RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Elsa Dian Widyati

NIM : P1337420217039
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2020
Jam : 16.00 WIB
Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. F
Tanggal Lahir : 5 agustus 1985
Umur : 34 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : banjarnegara
Diagnosa medis : CKR
No RM : 0055XXXX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Istri

3. Pengkajian Primer
a. Airway :
- Look : Tidak ada obstruksi jalan napas
- Listen : Tidak terdengar suara jalan napas tambahan.
 - Feel : Hembusan udara pada hidung kiri dan kanan seimbang
b. Breathing
- Look : RR : 22x/ menit, pergerakan dada simetris, terdapat luka robek
pada area kepala diatas alis sebelah kanan.
- Listen : Tidak terdengar suara napas wheezing dan ronchi.
- Feel : Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation :
- Nadi teraba, 120 x/ menit, regular
- Perfusi : CRT : < 3 detik, akral hangat
- TD : 125/80 mmHg, S:36,6oC

d. Disability :
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E6, M4, V5 = 15
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+

e. Exposure :
- Kepala bersih dan terdapat luka robek diatas alis sebelah kanan
- Tidak ada lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Tidak terdapat luka/jejas

4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan jatuh dari atap setinggi kurang lebih 2 meter dengan
keluhan nyeri kepala.
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan jatuh dari atap setinggi kurang lebih 2 meter dengan
terjatuh bagian kepala terlebih dahulu, terdapat luka robek diatas alis
sebelah kanan, mual dan muntah.
 c. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Pasien dibawa ke rumah sakit Emanuel jam 16.00 pada tanggal 20
Februari 2020 ke IGD. Pasien terlihat diantar oleh kerabatnya. Pasien
mengatakan sangat nyeri pada kepalanya.
TD : 125/80 mmHg, S:36,6oC, N: 120x/menit, RR: 22x/menit.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, pasien
mengatakan tidak memiliki penyakit riwayat keturunan seperti hipertensi
dan DM.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 20 Februari 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUA METODE KETERAN
RUJUK N GAN
AN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap

Hemoglobin 13.9 L 14-18 g/dL Cyanmet Nilai Kritis

HB Low : < 6
High : > 22
Lekosit 12.74 H 4.8-10.8 Ribu/m Elektronik Nilai Kritis
m3 Impedance Low : < 2.0
High : >
30.0
Eritrosit 4.85 L 4.7-6.1 Juta/m Elektronik
m3 Impedance
Hematokrit 41.2 L 42-52 % Elektronik Nilai Kritis
Impedance Low : < 25
High : > 60
MCV 85.5 79.0- fL Elektronik
99.0 Impedance
MCH 28.8 27.0- Pg Elektronik
31.0 Impedance
MCHC 33.7 33.0- g/dL Elektronik
37.0 Impedance
RDW 39.4 35-47 fL Elektronik
Impedance
Trombosit 312 150-450 Ribu/m Elektronik Nilai Kritis
ribu m3 Impedance Low : < 50
 High : >
1000
PDW 9.4 9.0-13.0 fL Elektronik
Impedance
P-LCR 17.5 15.0 % Elektronik
-25.0 Impedance

6. Terapi
- IVFD Ns 10 tpm
- IVFD manitol
- Injeksi ketorolac 1 ampul
- Injeksi ondansetron 1 ampul
- Injeksi asam traneksamat
- Oksigen 3 lpm

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Agens cedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada kepalanya setelah
terjatuh dari atap kurang
lebih 2 meter.
- Pengkajian nyeri
P : Benturan
Q : Tertekan
R : Kepala
S:5
T : sering

DO:
- Pasien tampak lemas dan
memegangi kepala.
 - Tampak telinga sebelah
kanan pasien
mengeluarkan darah.
- RR: 25 x/menit
- Nadi: 120x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera fisik.

D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Nyeri b.d agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
cedera fisik
keperawatan selama 1 x 3 jam a. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan masalah nyeri dapat secara komprehensif yang
teratasi dengan kriteria hasil : meliputi lokasi,
Tingkat nyeri karakteristik, onset/durasi,
Indikator A T frekuensi, kualitas,
Nyeri yang intensitas atau beratnya
2 5
dilaporkan
Ekspresi nyeri nyeri dan faktor pencetus.
3 5
wajah b. Berikan informasi
Mual 3 5
Keterangan: mengenai nyeri , seperti
1: Berat penyebab nyeri, berapa
2: Cukup Berat lama nyeri akan dirasakan,
3: Sedang dan antisipasi dari
4: Ringan ketidaknyamanan akibat
5: Tidak ada prosedur.
c. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
d. Gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum
 nyeri bertambah.
e. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri.

E.Implementasi Keperawatan

Tanggal / jam Dx Implementasi Respon pasien Paraf

20 februari, I Mengecek keadaan DS: -
2020 umum dan TTV pasien DO: KU: sedang
16.00 WIB E4M6V5
TD: 125/60 mmHg
N : 120x/menit
RR: 25x/menit
S : 36. 6oC

16.05 WIB I Melakukan anamnesa DS: pasien

mengatakan nyeri
kepala setelah
terjatuh dari atap
setinggi kurang lebih
2 meter
DO: - pasien tampak
kesakitan dan
memegangi kepala
-
I Melakukan pengkajian - DS:
16.15 WIB
nyeri secara - Pengkajian nyeri
komprehensif yang
P : Benturan
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, Q : Tertekan
skala, dan beratnya R : Kepala
nyeri
S:5
T : sering
- DO: - pasien tampak
kesakitan
- TD : 125/80mmHg
- N : 30x/menit
16.40 WIB I
Memberikan informasi
DS: Pasien
mengenai nyeri ,
mengatakan nyeri
 seperti penyebab nyeri, pada skala 5.
berapa lama nyeri akan DO: pasien tampak
dirasakan, dan kesakitan.
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur.

I DS: pasien
16.45 WIB
Mengajarkan prinsip- mengatakan nyeri
prinsip manajemen sedikit berkurang
nyeri. saat melakukan
nafas dalam
DO: pasien tampak
lebih nyaman

I DS: -
17.00 WIB Melakukan tindakan - DO: Memberikan
pengontrol nyeri injeksi obat
sebelum nyeri ketorolac melalui
bertambah. selang infus.

e. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf

20 februari 2020 I S: Pasien mengatakan nyeri kepala sedikit

19.00 WIB berkurang namun darah ditelinga kanan
 masih keluar.
O: Pasien terlihat cemas dan sering
memejamkan mata
RR: 26x/menit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian

Tingkat nyeri

Indikator A T A

Nyeri yang
2 5 4
dilaporkan

Ekspresi nyeri
3 5 4
wajah

Mual 3 5 5

Keterangan:
1: Berat
2: Cukup Berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

- Ajarkan teknik relaksasi

20 Februari 2020 II S: pasien mengatakan jatuh dari atap, rasa

16.00 WIB mual dan ingin muntah sedikit berkurang
O: TD: 130/80mmHg
N: 100x/menit
A: Masalah risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak teratasi sebagian

Perfusi jaringan : Serebral

Indikator A T A

Sakit kepala 2 5 3

Kegelisahan 3 5 4

Muntah 3 5 5

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor EKG