MAKALAH CASE 3 DS 2

disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah blok DS 2

Disusun Oleh

Firas Aftia Khairinisa (160110140094)

Nadiya Nabila (160110140095)

Maudy Annissa W (160110140096)

Arina Sani N. (160110140097)

Fara Salsabila S (160110140098)

Inas Sania Afanina H (160110140099)

Irmayanti Meitrieka (160110140100)

Salma Tufahati (160110140101)

Vita Previa Indiraya (160110140102)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga tersusunnya tugas tutorial ini.

Pengembangan pembelajaran dari materi yang ada pada tutorial ini dapat
senantiasa dilakukan oleh mahasiswa. Upaya ini diharapkan dapat lebih mengoptimalkan
penguasaan materi oleh mahasiswa sesuai dengan kompetensi yang dipersyaratkan.

Dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Untuk itu penyusun
mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.

Akhirnya penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan makalah ini.

Jatinangor, 2 Oktober 2016

Tim Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………………

STUDI KASUS............................................................................................................................................. 4
1.1 Kasus.......................................................................................................................................... 4
1.2 Terminologi.............................................................................................................................. 5
1.3 Identifikasi Masalah............................................................................................................... 5
1.4 Hipotesis.................................................................................................................................... 5
1.5 Mekanisme................................................................................................................................ 5
1.6 More Info................................................................................................................................... 6
1.7 I Don’t Know........................................................................................................................... 6
1.8 Learning Issues........................................................................................................................ 6
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................................... 8
1.9 Penyebab Infeksi pada Mukosa Mulut.............................................................................8
1.9.1 Bakteri............................................................................................................................. 8
1.9.2 Virus.................................................................................................................................. 8
1.9.3 Jamur................................................................................................................................ 8
1.10 Jamur Penyebab Infeksi dalam Mukosa Mulut...........................................................11
1.10.1 Berdasarkan cara berkembang biak.................................................................11
1.10.2 Berdasarkan infeksi................................................................................................. 16
1.11 Candida................................................................................................................................... 18
1.11.1 Pengertian................................................................................................................... 18
1.11.2 Karakteristik dan Morfologi................................................................................. 18
1.11.3 Cara Mengisolasi....................................................................................................... 21
1.12 Candidiasis Oral................................................................................................................... 22
1.12.1 Klasifikasi..................................................................................................................... 22
1.12.2 Gambaran Klinis........................................................................................................ 30
1.12.3 Imunitas........................................................................................................................ 33
1.12.4 Pencegahan dan Perawatan.................................................................................. 33
1.12.5 Diagnosis Banding.................................................................................................... 33
1.13 Diabetes Melitus................................................................................................................... 39

2
 1.14 Hubungan Diabetes Melitus dan Candidiasis..............................................................41
1.15 Definisi dan Klasifikasi Lesi............................................................................................. 41
1.15.1 Definisi.......................................................................................................................... 41
1.15.2 Klasifikasi Lesi........................................................................................................... 42
1.16 Kondisi Lapisan Rongga Mulut Normal.......................................................................51
1.17 Pemeriksaan Histopatologi................................................................................................ 54
1.17.1 Biopsi............................................................................................................................. 54
1.17.2 Sitologi.......................................................................................................................... 64
1.18 Eritema Akibat Scraping.................................................................................................... 71
1.19 Obat Anti Fungal.................................................................................................................. 71
1.19.1 Obat Antifungal Polyene........................................................................................ 72
1.19.2 Obat Antifungal Imidazole dan Triazole..........................................................76
1.20 Penulisan Resep.................................................................................................................... 84
PEMBAHASAN........................................................................................................................................ 85
SIMPULAN................................................................................................................................................ 90
Daftar Pustaka........................................................................................................................................ 91

3
 STUDI KASUS

1.1 Kasus
Tutorial 1 Part 1

Seorang perempuan bernama Ibu Dida, 60 tahun datang ke RSGM

Unpad mengeluhkan pada permukaan lidah dan permukaan pipi bagian
dalam terlihat ada selaput putih menggumpal, terasa panas dan sakit
sehingga merasa terganggu terutama pada saat makan makanan pedas.
Informasi yang didapat dari pasien bahwa dia selama ini dalam
pengawasan dokter penyakit dalam karena menderita kencing manis
(diabetes mellitus) sejak 10 tahun yang lalu, akan tetapi sejak 6 bulan yang
lalu tidak pernah memeriksakan gula darahnya.

Tutorial 1 Part 2

Hasil pemeriksaan klinis ekstra oral dan intra oral (EO dan IO),
pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan darah menunjukkan:

- Pemeriksaan EO : tidak ditemukan kelainan

- Pemeriksaan IO : ditemukan plak putih lunak (bercak
putih lunak) pada dorsal lidah dan mukosa bukal dan terlihat eritema
ketika plak putih tersebut dikerok atau dilakukan scraping.
- Pemeriksaan mikroskopis : ditemukan gambaran hifa di bawah
mikroskop cahaya.
- Pemeriksaan gula darah puasa : 160 mg/dl dan pemeriksaan gula
darah 2 jam post prandial 300 mg/dl.

4
Tutorial 2

Dokter gigi menentukan diagnosis Ibu Dida adalah Kandidiasis

pseudomembran akut, selanjutnya dokter gigi membuat resep obat Nistatin
oral suspense yang harus digunakan 4 kali sehari sebanyak 1
mL/pemakaian selama 14 hari dan meminta pasien untuk control. Untuk
keberhasilan perawatan rongga mulutnya, dokter gigi merujuk Ibu Dida
kepada dokter penyakit dalam yang sudah biasa merawatnya.

Tutorial 3

Setelah 14 hari kemudian Ibu Dida datang ke dokter gigi untuk

control. Dia menyatakan keluhan pada rongga mulutnya berupa rasa panas
sudah tidak dirasakan lagi, selaput putih sudah hilang. Pemeriksaan intra
oral dokter gigi tidak menemukan lagi plak putih lunak. Hasil pemeriksaan
gula darah sudah kembali terkontrol. Ibu Dida dapat makan dengan
nyaman.

1.2 Terminologi
- Scraping
- Hifa
- Post prandial
- Eritema

1.3 Identifikasi Masalah

- Permukaan lidah dan pipidalam terdapat selaput putih menggumpal, terasan
panas dan sakit.
- Pasien menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

1.4 Hipotesis
Infeksi jamur pada mukosa mulut

1.5 Mekanisme
Diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu dan tidak pernah periksa gula darah sejak
6 bulan yang lalu

Permukaan lidah dan pipi terdapat selaput putih menggumpal, terasa panas dan
sakit

5
 Hasil pemeriksaan:

- Pemeriksaan EO : tidak ditemukan kelainan

- Pemeriksaan IO : ditemukan plak putih lunak (bercak
putih lunak) pada dorsal lidah dan mukosa bukal dan terlihat eritema
ketika plak putih tersebut dikerok atau dilakukan scraping.
- Pemeriksaan mikroskopis : ditemukan gambaran hifa di bawah
mikroskop cahaya.
- Pemeriksaan gula darah puasa : 160 mg/dl dan pemeriksaan gula
darah 2 jam post prandial 300 mg/dl.

Infeksi jamur pada mukosa mulut.

1.6 More Info

- Pemeriksaan intra oral
- Pemeriksaan ekstra oral
- Pemeriksaan darah
- Pemeriksaan lab atau mikroskopik

1.7 I Don’t Know

- Apa saja differential diagnosis dari candidiasis oral?

1.8 Learning Issues

- Apa saja penyebab infeksi pada mukosa mulut?
- Apa itu hifa dan jamur?
- Bagaimana klasifikasi jamur penyebab infeksi pada mukosa mulut?
- Apa itu candida?
- Bagaimana karakteristik, morfologi, pathogenesis, dan gejala candida?
- Apa itu candidiasis oral, klasifikasi, dan patogenesisnya?
- Apa itu diabetes mellitus?
- Bagaimana hubungan DM dengan candidiasis?
- Bagaimana kondisi lapisan rongga mulut normal?
- Bagaimana proses terjadinya plak putih lunak pada dorsal lidah dan mukosa
bukal?
- Mengapa terlihat adanya eritema saat plak putih di scraping?
- Apa saja diagnose banding dari candidiasis oral?

6
- Bagaimana cara pemeriksaan histopatologi?
- Apa saja obat antifungal, klasifikasi dan farmakologinya?
- Mengapa drug of choice adalah Nistatin oral suspense?
- Bagaimana farmakologi dari Nistatin?

7
 TINJAUAN PUSTAKA

1.9 Penyebab Infeksi pada Mukosa Mulut

1.9.1 Bakteri
Bakteri merupakan mikroorganisme uniseluler (bersel satu) dan prokariot
(tidak mempunyai inti sel yang nyata, dinding sel kompleks dengan peptidoglikan,
tidak mempunyai reticulum endoplasma dan mitokondria, serta memiliki
mesosom). Bakteri ada yang berbentuk kokus, basil, dan spiral. Berdasarkan
pewarnaan Gram, bakteri dibagi menjadi Gram (+) yang memiliki peptidoglikan
tebal dan Gram (-) yang memiliki peptidoglikan tipis. Contoh bakteri penyebab
infeksi rongga mulut adalah Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, dan
Trychomonas tenax.

1.9.2 Virus
Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat bereproduksi pada sel
yang hidup. Virus merupakan salah satu bentuk mikroorganisme terkecil
(ukurannya ± 1/10 bakteri). Virus tidak memiliki membrane semipermeable.
Bentuk virus bermacam-macam yaitu kubus, heliks, dan kompleks. Berdasarkan
genomnya, virus dibagi menjadi virus DNA dan RNA. Contoh virus yang
menyebabkan infeksi pada rongga mulut adalah HIV dan virus herpes.

1.9.3 Jamur
Fungi atau jamur merupakan kelompok organisme eukariot, kebanyakan
multiseluler namun ada yang uniseluler dengan ciri khas yaitu talusnya berupa
benang-benang hifa yang membentuk miselium dan memperoleh makanan dengan
cara menyerap zat organik secara langsung (bersifat heterotrof). 
Jamur tersebar luas di alam, kebanyakan hidup bebas di darat dan di air.
Bersama dengan bakteri dan protista, jamur saprofit berperan sebagai organisme

8
pembusuk dan pengurai materi organik. Beberapa jenis merupakan parasit yang
dapat menyebabkan penyakit serius pada manusia, hewan, dan tumbuhan. 
Ada pula yang hidup bersama (bersimbiosis) dengan organisme lain.
Banyak jenis jamur yang dimanfaatkan sebagai sumber makanan secara langsung
atau untuk memproses bahan makanan dan digunakan dalam industri dan
laboratorium. Saat ini ditemukan tidak kurang dari 100.000 jenis jamur. Ilmu yang
mempelajari jamur disebut mikologi.

Bentuk umum jamur (mold) berupa benang-benang yang dilapisi dinding

sel kaku yang disebut hifa. Hifa bercabang-cabang membentuk miselium.
Beberapa jamur uniseluler misalnya khamir (ragi) tidak membentuk miselium.
Terdapat dua jenis miselium yaitu miselium vegatatif/somatik berfungsi untuk
menyerap zat organik dari lingkungannya, sedangkan miselium reproduktif
menghasilkan spora untuk perkembangbiakan. 
Beberapa jenis jamur pada kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan
membentuk miselium yang membulat yang tahan terhadap pengaruh lingkungan
yang disebut sklerotia.
Hifa jamur berbentuk benang-benang halus yang berisi protoplasma.
Setiap hifa lebarnya antara 5 – 10 mikrometer. Sebagian jamur hifanya bersekat-
sekat yang disebut septa. Sitoplasma dan nukleus dapat berpindah dari satu ruang

9
 ke ruang yang lain melalui pori-pori pada septa. Sel-sel dalam hifa dapat
mengandung satu atau lebih inti sel. Berdasarkan morfologinya hifa dibedakan
menjadi tiga macam:
1. Hifa asepta atau senosit, yaitu hifa yang tidak mempunyai sekat dari dinding sel.
2. Hifa bersekat (bersepta) dengan sel berinti tunggal (uninukleat). Setiap ruang
yang dibatasi septa sering dikatakan sebagai sel.
3. Hifa bersepta dengan sel-sel multinukleat.
Selain jamur yang berasal dari hifa, ada pula jamur yang berasal dari ragi
(yeast). Jamur ini uniseluler dan hanya mampu bereproduksi secara aseksual.
Bagian jamur yang tampak sehari-hari adalah tubuh buah atau sporofor yang
bervariasi dalam ukuran, bentuk, warna, dan ketahanan hidupnya. Pada beberapa
jenis jamur tubuh buah berukuran sangat kecil yang hanya dapat diamati dengan
mikroskop, misalnya sel-sel khamir lebarnya berkisar antara 1 – 5 mikrometer
dengan panjang 5 – 30 mikrometer atau lebih.

Biasanya berbentuk bulat seperti bola atau bulat memanjang dan tidak
mempunyai alat gerak. Jenis jamur yang lain tubuh buahnya dapat mencapai
diameter 20 – 25 cm dan panjang 25 – 30 cm. Jamur terbesar yang pernah
ditemukan diameternya mencapai 150 cm. Beberapa jamur dapat berubah bentuk
(menjadi mold atau yeast) saat pertumbuhannya sesuai dengan kondisi
lingkungan. Sifat ini disebut dimorfisme, contohnya jamur Histoplasma
capsulatum (dapat menyebabkan tuberculosis pada manusia) tumbuh normal di
tanah membentuk miselium, tetapi jika berada di dalam tubuh manusia akan
berbentuk uniseluler akibat peningkatan suhu dan tersedia cukup makanan.

10
 Jamur belum mempunyai akar, batang, dan daun sehingga keseluruhannya
disebut talus. Talus jamur ada yang membentuk struktur menyerupai akar, batang,
dan daun tumbuhan. Jamur mempunyai dinding yang tersusun atas zat kitin dan β-
glukan.
Jamur tidak mempunyai klorofil sehingga hidupnya bersifat heterotrof
yaitu memperoleh makanan secara parasit, saprofit, maupun bersimbiosis dengan
organisme lain. Jamur memperoleh makanan dengan menyerap karbohidrat
terlarut secara langsung seperti glukosa, sukrosa, dan fruktosa.  Jika yang tersedia
adalah polisakarida tak larut seperti selulosa, pati, hemiselulosa, dan lignin, maka
jamur mengeluarkan enzim untuk mencerna secara ekstraseluler dan menyerap
hasilnya. Selain membutuhkan zat organik yang diperoleh dari makhluk hidup
lain, jamur juga memerlukan beberapa zat anorganik dalam metabolismenya.
Jamur menyukai tempat-tempat yang lembab, kaya bahan organik, dan pH-
nya agak asam. Kebanyakan jamur bersifat mesofilik yaitu tumbuh optimum pada
suhu 20° – 30°C. Namun ditemukan juga jenis jamur termofilik yang mampu
tumbuh pada suhu di atas 50°C. Pada suhu 0°C atau kurang beberapa jamur
psikrofilik dapat hidup dan disebut jamur salju. Jamur inilah yang sering merusak
bahan makanan yang didinginkan.

1.10 Jamur Penyebab Infeksi dalam Mukosa Mulut

1.10.1 Berdasarkan cara berkembang biak

a. Zygomycota

11
Ciri- ciri :
1. Bersifat multiseluler
2. hifanya tidak bersekat / septa/ hifa senositik dan bercabang
3. tubuh tersusun atas miselinium yang bercabang banyak.
4. sekat hanya ditemukan di tempat sel reproduksi terbentuk
5. habitatnya ditempat lembab. sebagian besar hidup didarat
6. membentuk spora istirahat berdinding tebal(zigospora)
Reproduksi:
1. Reproduksi aseksual dengan membentuk spora vegetatif. Sporangium yang
masak pecah menjadi miselium baru.
2. Reproduksi seksual dengan cara memebntuk spora khusus (zigosspora). dengan
konjugasi

b. Ascomycota

12
Ciri-ciri :
1. Sebagian besar multiseluler
2. hifa bersekat
3. memiliki tubuh buah(askokarp) yang bentuknya beragam. didalamnya ada
kantong spora (askus) yg merupakan alat reproduksi seksual
4. setiap askus menghasilkan spora seksual yg disebut askospora
5. cara hidupnya ada yang saprofit , juga parasit. banyak di daun/ bunga/buah
Reproduksi :
1. Secara aseksual  ascomycota uniseluler membentuk tunas. Sedangkan
multiseluler dng fragmentasi
2. Reproduksi seksual dengan membentuk askospora didalam askus. askospora
yang jatuh kemudian berkecambah membentuk haploid baru

c. Basidiomycota

13
Ciri- ciri:
1.  makroskopis dan multiseluler
2.  hifa bersekat
3.  mempunyai badan buah yg disebut basidiokarp, tempat pembuatan basidium
4.  cara hidupnya kebanyakan secara saprofit ditumbahan mati. ada yang parasit di
tubuh mahluk hidup
5.  miselium vegetatif terdapat dalam substrat untuk menyerap makanan
Reproduksi :
1.  aseksual dengan cara pembentukan spora konidia.
2.  seksual dengan cara  perkawinan yang menghasilkan basidiospora. apabila
jatuh dilingkungan yang cocok akan membentuk kecambah menjadi hifa
bersekat dengan satu inti haploid

d. Deuteromycota

14
Ciri- ciri :
1.  hifa bersekat dan dinding sel dari kitin
2.  jarang memebntuk tubuh buah dan berukuran mikroskopis
3.  Hidup sebagai saprofit/parasit
4.  belum idiketahui reproduksi seksualnya
Reproduksi :
1.  Reproduksi aseksual dengan cara  membentuk spora aseksual yang disebut
konidia
2.  Reproduksi seksual belum diketahui

15
1.10.2 Berdasarkan infeksi
Mikosis superfisial
Ini adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur yang tumbuh hanya pada
permukaan kulit dan rambut, yaitu infeksi hanya terbatas pada lapisan terluar
kulit, kuku dan rambut. Ini adalah yang paling merusak dari semua infeksi jamur,
karena mereka gagal untuk menembus tubuh dari penderita dan hanya
mempengaruhi sel-sel di permukaan.

