yang membutuhkan perawatan paliatif.
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2013) prevalensi tumor/kanker di
Indonesia adalah 1.4 per 1000 penduduk, atausekitar 330.000 orang, diabetemelitus 2.1%,
jantung koroner (PJK) dengan bertambahnya umur, tertinggi pada kelompok umur 65 -74 tahun
yaitu 3.6%.Kementrian kesehatan (KEMENKES, 2016) mengatakankasus HIV sekitar 30.935,
kasus TB sekitar 330.910. Kasus stroke sekitar 1.236.825 dan 883.447 kasus penyakit jantung
dan penyakit diabetes sekitar 1,5% (KEMENKES, 2014).
Pelayanan perawatan paliatif memerlukan keterampilan dalam mengelola komplikasi
penyakit dan pengobatan, mengelola rasa sakit dan gejala lain, memberikan perawatan
psikososial bagi pasien dan keluarga, dan merawat saat sekarat dan berduka (Matzo & Sherman,
2015). Penyakit dengan perawatan paliatif merupakan penyakit yang sulit atau sudah tidak dapat
disembuhkan, perawatan paliatif ini bersifat meningkatkan kualitas hidup (WHO,2016).
Perawatan paliatif meliputi manajemen nyeri dan gejala; dukungan psikososial, emosional,
dukungan spiritual; dan kondisi hidup nyaman dengan perawatan yang tepat, baik dirumah,
rumah sakit atau tempat lain sesuai pilihan pasien.
1.2 RumusanMasalah
a. Bagaimanapengkajianfisikdalamperawatanpaliatif ?

1.3 Tujuan
a. Mahasiswadapatmengetahuibagaimanapengkajianfisikdalamperawatanpaliatif
 BAB II
PENGKAJIAN PADA PASIEN TERMINAL
KASUS

Ny. D berusia 45 tahun dating kerumah sakit bersama suami dan anaknya dengan keluhan
nyeri pada kepala bagian frontal kanan dengan skalan yeri 3.Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, dirasakan secara terus-menerus, nyeri semakin bertambah berat jika kepala digerakkan
dan berkurang jika istirahat. Klien juga mengatakan mengalami kelemahan bagian tubuh kiri dan
kehilangan kemampuan menelan.Klien hanya mampu berbicara sedikit namun tidak jelas.
Ketika dikaji, klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan menderita
asamurat sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu.Klien tidak memiliki riwayat diabetes dan
kolesterol.Klien memiliki kesukaan makan ikan asin. Riwayat kesehatan keluarga didapatkan
data bahwa kedua orang tua klien memiliki riwayat hipertensi, Ibu klien meninggal karena
penyakit penyakit stroke, dan kakak klien menderita hipertensi, adik pertama klien juga
menderita stroke dan hipertensi, serta 4 adik klien dan suami klien juga menderita hipertensi.
Klien tampak lemah, kontak mata tidak adekuat. Kesadaran spoor koma dengan nilai GCS
E4V5M0. Tekanan darah 190/110 mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 37oC.
pada pemeriksaan nervus kranial didapatkan hasil klien tidak bias membedakan bau kopi, the dan
sabun serta klien mampu menelan dengan baik. Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan
namun tidak pada bahu sebelah kiri.
Hasil laboratorium menunjukkan kadar kolesterol total 227 mg/dl, kolesterol HDl 59
md/dl, kolesterol LDL 153 mg/dl, trigliserida 153 mg/dl, glukosapuasa 171 mg/dl, asamurat 8,8
mg/dl. Pada pemeriksaan thorax didapatkan kesan kardiomegali tanpa bendunganparu. Saatini
klien mendapatkan terapi Sucralfat 4x 15 cc, Allopurinol 1x 200 mg, Omeprazole 2 x 40 mg IV,
Amlodipin 1x10 mg, Manitol 20%, Captopril 3x 50mg, Parasetamol 4 x 500 mg, Ceftriaxon 2x1
gr, Simvastatin 1x20 mg, Aspar3x 30 mg. klien didiagnosa Stroke haemoragi chaemoragic
system carotiskanane.chipertensi emergency.
PENGKAJIAN
A. IdentitasKlien
1. Nama : Ny. D
2. Tempattanggallahir : Bandung, 1 Oktober 1976
3. Usia : 45 Tahun
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pelakurawat :Suami dan anak
7. Alamat :KpBabakanHegamarah RT01/RW02
PasirJambu,Kab.Bandung
8. Pendidikan Terakhir : SD
9. Status :Menikah
10. No RM : 0001234567
11. UPK/Dokter : dr. Henny Anggraini, Sp. S(k)
12. Diagnosis : Stroke haemoragicsistemcarotiskanane.chipertensi
emergency
13. Tanggalmasuk RS : 7 Oktober 2021
14. Tanggalpengkajian :7 Oktober 2021

B. IdentitasPenanggungjawab
1. Nama : Ny. L
2. Usia : 24 th
3. Hubungandenganpasien : Anak
4. Alamat :KpBabakanHegamarah RT01/RW02
PasirJambu,Kab.Bandung

C. Identitas Orang tua/wali

Ibu Ayah Wali/Suamiklie Anak 2
n
1. Nama:Ny.E 1. Nama:Tn.B 1. Nama:Tn.S 1. Nama:N
2. Usia:Meninggal 2. Usia:Meninggal 2. Usia: 50 th y.L
3. Pendidikan: SD 3. Pendidikan: SD 3. Pendidikan: 2. Usia: 24
4. Pekerjaan: IRT 4. Pekerjaan: - SD th
5. Agama: Islam 5. Agama: Islam 4. Pekerjaan:B 3. Pendidik
6. Alamat: Kab.Bandung 6. Alamat: Kab.Bandung uruh an: SMP
5. Agama:Isla 4. Pekerjaa
m n: IRT
6. Alamat: 5. Agama:
Kab.Bandun Islam
g 6. Alamat:
Kab.Ban
dung
 Anak 1 Menantu 1
1. Nama:Tn.D 1. Nama:Ny.E
2. Usia: 29th 2. Usia: 27th
3. Pendidikan: SMP 3. Pendidikan: SMP
4. Pekerjaan:Wiraswasta 4. Pekerjaan: IRT
5. Agama: Islam 5. Agama: Islam
6. Alamat:Kp.CilestariKab.B 6. Alamat:Kp.CilestariKab.B
andung
andung

NO NAMA USIA HUBUNGAN KESEHATAN

1. Tn.S 50 th Suami Hipertensi
2. Tn.D 29 th Anak Tidakadakeluhan
3. Ny.E 27 th Menantu Tidakadakeluhan
4. Ny.L 24 th Anak Tidakadakeluhan
5. An.D 15 th Anak Tidakadakeluhan
6. An.R 10 th Anak Tidakadakeluhan

D. GENOGRAM
RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Nyeri

2) Riwayat kesehatan sekarang

Ketika dikaji klien mengeluh nyeri pada bagian frontal kanan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan secara terus-menerus, nyeri dirasa bertambah jika
bergerak, dan sedikit berkurang ketika istirahat. Skala nyeri 3 dari 1-10. Klien
mengalamani kelemahan bagian tubuh kiri dan kehilangan kemampuan menelan,
klien berbicara sedikit tidak jelas. Klien mengatakan sebelumnya dibawa kerumah
sakit karena setelah mencuci dan pergi ke warung klien merasakan baal pada
sekujur tubuhnya, klien mendadak lemas dan mengeluh nyeri pada kepalanya.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol keluarga
mengatakan hanya meminum obat jika kepala terasa pusing dan asam urat sejak
±5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, dan kolesterol.
Klien suka memakan ikan asin.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Kedua orang tua klien memiliki riwayat hipertensi, Ibu klien meninggal
karena penyakit stroke, dan kakak klien menderita hipertensi dan stroke, adik
pertama klien juga menderita stroke dan hipertensi, serta 4 adik klien yang lain
juga menderita hipertensi, suami klien juga menderita hipertensi.

5) Riwayat psikososial spiritual :

a. Konsep Diri
 Body image/ gambaran diri
Klien dan keluarga tidak merasa malu dengan keadaan saat ini
yang klien takutkan hanya tidak bisa mengurus anaknya kelas 3 SD
karena keadaannya saat ini.
 Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah tangga
yang mengurusi rumah, mengurusi 2 anak lainnya, mengurusi
suaminya dan ikut merawat cucunya.
 Ideal Diri
Klien berkata harapannya ialah ingin segera pulang dan sembuh
agar bisa segera bertemu dengan keluarganya yang ada dirumah
khususnya anaknya yang masih berusia 10 tahun. Keluarga juga
berharap agar dapat segera pyulang karena anak (cucu-cucu klien)
sudah di tinggal lama.
 Peran Diri
Dengan keadaan klien saat ini, klien tidak dapat melaksanakan
perannya menjadi seorang ibu bagi keempat anaknya, menjadi istri
bagi suaminya, dan menjadi nenek untuk kedua cucunya.
 Harga Diri
 Klien merasa tidak berdaya dengan keadaannya sekarang karena
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari lagi secara sendiri

b. Pola Koping
Apabila klien memiliki masalah klien selalu bercerita terkait segalanya
kepada anaknya yang ke 2 (Ny. L) selain kepada suaminya, pengambilan
keputusan tetap berada pada suaminya

c. Kecemasan
Klien memiliki kecemasan tidak dapat mengurus anaknya yang bungsu
lagi.