Mikosis subkutan
Ini adalah infeksi yang mempengaruhi dermis dan jaringan bawah kulit
lainnya dari penderita. Infeksi ini umumnya terjadi ketika patogen menembus
dermis selama atau setelah trauma kulit. Lesi kemudian menyebar secara lokal
tanpa penetrasi lebih dalam. Namun, beberapa jamur dapat menyebabkan mikosis
dalam, terutama pada pasien dengan kelainan yang mendasari parah. Sebuah
contoh umum adalah mikosis subkutan Sporotrichosis, disebabkan oleh
Sporothrix schenckii. Chromomycosis, phaeohyphomycosis,
chromoblastomycosis, lobomycosis, rhinosporidiosis dan mycetomas merupakan
contoh lain dari mikosis subkutan.

16
Mikosis kutan
Mycoses Cutaneous adalah infeksi yang memperpanjang lebih dalam
lapisan epidermis serta rambut invasif dan penyakit kuku. Jamur yang
bertanggung jawab untuk menyebabkan infeksi ini dikenal sebagai dermatofit.
Infeksi ini dapat menyebabkan banyak rasa sakit dan ketidaknyamanan sebagai
organisme ini menembus jauh ke dalam kulit. Kurap atau tinea, adalah contoh
umum dari mikosis kulit. Beberapa contoh lain dari mikosis kulit yang
menyebabkan jamur termasuk Microsporum, Epidermophyton dan trikofiton.

Mikosis sistemik
Mikosis sistemik diyakini yang paling berbahaya dari semua infeksi jamur.
Hal ini terutama karena mereka menyerang organ internal dengan langsung masuk
melalui paru-paru, saluran pencernaan atau infus. Ini dapat disebabkan oleh dua
kelompok jamur, jamur patogen primer atau jamur oportunistik. Contoh penyakit
jamur milik kelompok pertama meliputi blastomycosis, histoplasmosis,
paracoccidioidomycosis dan coccidiomycosis. Jamur oportunistik umumnya
mempengaruhi orang-orang dengan sistem kekebalan yang lemah atau dengan
beberapa cacat metabolisme yang serius. Penyakit yang termasuk dalam kategori
ini adalah kriptokokosis, kandidiasis, dan aspergillosis.

Mikosis oportunistik
Mikosis oportunistik adalah infeksi yang berhubungan dengan jamur yang
memiliki virulensi yang rendah yang berarti bahwa pathogen ini terdiri dari jamur
dalam jumlah yang tidak terbatas. Organisme ini lazim ada pada semua
lingkungan. Memiliki kecenderungan ke arah “penyakit” karena resistensi
direndahkan bila hospes memiliki daya tahan tubuh yang lemah. Pada
kenyataannya bagi orang yang memiliki daya tahan tubuh yang lemah, tidak ada
jamur yang tidak pathogen. Jamur yang paling sering diisolasi dari pasien yang
mengalami penurunan daya tahan tubuh adalah bersifat saprofitik (misalnya dari
lingkungan) atau endogen (komensal). Spesies yang paling lazim adalah spesies
Candida, Aspergillus, dan zygomycetes. Pasien dengan imunodefisiensi yang
primer rentan terhadap infeksi jamur khususnya bila “cel-mediated immunity”nya
lemah. Sebagai tambahan, beberapa jenis imunodefisiensi sekunder juga
berhubungan dengan meningkatnya frekuensi infeksi jamur

17
1.11 Candida

1.11.1 Pengertian
Candida merupakan jamur (spesies ragi) yang merupakan penyebab dari
penyakit candidiasis. Candida merupakan flora normal yang ada di oral cavity,
female genital tract, kulit, mucous membranes, dan gastrointestinal tract. Candida
akan berkoloni pada permukaan mukosa semua manusia, dan beresiko infeksi
endogen. Candidiasis merupakan systemic mycosis yang melibatkan banyak
jamur. Namun, jamur yang banyak terlibat dalam penyakit candidiasis ini adalah
C albicans, C parapsilosis, C glabrata, C tropicalis, C guilliermandii, dan C
dubiniensi

1.11.2 Karakteristik dan Morfologi

Jamur yang dominan terlibat dalam penyakit Candidiasis adalah C Albicans.

Candida albicans mempunyai tiga bentuk morfologi yaitu :

1. Yeast Like cells, terlihat sebagai kumpulan sel berbentuk bulat atauoval
dengan variasi ukuran lebar 2-8 µm dan panjang 3-4 µm, diameter 1,5-5
µm. Sel-sel tersebut dapat membentuk blastospora.
2. Pseudohypha, karena blastospora tidak lepas dan terus membentuk tunas
baru.
3. Chlamydospora, dinding sel bulat dengan diameter 8-12 µm
.Chlamydospora terbentuk jika Candida albicans di kultur pada medium
kurang nutrien seperti Corn meal agar.

18
Ada beberapa kriteria untuk mengidentifikasi spesies Candida, yaitu :

a. Warna, teksture (permukaan) dan bentuk koloni pada media Sabouraud’s

dextrose agar.
b. Pemeriksaan mikroskopik.
c. Adanya Chlamydospora.
d. Fermentasi dan asimilasi pada karbohidrat khusus.

Struktur fisik Candida albicans terdiri dari dinding sel, membran sel,
sitoplasma dan nukleus. Membran sel Candida albicans terdiri dari fosfolipid
ganda (lipid bilayer), lapisan terluar kaya akan phosphatidyl, choline, ergosterol
dan sphingolipids. Sphingolipids mengandung komponen negatif paling besar
pada membran plasma dan memegang peranan penting sebagai target antimikotik.

Berdasarkan reaksi ikatan antigen antibodi, Candida albicans

dikelompokkan ke dalam 2 serotipe, yaitu :

a. Candida albicans serotipe A, mempunyai determinan antigen pada

permukaan selnya sehingga dengan reaksi ikatan antigen antibodi terjadi
aglutinasi positif.
b. Candida albicans serotype B, tidak memiliki antigen pada permukaan selnya
sehingga dengan adanya reaksi antigen antibodi tidak terjadi aglutinasi.

19
1.1.1 Patogenesis

Jamur yang dominan terlibat dalam penyakit Candidiasis adalah C

Albicans, maka perlu diketahui patogenesis dari Candida terutama Candida
Albicans.

Menempelnya mikroorganisme dalam jaringan sel host menjadi syarat

mutlak untuk berkembangnya infeksi. Secara umum diketahui bahwa interaksi
antara mikroorganisme dan sel pejamu diperantarai oleh komponen spesifik dari
dinding sel mikroorganisme, adhesin dan reseptor. Makanan dan protein
merupakan molekul-molekul Candida albicans yang mempunyai aktifitas adhesif.
Khitin, komponen kecil yang terdapat pada dinding sel Candida albicans juga
berperan dalam aktifitas adhesif. Setelah terjadi proses penempelan, Candida
albicans berpenetrasi ke dalam sel epitel mukosa. Enzim yang berperan adalah
aminopeptidase dan asam fosfatase, yang terjadi setelah proses penetrasi
tergantung dari keadaan imun dari host.

Candida albicans berada dalam tubuh manusia sebagai saprofit dan infeksi
baru terjadi bila terdapat faktor predisposisi pada tubuh pejamu. Faktorfaktor yang
dihubungkan dengan meningkatnya kasus kandidiasis antara lain disebabkan
oleh :

1. Kondisi tubuh yang lemah atau keadaan umum yang buruk.

2. Penyakit tertentu, misalnya: diabetes mellitus
3. Kehamilan
4. Rangsangan setempat pada kulit oleh cairan yang terjadi terus menerus,
misalnya oleh air, keringat, urin atau air liur.
5. Penggunaan obat di antaranya: antibiotik, kortikosteroid dan sitostatik.

Faktor predisposisi berperan dalam meningkatkan pertumbuhan Candida

albicans serta memudahkan invasi jamur ke dalam jaringan tubuh manusia karena
adanya perubahan keseimbangan flora mulut atau perubahan mekanisme
pertahanan lokal dan sistemik. Blastospora berkembang menjadi hifa semu dan

20
tekanan dari hifa semu tersebut merusak jaringan, sehingga invasi ke dalam
jaringan dapat terjadi. Virulensi ditentukan oleh kemampuan jamur tersebut
merusak jaringan serta invasi ke dalam jaringan. Enzim-enzim yang berperan
sebagai faktor virulensi adalah enzim-enzim hidrolitik seperti proteinase, lipase
dan fosfolipase.

Candida albicans menyebabkan penyakit sistemik progresif pada penderita

yang lemah atau sistem imunnya tertekan, terutama jika imunitas perantara sel
terganggu. Candida dapat menimbulkan invasi dalam aliran darah, tromboflebitis,
endokarditis atau infeksi pada mata dan organ-organ lain bila dimasukkan secara
intravena (keteter, jarum, hiperalimenasi, penyalahgunaan narkotika dan
sebagainya).

Infeksi kandidiasis dapat diobati dan mengakibatkan komplikasi minimal

seperti kemerahan, gatal dan ketidaknyamanan, meskipun komplikasi bisa berat
atau fatal jika tidak ditangani sesegera mungkin. Dalam bidang kesehatan,
kandidiasis adalah infeksi lokal biasanya pada mukosa membran kulit, termasuk
rongga mulut (sariawan) faring atau esofagus, saluran pencernaan, kandung
kemih, atau alat kelamin (vagina, penis). Tidak terkontrolnya pertumbuhan
Candida karena penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dan
penggunaan obat-obatan yang menekan sistem imun serta penyakit yang
menyerang sistem imun seperti Acquired Immunodeficiency Sindrome (AIDS).
Namun bisa juga karena gangguan keseimbangan mikroorganisme dalam mulut
yang biasanya dihubungkan dengan penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol.
Infeksi jamur bisa menyebar ke seluruh tubuh. Dalam Penyakit kandidiasis
sistemik, hingga 75 persen orang bisa meninggal.

1.11.3 Cara Mengisolasi

Metode penelitian yang dilakukan adalah dimulai pengambilan sampel
Candida dari lesi pseudomembran oral candidisis dari penderita yang telah
menyetujui informed consent. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara swab
pada lesi. Kemudian identifikasi Candida secara mikroskopis dengan larutan KOH
10% untuk dilihat apakah terdapat hifa atau tidak. Hasil swab kemudian dikultur

21
pada Saubaroud dextrose agar plus chloramphenicol. Setelah diidentifikasi
dilakukan isolasi dan karakterisasi spesies Candida dengan cara uji germ tube,
kemudian inokulasi pada cormeal agar untuk membedakan gambaran sifat
masing -masing spesies.

1.12 Candidiasis Oral

Penyakit yang disebabkan karena fungi yeastlike - Candida, dan merupakan
infeksi oral yang paling sering terjadi. Tidak terlalu terinvasi dan merusak jarigan.

1.12.1 Klasifikasi
Oral candidiasis dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yakni
candidiasis primer dan candidiasis sekunder. Disebut primer jika infeksi hanya
meliputi jaringan oral dan peri oral. Namun jika telah bermanifestasi sebagai
infeksi sistemik, maka dikelompokkan sebagai sekunder. Sedangkan yang
dikelompokkan sebagai candida associated lesion merupakan lesi yang sering kali
disebabkan oleh candida, namun sebenarnya etiologinya multifaktorial yang dapat
disertai atau tidak disertai infeksi candid

a. Acute pseudomembran candidiasis

 Infeksi superfisial yang berada di lapisan terluar epitel

 Sehingga menyebabkan terbentuknya plak putih dan flek pada mukosa mulut.
 Saat dihilangkan dengan scrapping biasanya meninggalkan area yang ertitema
dan bengkak.
 Sering terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa dengan kadar Candida
meningkat dengan signifikan. Saat Candida sudah berkurang mka maka lesi
juga akan menghilang.

22
 Pada anak-anak dapat dibuang lebuh mudah, sedangkan pada orang dewasa
dapat meninggalkan bekas infamasi, eritema, dan bagian yang sakit.
 Semua bagian mukosa dapat terkena, biasanya eritema atau lesi putih
berkembang pada pengguna gigi tiruan lengkap atau sebagian atau di bagian
dimana cleansing mechanism yang jelek
 Gejala lainnya dapat menyebabkan rasa tidak enak/ hilangnya rasa, rasa
terbakar pada mulut dan tenggorokan

Jamur yang menyebabkan trush adalah candidiasis dalam bentuk ragi dan
hifa dalam rongga mulut. Organisme tumbuh dengan mengikat sel-sel ragi untuk
membentuk tuba germinal dan elemen-elemen hifa, sehingga akan membentuk
pseudohifa. Pseudohifa ini akan menyebabkan terlihat seperti smears dan dapat
diambil dengan mudah.
Faktor predisposisi dari candidiasis ini adalah:
1. Adanya perubahan pada flora microbial rongga mulut (karena
antibiotic(broad-spectrum antibiotics), penggunaaan obat kumur antibacterial
secara berlebih, atau karena xerostomia.
2. Iritasi kronik local (gigi tiruan/ alat orthodontic)
3. Penggunaan corticosteroid (inhalant dan topical agent)
4. OH rendah
5. Pregnancy
6. Defisiensi Imunologis  congenital/ childhood (chronic familial
mucocutaneous candidiasis, endocrine candidiasis syndrome), pada dewasa
(diabetes, HIV, leukemia), iatrogenic (chemotherapy cancer, transplantasi
sumsum tulang, head and nec radiation)
7. Malabsorbsi dan malnutrisi
Lesi pada trush berada di lapisan superficial dengan reaksi inflamasi,
dengan hiperparakeratosis( pembentukan keratin pada stratum superficial) dan
ulserasi pada permukaannya. Ulcer ini tertutup oleh eksudat fibrinoid, yang
didalamnya ditemukan yeast dan pseudohifa. Jamur ini tidak berpenetrasi ke

23
lapisan di bawahnya. Debris ini sehingga disebut pseudo membrane yang dapat
menempel pada mukosa mulut.

b. Acute Atrophic Candidiasis

 Adanya bercak merah yang atrofi/ adanya eritema dan menyebabkan sakit
pada mukosa. Permukaan mukosa merah dan kasar
 Paling sering di lidah
 Biasanya jarang terlihat adanya lesi putih pseudomembran.
 Terjadi pada pasien yang melakukan terapi dengan broad-spectrum
antibiotics
 Menyebabkan mulut terasa terbakar, bad taste, dan sakit tenggorokan saat
terapi berlangsung
 Biasanya juga terjadu dengan pasien kekurangan zat besi.
 Adanya ketidak-seimbangan lactobacillus acidophilus dan candida
albicans. Antibiotic menurunkan populasi lactobacillus, dan candida tumbuh
subur.
 Infeksi menyebabkan daerah2 permukaan mukosa mengelupas dan tampak
sebagai bercak-bercak merah difus yang tidak timbul

c. Candidal leukoplakia (chronic hyperplastic candidiasis)

24
 Secara klinis berupa lesi kronik, berbatas tidak jelas, tidak dapat diangkat
dengan berbagai macam bentuk, dapat berupa area putih, kecil, translusen, lunak
hingga area besar, opaque, keras. Dapat berupa area homogenus atau speckled.
Terdapat korelasi moderate-severe dysplasia plak jesnis kronis dan kandidiasis
nodular yang mengarah kepada transformasi keganasan. Umumnya terdapat pada
mukosa bukal, terlebih pada bagian dalam komisura. Jarang terdapat pada lidah.

d. Chronic atropic candidiasis (denture stomatitis)

Tipe ini paling banyak terjadi pada pemakaian gigi tiruan di palatal, jarang terjadi
di mandibula. Gambaran klinis berupa eritema kronik dan edema pada mukosa
dibawah permukaan gigi tiruan. Namun hal ini jarang terjadi pada gigi tiruan
rahang bawah. Keadaan ini biasanya asimptomatik, namun pasien dapat
mengeluhkan sensasi terbakar atau gatal. Pada 15-65% kasus berhubungan erat
dgn angular cheilitis.