d. Spiritual
Klien memiliki semangat untuk sembuh, karena ingin kembali mengurus
anaknya yang bungsu. Kegiatan ibadah klien selama sakit dan di RS tetap
berjalan seperti biasa seperti sholat dzikir dan berdoa, wudhu dilakukan
dengan bertayamum dan sholat dengan tiduran.

e. Status Sosial
Hubungan klien dan keluarga sangat baik, klien juga aktif dalam kegiatan
pengajian dan pkk di sekitar lingkungan rumahnya. Keluarga selalu
memberikan support untuk klien baik itu suami, anak, menantu dan
cucunya.

f. Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan

Sehat menurut klien adalah keadaan yang dapat melakukan aktivitas
sehari-hari. Jika ada keluhan biasanya klien ke puskesmas dekat rumahnya
seperti mengecek hipertensinya.

g. Pola pikir kognitif

Klien dan keluarga mengetahui bagaimananya keadaan saat ini dan
kemungkinan kedepannya akan bagaimana karena mengingat ini bukan
kasus pertama dikeluarganya, namun keluarga menanyakan terkait
makanan apa saja yang dapat dikonsumsi oleh klien ketika pulang.

h. Status sosial ekonomi dan keluarga

 Hubungan dengan orang lain
Klien merupakan orang yang aktif dilingkungannya namun karena
rumah sakit yang jauh dari rumahnya dan susahnya akses jadi
sedikit tetangganya yang menengok.

 Kegiatan Organisasi Sosial

Klien mengikuti pengajian dan kegiatan PKK di lingkungan sekitar
rumahnya.

 Keadaan Ekonomi
 Klien sehari-hari menjadi ibu rumah tangga sedangkan suaminya
hanya buruh harian lepas yang penghasilanya tidak menentu. Klien
dan keluarga mengunakan BPJS NON PBI dalam mendapatkan
pelayanan kesehatannya.

 Aktivitas Rekreasi Keluarga

Klien dan keluarga jarang untuk berkreasi ke tempat wisata, namun
keluarga dan klien sering menghabiskan waktu bersama.

A. PENGKAJIAN FISIK

1) Kesadaran
Compos Mentis/Letargi/Stupor/Somnolen/Semikoma/Koma
GCS :E4V5Mt (motorik tidak dapat dikaji karena klien
mengalami kelemahan anggota gerak kiri)

2) Penampilan umum
Klien tampak lemah kontak matatidak adekuat namun klien dapat di
ajak berkomunikasi

3) TTV
TD = 190/110 mmHg, Nadi = 84x/menit, RR = 22 x/menit, Suhu = 37,0
°C

4) Antropometri
BB : 53 kg
TB : 144 cm
IMT : 25,55 kg/m2

5) Pemeriksaan
1. Pemeriksaan kepala
Inspeksi: Bentuk (Simetris/ Tidak), Kulit kepala
(Bersih/Berminyak ), Rambut (Rontok /Merah),
Lesi (Ada/Tidak )
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak)
Rambut rontok sedikit klien belum keramas sejak pertama
masuk rumah sakit.

2. Wajah
 Inspeksi: Bentuk (Simetris/ Tidak), Lesi (Ada/Tidak)
  Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak)
Klien tidak dapat mengemukan pipi bagian kiri, jika
tersenyum nampak bibir tidak simetris.

3. Mata
 Inspeksi: Kelengkapan (Ya/Tidak), Kesimetrisan mata (Ya/Tidak),
Kelopak mata/palpebral oedem (Ada/Tidak), Lesi (Ada/Tidak),
Anemis (Ya/Tidak), Warna iris (Hitam)
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kelenjar mata
(Normal/Nyeri/Keluaran)

4. Hidung
 Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Perdarahan (Ada/Tidak),
Pembengkakan Polip (Ada/Tidak), Pernapasan cuping
hidung (Ada/Tidak) Terpasang alat bantu napas
(Ya/Tidak), Jenis: nasal canul 1 lt
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak)

5. Mulut
 Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Mukosa Bibir (Lembab/Kering,
Intact/Lesi), Warna Lidah (Normal/Putih/Putih Kekuningan), Gigi
karies (Ada/Tidak)

6. Telinga
 Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Peradangan (Ada/Tidak), Sekret
(Ada/Tidak)
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak)

7. Leher
 Inspeksi: Bentuk (Simetris/Tidak), Peradangan (Ada/Tidak)
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak)

8. Dada/ Thoraks
 Inspeksi : Bentuk (Simetris/ Tidak), Retraksi otot bantu nafas
(Ya/Tidak), Pola nafas (Normal/ Tidak), Susunan ruas tulang
(Normal/ Tidak), Deformitas (Ada/Tidak)
 Palpasi : Taktil vreitus getaran antara kanan dan kiri
(Simetris/Tidak)
 Perkusi : Suara lapang paru (Resonan/ Hiper Resonan)
 Auskultasi : Suara napas
 (Vesikuler/Ronchi/Wheezing/Stridor/Rales)

9. Payudara
 Inspeksi : Bentuk (Simetris/Tidak), Warna Areola (coklat)
 Palpasi Nodus Limfa : Nyeri Tekan (Ya/Tidak), Masa Abnormal
(Ada/Tidak)

10. Jantung
 Inspeksi : Palpitasi (Ada/Tidak)
 Perkusi : Pembesaran Jantung (Ada/Tidak)
 Auskultasi : Irama (Reguler/Ireguler), Bunyi Jantung (Normal/
Murmur, Galops)

11. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk (Simetris/Tidak), Striae (Ada/Tidak),
Lesi (Ada/Tidak)
 Auskultasi: Bising usus 6x/menit
 Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kandung Kemih distensi
(Ya/Tidak)

12. Ekstremitas
 Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Edema (Ada/Tidak) ,
Deformitas (Ada/Tidak), Clubbing Finger
(Ada/Tidak), Sianosis (Ada/Tidak) Kekuatan Nadi
Perifer (Lemah/Tidak Teraba), Pergerakan: (Normal,
Kaku)
 Kekuatan otot :

5 0
 Palpasi: CRT (<2 detik />2 detik)
 Homan’s sign: (-)
5 0

13. Genitalia & Anus

 Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Hemoroid (Ada/Tidak) , Keluaran dari vagina
(Ada/Tidak ) Pembesaran Limfa (Ada/Tidak)
14. Kulit
 Inspeksi: Kebersihan (Bersih/Tidak), Warna (Normal/Ikterik/Albino), Turgor
(Normal/Lambat), HIperpigmentasi (Ada/Tidak)
 15. Kelenjar Getah bening
 Inspeksi: Pembengkakan (Ya/Tidak), Eritema (Ya/Tidak)
 Palpasi: Nyeri tekan (Ya/Tidak )

Pemeriksaan 12 saraf kranial

Nervus I Klien tidak dapat membedakan bau kopi, teh, dan sabun

Nervus II Klien dapat membaca buku dengan bantuan kacamata,Klien dapat

Opticus
membaca huruf pada snelen chart lapangpandang masih dalam batas
normal

Nervus III, Gerakan bola mata klien normal dapat mengikutigerakanjari

IV dan VI pemeriksa, ukuran pupil dalam batas normal 3 mm, reflek cahaya
Okulomotor baik, klien dapat menggerakan matakebawah,kedalamdan kesisi

ius, luar, dapat membuka dan menutupmata.

Trochlearis
dan
Abdusen

Nervus V Klien dapat menggerakkan rahang ke semua arah, saatklien

Trigeminus
memejamkan mata dan diberi sentuhan kapas klien dapat
merasakannya,

Nervus VII Wajah simetris, klien mampu mengerutkan dahi, tidak

Fascialis
simetrisjikatersenyum,klientidakdapatbersiul,menutup kelopak mata,
namun tidak dapat mengangkat alis.,klien
tidakdapatmembedakanrasamanis,asin,danpahit.

Nervus Tidakadagangguanpendengaran,klienmasihmendengarsuara detik jam.

VIIIVestibular
is Saat diperiksa “past pointing test” kliendapat menyentuh ujung jari
kanan dan kiri dengan mata tertutup fungsi vestibular seimbang.
Nervus Kliendapatmembedakanrasamanisdanasin,kliendapatmenggerakkanli
IXGlosofaring
eus dahkeatas,kebawahdankesamping.

Nervus Klientidakmampumenelanmakanandenganbaik
XVagus

Nervus XI Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan tidak bahusebelah kiri
Aksesorius

Nervus Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisiyang satulagi
XIIHipoglosus

Data penunjang pemeriksaan laboratorium

01 oktober 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal keterangan
Kolesterol total 227 ≤200 tinggi
Kolesterol HDL 59 ≥40 Normal
Kolesterol LDL 153 ≤130 Tinggi
Trigliserida 167 ≤ 200 Normal
Glukosa Puasa 171 ≤140 Tinggi
Tinggi
Asam Urat 8,8 2 - 6,5

02 oktober 2021
Jenis Hasil Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
HbA1c 6,5 4 – 5,7 Tinggi
Kalium 3,2 3,5 – 5,1 Rendah

03 oktober 2021
Jenis Pemeriksaan hasil Nilai normal keterangan
Hematologi

Hemoglobin 14,3 12,3-15,3 Normal

Hematokrit 42,7 36-45 Normal

Erosit 5,15 4,2-5,5 Normal
Leukosit 15,58 4,5-11 Tinggi
Trombosit 305 150 - 450 Normal
 Index Eritrosit