Berdasarkan keparahan penyakit, tipe ini dapat diklasifikasi dalam tiga

subtipe, yakni:

Tipe I: inflamasi lokal sederhana atau pinpoint hyperemia (ptechiae)

Tipe II: eritema difus meliputi sebagian atau seluruh area mukosa dibawah
gigi tiruan

25
 Tipe III: granular mukosa (nodularity) meliputi bagian tengah palatum
durum dan alveolar ridge

Sebagai tambahan, terdapat hal lain yang berperan dalam denture

stomatitis selain candida seperti infeksi bakteri, iritasi mekanik, alergi terhadap
bahan basis.

e. Angular cheilitis

Tipe ini bersifat kronik, disertai rasa sakit atau tidak nyaman terutama saat
membuka mulut. Terletak di komisura mulut dikelilingi eritema. Secara klinis
tampak fisur atau ulser kemerahan. Dapat disertai krusta atau nodul granuloma
kecoklatan. Angular cheilitis bercirikan rasa perih, eritema, dan fisur pada sudut
mulut yang seringkali dihubungkan dengan pasien denture stomatitis 30% dan
10% pengguna gigi tiruan tanpa denture stomatitis. Baik yeast maupun bakteri
(khususnya Staphylococcus aureus) berperan sebagai faktor predisposisi. Angular
stomatitis dapat menjadi gejala awal anemia atau defisiensi vitamin, khususnya
B12, gigi tiruan dengan vertikal dimensi oklusi yang tidak tepat dan atopy.

26
f. Median rhomboid glossitis (MRG)

Secara klinis berupa lesi erythematous pada midline dorsum lidah, sebelah
anterior sulkus terminalis/papila circum vallatae, berbentuk area rhomboid.
Tampak area kemerahan atau merah atau putih. Terkadang dapat hiperplastik atau
berlobus-lobus. Hubungan candida sebagai etiologi MRG masih kontroversial,
karena kondisi ini berhungan dengan infeksi bebagai macam bakteri dan atau
fungal, sering terjadi pada perokok dan pengguna gigi tiruan.

g. Linear Gingival Erythema (LGE)

LGE pertama kali dikelompokkan pada candida-associated lesions pada

pasien HIV. Gambaran klinis berupa gingivitis yang tidak diinduksi oleh plak
berupa pita eritema selebar 2 mm mengikuti margin gingiva, dapat melibatkan 1-2
gigi (localized) atau generalized. Eritema ini tidak menggambarkan intensitas

27
jumlah plak dan biasanya tidak ada ulser atau terbentuknya pocket gingiva.
Perdarahan spontan atau rasa tidak nyaman dapat menyertai atau tidak menyertai
LGE.

h. Candidiasis terkait HIV

Lebih dari 90% dari sindrom defisiensi imun aquired (AIDS) pasien
mengalami oral candidiasis selama perjalanan infeksi HIV, dan infeksi dianggap
sebagai pertanda perkembangan AIDS . Jenis yang paling umum dari kandidiasis
oral dalam hubungannya dengan HIV kandidiasis pseudomembran , erythematous
kandidiasis, angular cheilitis, dan kandidiasis hiperplastik kronis. Sebagai akibat
dari terapi antiretroviral (ART), prevalensi kandidiasis oral telah berkurang secara
substansial. Selain HIV immunocompromised associated candidiasis juga dapat
berhubungan dengan kanker atau keganasan hematologis. IgA pd saliva dpt
menghalangi perlekatan kandida ke mukosa bukal. Pada pasien dengan
kompromis imun, terjadi penurunan jumlah IgA saliva sehingga konsentrasi
kandida meningkat secara signifikan.

28
i. Chronic Multifocal Candidiasis

Pasien dapat mengalami kandidiasis atrofik kronik yg multipel, biasanya

pada pasien immunocompromised, perokok, atau dengan faktor predisposisi
berupa gigi tiruan yang terlalu sempit. Perubahan tampak pada dorsum lidah &
palatum, komisura bibir, serta mukosa yg tertutup gigi tiruan.

j. Chronic Mucocutaneous Candidiasis

Infeksi kandida yang menetap dapat menyebabkan defek imun cell-

mediated atau mungkin pula berhubungan dengan defisiensi Fe. Ciri khas chronic

29
mucocutaneous candidiasis (CMC)  lesi di mukosa & kulit, granuloma
terlokalisir, serta plak putih pd membran mukosa. Terdapat 2 kategori:

 Syndrome-associated CMC
 Localized and diffused CMC

1.12.2 Gambaran Klinis

a. Cutaneous and Mucosal Candidiasis
Faktor resiko dari kandidiasis ini berhubungan dengan AIDS, kehamilan,
diabetes, penggunaan pil KB, perawatan dengan kortikosteroid, dan penderita
immunodefisiensi selular. Thrush dapat terlihat pada lidah, bibir, gusi, dan
palatum berupa lesi pseudomembran putih yang terdiri atas sel epitel, yeast, dan
psedohyphae.
Invasi yeast pada mukosa vagina, disebut dengan vulvovaginitis.,
menyebabkan iritasi, pruritus, dan keputihan. Invasi pada kulit menyebabkan
sensasi terbakar. Invasi intertriginosa(daerah lipatan) terjadi pada bagian tubuh
yang lembab dan hangat seperti ketiak, pangjal paha, lipatan bawah payudara.
Area yang terinfeksi menjadi merah, lembab, dan terdapat vesikel.

30
 b. Systemic Candidiasis
Kandidiasis sistemik (kandidemia) dapat disebabkan saat pemasangan
kateter, bedah, penyalahgunaan obat intravena. Keadaan ini sering sering
berhubungan dengan penggunaan kortikosteroid atau agen immunosupresif
lainnya, berhubungan pula dengan penyakit darah seperti lhympoma dan
leukemia. Jika pasien memiliki pertahanan tubuh normal, maka yeast (ragi) akan
dieliminas, tetapi jika pasien dalam keadaan compromised innate phagocytic,
maka dapat menimbulkan banyak lesi di kulit, mata, jantung, dan otak.

c. Chronic Mucocutaneous Candidiasis

Biasanya terjadi pada anak usia dini. Chronic Mucocutaneous Candidiasis
melibatkan kulit dan mukosa oral dan/atau vagina. Penyakit ini berhubungan
dengan immunodefisiensi seluler yang dapat menyebabkan infeksi kronik
superfisial di daerah kulit atau mukosa. Pasien tidak mampu mengefektifkan
respon Th17 terhadap jamur candida.

31
1.12.3 Imunitas
Respon imun diperantarai oleh sel CD4 yang mengendalikan
mucocutaneous candidiasis sedangkan neutrofil mengendalikan pertahanan
terhadap systemic candidiasis.

1.12.4 Pencegahan dan Perawatan

Pencegahan terhadap kandidiasis dapat dilakukan dengan mengurangi atau
bahkan menghilangkan faktor predisposisi atau faktor penyebab. Untuk individu
compromised yaitu dilakukan profilaksis antifungal secara berkala.
Perawatan untuk mucocutaneous candidiasis dapat diberikan topical atau
oral nystatin atau dapat pula diberikan oral ketoconazole / fluconazole. Pada
systemic candidiasis dapat diberikan amphotericin B, oral flucytosin, fluconazole,
dan caspofungin. Sedangkan untuk chronic mucocutaneous candidiasis dapat
diberikan oral ketoconazole.

1.12.5 Diagnosis Banding

a. Kandidiasis Pseudomembranosus Akut
Kandidiasis pseudomembranosus akut yang disebut juga sebagai thrush,
pertama sekali dijelaskan kandidiasis ini tampak sebagai plak mukosa yang putih,
difus, bergumpal atau seperti beludru, terdiri dari sel epitel deskuamasi, fibrin,
dan hifa jamur, dapat dihapus atau dikerok meninggalkan permukaan merah dan
kasar. Pada umumnya dijumpai pada mukosa pipi, lidah, dan palatum lunak.
Penderita kandidiasis ini dapat mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.
Kandidiasis seperti ini sering diderita oleh pasien dengan sistem imun rendah,

32
seperti HIV/AIDS, pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid, dan menerima
kemoterapi sereta akibat penyakit sistemis. Diagnosa dapat ditentukan dengan
pemeriksaan klinis, kultur jamur, atau pemeriksaan mikroskopis secara langsung
dari kerokan jaringan.
 isi plak : organisma jamur, debris keratotik, sel radang, epitel
deskumasi, bakteri dan fibrin
 usap --> area eritem, tererosi, ulserasi
 lokasi utama : mukosa bukal, lipatan mukobukal, orofaring, lateral
lidah
 tak terusap : simtomatik minimal, bila terusap : tenderness, terbakar,
disfagia Kandidiasis akut atropik
 dorsum lidah : bercak depapilasi/ dekeratinisasi

b. Kandidiasis Hiperplastik Kronik

Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah berupa
bintikbintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah.
Kondisi ini dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan, dan kadang
disebut sebagai Kandida leukoplakia. Bintik-bintik putih tersebut tidak dapat
dihapus atau tidak bisa dikerok dikarenakan hifa sudah mencapai stratum basale,
sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi. Kandidiasis ini paling sering
diderita oleh perokok.
Candidiasis hiperplastik kronis, lesinya berupa plak putih yang tidak
dikerok, gambaran ini mirip dengan leukoplakia tipe homogen. Keadaan ini
diduga sebagai akibat invasimiselium ke lapisan yang lebih dalam pada mukosa

33
 rongga mulut, sehingga dapat berploriferasi sebagai respon jaringan host.
Kandidiasis leukoplakia sering ditemukan pada mukosa bukal, bibir dan lidah.

c. Hairy Leukoplakia
Hairy leukoplakia (HL), disebut juga oral hairy leukoplakia (OHL) adalah
suatu lesimukosa mulut yang berwarna putih dan berbentuk berkerut atau seperti
rambut. Lesi hampirhanya ditemukan pada tepi lateral dari lidah, tetapi juga dapat
meluas sampai ke dorsal danventral lidah, dan juga pernah ditemukan pada
mukosa bukal dan palatum walaupun sangat jarang.
Hairy leukoplakia adalah infeksi opportunistik dari virus Epstein-Barr
(EBV) pada selepitel. HL sering ditemukan pada pasien yang
immunocompromised , terutama pada pasiendengan infeksi human
immonodeficiency virus/ autoimmune deficiency syndrome (HIV/AIDS),dan juga
dapat ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi obat immunosupresi oleh
karenatransplantasi organ atau penyakit sistemik. Sangat jarang ditemukan pada
pasien sehat atau tanpakondisi-kondisi diatas.
Lesi awal mempunyai bentuk lipatan putih yang menonjol dari hairy
leukoplakia danwarna pink dari lidah yang berselang-seling. Lalu lesi akan
menyatu dan membentuk suatu plak berwarna putih atau patch putih yang luas,
tebal dan berkerut.
Lesi putih ini biasanya asimptomatik, terasa lunak, tidak terasa nyeri dan
tidak dapat dihilangkan secara mekanis.Biasanya bilateral pada lidah tetapi juga
bisa unilateral.Biasanya hairy leukoplakia tidak perlu dirawat karena bersifat
benigna dan bukan adalah lesi prekanker seperti leukoplakia. Obat antivirus

34
 sangat efektif untuk perawatan HL, sepertiacyclovir, untuk mengurangi besar
lesinya ataupun menghilangkannya secara total, tetapirekurensi dapat terjadi
setelah lesinya sembuh. Pengobatan untuk mengembalikan fungsi imunyang baik,
seperti dengan terapi antiretroviral (ART) pada pasien HIV/AIDS, juga
dapatmembiarkan tubuh menghilangkan HL dengan sendirinya tanpa perlunya
pengobatan tambahan. 

d. Lichen Planus
Oral lichen planus (OLP) adalah suatu kondisi inflamatori autoimun kronis
yang berdampak pada tepi mulut, biasanya tampak sebagai lesi berwarna putih.
Oral lichen planus paling sering timbul pada mukosa pipi, tapi juga dapat timbul
pada gingiva, bibir, dan bagian lain dari mulut. Oral lichen planus terkadang juga
meliputi kerongkongan atau esophagus. Walaupun oral lichen planus biasanya
muncul pada usia pertengahan, oral lichen planus dapat muncul pada segala usia.
Tahap awal terjadinya oral lichen planus dapat berlangsung selama mingguan atau
bulanan. Akan tetapi sayangnya, oral lichen planus biasanya berupa kondisi kronis
sehingga dapat bertahan selama beberapa tahun.
Penyebab pasti dari OLP tidak diketahui. Akan tetapi, kemungkinan
berhubungan dengan alergi atau reaksi imun.
Lichen planus tampak mengkilat, benjolan dengan permukaan yang rata
seringkali dengan bentuk angular. Benjolan ini memiliki warna merah keunguan
dengan dilapisi lapisan mengkilat membentuk kerak yang kuat. Penyakit ini dapat
muncul pada kulit bagian mana saja, tetapi sering pada bagian dalam pergelangan

35
tangan dan kaki, kaki bagian bawah, punggung, dan leher. Pada beberapa
individual dapat terjadi pada mulut, regio genital, rambut, dan kuku. Lapisan yang
tebal dapat muncul, terutama pada tulang kering. Lepuhan jarang terjadi. Benjolan
dapat muncul pada area trauma pada beberapa individual.
Tanda-tanda putih, erythema, erosi, maupun lepuhan yang tampak
mendominasi mukosa bukal, lidah, dan gingiva, walaupun juga muncul di tempat-
tempat lain. OLP timbul pada 1-2 persen populasi umum orang dewasa dan
merupakan penyakit mukosa oral non-infeksius yang paling banyak terjadi
berdasarkan klinik patologi oral dan oral medicine. OLP timbul lebih banyak pada
wanita dibanding pada laki-laki.
Patologi Klinis
Data belakangan ini menunjukkan bahwa OLP adalah penyakit autoimun
yang dimediasi Tsel dimana autositoksik CD8+Tsel memicu apoptosis sel epitel
oral. Akan tetapi, penyebab pasti OLP tidak diketahui. Infiltrasi limfosit dalam
OLP disusun hampir seluruhnya oleh sel T dan terutama sel T dalam epitelium
dan yang berdekatan dengan keratinosit basal yang rusak diaktifkan oleh
CD8+limfosit. Garis sel T dan klondari lesi lichen planus lebih sitotoksik terhadap
lesi keratinosit autologous daripada garis sel T dan klon dari kulit normal
penderita lichen planus. Klon sel T lesional lebih sitotoksik terhadap lesi
keratinosit autologous dan keratinosit kulit normal daripada terhadap sel B
autologous. Sebagian besar klon sitotoksik dari lesi lichen planus adalah CD8+
dan sebagian besar klon non-sitotoksik adalah CD4+. Aktivitas sitotoksik lesi
klon sel T CD8+ sebagian diblok oleh anti-MHC kels I antibodi monoklonal.
Oleh sebab itu, pembentukan lesi OLP awal, sel T lesional CD8+ dapat
mengenali suatu antigen yang berhubungan dengan MHC kelas I pada lesi
keratinosit. Setelah pengenalan dan aktivasi antigen, sel T CD8+ sitotoksik dapat
memicu apoptosis keratinosit. Aktivasi sel T dan ekspansi klonal lebih lanjut
dapat mendasari ekspresi reseptor Vß sel T terbatas dengan menginfiltrasi sel T ke
OLP.10 Sel T CD8+ yang teraktivasi dapat melepaskan sitokin yang menarik
limfosit tambahan kedalam lesi yang berkembang. Suatu tahap awal pembentukan
lesi lichen planus dapat berupa ekspresi antigen keratinosit, kontak alergen pada

36
material restorasi dental atau pasta gigi (reaksi hipersensitivitas kontak), trauma
mekanis, (fenomena Koebner), infeksi viral, produksi bakteri atau agen yang tidak
teridentifikasi. Antigen lichen planus tidak diketahui, walaupun antigen dapat
berupa peptida sendiri sehingga membuat lichen planus suatu penyakit autoimun
sejati. Peranan autoimunitas pada patogenesis penyakit didukung oleh banyak ciri
autoimun OLP termasuk penyakit kronis, onset dewasa, predileksi wanita,
hubungan dengan penyakit autoimun lainnya, hubungan tipe jaringan tertentu,
depresi aktivitas imun supresor, pada penderita OLP dan adanya klon sel T
autositotoksik pada lesi lichen planus.
Antigen-presenting cells (APC) harus melalui suatu proses diferensiasi
terminal yang disebut maturasi uantuk menstimulasi respon sel T. Stimuli bagi
maturasi APC meliputi trauma mekanis, macam-macam bahan kimia, alergen,
blokade saluran ion, RNA viral, lipopolisakarida bakteri, dan HSPs.11 Oleh
karena itu, lesi oral lichenoid berhubungan dengan trauma mekanis, restorasi
dental, bahan pasta gigi, obat-obatan sistemik, infeksi viral atau produk bakteri
dapat menyebabkan maturasi APC dengan stimulasi sel T lebih lanjut. Pada tahap
ini, mekanisme yang digunakan oleh CD8+ sel T sitotoksik memicu apoptosis
keratinosit pada OLP tidak diketahui. Mekanisme tersebut dapat mengaktifkan
kaspase riam yang berakibat apoptosis keratinosit.