MCV 82,9 Normal

80-96
Normal
MCH 27,8 27,5-33,2
33,4-33,5 Normal
MCHC 33,5
Hitung Jenis Leukosit

Normal
Basofil 0 0-1
Normal
Eusinofil 1 0 -4
Normal
Neutrofil Batang 0 3–5
Normal
Neutrofil Segmen 70 45 – 73
18 – 44 Normal
Limfosit 20
Monosit 6 3–8 Normal
Glukosa puasa 144 ≤140 Tinggi

Pemeriksaan thoraxphoto X-Ray

 Thorax AP
 Foto asimetris dan kurang
inspirasiCormembesarkelateralkiridenganapekstertanampadadiafragma,pinggangj
antungnormal Sinuses dan diafragmanormal
 Pulmo:
- Hilus kanan normal, kiri tertutup bayanganjantung
- Corakan bronkovaskulerbertambah
- Tidak tampak bercaklunak
- Kranialisasi(-)
- Kesan
- - Kadiomegali tanpa bendunganparu
- - Tidak Nampak proses spesifikaktif

Pemeriksaan EKG

 Interpretasi:

 Normal sinus rhythm

 Voltage criteria for left ventricular hypertrophy

 ST&Twave abnormality,consider inferolateral ischemia

 Prolonged QT
  Abnormal ECG

Terapi saatini:
 Sucralfat 4x 15ccPO : Allopurinol 1x 200mg

 Omeprazole 2 x 40mgIV : Amlodipin 1x10mg

 Manitol 20% 200cc -150cc-150cc/8jam :Captopril 3x 50mg

 Parasetamol 4 x500mg : Ceftriaxon 2x1gr

Pengkajian Tambahan
Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of life
1. Assesment Sistematik

Kriteria Y T Ket Kriteria Ya Ti Ket

d
a
k
Lelah  Klien merasakan nyeri Sesak nafas 
 
General/
Gangguan tidur kepala seperti ditusuk- respirasi Batuk
General

Nyeri  tusuk Sputum 

Gangguan mobilisasi  Klien mengalami Hemoptosis 
perubahan pola tidur
Nafsu makan hilang  Sakit kepala 
Gangguan oral  Pusing 
Penurunan berat badan  Pingsan 
Saluran Pencernaan

Sistem saraf pusat

Disfagia  Kelemahan 
Mual  tungkai
Muntah  Penurunan 
Konstipasi  kesadaran
Diare  Kebingungan 
Hematemesis Hilang memori 

Melena Halusinasi 

Mimpi buruk 
 Gangguan Kemih  Sedih  Klienti
Gangguan kandungan  Depresi  dakmen
kateter Cemas  gungka
Saluran Kemih

pkansec
aralang
sung,

Psikologis
namunt
erlihatd
ariraut
wajah
Gatal  Gatal, kemerahan,
Kemerahan bentol-

Lainnya
bentolkecildarileherhin
Kulit

ggapunggung

2. Perawatan Terintegrasi

Kriteria Pasien Keluarga

Mengetahui diagnosis Ya/Tidak Ya/Tidak

Wawasan

Mengetahui Prognosis Ya/Tidak Ya/Tidak

Mengetahui tujuan perawatan Ya/Tidak Ya/Tidak

Kebutuhanakandukungan spiritual padapasien Ya/Tidak Ya/Tidak

Dukungan Spritual

Keagamaan/kebutuhan spiritual padakeluarga/lainnya Ya/Tidak Ya/Tidak

Kecemasanpasien/kerabatterhadapdirisendiriorang lain Ya/Tidak Ya/Tidak
Dukungandaritimsecarakeseluruhan
Identifikasitradisikeagamaan Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak

Masalahpsikologis : kecemasan
 PenapisanPasienPaliative Care

1 Penyakit Dasar Sko Jumla

. r h Skor
a. Kanker 2
b. PPOK 2
c. Stroke (denganpenurunanfungsional> 50%) 2
2
d. PenyakitGinjalKronis 2
e. PenyakitJantungberat 2
f. HIV/ AIDS 2
2 PenyakitPenyakitKoMorbiditas Sko Jumla
. r h Skor
a. Penyakithatikronis 1 0
b. Penyakitginjalmoderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagaljantungkongestif 1
e. Kondisi/ komplikasi lain: ___________________ 1
3 Status fungsionalfungsionalklienMenggunakan status perpoma Sko Jumla
ECOG r h Skor
DerajatSkala
0 = Aktifpenuh, 0
dapatmelakukankegiatantanpahambatansepertisebelumadapenyakit
1 0
=Terdapathambatandalamaktivitasberattetapidapatmelakukanpekerja
an ringansepertipekerjaanrumahdankantor yang ringan, rawatjalan.
2 = Rawatjalan, dapat mengurusdirisendiri, 1
tetapitidakdapatmelakukansemuaaktifitas, lebihdari 50% jam
bangun. 2
3 = Dapatmengurusdirisendirisecaraterbatas, lebihbanyakwaktunya
di tempattidurataudikursirodadenganwaktu 3 3
4 = Tidakdapatmengurusdirisendiri, sebagianbesarwaktu di
tempattidur, kondisiberat/cacat.
4 Kriteria lain yang perludipertimbangkandipertimbangkanpasien Sko Jumla
. r h Skor
a. Tidakakanmenjalaniperngobatankuratif 1
b. Kondisipenyakitberatdanmemilihuntuktidakmelanjutkanterapi 1
c. Nyeritidakterbataslebihdari 24 jam
d. Memilikikeluhan yang tidakterkontrol (contoh: mual, muntah) 1
e. Memilikikondisipsikososialdan spiritual yang perluperhatian 1 1
f. Seringberkunjungke unit gawat/darurat di rumahsakit
g. Lebihdarisatu kali untuk diagnosis yang samadalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatantanpakemajuan yang bermakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpakemajuan 1 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
1
1
 1