37
e. ANUG
Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) atau gingivitis ulseratif
akut yang ternekrotisasi merupakan keadaan ynag ditandai dengan timbulnya
ulserasi yang cepat dan terasa sakit pada tepi gingiva dan papila interdental.
Penderita biasanya memiliki bau mulut yang tidak sedap (halitosis).
Penyebab ANUG belum diketahui tetapi organisme anaerob
terutama spirochaeta dan spesise Fusobacterium umumnya terlibat. Pericoronitis,
margin restorasi berlebih, merokok, malnutrisi, kelelahan dan stress dianggap
sebagai faktor predispose.
Lesi ANUG sering didominasi oleh lesi ulseratif yang sangat sakit,
nekrotik dan lesi membranous, sampai ke infeksi kronis dengan sedikit gejala-
gejala. Lesi yang khas berupa ulserasi yang dangkal dan nekrotik, paling sering
timbul pada papila interdental dan gingival marginal. Ulserasi jug dapat timbul di
pipi, bibir, lidah, palatum dan daerah faringeal. Lesi ulseratif dapat berkembang
meluas dan melibatkan prosesus alveolaris disertai kuestrasi dari gigi-geligi dan
tulang.

38
1.13 Diabetes Melitus
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan
gangguan regulasi metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes mellitus
ditandai dengan naiknya kadar gula darah dalam tubuh. Penyakit ini biasanya
merupakan penyakit kronis.

Terdapat dua tipe diabetes mellitus. Diabetes mellitus tipe 1 terjadi karena
adanya defisiensi hormone insulin karena kerusakan sel Beta pankreas. Pasien
DM tipe 1 biasanya masih muda dengan proporsi badan kurus atau normal.
Diabetes mellitus tipe 2 merupaka bentuk dari resistensi insulin. DM tipe ini
biasanya diderita oleh orang tua dengan tubuh yang berisi.

Gejala umum dari diabetes mellitus antara lain polyuria (urin yang
banyak); polyphagia (sering lapar); polydipsia (mudah haus); dan kehilangan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Gejala lain yang juga menyertai pasien
diabetes mellitus adalah rabun mata, kesemutan, fatigue, kulit gatal, dan impotensi
pada laki-laki.

Manifestasi oral diabetes mellitus dapat berupa adanya sindrom mulut

yang terasa terbakar. Selain ini terdapat luka yang sulit untuk sembuh sehingga
kemungkinan untuk terjadi infeksi pun tinggi. Terdapat pembesaran kelenjar
parotis, xerostomia serta adanya candidiasis oral.

Pasien diabetes mellitus memiliki kadar gula adarah yang tidak normal.
Adapun kadar gula daarah pada pasien diabetes mellitus:

39
40
1.14 Hubungan Diabetes Melitus dan Candidiasis
Jamur Candida albicans merupakan flora alami yang ada di dalam rongga
mulut manusia. Prevalensi jamur ini pada manusia normal adalah sekitar 30-40%,
sedangkan pada penderita diabetes melitus terdapat prevalensi hingga >80%.
Menurut Dwarzch tahun 1990 mengatakan bahwa kadar gula dalam saliva yang
tinggi menyebabkan perkembangan jamur Candida albicans berkembang dengan
pesat karena faktor lingkungan yang mendukung. Kadar gula dalam saliva
meningkat menyebabkan menurunnya kualitas neutrofil dan kualitas dari
fagositosis serta killing intra cell melawan antigen.

Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defesiensi

insulin.Pasien yang mengalami defesiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa
plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa sesudah makan makanan yang mengandung
karbohidrat. Penderita diabetes mellitus mengalami masalah mulut kering (dry mouth) atau
xerostomia dan disfungsi glandula salivarius. Hal ini dihubungkan dengan polyuria
sehinggapasien sering merasa haus, selain itu terjadi perubahan membran dari glandula salvarius.
Padapasien DM tipe 1 terjadi imunosupression kronis, sedangkan pada DM tipe 2 terjadi
hyperglycemia akut yang menyebabkan perubahan-perubahan dalam respon imun. Pasien
dengan keadaan sering mengalami xerostomia dan dengan imun yang rendah menyebabkan
infeksi jamur Candida dapat berkembang dengan baik.

1.15 Definisi dan Klasifikasi Lesi

1.15.1 Definisi
Lesi adalah istilah kedokteran untuk merujuk pada keadaan jaringan yang
abnormal pada tubuh. Hal ini dapat terjadi karena proses beberapa penyakit
sepertitrauma fisik, kimiawi, dan elektris; infeksi, masalah metabolisme,
dan otoimun.
Lesi dapat ditangani dengan pembedahan, seperti pada daerah tertentu
pada otakuntuk menangani epilepsi. Namun tidak semua lesi memerlukan
penanganan. Kata lesi diturunkan dari bahasa Latin yang berarti "cedera".

41
1.15.2 Klasifikasi Lesi
a. Lesi Primer

N Nama Keterangan Gambar Lesi

o Lesi

1 Makula - Titik sampai bercak

- Diameter dari beberapa mm hingga cm

b. Warna :

 Berasal dari
vaskularisasi
 Warna :
Merah
kecokl
atan
 Bila ditekan
bewar
na
pucat
 Misalnya
:Hip
eremia

 Berasal dari Pigmen

darah
 Warna
:Merah
Kebiruan
 Misalnya :
Petechiae,
purpura,
ecymosis

(hematom)

 Berasal dari Pigmen

42
 Melanin
 Warna : Biru
Kecoklatan
 Misalnya :
Hiperpigmentasi

2 Papula -Lesi yang membenjol padat

-Kurang dari 1cm diameternya

- Permukaan papula : Erosi atau

deskuamasi

- Makula dan papula terasa gatal, rasa

terbakar dan nyeri

Misalnya :

- Lichen Planus (pada mukosa) adalah

papula keputihan

- Fordyce’s spot adalah anomali

pertumbuhan dimana kelenjar lemak
tumbuh ektopik

3 Plak -Ukuran diameternya lebih besar dari 1

cm Misalnya :

- Leukoplakia (Lesi pra-ganas, lesi ini

bisa menjadi ganas)

43
4 Nodula - Suatu massa yang padat

- Membenjol yang tebal dan kurang dari 1

cm diameternya

- Tumor jinak dari jaringan ikat yang

terjadi karena iritasi kronis (iritasi ringan
yang terus menerus)

- Dapat hilang sendiri atau tidak, setelah

iritasi kronis dihilangkan (misal eksisi)

Misalnya :

- Iritasi fibroma

5 Vesikul - Suatu benjolan kulit berisi cairan dan

a berbatas jelas

- Diameternya kurang dari 1cm

Misalnya :

- Cacar Air

6 Bula - Suatu benjolan kulit berisi cairan yang

lebih besar dari 1 cm diameternya

- Dapat terbentuk karena adanya trauma

mekanis atau gesekan

Misalnya :

- Pemphigus Vulgaris

44
7 Postula - Suatu vesikel yang berisi eksudat
purulen

Misalnya :

- Penyakit Impetigo, pada kulit berupa

bisul-bisul kecil

8 Keratosi - Penebalan yang abnormal dari lapisan

s terluar epitel (stratum korneum)

- Bewarna putih keabuan

Misalnya :

- Linea Alba bukalis

- Leukoplakia

- Lichen Planus

9 Wheals -Suatu papula atau plak yang bewarna

merah muda , edema, dan berisi serum

- Edema kulit yang menjadi gelembung

yang hanya muncul singkat dan
menimbulkan rasa gatal

Misalnya :

- Gigitan nyamuk dan urtikaria

10 Tumor -Massa padat, besar, meninggi dan

berukuran lebih dari 1 sampai 2 cm

-Tumor bisa ganas atau jinak

Misalnya :

-Kanker payudara versus limfoma (tumor

jinak yang sebagian terbentuk sebagian

45
 besar dari jaringan adipose)

b. Lesi Sekunder

No Nama Lesi Keterangan Gambar Lesi

1 Erosi -Hilangnya epitel di atas lapisan

sel basal

-Dapat sembuh tanpa jaringan

parut

Misalnya :

-Kulit setelah mengalami suatu

lepuhan atau vesikel yang pecah

2 Ulseri -Hilangnya epidermis dan

lapisan kulit yang lebih dalam
(Hilangnya epitel yang meluas
di bawah lapisan sel basal

Misalnya :

-Reccurent Apthous Stomatitis

-Bechet’s Syndrome

3 Fisura -Retak linier pada kulit yang

meluas melalui epidermis dan
memaparkan dermis

- Dapat terjadi pada kulit kering

dan inflamasi kronis

-Suatu celah dalam epidermis

Misalnya :

-Fissure tongue

-Geographic tongue

46
4 Sikatriks -Pembentukan jaringan baru
yang berlebihan dalam proses
penyembuhan luka

Misalnya:

-Keloid

5 Deskuamasi -Pengelupasan lapisan epitel

(stratum korneum)

Bisa secara fisiologis

Pelepasan epitel sehingga kulit
mengalami regenerasi

6 Sinus -Suatu saluran yang memanjang

dan rongga supuratif , kista atau
abses

Misalnya:

-Abses Periapikal

c. Lesi berdasarkan perubahan permukaan:

Lesi vesikulobulosa
Macam-macam lesi vesikulobulosa : kaya cacar yang ada cairannya, ukuran 1
cm
 Gingivostomatitis Herpetika Primer
 Herpes Simpleks Kambuhan
 Herpangina
 Varicella (Cacar Air)
 Herpes zoster (Shingles)
 Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut
 Reaksi Alergi
 Sindrom Steven-Johnson
 Pemphigus Vulgaris

47
 Pemphigoid Membrane Mukosa (Cicatrical) Jinak
 Pemphigoid Bullosa
Lesi ulseratif : bentuknya cekung kedalam
Macam-macam lesi ulseratif
 Ulkus Traumatikus
 Stomatitis Apthosa Kambuhan
 Ulkus Pseudoapthosa
 Apthosa Major
 Ulserasi Herpetiformis
 Sindrom Behcet
 Ulkus Granulomatosus
 Karsinoma Sel Skuamosa
 Ulkus Khemoterapeutik
d. Lesi berdasarkan perubahan warna
Lesi merah
Lesi merah adalah suatu keadaan yang abnormal pada mukosa dimana
tampak kilinis berwarna lebih merah darijaringansekitarnya dengan
permukaan licin seperti adrofi atau granuler. Pada lesi inijuga terlihat
inflamiasi,tapi tanda-tandanya lebih mudah terlihat pada selepitel premaligna.
Lesi merah biasanya disebabkan antaralain oleh faktor lokal (merokok
yang hebat, alkohol serta kebersihan mulut yang buruk), faktorherediter atau
bawaan, respon autoimun, dan adanya infeksi terutama infeksi jamur kandida.
Macam-macam lesi merah
 Purpura (Petechiae)
 Varikositas (Varix)
 Trombus
 Telangiektasia Hemorhagik Herediter
 Sindrom Sturge-Weber (Ensefalotrigeminal Angiomatosis)
Lesi putih

48
 Lesi putih adalah suatu keadaan yang abnormal pada mukosa
dimana nampak klinis berwarna lebih putih, lebih tingi, lebih kasar atau
mempunyai tekstur yang berbeda dari jaringan sekitarnya, dimana keadaan
tersebut menggambarkan peningkatan lapisan keratin, koloni jamur atau
lapisan epithelium yang mati.
Etiologi dari lesi putih pada mukosa mulut, antara lain factor local,
herediter, respon autoimun, dan adanya infeksi.
Penyebab factor local yang paling sering adalah
tembakau. Tembakau dapat diisap, dicium, dikunyah-kunyah, atau
diletakkan dalam mulut. Pada semua keadaan tersebut, tembakau
mempunyai efek karsinogenik pada mukosa mulut. Tembakau yang tdak
dibakar (dicium, dikunyah, disumbatkan) dapat meninggalkan tanda-tanda
khas di daerah yang biasa disisipi tembakau tersebut. Daerah-daerah
posterior umum dipakai untuk menyumbat atau mengunyah, sedangkan
daerah-daerah anterior lebih disukai untuk mencium bau.
Merokok tampaknya tidak berhubungan dengan peningkatan
insiden kanker mulut bila dibandingkan dengan efeknya pada saluran
pernapasan bagian atas. Merokok, terutama merokok dengan pipa,
berhubungan dengan leukoplakia palatum dan hyperplasia kelenjar
mucous yang disebut stomatitis nikotina. Walaupun kebiasaan ini sendiri
bukan merupakan prakanker, tetapi merupakan factor pendorong dari
karsinoma mulut, terutama bibir. Pada beberapa daerah di India, sigaret
digunakan dengan bagian yang menyala di dalam mulut, kebiasaan
tersebut menyebabkan insiden yang tinggi dari kanker palatum. Pada
keadaan ini aksi kimia tembakau diletakkan berkontak erat dengan
epithelium mulut, tembakau akan meneluarkan eek karsinogennya yang
tampaknya bersifat kimia.
Kebiasaan “mengunyah” biasanya terbatas pada satu daerah mulut
dan pada daerah tersebut akan terjadi leukoplakia yang setelah 20 tahun
atau lebih akan berubah menjadi neoplasma, sehingga kebiasaan ini

49
dianggap berhubungan dengan karsinoma pipih, gingiva rahang bawah,
dasar mulut dan lidah, yang lebih jarang terjadi.
Terdapat hubungan erat antara kebiasaan meminum alcohol dan
karsinoma mulut di Eropa dan Amerika: 51% penderita kanker mulut
merupakan peminum alcohol berat. Oleh karena itu, juga terdapat
hubungan antara sirosis hati dan karsinoma mulut. Walaupun alcohol
memiliki aksi langsung tetapi mungkin alcohol bereaksi secara tidak
langsung dengan mekanisme yang tidak diketahui. Individu yang
meminum sejumlah besar alcohol biasanya juga perokok berat, ini akan
menibulakn aksi sinergis untuk mempercepat terjadinya kanker mulut.
Pada beberapa penelitian terbukti bahwa meminum alcohol lebih cepat 15
tahun (atau lebih) tgerjadi kanker mulut dibandingkan pada individu yang
tidak meminum alcohol dan merokok.
Kebersihan mulut yang buruk, restorasi yang tidak tepat, tepi-tepi
gigi yang tajam dan gigi tiruan yang longgar seringkali merupakan factor
etiologi dari kanker mulut. Karena frekuensi terjadinya factor iritasi ini
sangat tinggi, sungguh sulit untuk membuktikan hubungan sebab-akibat
antara factor iritasi dan terjadinya kanker mulut. Peranan trauma rongga
mulut terhadap timbulnya kanker mulut sangta bervariasi.
Lesi putih dapat juga berkaitan dengan factor herediter. Herediter
artinya ditularkan secara genetic dari induk kepada keturunannya.
Lesi putih juga dapat terjadi karena adanya respon autoimun.
Respon autoimun adalah respon imun dimana antibody dan sel limfoit
imun yang diproduksi justru menyerang jaringan tubuh sendiri.
Infeksi juga merupakan etiologi dari lesi putih, contonya yaitu
infeksi kandida. Kira-kira 40% dari populasi mmpunyai spesies kandida di
dalam mulut dalam jumlah kecil sebagai bagian yang normal dari
mikroflora oral. Kandidiasis oral telah dinyatakan “penyakit dari yang
berpenyakit” karena kandiduasis seringkali mengindikasikan adanya
penyakit yang mendasari timbulnya proliferasi komponen kandida dari
flora mulut. Spectrum spesies Candida yang dapat terbentuk di dalam

50
 rongga mulut meliputi Candida albicans, Candida glabrata, Candida
tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida
guillerimondi serta Candida krusei. walaupun spesies Candida dapat
menimbulkan infeksi mulut, sebagian besar kasus disebabkan oleh
Candida albicans.
Infeksi Candida albicans biasanya terdapat di permukaan, pada
bagian luar epidermis mulut, vagina dan jarang (tidak normal) pada kulit;
hanya pada pasien yang sangat lemah dapat terjadi infeksi paru-paru atau
sistemik. Organism penyebab merupakan jamur bersel tunggal dari
keluarga Cryptokokakeae.
Klasifikasi lesi putih
Lesi putih
 Granula Fordyce
 Linea Alba Bukalis
 Leukoedema
 Morsicatio Buccarum (Mukosa Tergigit)
 White Sponge Nevus
 Lesi Putih Traumatic (Chemical Burn)
 Leukoplakia
Lesi putih yang berkaitan dengan tembakau
 Keratosis Rokok
 Stomatitis Nikotin
 Bercak Snuff Dipper
 Karsinoma Verukosa

Lesi merah/putih
Macam-macam lesi merah/putih
 Eritroleukoplakia dan Bercak Eritroplakia
 Karsinoma Sel Skuamosa
 Lichen Planus

51
  Lepuh Lichenoid dan Seperti Lupus Akibat Obat
 Kandidiasi Oral

1.16 Kondisi Lapisan Rongga Mulut Normal

Mukosa Oral terbagi menjadi 3 bergantung dari fungsi:

1. Mukosa Mastikasi (25%)

Free and attached gingiva, hard palate, bagian dorsal lidah berkontak
langsung dengan makanan saat mastikasi sehingga  berkeratin sebagai
barrier
2. Lining Mukosa (60%)
Bibir bagian dalam, mukosa bukal, mukosa labial, mukosa alveolar,
vertibulum, bagian dasar mulut, soft palate, bagian ventral lidah. Tidak
melakukan fungsi sat mastikasi sehingga tdk berkeratin
3. Specialised Mucosa (15%)
Bagian 1/3 dan 2/3 lidah ditutupi oleh epitel dengan papilla
Papilla filiform berkeratin
Papilla fungiform  non keratin

Tergantung dari keratinisasi:

a. Berkeratin

52
 Keratinisasi adalah proses diferensiasi keratinosit pada stratum
granulosum ke permukaan gepeng untuk membentuk stratum korneum.
Lapisan pada Epitel berkeratin

 Stratum Basale
Sel-sel berbentuk kuboid/ low columnar selapis pada lamina basaliss. Lamina
basalis adalah pertemuan dari epitel dan lamina propria.aktivitas mitosis dan
mensintesis DNA. Pada lapisan ini sering ditemukan ribosom dan RE kasar
yang digunakan dalam sintesis protein
 Stratum Spinosum
Polyhedron, stratum basale dan lapisan pertma stratum spinosum biasa
disebut stratum germinativum, karena sel-sel ini akan memberikan sel-sel
epitel yang baru
 Stratum Granulosum
Sintesis protein, terdapat pada keratin, tdk ada di non keratin. Terdapat
keratohyaline granules di dalam sitoplasma
 Stratum Corneum
Terdiri atas epitel gepeng berlapis dengan keratin.

Parakeratin  Undergo
Ortho Keratin  matang

b. Non Keratin
 Lapisan epitel yang tidak mempunyai filament keratin pada permukaannya.
 Biasanya terdapat ada lining mucosa.
 Tidak ada stratum korneum dan stratum granulosum
 epitel tanpa keratin dapat bertransformasi untuk membentuk keratin sebagai
respon terhadap trauma dan chemical trauma, yang disebut
hyperkeratinization. Biasanya sering terjadi di bagian bucal mukosa,

53
 Lapisan:

1. Stratum Basal
2. Stratum Intermediate
3. Stratum superficiale Surface layer

1.17 Pemeriksaan Histopatologi

1.17.1 Biopsi
Istilah biopsi berasal dari kata : ”bios” artinya hidup dan “opsis” artinya
melihat, jadi biopsi adalah mengambil sepotong jaringan yang masih dalam
keadaan hidup dan memeriksa secara mikroskopis. Kata biopsi diperkenalkan
pertama kali pada tahun 1879 oleh ahli penyakit kulit Perancis yang bernama
Ernest Henri Besneier (Hardy, 1959). Tujuan utama melakukan biopsi kulit adalah
menegakkan diagnosis, untuk mengevaluasi perjalanan penyakit, konfirmasi data
klinis dengan keadaan histopatologi kulit (Hardy-1959, Robinson-1986,
Malamed-1985) dan untuk pengobatan (Harris, 1991). Biopsi merupakan salah
satu contoh pemeriksaan histopatologis. Biopsi kebanyakan dilakukan untuk
mengetahui adanya kanker. Bagian apapun dari tubuh, seperti kulit, organ tubuh
maupun benjolan dapat diperiksa. X-ray, CT scan ataupun ultrasound dapat
dilakukan terlebih dahulu untuk mengalokasikan area biopsi. Pada biopsi, jaringan
yang diambil masih memiliki arsitektur jaringan yang sebenarnya karena

54
pengambilan jaringan juga mencakup jaringan normal di sekitarnya sedangkan
pada pemeriksaan sitologi hanya melepaskan atau mengerok sel-sel pada
permukaan lesi.
Tujuan Biopsi
a. Mengetahui morfologi tumor 
 Tipe histologi tumor 
 Subtipe tumor 
 Grading sel
b. Radikalitas operasi
c. Staging tumor 
 Besar specimen dan tumor dalam centimeter 
 Luas ekstensi tumor 
 Bentuk tumor 
 Nodus regional
- Banyak kelenjar limfe yang ditemukan
- Banyak kelenjar limfe yang mengandung metastasis
- Adanya invasi kapsuler
- Metastase ekstranodal

Indikasi Biopsi
1. Lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa penyebab yang jelas
2. Ulserasi yang menetap dan tidak ada tanda kesembuhan
3. Penonjolan yang dicurigai neoplasma
4. Lesi tulang yang tidak teridentifikasi dengan pemeriksaan klinis dan
radiografi
5. Lesi hiperkeratotik yang menetap

Kontraindikasi Biopsi
1. Biopsi insisional pada tumor kecil yang dapat diangkat secara keseluruhan
2. Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif)

55
3. Gangguan faal hemostasis berat (relatif)
4. Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan dieksisi saat operasi

Jenis Biopsi
Biopsi terbagi menjadi :

 Biopsi tertutup

Tanpa membuka kulit, bisa dikerjakan oleh disiplin non-bedah. Bahan

yang digunakan relatif sedikit/kurang representative sehingga dapat
ditingkatkan dengan biopsi terbuka. Contoh biopsy tertutup: FNAB dan
core biopsy (biopsy jarum), Cairan cyste-sputum-darah-ascites, dan
endoscopy.

o Biopsi Jarum

Pengambilan sampel jaringan atau cairan dengan cara disedot lewat

jarum. Biasanya cara ini dilakukan dengan bius lokal (hanya area
sekitar jarum). Bisa dilakukan secara langsung atau dibantu dengan
radiologi seperti CT scan atau USG sebagai panduan untuk membuat
jarum mencapai massa atau lokasi yang diinginkan.
Biopsi jarum dibagi atas FNAB (fine needle aspiration
biopsy)/BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum halus), dan Core biopsy. Bila
biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core
biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka
disebut fine needle aspiration biopsi. Biopsy aspirasi jarum halus
merupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu, sebuah cara
sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau massa. . Biopsi
aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang invasif dari biopsi
inti. Biopsi jarum halus aspirasi tidak memerlukan anestesi lokal
banyak. Seperti dengan biopsi inti, USG atau mammographik mungkin
diperlukan untuk menemukan benjolan atau area yang akan dijadikan
sampel jika tidak dapat dengan mudah dirasakan.Pada hampir semua

56
 tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya
superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga
tubuh unpalpable.
o Biopsi Endoskopi
Prinsipnya sama yaitu pengambilan sampel jaringan dengan
aspirasi jarum, hanya saja metode inimenggunakan endoskopi sebagai
panduannya. Cara ini baik untuk tumordalam saluran tubuh seperti
saluran pernafasan, pencernaan dan kandungan.Endoskopi dengan
kamera masuk ke dalam saluran menuju lokasi kanker,lalu dengan
jarum diambil sedikit jaringan sebagai sampel.
o Punch Biopsy

Biopsi ini biasa dilakukan pada kelainan di kulit. Metode ini

dilakukan dengan alat yang ukurannya seperti pensil yang kemudian
ditekankan pada kelainan di kulit, lalu instrument tajam di dalapmnya
akan mengambil jaringan kulit yang ditekan. Anda akan dibius lokal
saja dan bila pengambilan kulit tidak besar maka tidak perlu dijahit.

 Biopsi terbuka

Dengan membuka kulit/mukosa, biasanya dikerjakan oleh disiplin bedah,

dan akan mendapatkan spesimen yang lebih representatif. Pemeriksaan yang
dikerjakan berupa pemeriksaan histopatologi. Macam biopsi terbuka yaitu
biopsi insisi dan biopsi eksisi

o Biopsi Insisional

Yaitu pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan dengan

pisau bedah. Dengan pisau bedah, kulit disayat hingga menemukan massa
dan diambil sedikit untuk diperiksa.
o Biopsi Eksisional

57
 Yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai disertai jaringan
sehat di sekitarnya. Metode ini dilakukan di bawah bius umum atau lokal
tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bila massa tumor kecil
dan belum ada metastase.

Syarat Biopsi
 Tidak boleh membuat flap
 Dilakukan secara tajam
 Tidak boleh memasang drain
 Letaknya dibagian tumor yang dicurigai
 Garis insisi harus memperhatikan rencana terapi definitif (diletakkan
dibagianyang akan diangkat saat operasi definitif)

Teknik Biopsi Terbuka Untuk Jaringan Lunak Rongga Mulut

Alat-alat yang diperlukan adalah:

Seluruh mukosa mulut dapat dibiopsi dan tekniknya dibedakan dari

anatomi lokal, ukuran, dan tipe lesi. Urutan tekniknya adalah sebagai berikut:
a. Anestesi

58
  Gunakan anestesi blok lokal di tempat yang memungkinkan.
 Bila anestesi blok tidak memungkinkan, gunakan anestesi infiltrasi
lokal, tetapi larutan diinjeksikan paling tidak 1 cm dari lesi.

b. Stabilisasi Jaringan
 Biopsi jaringan lunak mulut biasanya dilakukan pada mukosa yang
bergerak
seperti bibir, palatum lunak, dan lidah. Untuk menginsisi dengan akurat
dibutuhkan stabilisasi jaringan.
 Beberapa cara dapat dilakukan untuk menstabilisasi jaringan lunak,
diantaranya adalah dengan:
1) Jari asisten mencubit bibir pada kedua sisi area yang akan dibiopsi.
2) Heavy retraction suture atau towel clips dapat digunakan untuk membant
u menstabilisasi lidah dan palatum lunak.

Jari asisten digunakan untuk menstabilisasi jaringan sebelum dilakukan biopsi

eksisi mucocele. Insisi elips dibuat disekitar lesi. Ahli bedah membuat eksisi
submukosa pada kelenjar saliva minor yang terlibat. Mukosa kembali ditutup.

59
Stabilisasi jaringan dengan alat mekanis. Stabilisasi jaringan dengan traksi
suture. Dua suture silk digunakan untuk menstabilisasi lidah sebelum biopsi
eksisi. Lesi diangkat setelah insisi elips dibuat disekelilingnya. Mukosa ditutup
kembali dengan resorbable suture.

c. Hemostasis
Gauze yang membungkus ujung low-volume suction devise cukup untuk
beberapa kasus, kecuali perdarahan yang hebat telah terjadi.

d. Insisi
 Scalpel yang ajam digunakan untuk menginsisi jaringan yang akan
dibiopsi.
 Dua insisi yang membentuk elips pada permukaan, dan bertemu untuk
membentuk huruf V pada dasar lesi menyediakan spesimen yang baik dan
meninggalkan luka yang mudah menutup kembali
 Modifikasi ukuran elips dan porsi V tergantung pada kedalaman lesi.
 Palpasi akan membantu menentukan kedalaman lesi di bawah mukosa.

60
A. Tampak   permukaan. Insisi elips dibuat disekitar lesi. B. Tampak
samping, insisi dibuat dengan kedalaman tertentu untuk mengangkat lesi dengan
sempurna.

 Insisi harus sedemikian rupa paralel terhadap struktur saraf, arteri, dan
vena normal. Hal ini dilakukan untuk menghindari trauma pada struktur-
struktur tersebut.
 Insisi yang kecil tetapi dalam lebih baik daripada yang lebar tetapi
dangkal.

A. Jika terdapat sel-sel malignant, insisi yang lebar tetapi dangkal tidak

akan memberikanspesimen diagnostik yang cukup. B. Pengambilan spesimen
meluas ke jaringan normal disekitarnya akan meberikan informasi diagnostik
yang lebih banyak daripada spesimen yang hanya diambil dari tengah lesi.

 Jaringan periferal yang terlihat normal harus ikut dieksisi. Jika lesi
terlihat benign, 2-3 mm jaringan peripheral ikut dieksisi. Jika terlihat

61
 malignant, berpigmen, vascular, dan berbatas difus maka dibutuhkan
eksisi jaringan peroferal sebanyak 5 mm.

e. Penanganan jaringan (handling of tissue)

 Spesimen jaringan yang diambil harus dalam kondisi yang baik agar dapat
dianalisis secara histopatologis.
 Spesimen yang rusak tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis dan akan
memperlambat terapi karena akan diperlukan biopsi ulang.
 Penggunaan tang jaringan dengan ceroboh akan merusak arsitektur seluler
spesimen, terutama untuk biopsi kecil.
 Penggunaan traksi suture adalah metode yang terbaik untuk menghindari
trauma pada spesimen.

Saat lesi diinsisi, traksi suture

digunakan untuk mengangkat specimen

dari dasar lukanya.

f. Identifikasi Margin Bedah
 Spesimen jinak yang telah diambil, harus diberi tanda dengan benang
sutera pada marginnya untuk memberi orientasi specimen
kepada pathologist.
 Jika lesi didiagnosis memerlukan perawatan tambahan, pathologist dapat
menentukan margin mana yang memiliki residual tumor
sehingga perawatan bedah berikutnya dispesifikkan pada area margin yang 
memiliki residual tumor.
 Orientasi lesi dan penjelasannya harus ditulis pada pathology data sheet.

62
 g. Specimen care
Setelah pengangkatan., jaringan segera disimpan pada larutan
formalin10% (formaldehyde 4%) dengan volume cairan 20 kali berat specimen.
Spesimen harus terbenam pada larutan. Spesimen tidak boleh menyentuh dinding
wadah. Selanjutnya dilakukan penutupan luka.

h. Surgical Closure
 Mukosa diundermined dengan meletakkan guntingyang ujungnya tertutup 
pada area submucosal, lalu ujung gunting dibuka untuk melebarkan
jaringan
 Lalu lakukan ekstensi undermine mukosa, mengikuti bentuk margin dan
ukuran luka.
 Pada bibir, pipi, dasar mulut, dan palatum lunak undermining dilakukan m
engikuti margin berbentuk elips
sehingga diperkirakan dalam penutupan jaringan hanya terdapat sedikit
tegangan.
 Insisi kemudian ditutup dengan jahitan secukupnya.

63
 
 Insisi pada permukaan mukosa cekat (palatum dan gingival) tidak ditutup 
namun penyembuhan dilakukan dengan periodontal dressing dan
selanjutnya diberi acrylic splint
 Luka biopsi pada dorsum dan lateral lidah memerlukan jahitan yang
dalam dan jumlah jahitan yang banyak. Hal ini dilakukan dikarenakan per
gerakan lidah yang menyulitkan retensi jahitan.

i. Biopsi Data Sheet
 Riwayat dan deskripsi klinis (margin dan
lokasi) lesi ditulis dalam biopsi data sheet.
Kadang juga dilampirkan foto radiografik lesi. Spesimen harus diletakkan
pada wadah dengan label yang tepat sesuai lesinya. Informasi harus jelas
diberikan pada pathologist untuk mendapatkan diagnosis yang tepat.
 Dokter gigi selanjutnya membuat follow up appointment pada pasien10-14
hari setelah bedah untuk mengontrol bekas luka dan memberitahu
hasil biopsi.
 Diagnosis final dibuat sebelum dan setelah biopsi
 Jika hasil biopsi tidak menguatkan diagnosis dokter gigi, biopsi ulang
dapat dilakukan. Hal ini mungkin terjadi dikarenakan specimen biopsi
tidak merepresentasikan seluruh lesi atau pathologist tidak familiar dengan 

64
 penampakan oral lesi tersebut. Perlu diingat bahwa pathologist report bisa
saja terjadi kesalahan/error. Spesimen berikutnya dikirim kepada
pathologist yang lebih ahli dalam oral pathology.
 Hasil diagnosis berupa kanker harus ditangani secara hati-hati.
Dokter harus berhati-hati dalam merujuk pasien ke dokter ahli/pusat terapi. 
Dalam penyampaian hasil biopsi juga harus berhati-hati, pasien bisa saja
menjadi panik dan akhirnya menjadi depresi. Hal ini akan memperburuk
prognosis.