Total Skor 7
Petunjukskoring:
Total Skor = 0-2 tidakperluintervensipaliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 perluintervensiPaliatif

Pengkajian Resiko Jatuh

No. Resiko Skala Skor
1. Riwayat jatuh,yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0 0
Ya= 25
2. Diagnosis sekunder > 1 Tidak =0 15
Ya= 15
3. Alat bantu jalan:
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Penopang,tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock IV Tidak=0 0
Ya= 20
5 Cara berjalan atau berpindah : 0
- normal/bed rest/imobilisasi 0
- lemah 10
- terganggu 20
6 Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0 15
- Lupa keterbatasan diri 15
Skor Total 30
Keterangan:
1. Tidak berisiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tinggi : > 45

Pengukuran skala Braden

Parameter temuan Skor
Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan sensori3. Gangguan 4. Tidak ada 2
sensori merasakan pada bagian1/2 sensori pada 1 gangguan
atau respon permukaan tubuh atau 2 sensori,beresp
terhadap atau hanya ekstremitas atau on penuh
stimulus berespon pada berespon pada terhadap
nyeri,kesad stimuli nyeri perintah verbal perintah verbal
aran tetapi tidak
menurun selalu mampu
mengatakan
ketidaknyamana
 n
kelembapa1. 1. Selalu 2. 2. Sangat lembab3. 3. Kadang 4. 4. Kulit kering 1
n terpapar lembab
oleh
keringat
atau urine
basah
aktivitas 1.terbaring 2. tidak bisa 3. berjalan 4. dapat erjalan 1
di tempat berjalan dengan atau sekitar ruangan
tidur tanpa bantuan
mobilitas 1.tidak 2.tidak dapat 3.dapat 4.dapat 1
mampu merubah posisi membuat merubah posisi
bergerak secara tepat dan perubahan posisi tanpa bantuan
teratur tubuh atau
ekstremitas
dengan mandiri
nutrisi 1. Tidak 2.jarang mampu 3.mampu 4. dapat 4
dapat menghabiskan ½ menghabiskan merubah posisi
mengha porsi makanannya lebih dari ½ tanpa bantuan
biskan atau intake cairan porsi
1/3 kurang dari makanannya
porsi jumlah optimum
makann
ya,sedik
it
minum,
puasa
atau
minum
air
putih,ata
u
mendap
at infus
lebih
dari 5
hari
gesekan 1.tidak 2.mebutuhkan 3.membutuhkna 1
mampu bantuan maksimal bantuan minimal
mengangkat mengangkat mengangkat
badannya tubuhnya tubuhnya
sendiri ,atau
spesifik
kontraktur
atau gelisah
 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah

1. DS: Pasien mengeluh Hipertensi Nyeri akut

nyeri di bagian kepala
DO: TD tinggi Terdapat Ruptur Pembuluh Darah Serebral
perdarahan pada area
karotis Hemoragik Serebral

Penambahan Massa

Iskemia-hipoksia jar. Serebral (ggn.

perfusi serebral)

Metabolisme anaerob ↑

Asam laktat ↑

NYERI
2. DS: klien mengeluh tidak Hipertensi Gangguan Mobilitas Fsik
bisa menggerakan anggota
gerak Ruptur pembuluh darah serebral

DO: kekuatan otot 5/0 Hemoragik serebral

5/0
Penambahan massa

Pada Cerebelum

Defisit motorik

Gerakan inkoordinasi

Gangguan Mobilitas Fsik

3. DS: Keluarga menyatakan Defisit Pengetahuan

minum obat HT hanya saat
TD tinggi Klien
menanyakan makanan
 untuk klien ketika di
rumah
DO: -