1.17.2 Sitologi
Pemeriksaan Sitologi
1. Sputum atau dahak :
a.       Pemeriksaan sebaiknya dilakukan 3x berturut-turut.
b.      Sputum adalah hasil dari batuk yang dalam, dan berisi bahan yang berasal
dari bronchioli dan alveoli.
c.      Penderita diminta untuk batuk yang dalam dan mengumpulkan sputumnya
dalam tempat (botol) yang telah disediakan yang berisi bahan fiksasi alcohol 70%
kirim ke laboratorium sitologi.
d.     Bila sputum terlampau sedikit,penderita dapat diberi expectoransia selama 3
hari dan diadakan sputum koleksi selama 24 jam dengan fiksasi alcohol 70%.
e.      Untuk tempat-tempat yang jauh, pengiriman dapat dilakukan secara kering
ialah dengan jalan membuat sediaan apusan dari sputum yang telah terkumpul
pada 3 object glass yng bersih.
Untuk membuat apusan, pilihlah bagian yang mengandung garis darah
atau bagian yang padat. Kemudian masukkan dalam alcohol 95% selama 2 jam,
keringkan diudara dan dikirim ke laoboratorium Sitologi.

2.      Urine
Urine terbagi menjadi
-direct voided  urine = urine langsung
-urine hasil kateter.
a.  Paling sedikt 50 cc urine,fiksasi ethyl alcohol 50% aa- dikirim.

65
b. Pengiriman kering
c. Urine dengan alcohol 50% aa- centrifuge selama 10 menit, buat sediaan dari
endapan pada object glass yang telah diberi albumin dalam alcohol 95% selama
setengah jam dan keringkan dalam udara terbua – dikirim.
d. Bila kelainan diduga terletak dalam ureter/ginjal, harus dipakai urine kateter
dari ureter.
e. Untuk memperoleh bahan yang reprentatif, bila keadaan
memungkinkan,penderita dianjurkan exercise ringan sebelum penampungan urine.
3. Pemeriksaan Cairan Pleura

Pemeriksaan cairan pleura memiliki kelebihan antara lain:

 Mudah, murah, cepat dan sederhana

 Perdarahan minimal
 Dapat mendeteksi kanker meski masih dalam stadium in situ.
Selain itu, kekurangan dari pemeriksaan ini, yaitu:

 Diagnosa hanya berdasarkan perubahan sitoplasma dan inti sel.

 Rentan terjadi kesalahan.
 Bahan yang terambil sering kali tidak representative.
Prosedur dari pemeriksaan cairan pleura adalah dilakukan pengambilan sampel,
sampel yang sudah diambil tadi lalu disentrifugasi. Hasil dari proses sentrifugasi
tadi adalah cairan sampel menjadi terpisah menjadi plasma dan endapan. Endapan
tadi lalu dibuat apus kemudian difiksasi dengan ethyl alcohol 95% lalu dikirm ke
laboratorium.

4.Pemeriksaan Cairan Lambung

Pemeriksaan cairan lambung memiliki tujuan antara lain untuk

menentukan motilitas dan kemampuan sekresi lambung, mendeteksi adanya unsur
abnormal di lambung, mendeteksi adanya racun pada pemeriksaan forensik dan
untuk mendeteksi sel tumor.

66
 Pemeriksaan cairan lambung tidak dianjurkan jika pasien mengalami
keganasan pada esophagus, terjadi dekompensasi jantung. Pasien dengan
perdarahan lambung hebat yang baru terjadi serta wanita hamil juga tidak
dianjurkan untuk prosedur ini.

Prosedur pengambilan cairan lambung:

 Persiapan penderita
o Pasien diberikan antasida 24 jam sebelum dilakukan prosedur.
o Pasien diinstruksikan makan malam sebelum dilakukan pemeriksaan,
sebaiknya makan makanan yang cair dan jernih
o Pasien diinstruksikan untuk minum 3-5 gelas sebelum tidur malam, dan
puasa di pagi hari.
 Teknik lavange
Yang pertama dilakukan adalah dimasukkannya lavine tube melalui mulut
pasien.Kemudian, larutan ringer dimasukkan sedikit demi sedikit dengan alat
suntikan. Larutan ringer tersebut lalu diaspirasi, hasil aspirasi kemudian dibuang
pada tabung kecil yang direndam dalam es. Cairan kemudain disentrifugasi untuk
memisahkan antara endapan dan plasma. Endapan kemudian dibuat apus pada
glass lab dan ditambahkan albumin. Terakhir, dilakukan fiksasi dengan alcohol
95% untuk kemudian dikirim ke laboratorium.

5. Sediaan apus pada rongga mulut

Secara umum dapat dikatakan bahwa sitologi apusan pada rongga mulut
merupakan cara yang cukup efektif sebagai evaluasi awal suatu lesi yang
mencurigakan pada rongga mulut. Cara ini memang tidak dapat menggantikan
biopsy dan tidak dapat digunakan sebagai diagnosa yang definisi dan final.
Sitologi usapan lebih berguna sebagai suatu cara screening sejumlah besar pasien
yang diduga menderita kanker mulut. Hal ini teritama bila liokasi fasilitas
diagnosa lengkap maupun pembedahan. Teknik ini juga berguna untuk mengikuti
perkembangan suatu kanker setelah dilakukan radioterapi. Disamping itu juga
untuk mendiagnosa kanker mulut, sitologi usapan pada rongga mulut juga

67
berguna dalam mendiagnosa berbagai penyakit virus pada rongga mulut dan
oropharynx seperti herpetic stomatitis, herpangina dan herpes zoster. Juga untuk
berbagai penyakit lain seperti pemphigus atau lesi akibat jamur. Walaupun
demikian , cara ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa beberapa tipe lesi
hiperkeratotik, lesi dibawah mukosa mulut yang diduga ganas dan lesi pada bibir
dimana terdapat lapisan keratin.

 Teknik pengambilan sediaan

Pada rongga mulut, sediaan didapat dari hasil usapan atau kerokan
permukaan mukosa mulut. Alat yang efektif untuk keperluan ini adalah kayu
penekan lidah . ujungnya dapat digunakan sebagai kerokan pada lesi yang akan
dbuat sediaannya.
Disamping itu alat ini ternyata dapat mengumpulkan jumlah sel yang
diperlukan untuk mendiagnosa. Kayu penekan lidah diusapkan sepanjang
permukaan lesi sebanyak beberapa kali. Bila permukaan lesi kering, kayu ini
dapat dibasahi dulu dengan air atau ludah dari dasar mulut pasien yang
bersangkutan. Setelah itu ujung kayu diulaskan pada kaca tersebut. Sediaan ini
harus segera difiksasi.
Cara fiksasi adalah dengan memasukkan sediaan tersebut dalam alcohol
70% atau ether alcohol (50/50) selama 15-20 menit.Alcohol dapat juga
disiramkan pad sediaan tersebut dan dibiarkan tetap tergenangi selama waktu
seperti diatas. Sediaan selalu dianginkan supaya kering dan segera dilakukan
pengecatan.

Persiapan preparat apus

Bahan yang diambil untuk preparat apus dapat berasal dari berbagai
tempat diseluruh tubuh dan sekresinya mempunyai komposisi yang bervariasi.
Prostat, mamae dan saluran genital wanita dan dahak mempunyai cairan yang
kental dan biasanya mengandung sejumlah sel yang cukup tinggi. Oleh karena itu
bahan-bahan ini dapat menyebar secara langsung pada objek glass.

68
 Sebaliknya air seni, cairan bilas saluran pencernaan atau bronchus dan
eksudat dan bahan lainnya lebih encer serta mengandung sedikit sel. Biasanya
terhadap bahan-bahan ini perlu dilakukan centrifuge (pemusingan) dalam waktu
tertentu sehingga tampak endapan dengan cairan yang jernih.
Kemudian cairan ini secara hati-hati dibuang. Endapannya dipisahkan ke
objek glass dengan pipet atau alat yang serupa kemudian dilakukan apusan dengan
menggunakan salah satu sisi objek glass yang lain.
Cairan yang kental tadi biasanya cepat melekat pada objek glass oleh
karena mengandung mukus atau protein. Bahan yang lebih encer mempergunakan
suatu cara yang lain yaitu melapisi permukaan objek glass dengan albumin agar
sel-sel dapat melekat dengan baik. Cara ini mengurangi bahaya sel terlepas selama
tahapan pengecatan dan resiko kontaminasi dari bahan lain.
Dua sampai tiga tetes albumin dapat ditambahakan pada bahan sebelum
sebelum pemusangin atau dicampur dengan endapan. Ioni dilakukan terutama
untuk apusan air seni yang juga membantu untuk memperkuat perlekatan sel-sel
dengan objek glass.
Setiap sediaan, baik yang berasal dari sediaan langsung maupun hasil
pemusingan haruslah mempunyai hasil yang baik untuk dapat dilihat dibawah
mikroskop.
 Fiksasi untuk bahan pemeriksaan sitologi
Untuk memeriksa struktur sel dengan jelas dan dengan perubahan yang
minimal perlu suatu proses yang disebut sebagai fiksasi. Bahan fiksasi ini akan
mengeraskan sel sehingga tahan terhadap berbagai reagen yang akan diberikan
dan merubah susunan protein degenerasi yang disebabkan oleh aktivitas bakteri.
Terdapat beberapa metode fiksasi yang dapat digunakan, akan tetapi yang
dipakai tergantung dari jenis bahan, pemeriksaan yang diperlukan, tehnik
pengecatan yang digunakan.
Metode yang ditemukan oleh Papaniculaou untuk keperluan sitologi
eksfoliatif sangat mudah. Metode ini efektif oleh karena penetrasi yang cepat dari
sel oleh fiksasi yaitu larutan eter dan etil alkohol 95% dalam volume yang sama.
Jika bahan yang segar difiksasi dengan segera perubahan sel akan minimal.

69
Selanjutnya komposisi bahan fiksasi ini digunakan untuk pengecatan
Papaniculaou.
Segera setelah bahan siap, celupkan bahan tersebut tanpa dikeringkan
kedalam larutan eter alkohol sampai akan dilakukan pengecatan. Sebelum
difiksasi sediaan tidak boleh kering oleh karena dapat menyebabkan kerusakan sel
dan hilangnya afinitas untuk pewarnaan.
Untuk fiksasi sel diperlukan wakti 15 menit akan tetapi bagi sediaan yang
cenderung lepas akan lebih melekat apabila dicelupkan dalam fiksasi selama 1
jam lebih. Apabila bahan yang digunakan dari dahak dan cairan yang akan
difiksasi dengan larutan eter  alkohol terlebih dahulu dicampur dengan alkohol
segera setelah diletakkan pada objek glass untuk difiksasi awal kemudian dikirim
ke laboratorium.
Seandainya sediaan yang dibuat dari bermacam-macam bahan tersebut terlambat
dikirimkan ke laboratorium atau dalam proses pembuatan kadang-kadang lama,
pendinginan perlu dilakukan.
 Tahapan pengecatan
Pada tahun 1942, Papaniculaou menemukan cara mewarnai sediaan apus 
vagina, kemudian dengan sedikit perubahan teknik ini dipakai untuk berbagai
macam sediaan sitologi. Walaupun cara pengambilan bahan dan persiapannya
berbeda-beda ditiap laboratorium akan tetapi prinsip dasarnya sama.
Pertimbangan utama pemilihan teknik ini adalah :
1.      Akan mewarnai inti sel dengan jelas yang berguna untuk melihat struktur
inti apabila terdapat kemungkinan keganasan.
2.      Pewarna banding yang akan menimbulkan warna pada sitoplasma, sehingga
warna inti lebih kontras.
3.      Warna yang cerah dari sitoplasma akan memungkinkan untuk melihat sel-sel
lain dibawahnya yang kadang-kadang bertumpuk atau berkelompok.

Yang digunakan untuk mewarnai inti adalah Harris Hematoxylin.

Chromatin dan membran inti akan berwarna biru tua sampai ungu, sedangkan
anak inti berwarna merah, merah muda atau orange.

70
 Preparat hematoxylin ini bisa saja diganti untuk dapat memberikan warna
seperti yang diinginkan. Harris hematoxylin adalah preparat yang sangat mudah
dibuat dan siap dalam waktu 24 jam.
Terdapat 2 pewarna banding yang baik untuk dipakai :

a.       Orange G (Papaniculaou formula OG-6)

Mewarnai sitoplasma menjadi kuning atau orange jika ada keratin. Sel
yang mengandung keratin dapat bersifat jinak atau ganas biasanya sel-sel banyak
mengandung keratin sehingga sitoplasmanya akan tampak bercorak, warna orange
berkilat kontras dengan warna inti yang gelap. Sel-sel tersebut akan tampak nyata
dibandingkan sel-sel lainnya pada sediaan.
b.      EA-50
  Warna polikhromasi yang mengandung larutan eosin alkohol, light green
dan Bismark brown. Formula untuk pewarnaan polikhromasi aslinya ditemukan
oleh Papaniculaou untuk apus vagina, ditulis dengan kode EA-36. Preparat
komersil EA-50 dibuat dengan formula tadi kecuali pada pelarutnya dan dapat
digunakan bergantian dengan EA-36.
EA-36 mengandung “less light green”, kadang-kadang ini digunakan
untuk sediaan non ginekologi, terutama apabila sediaannya tebal dan menyerap
terlalu banyak warna hijau. Formula-formiula yang dibuat diatas dapat digunakan
pada berbagai jenis sediaan.
Sel-sel yang mempunyai sitoplasma yang asidofil memperlihatkan afinitas
terhadap eosin yang bersifat asam, sel-sel tersebut mengambil bayangan merah
muda sampai kuning. Sel yang mempunyai sitoplasma basofil akan berwarna biru
pucat atau biru kehijauan oleh light green (warna basa). Kebanyakan sel-sel epitel
gepeng berlapis yang superfisial akan bersifat asidofilik sementara yang lainnya
lebih asidofil.
Berbagai faktor anatara lain pengeringan, pH cairan, tebal apusan dapat
merubah reaksi pewarnaan, oleh karena itu untuk kriteria identifikasi morfologi
sel lebih penting daripada warna sitoplasma.

71
1.18 Eritema Akibat Scraping
Pseudomembran candidiasis berupa lesi putih yang mengandung
neutrophil, sel inflamasi, sel epitel mati, dan koloni/hifa. Candidiasis ini
perlekatannya belum mencapai stratum basale sehingga masih dapat dikeruk
(scraping). Sedangkan candidiasis leukoplakia sudah tidak dapat dikeruk karena
perlekatannya sudah mencapai stratum basale.

Setelah scraping dilakukan akan ditemukan daerah eritema pada lidah,

eritema kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh kapiler yang
reversible. Eritema tersebut merupakan bentuk dari respon inflamasi dari tubuh
yang tidak dapat mengeluarkan neutrophil sehingga terjadi kemerahan. Pada
penderita DM penyembuhan dari eritema tersebut lebih lama dibandingkan pada
pasien non-DM.

Pada pasien yang menderita diabetes mellitus, kadar glukosa dalam saliva
mengakibatkan peningkatan pertumbuhan ragi candida. Selain itu, adhesi candida
pada mukosa lebih besar daripada pasien non-DM, sehingga meningkatkan
kualitatif intrinsik dalam permukaan sel reseptor, kemudian memodulasi adhesi
ragi.

1.19 Obat Anti Fungal

Secara umum, obat antifungal diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

1. Polyene Antifungal Drugs

 Amphotericin B
 Nystatin
2. Imidazole dan Triazole Antifungal Drugs
 Ketoconazole
 Miconazole
 Clotrimazole
 Itraconazole
 Fluconazole

72
1.19.1 Obat Antifungal Polyene

Amfoterisin B

Amfoterisin A dan B merupakan hasil fermentasi streptomyces nodusus.

98% campuran ini terdiri dari amfoterisin B yang mempunyai aktifitas anti jamur.
Kristal seperti jarum atau prisma berwarna kuning jingga,, tidak berbau dan tidak
berasa ini merupakan antibiotik polien yang bersifat basa amfoter lemah, tidak
larud dalam air, tidak stabil, tidak tahan suhu di atas 37 C tetapi stabil sampai
berminggu-minggu pada suhu 4 C.

Amfoterisin B menyerang sel yang sedang tumbuh dan sel matang.

Aktivitas anti jamur nyata pada Ph 6,0-7,5 tapi berkurang pada pH yang lebih
rendah. Antibiotik ini bersifat fungistatik atau fungisidal tergantung pada dosis
dan sensitivitas jamur yang dipengaruhi.