4. DS: Klien menyatakan Kecemasan

takut tak mampu merawat
anak bungsu.
DO : -

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan otak
2. Gg. Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
3. Kurang pengetahuan: fungsi dan penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan
interpretasi yang salah terhadap penyakit
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan peran diri

I. RencanaAsuhanKeperawatan

NamaPasien :Ny.D

Ruangan : Fresia2 Kamar10.1

Nomedrek :0001675098

Namamahasiswa : YuanitaWulansari

NO DIAGNO KRITERIA HASIL/TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

SA
1. NyeriAkut NOC: NIC: ManajemenNyeri,  Padapasiendengan stroke,
b.d  TingkatNyeri PemberianAnalgesik, akanterjadiinflamasi yang

perdarahan  ComfortLevel PeningkatanKoping, diakibatkanadanyakerusakansela

otak  Nyeri: RelaksasiototProgresif, kibatperdarahan.

 ResponPsikologisTambah Monitor TTV, Inflamasiakanmengeluarkansubs
an Pengetahuan: tansikimiaprostaglandin yang
 Nyeri: Efek ManajemenNyeri dapatmenstimulasisarafnyeri.
yangmengganggu (Bulechek, Butcher, Parasetamolmenghambatsintesis
 Tanda-tandavital Dochterman, & Wagner, prostalglandindanmemblokimpu
(Moorhead, Johnson, Maas, 2013) lsnyeri (Farrell, 2016)
&Swanson, 2013)  Observasisecarakomprehensifda
 Lakukanpengkajianse patmenggambarkandenganjelasn

Setelahdilakukanasuhankeper carakomprehensif yeri yang dirasakan yang

awatanselama 5 x 24 jam, (lokasi, karakteristik, selanjutnyadapatmembantudala

nyerikronispasienberkurangde durasi, frekuensi, mmenentukanintervensiberikutn

ngankriteriahasil: kualitasdan yaataukeefektifan

 Menyatakan rasa factorpencetus, factor  Lakukan pengkajian secara

nyamanmeningkat yang komprehensif (lokasi,

memeprberatdanmen karakteristik, durasi, frekuensi,
 Deviasiringandarikisarann
urunkannyeri) kualitas dan factorpencetus,
adi, frekuensipernapasan,
suhu, tekanandarah  Observasiadanyapetu factor yang memeprberat dan

normal (Nadi: 60-100 njuknonverbal menurunkan nyeri

x/menit, RR: 12-20 mengenaiketidaknya  Observasi adanya

x/menit, Suhu: 36.5- 37.5, manan petunjuknonverbal mengenai

TD: 100-130/70-90)  Kolaborasianalgetiku ketidaknyamanan

 Tidakadagangguantidur ntukmenguranginyeri:  Kolaborasi analgetik

Parasetamol 4x500 untukmengurangi nyeri:
 Tidakadagangguan
mg Parasetamol 4x500 mg
Konsentrasi
 Tidakadagangguanhubung  Gunakanstrategikomu  Gunakan strategi
an interpersonal nikasiterapeutik komunikasiterapeutik

 Tidakadaekspresimenahan  Galipengetahuandank  Gali pengetahuan dan

epercayaan kepercayaan
nyeridanungkapansecarav
pasiententangnyeri pasien tentang nyeri
erba
 Kendalikanfaktorling  Kendalikan faktor lingkungan
kungan yang

2. Gangguan NOC :
mobilitas  Perawatan diri : Activity
fisik b.d of Daily Living (ADLs)
kelemahan  Pergerakan sendi pasif
anggota (Moorhead, Johnson,
gerak Maas, & Swanson, 2013)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x24
jjam, gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil :
 Melakukan ADL dengan
bantuan
 Mengerti tujuan
peningkatan mobilitas
 Keluarga mampu
dapatmempengaruhir yang dapat mempengaruhi
esponpasien respon pasien
terhadapketidaknyam
anan
 Dukungistirahat/ tidur
yang adekuat
 Monitor TTV
 Ajarkanteknik non
farmakologi
(biofeedback,
relaksasi, apliaksi
panas/ dingin, pijatan,
terapiaktivitas,
distraksi)
NIC : Bantuan  Lobus frontal dan parieta berisi
Perawatann diri dan saraf-saraf yang mengatur
ADLs, Latihan ROM motoric dan sensorik dan dapat
(Bulechek, Butcher, dipengaruhi oleh iskemia atau
Dochterman, & agner, perubahan tekanan. (Rudi 1984
2013) cit Carpenito 1995)
 Kaji fungsi motorik  Budaya pasien adalah budaya
dan sensorik dengan sunda dimana pasien merasa
mengobservasi setiap lebih nyaman apabila dibantu
ekstrmitas secara perawatan diri oleh sesama jenis
terpisah terhadap kelamin atau keluarga. Dengan
kekuatan dan gerakan menghargai budaya pasien,
normal, respons pasien akan merasa lebih
terhadap rangsang. nyaman.
 Pertimbangkan  Dengan mengkaji kemampuan
budaya pasien ketika pasien untuk perawatan diri,
meningkatkan
mempraktikan cara
perawatan diri pada pasien
 Kaji kemampuan
aktivitas perawatan perawat dapat mengetahui
diri sejauh mana perawatan diri
yang dapat dilakukan pasien
pasien untuk dan dapat menentukan bantuan
perawatan diri (ADL) seperti apa yang dibutuhkan
pasien.
 Dengan mengkaji kebutuhan
pasien untuk alat bantu
perawatan diri, perawat dapat
menganjurkan keluarga atau
membantu menyediakan alat
perawatan diri.
 Bantuan yang diberikan kepada
pasien dapat membantu
hambatan mobilitas fisik akibat
imobilisasi serta dapat
membantu proses penyembuhan
tulang dengan imobilisasi
 Aktivitas, miring kiri dan
kanan, duduk dan latihan ROM
dapat mencegah decubitus,
membantu mempertahankan
fungsi otot serta dapat
membantu meningkatkan
kemandirian pasien. Mencegah
kontraktur dan keterbatasan
pergerakan berhubungan
dengan fibrosis sendi atau
subluksasi.
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dirnana seseorang mengalami
penyakit/sakit yang tidak mernpunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan kegagalan
organ atau multiorgan sehingga sangat dekat proses kematian. Respon pasien tahap
terminal sangat individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami,
sehinggan dampak yang ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda.
Pengkajian pada pasien terminal dilakukan oleh perawat bisa secara langsung atau
tidak langsung. Pengkajian secara langsung dengan wawancara dan pemeriksaan fisik,
sedangkan pengkajian secara tidak langsung dengan melihat data skunder berupa data
status pasien atau data demografi lain. Pengkajian yang baik yaitu dengan melibatkan
seluruh komponen yang mampu dikaji, artinya tidak hanya riwayat individu pasien
namun lebih optimal bila dilakukan pengkajian dengan allo anamnese. Pengkajian
dengan allo anamnese adalah pengkajian yang dilakukan. dengan melibatkan orang lain
sebagai sumber informasi. Kebutuhan pengkajian pada pasien terminal lebih menekankan
riwayat menderita penyakit sampai dengan kondisi terakhir atau vonis untuk tidak
memungkinkan sembuh kembali.
Disamping itu perlu diperhatikan bagaimana pemenuhan kebutuhan dasarnya,
yaitu: kebutuhan fisiologis makan, minum, eliminasi, istirahat dan tidur serta kebutuhan
dasar lain apakah bisa dipenuhi sendiri atau harus memerlukan bantuan orang lain. Hal-
hal yang berhubungan dengan keseimbangan pemenuhan kebutuhan dasar tersebut yang
mendasari pengkajian pada pasien terminal. Selanjutnya bentuk koping yang sudah
diambil dalam mekanisme pertahanan secara mental dalam menghadapi penyakit yang
tidak bisa disembuhkan. Selain kebutuhan dasar, pasien terminal ini juga harus diberikan
perhatian khusus sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman, rasa
mencintai sampai dengan bentuk aktualisasi diri yang sering terganggu.
3.2 Saran
Perawatan paliatif dapat memenuhi kebutuhan perbaikan kualitas hidup penderita
dan keluarganya melalui perawatan yang tidak hanya menekankan pada gejala fisik
seperti nyeri, tetapi juga terhadap aspek-aspek emosional, psikososial dan spiritual.
Banyak kasus yang ditemukan ketika para penderita tumor, malu untuk bersosialisasi dan
tidak percaya diri dalam menjalani kehidupannya. Kondisi seperti ini membutuhkan
perawatan paliatif dalam meningkatkan kualitas hidup agar lebih baik. Selain kepada
penderitanya, perawatan paliatif juga memberi dukungan kepada seluruh anggota
keluarga dan pelaku rawat lainnya. Oleh sebab itu, diperlukan empati dari tenaga medis,
dengan salah satu aspek yang cukup penting adalah rasa kasih, peduli, tulus, dan rasa
syukur.
 DAFTAR PUSTAKA

Yodang. (2018). Buku Ajar Keperawatan Paliatif Berdasarkan Kurikulum AIPNI 2015. Jakarta:
Trans Info Media.
Yuhanah, Nuridah, & Yodang. (2019). Pemberdayaan Kader Kesehatan Dalam Skring dan
Deteksi Dini Kanker Payudara Melalui Breast Self-Examination. Jurnal PPKM, 6(3), 143–
149.
Beers, E. H. (2020). Palliative Wound Care Less Is More Palliative Wound care Malignant
wound Radiation wound Pressure ulcer. Surgical Clinics of NA, (2019).
https://doi.org/10.1016/j.suc.2019.06.008