Amfoterisin B sedikit sekali di serap melalui saluran cerna. Suntikan

yang dimulai dengan dosis 1,5 mg/kg BB/ hari akan memberikan kadar puncak
antara 0,5-2 /ml pada kadar mantap. Waktu paruh obat ini kira-kira 15 hari
sehingga kadar mantapnya baru akan tercapai setelah beberapa bulan pemakaian.
Obat ini didistribusikan keseluruh jaringan. Kira-kira 95% obat beredar dalam
plasma, terikat pada lipoprotein. Kadar amfitorisin B dalam cairan pleura,
peritoneal, sinovial dan akuosa yang mengalami peradangan hanya kira-kira 2/3
dari kadar terendah dalam plasma. Amfoterisin B mungkin dapat menembus
sawar uri. Sebagian kecil mencapai CSS, humor vitreus dan cairan amnion.
Ekskresi obat ini melalui ginjal berlangsung lambat sekali, hanya 3% dari jumlah
yang diberikan selama 24 jam sebelumnya ditemukan dalam urin.

Infus amfoterisin B seringkali menimbulkan kulit panas, keringatan, sakit

kepala, demam, menggigil, lesu, anoreksia, nyeri otot, flevitis, kejang dan
penurunan fungsi ginjal. 50% pasien yang mendapat dosis awal secara IV akan
mengalami demam dan menggigil. Keadaan ini hampir selalu terjadi pada
penyuntikan amfoterisin B tapi akan berkurang pada pemberian berikutnya.
Reaksi ini dapat ditekan dengan memberikan hidrokortison 25-50 mg dan dengan

73
antipiretik serta antihistamin sebelumnya. Flebitis dapat dikurangi dengan
menambahkan heparin 1000 unit kedalam infus.

Belum ada data yang jelas terhadap efek hepatotoksik amfoterisin B.

Penurunan fungsi ginjal terjadi pada lebih dari 80% pasien yang diobati dengan
amfoterisin B. Keadaan ini akan kembali normal bila terapi dihentikan tetapi
kepada kebanyakan pasien yang mendapat dosis penuh mengalami penurunan
filtrasi glomerulus menetap. Derajat kerusakan yang terjadi tergantung darijumlah
dosis amfoterisin B yang diterima, bukan dari kreatinin darah. Meskipun
demikian, peningkatan kadar kreatinin darah sampai 3,5 mg/ml merupakan tanda
perlunya pengurangan dosis amfoterisin B untuk mencegah timbulnya uremia.
Asidosis tubuler ringan dan hipokalemia sering dijumpai dan keadaan ini dapat
diatasi dengan pemberian kalium. Efek toksik terhadap ginjal dapat ditekan bila
amfoterisin B diberikan bersama flusitosin. Anemia normositik normokrom
hampir selalu ditemukan pada pemakaian jangka panjang.

Amfoterisin B sebagai antibiotika berspektrum lebar yang bersifat

fungsidal dapat digunakan sebagai obat pilihan untuk hampir semua infeksi jamur
yang mengancam kehidupan biasanya diberikan sebagai terapi awal untuk infeksi
jamur yang serius dan selanjutnya diganti dengan salah satu azole baru untuk
pengobatan lama atau pencegahan kekambuhan. Obat ini digunakan untuk
pengobatan infeksi jamur seperti oksidioidomikosis, parakosidioidomikosis,
aspergilosis, kromoblastomikosis dan kandidiosis. Amfoterisin B merupakan obat
terpilih untuk blastomikosis selain hidroksistilbamidin yang cukup efektif untuk
sebagian besar pasien dengan lesikulit yang tidak progresif. Toksisitas
hidrosisistilbamidin diduga lebih rendah dari pada amfoterisinB.

Tetesan topikal amfoterisin B efektif untuk korneal dan kreatitis mikotik.

Untuk endoftalmitis, obat jamur ini harus disuntikan secara intraorbital. Bila perlu
pemeriksaan laboratorium di ulangi 2-3 kali seminggu dan bila terjadi insufisiensi
ginjal sebaiknya pengobatan ini dihentikan sampai fungsi ginjal normal kembali.

74
 Amfoterisin B untuk injeksi tersedia dalam fial berisi 50 mg bubuk
liofilik, dilarutkan dengan 10 ml aquades steril untuk kemudian diencerkan
dengan larutan dekstrosa 5 % dalam air sehingga di dapatkan kadar 0,1 mg/ml
larutan.

Pemberian melalui infus secara cepat pada pasien yang sakit berat diduga
kurang menimbulkan efek samping, dari pada pemberian lambat, sedangkan kadar
plasma yang dicapai setelah 18 dan 42 jam pada kedua cara ini tidak menunjukan
perbedaan yang terjadi.

Nystatin

Nistatin merupakan suatu antibiotic polien yang dihasilkan oleh

Streptomyces noursei. Nistatin menghambat pertumbuhan jamur dan ragi tetapi
tidak aktif terhadap bateri, protozoa dan virus (Gunawan, 2007).
Nistatin adalah antibiotic makrolida polenen dari Streptomyces noursei.
Struktur nistatin mirip dengan struktur amfoterisin B. nistatin tidak diserap di
membrane mukosa atau kulit. Obat ini terlalu toksik untuk pemberian parenteral.
Bila diberikan peroral, absorpsinya sedikit sekali dan kemudian diekskresi melalui
feses. Spektrum antijamurnya sebenarnya juga mencakup jamur-jamur sistemik,
namun karena toksisitasnya, nistatin hanya digunakan untuk terapi infeksi
kandidiasis oral, kandidiasis vaginal dan esophagitis karena candida. Nistatin
terdapat dalam sediaan obat tetes atau suspense, tablet oral, tablet vagina, dan
suppositoria.
Nistatin merupakan antijamur yang bekerja lokal, tidak diabsorbsi
sistemik, diisolasi dari bakteri Streptomyces noursei pada tahun 1950. Nistatin
bekerja dengan mengikat ergosterol yang merupakan komponen utama dinding sel
jamur. Pada konsentrasi yang cukup, akan membentuk pori pada membrane sel
jamur yang menyebabkan kebocoran kalium dan kematian sel jamur (kicklighter,
2002). Pemberian nistatin oral bertujuan untuk menurunkan kolonisasi jamur di
saluran cerna.

75
 Nistatin oral menjadi pilihan alternative utama sebagai profilaksis infeksi
jamur sistemik karena sifat yang dimiliki yaitu bereaksi likal dan tidak diansopsi
(sistemik), murah, mudah diberikan, dan aman, meskipun pemakaiannya sebagai
prosedur rutin masih memerlukan uji klinis lebih lanjut.
Nistatin hanya akan diikat oleh jamur atau ragi yang sensitive. Aktifitas
antijamur tergantung dari adanya ikatan dengan sterol pada membrane sel jamur
atau ragi terutama sekali ergosterol. Akibat terbentuknya ikatan antara sterol
dengan antibiotic ini akan terjadi perubahan permeabiltas membrane sel sehingga
sel akan kehilangan berbagai molekul kecil (Gunawan, 2007).
Efek samping dari Nystatin:

1. Mual
2. Muntah
3. Diare
4. Sakit pada bagian perut
5. Kembung
Dosis yang digunakan 2-3 ml suspensi yang mengandung 100.000 units/ml
dimasukkan lewat mulut dan ditahan selama 5 menit sebelum ditelan. Prosedur
diulang 6 jam sekali selama 10 hari atau 48 jam setelah gejala berkurang. Atau
bisa juga dengan 1-2 lozenges (200.000 unit) 4-5 kali sehari. Untuk denture
stomatitis, salep nystatin (100.000 unit/g) digunakan topikal setiap 6 jam sekali.
Indikasi penggunaan nystatin antara lain:

1. Candidosis mulut (oral), esophagus, usus, vagina, dan kulit.

2. Profilaksis candidiasis
3. Untuk pencegahan bagi pasien yang rentan infeksi jamur topikal
Kontraindikasi:
Pasien yang hipersensitif terhadap Nystatin

76
1.19.2 Obat Antifungal Imidazole dan Triazole
Anti jamur golongan imidazole dan triazole mempunyai spektrum yang
luas. Kelompok imidazole terdiri atas  ketokonazole, mikonazole dan klorimazole.
Sedangkan kelompok triazole meliputi intrapunazole, flukonazole dan
vorikunazole. Berikut ini akan dibahas golongan imidazole dan triazole yang
banyak digunakan sebagai anti jamur sistemik.

Ketokonazole
Ketokonazole merupakan turunan imidazole sintetik dengan struktur mirip
mikonazole dan klotrimazole obat ini bersifat liofilik dan larut dalam air pada pH
asam aktivitas anti jamur. Ketokonazole aktif sebagai anti jamur baik sistemik
maupun non sistemik efektif terhadap candida coccidioides immitis, cyrptococcus
neoformans, H. Capsulatum, B. Dermatitidis, asperggilus sporthrik spp.

Ketokonazole merupakan anti jamur sistemik per oral yang penyerapannya

bervariasi antar individu. Obat ini menghasilkan kadar plasma yang cukup untuk
menekan aktivitas berbagaijenis jamur. Penyerapan melalui saluran cerna akan
berkurang pada pasien dengan pH lambung yang tinggi, pada pemberian bersama
antagonis H2 atau bersama antasida. Pengaruh makanan tidak begitu nyata
terhadap penyerapan ketokonazole

Setelah pemberian per oral obat ini ditemukan dalam urin, kelenjar lemak,
liur, juga pada kulit yang mengalami infeksi, tendo, cairan sinofial dan cairan
vaginal. Kadar ketokonazole dalam cairan otak sangat kecil. Sebagian besar
ketokonazole diekresikan bersama cairan empedu lumen usus dan hanya sebagian
kecil saja yang dikeluarkan bersama urin, semuanya dalam bentuk metabolit yang
tidak aktif. Gangguan fungsi ginjal dan hati yang ringan tidak mempengaruhi
kadarnya dalam plasma.

Efek toksik ketokonazole lebih ringan dari amfoterisin B. Mual dan

muntah adalah efek samping yang paling sering dijumpai, keadaan ini akan lebih
ringan bila obat ditelan bersama makanan efek samping yang lebih jarang ialah
sakit kepala, fertigo, nyeri epigastrik, fotofobia, pruritus , parestesia, gusi
berdarah, erupsi kulit dan trombositopenia. Obat ini dapat meningkatkan aktifitas

77
enzim hati untuk sementara waktu dan kadang-kadang dapat menimbulkan
kerusakan hati. Frekuensi kerusakan hati yang berat adalah sekitar 1: 10.000-
15.000. hepatoksisitas yang berat lebih sering dijumpai pada wanita berumur lebih
dari 50 tahun. Yang menggunakan obat ini untuk onikomikosis atau penggunaan
lama. Ginekomastia dapat terjadi pada sejumlah pasien pria dan dapat
menyebabkan haid yang tidak teratur pada sekitar 10% wanita. Hal ini disebabkan
oleh efek perlambatan ketokonazole terhadap biosintesis steroid melalui enzim
yang terkait dengan sitrokrom P450. Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada
wanita hamil. Pada tikus dosis 80 mg/kg BB/ hari menyebabkan cacat pada jari
fetus hewan coba tersebut. Pemakaian pada wanita menyusui dsebaiknya juga
dihindari karena obat ini disekresikan dalam ASI.

Ketokonazole terutama efektif untuk histoplasmosis paru, tulang, sendi,

dan jaringan lemak. Ketokonazole tidak di anjurkan untuk meningitis kriptokokus
karna pernetrasinya kurang baik tapi obat ini efektif untuk kriptokokus
nonmeningeal. Dan terbukti bermanfaat pula pada para koksidiohidomikosis,
beberapa untuk koksidiohidomikosis, dermatomikosis, candidiasis (mukokutan
vaginal dan oral) dengan adanya intrakonazole yang lebih aman penggunaan
ketokonazole ini sudah mulai tergeser. Namun ketokonazole digunakan karena
harganya yang murah.

Pemberian ketokonzole bersama dengan obat yang menginjeksi enzim

mikrosom hati (rimpafisin, isoniazid, fenitoin) dapat menurunkan kadar
ketokonazole.  Sebaliknya, ketokonazole dapat meningkatkan kadar obat yang
dimetabolisme oleh enzim CYP3A4 sitokrom P450 (siklosklorin, warfarin,
midazolam, indinavir)

Ketokonazole tersedia dalam sediaan tablet 200 mg, cream 2%, dan
shampo 2%. Dosis yang dianjurkan pada dewasa adalah 1 kali 200-400 mg sehari.
Pada anak-anak diberikan 3,3-6,6 mg/kg BB/hari. Lamanya pengobatan
berfariasi : 5 hari untuk kandidiasis vulvo vaginitis, 2 minggu untuk kandidiasis
esofagus dan 6-12 bulan untuk mikosis dalam.

78
Miconazole
Mikonazol merupakan turunan imidazol sintetik yang relative stabil,
mempunyai spectrum anti jamur yang lebar terhadap jamur dermatofit. Obat ini
berbentuk Kristal putih, tidak berwarna dan tidak berbau, sebagian kecil larut
dalam air tapi lebih larut dalam pelarut organik.

Mikonazol menghambat aktivitas jamur trichphyton, epidermophyton,

microsporim, candida dan malassezia furfur. mikonazol in vitro efektif terhadap
beberapa kuman gram positif.

Mekanisme krja obat ini belum diketahui sepenuhnya. mikonazole masuk

ke dalam se jamur dan menyebabkan kerusakan dinding sel sehingga
permeabilitas terhadap berbagai zat intrasel meningkat. mungkin pula terjadi
gangguan sintsis sel jamur yang akan menyebabkan kerusakan. obat yang sudah
menembus ke dalam lapisan tanduk kulit akan menetap di sana sampai 4 hari.

Mikonazol topical diindikasikan untu dermatofitosis, tinea versikolor dan

kandidiasis mukokutan. untuk dermatofitosis sedang atau berat yang menganai
kulit kepala, telapa dan kuku sebaiknya dipakai griseofulvin.

Efek samping berupa iritasi, rasa terbakar dan masersi memerlukan

penghentian terapi. sejumlah kecil mikonazol diserap melalui mukosa vagina tapi
belum ada laporan tentang efek samping pada bayi yang ibunya mendapat
mikonazol intravaginal pada waktu hamil, tetapi penggunaanya pada kehamilan
trimester pertama sebaiknya dihindari.

Obat ini tersedia dlam bentik cream 2% dan bedak tabor yang dipakai 2
kali sehari selama 2-4 minggu. Cream 2% untuk penggunaan intavaginal
diberikan 1 kali sehari pada malam hari selama 7 hari. Gel 2% tersedia untuk
kandidiasis oral. Mikonzol tidak bole dbubuhkan pada mata.

Clotrimazole

79
 Clotrimazole adalah derivat imidazole dan memiliki spektrum aksi in vivo,
yang mana termasuk dermatophytes, jamur, ragi dll
Penguraian yang lambat dalam mulut menyebabkan pengikatan
clotrimazole pada mukosa mulut, yang secara bertahap dilepaskan untuk menjaga
konsentrasi fungistatic setidaknya selama beberapa jam. Obat yang ditelan
bervariasi tetapi sulit atau sedikit terserap. Obat ini dimetabolisme di hati dan
dieliminasi dalam feses bersama dengan obat yang tidak terserap. Pasien diyakini
lebih senang mengkonsumsi clotrimazole dibandingkan dengan nistatin.

Spektrum antifungal dan mekanisme kerja sama dengan obat golongan

azol lainnya. Clotrimazole beraksi melawan fungi dengan menghambat sintesis
ergosterol. Penghambatan sintesis ergosterol menyebabkan perusakan struktural
and fungsional membran sitoplasma. Obat ini juga beraksi melawan Trichomonas
vaginalis, mikroorganisme gram positif (streptococci/staphylococci) and
mikroorganisme gram negatif (Bacteroides/ Gardnerella vaginalis).

Obat ini digunakan untuk bermacam-macam infeksi mukosa dan kutaneus.

Clotrimazol berguna untuk pengobatan topikal dari kandidiasis oral pada pasien
dengan AIDS. Obat ini juga diindikasikan untuk infeksi pada daerah (vaginitis)
yang disebabkan oleh jamur (sebagian besar Candida) dan superinfeksi yang
disebabkan bakteri yang sensitif clotrimazole; infeksi leucorrhoea yang
disebabkan yeast fungi.

Pasien dengan hipersensitivitas terhadap Clotrinazole, serta alergi terhadap

antifungal golongan azol tidak dianjurkan untuk mengonsumsi obat ini.
Obat ini bisa ditoleransi dengan baik tetapi beberapa pasien dilaporkan
memilki reaksi kulit seperti kemerahan, perih atau terbakar. Iritasi terkait dengan
clotrimazole topikal, meskipun tidak mungkin, secara kualitatif mirip dengan
iritasi yang berhubungan dengan miconazole. Kadang-kadang, gangguan
pencernaan minor dapat terjadi akibat konsumsi oral obat.

Pada kedokteran gigi digunakan untuk pengobataan kandidiasis oral, dapat

juga diberikan kepada pasien AIDS yang menderita kandidiasis oral.

80
 Untuk pengobatan kandidiasis oral, clotrimazole tersedia sebagai 10-mg
tablet. Satu troche dilarutkan dalam mulut lima kali sehari selama 2 minggu
adalah regimen standar untuk kandidiasis orofaringeal. Klotrimazol juga
tampaknya berguna untuk pengobatan topikal dari kandidiasis oral pada pasien
dengan AIDS. Untuk kandidiasis kulit dan dermatophytoses, krim 1% atau lotion
setara dengan miconazole topikal.

Itraconazole

Itraconazole adalah agen antifungal tiazole yang tidak larut dalam air.
Itraconazole memiliki spectrum yang lebih luas dan daya kerja yang lebih cepat
dibandingkan agen antifungal golongan azole lainnya. Seperti ketoconazole,
penyerapan itraconazole dari saluran cerna juga lebih baik saat diberikan bersama
dengan makanan. Itraconazole efektif melawan jamur superfisial dan infeksi
jamur yang lebih dalam.

Itraconazole bekerja dengan menghalangi sintesis ergosterol pada fungi.

Setelah administrasi oral, itraconazole didistribusi secara luas ke jaringan-jaringan
tubuh. .

Mirip dengan ketokonazole, itrakonazole diabsorpsi dengan baik di system

gastrointestinal ketika diberikan bersama makanan. Berikatan kuat dengan plasma
protein (>99%) dan memiliki waktu paruh yang lama, kurang lebih 20 jam setelah
dosis tunggal. Didistribusikan ke seluruh tubuh segera setelah administrasi oral.
Konsentrasi itraconazole dalam saliva dan cairan cerebrospinal dapat diabaikan,
tetapi konsentrasi pada jaringan dapat mencapai 2 hingga 5 kali lipat lebih tinggi
daripada konsentrasi plasma. Obat ini sebagian besar diabsorpsi di liver dan
sebagian kecil dieliminasi dalam empedu. Ekskresinya melalui urine.

Itraconazole memiliki aktivitas antifungal yang efektif terhadap

paracoccidioidomycosis, blastomycosis, aspergillosis, histoplasmosis,
sporotrichosis, candidiasis, dan berbagai dermatofitosis. Penelitian sebelumnya

81
menunjukkan bahwa itraconazole efektif untuk terapi supresif dan perawatan
primer histoplasmosis pada pasien yang seropositif mengidap HIV.

Efek samping obat ini hipersensitivitas sebelumnya, ibu hamil, ibu

menyusui, anak-anak, dan orang usia lanjut.
Efek sampingnya meliputi reaksi hipersensitivitas misalnya ruam.
Menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah. Efek samping
lainnya yaitu depresi, pusing, vertigo, hilangnya libido, hepatoksisitas,
hipokalemia, hipertensi, hipetrigliseridemia, dan gagal jantung pada pasien yang
rentan.
Dalam kedokteran gigi digunakan sebagai perawatan infeksi fungal pada
rongga mulut.
Tersedia dalam bentuk kapsul 100 mg dan cair 10 mg/mL. Dosis 100 mg
perhari selama 15 hari.

Fluconazole

Mengganggu biosintesis ergosterol dengan cara mengganggu demetilasi

ergosterol pada jalur sitokrom P450 (demetilasi perkusor ergostrol). Ergosterol
merupakan sterol utama untuk mempertahankan integritas membrane sel jamur.
Cara kerjanya adalah menginhibisi enzim sitokrom P450 yang bertanggung jawab
merubah lanoterol menjadi ergosterol sehingga dinding sel jamur menjadi
permeable dan dinding sel hancur.

Flukonazol larut air dan cepat diabsorpsi sesudah pemberian oral, dengan
90% bioavailabilitas, 12% terikat pada protein. Obat ini mencapai konsentrasi
tinggi dalam LCS, paru dan humor aquosus, dan menjadi obat pilihan pertama
untuk meningitis karena jamur. Konsentrasi fungisidanya juga meningkat dalam
vagina, saliva, kulit dan kuku. Pengobatan secara oral dengan fluconazole
mengakibatkan terjadinya absorpsi obat secara cepat dan hampir sempurna Tidak
seperti obat anti jamur azole jenis lain, fluconazole tidak dapat dimetabolisme
secara ekstensif oleh manusia. Lebih dari 90% dari dosis yang diberikan
tereliminasi ke dalam urin sekitar 80% dalam bentuk obat-obatan asli (tidak

82
berubah komposisinya) dan 10% dalam bentuk metabolit. Tidak ada indikasi
induksi atau inhibit yang signifikan pada metabolisme fluconazole yang diberikan
secara berulang-ulang.

Sarana eliminasi utama dalam hal ini adalah ekskresi renal obat-obatan
yang tidak dapat dirubah komposisinya. Pada pasien yang memiliki fungsi renal
normal, terdapat sekitar 80% dari jumlah dosis yang diberikan tercampur dengan
urin dengan bentuk yang tidak berubah dan konsentrasi lebih dari 100 mg/l.

Fluconazole dapat digunakan untuk mengobati candidosis mukosa dan

candidosis cutaneous. Selain itu, obat ini juga efektif untuk perawatan berbagai
jenis gangguan dermatophytosis dan pityriasis versicolor.

Fluconazole merupakan jenis obat-obatan yang ampuh untuk mengatasi

meningitis cryptococcal, tetapi tidak boleh dijadikan prioritas utama untuk pasien
pengidap AIDS kecuali jika terdapat alasan-alasan tertentu. Fluconazole terbukti
lebih efektif dan lebih dapat ditoleransi dibandingkan amphotericin B untuk
mengobati atau mencegah terjadinya cryptococcosis pada pasien penderita AIDS.

Fluconazole saat ini menjadi jenis obat yang menjadi pilihan banyak
dokter untuk mengobati pasien penderita meningitis coccidioidal. Syaratnya,
pasien tersebut harus tetap mengkonsumsi fluconazole selama hidupnya agar
mencegah munculnya kembali penyakit yang sama. 

Obat ini tidak disarankun untuk penderita yang hipersensitif flukonazol.

Flukonazol lebih baik tidak diberikan pada ibu hamil dan menyusui.

Efek samping obat ini antara lain sakit kepala, nyeri abdominal, diare, dan
pusing. Ruam pada kulit bisa terjadi tapi jarang. Flukonazol bisa menyebabkan
kerusakan hati pada kasus jarang. Fungsi hati harus dimonitor setelah beberapa
hari penggunaan obat. 

Fluconazole adalah jenis obat yang dapat ditoleransi dengan baik. Efek
samping yang paling umum terjadi adalah gastrointestinal seperti nausea (mual)
dan nyeri pada bagian perut, namun jarang yang memerlukan diskontinuasi
perawatan, khususnya pada pasien yang menerima dosis hingga 400 mg/hari.

83
Elevasi asimptomatik transient tingkat transaminase serum relatif biasa terjadi
pada pasien penderita AIDS, dan pengobatan harus dihentikan pada pasien
penderita hepatitis simptomatik atau penderita gangguan fungsi hati.

Berbeda dengan ketoconazole, fluconazole tidak menghambat

metabolisme adrenal maupun steroid testicular manusia. Syaratnya, obat ini
dikonsumsi dengan dosis yang tepat.

Kadar plasma fenitoin dan sulfoniluria akan meningkat pada penggunaan

bersama flukonazol, sebaliknya bila flukonazol digunakan bersama warfarin dan
sikloforin, kadarnya akan menurun, serta meningkatkan antikoagulan walaupun
hanya penggunaan topikal.

Dalam kedokteran gigi, flukonazol merupakan antifungal yang digunakan

di kedokteran gigi terutama infeksi candida oral maupun faringeal.

Flukonazol tersedia dalam bentuk kapsul 50 dan 150 mg dan infus 2

mg/ml. Dosis tunggal 150 mg. Modifikasi dosis perlu dilakukan pada pasien
dengan gangguan ginjal.

84
1.20 Penulisan Resep

drg. Dokter Gigi

NIP 160110140117
Jl. Raya Jatinangor No.99
No telp. 0838734875
Jatinangor, 25 September 2016

R/ Nystatin drops. fl. No. I

S 4.dd. 1 ml

Pro : Ibu Dida

Usia : 60 Tahun
Alamat : Jatinangor

85
 PEMBAHASAN
Candidiasis Oral

Penyakit yang disebabkan karena fungi yeastlike - Candida, dan merupakan

infeksi oral yang paling sering terjadi. Tidak terlalu terinvasi dan merusak jarigan.

Acute pseudomembran candidiasis

 Infeksi superfisial yang berada di lapisan terluar epitel

 Sehingga menyebabkan terbentuknya plak putih dan flek pada mukosa mulut.
 Saat dihilangkan dengan scrapping biasanya meninggalkan area yang ertitema
dan bengkak.
 Sering terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa dengan kadar Candida
meningkat dengan signifikan. Saat Candida sudah berkurang mka maka lesi juga
akan menghilang.
 Pada anak-anak dapat dibuang lebuh mudah, sedangkan pada orang dewasa
dapat meninggalkan bekas infamasi, eritema, dan bagian yang sakit.
 Semua bagian mukosa dapat terkena, biasanya eritema atau lesi putih
berkembang pada pengguna gigi tiruan lengkap atau sebagian atau di bagian
dimana cleansing mechanism yang jelek
 Gejala lainnya dapat menyebabkan rasa tidak enak/ hilangnya rasa, rasa terbakar
pada mulut dan tenggorokan

Jamur yang menyebabkan trush adalah candidiasis dalam bentuk ragi dan hifa
dalam rongga mulut. Organisme tumbuh dengan mengikat sel-sel ragi untuk
membentuk tuba germinal dan elemen-elemen hifa, sehingga akan membentuk

86
pseudohifa. Pseudohifa ini akan menyebabkan terlihat seperti smears dan dapat
diambil dengan mudah.
Faktor predisposisi dari candidiasis ini adalah:
8. Adanya perubahan pada flora microbial rongga mulut (karena antibiotic(broad-
spectrum antibiotics), penggunaaan obat kumur antibacterial secara berlebih,
atau karena xerostomia.
9. Iritasi kronik local (gigi tiruan/ alat orthodontic)
10. Penggunaan corticosteroid (inhalant dan topical agent)
11. OH rendah
12. Pregnancy
13. Defisiensi Imunologis  congenital/ childhood (chronic familial mucocutaneous
candidiasis, endocrine candidiasis syndrome), pada dewasa (diabetes, HIV,
leukemia), iatrogenic (chemotherapy cancer, transplantasi sumsum tulang, head
and nec radiation)
14. Malabsorbsi dan malnutrisi
Lesi pada trush berada di lapisan superficial dengan reaksi inflamasi, dengan
hiperparakeratosis( pembentukan keratin pada stratum superficial) dan ulserasi pada
permukaannya. Ulcer ini tertutup oleh eksudat fibrinoid, yang didalamnya ditemukan
yeast dan pseudohifa. Jamur ini tidak berpenetrasi ke lapisan di bawahnya. Debris ini
sehingga disebut pseudo membrane yang dapat menempel pada mukosa mulut.

Hubungan Diabetes Melitus dan Candidiasis

Jamur Candida albicans merupakan flora alami yang ada di dalam rongga
mulut manusia. Prevalensi jamur ini pada manusia normal adalah sekitar 30-40%,
sedangkan pada penderita diabetes melitus terdapat prevalensi hingga >80%.
Menurut Dwarzch tahun 1990 mengatakan bahwa kadar gula dalam saliva yang
tinggi menyebabkan perkembangan jamur Candida albicans berkembang dengan
pesat karena faktor lingkungan yang mendukung. Kadar gula dalam saliva meningkat
menyebabkan menurunnya kualitas neutrofil dan kualitas dari fagositosis serta
killing intra cell melawan antigen.

87
 Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defesiensi
insulin.Pasien yang mengalami defesiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa
plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa sesudah makan makanan yang mengandung
karbohidrat. Penderita diabetes mellitus mengalami masalah mulut kering (dry mouth) atau
xerostomia dan disfungsi glandula salivarius. Hal ini dihubungkan dengan polyuria sehinggapasien
sering merasa haus, selain itu terjadi perubahan membran dari glandula salvarius. Padapasien DM
tipe 1 terjadi imunosupression kronis, sedangkan pada DM tipe 2 terjadi hyperglycemia akut yang
menyebabkan perubahan-perubahan dalam respon imun. Pasien dengan keadaan sering mengalami
xerostomia dan dengan imun yang rendah menyebabkan infeksi jamur Candida dapat
berkembang dengan baik.

Pengobatan dengan Nystatin

Nistatin merupakan suatu antibiotic polien yang dihasilkan oleh Streptomyces

noursei. Nistatin menghambat pertumbuhan jamur dan ragi tetapi tidak aktif terhadap
bateri, protozoa dan virus (Gunawan, 2007).
Nistatin adalah antibiotic makrolida polenen dari Streptomyces noursei.
Struktur nistatin mirip dengan struktur amfoterisin B. nistatin tidak diserap di
membrane mukosa atau kulit. Obat ini terlalu toksik untuk pemberian parenteral. Bila
diberikan peroral, absorpsinya sedikit sekali dan kemudian diekskresi melalui feses.
Spektrum antijamurnya sebenarnya juga mencakup jamur-jamur sistemik, namun
karena toksisitasnya, nistatin hanya digunakan untuk terapi infeksi kandidiasis oral,
kandidiasis vaginal dan esophagitis karena candida. Nistatin terdapat dalam sediaan
obat tetes atau suspense, tablet oral, tablet vagina, dan suppositoria.
Nistatin merupakan antijamur yang bekerja lokal, tidak diabsorbsi sistemik,
diisolasi dari bakteri Streptomyces noursei pada tahun 1950. Nistatin bekerja dengan
mengikat ergosterol yang merupakan komponen utama dinding sel jamur. Pada
konsentrasi yang cukup, akan membentuk pori pada membrane sel jamur yang
menyebabkan kebocoran kalium dan kematian sel jamur (kicklighter, 2002).
Pemberian nistatin oral bertujuan untuk menurunkan kolonisasi jamur di saluran
cerna.

88
 Nistatin oral menjadi pilihan alternative utama sebagai profilaksis infeksi
jamur sistemik karena sifat yang dimiliki yaitu bereaksi likal dan tidak diansopsi
(sistemik), murah, mudah diberikan, dan aman, meskipun pemakaiannya sebagai
prosedur rutin masih memerlukan uji klinis lebih lanjut.
Nistatin hanya akan diikat oleh jamur atau ragi yang sensitive. Aktifitas
antijamur tergantung dari adanya ikatan dengan sterol pada membrane sel jamur atau
ragi terutama sekali ergosterol. Akibat terbentuknya ikatan antara sterol dengan
antibiotic ini akan terjadi perubahan permeabiltas membrane sel sehingga sel akan
kehilangan berbagai molekul kecil (Gunawan, 2007).
Efek samping dari Nystatin:

6. Mual
7. Muntah
8. Diare
9. Sakit pada bagian perut
10. Kembung
Dosis yang digunakan 2-3 ml suspensi yang mengandung 100.000 units/ml
dimasukkan lewat mulut dan ditahan selama 5 menit sebelum ditelan. Prosedur
diulang 6 jam sekali selama 10 hari atau 48 jam setelah gejala berkurang. Atau bisa
juga dengan 1-2 lozenges (200.000 unit) 4-5 kali sehari. Untuk denture stomatitis,
salep nystatin (100.000 unit/g) digunakan topikal setiap 6 jam sekali.
Indikasi penggunaan nystatin antara lain:

4. Candidosis mulut (oral), esophagus, usus, vagina, dan kulit.

5. Profilaksis candidiasis
6. Untuk pencegahan bagi pasien yang rentan infeksi jamur topikal
Kontraindikasi:
Pasien yang hipersensitif terhadap Nystatin

drg. Dokter Gigi

NIP 160110140117
Jl. Raya Jatinangor No.99

89
 No telp. 0838734875
Jatinangor, 25 September 2016

R/ Nystatin drops. fl. No. I

S 4.dd. 1 ml

Pro : Ibu Dida

Usia : 60 Tahun
Alamat : Jatinangor

90
 SIMPULAN

Pada kasus ini Ibu Dida didiagnosis mengalami kandidiasis psudomembran

akut. Kandidiasis ini biasanya disebut juga sebagai oral thrush. Secara klinis,
pseudomembranosus kandidiasis terlihat sebagai plak mukosa yang putih atau
kuning, seperti cheesy material yang dapat dihilangkan dan meninggalkan
permukaan yang berwarna merah. Berdsarkan pemeriksaan klinis tersebut, Ibu Dida
mengalami kandidiasis dikarenakan melemahnya sistem imun oleh adanya penyakit
diabetes. Penyakit diabetes merupakan faktor predisposisi yang memperparah
kolonisasi jamur pada oral.

Setelah dilakukan pemeriksaan dan penegakan diagnosis, dokter gigi

memberikan resep obat antijamur Nistatin untuk mengurangi kolonisasi candida
tersebut. Selain itu, Ibu Dida dirujuk untuk mendapat perawatan terkait dengan
penyakit diabetesnya.

91
Daftar Pustaka

92