TUGAS PERENCANAAN PROGRAM GIZI

Penyusunan Kuesioner Responden Ibu Hamil

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 5
1. NI KADEK RIKA MEGA TRIYASA P071311180 76
2. NI PUTU YUNI SUARNINGSIH P071311180 74
3. OKTA VIONA ANDINI P071311180 80
4. ANANDA RIZKIYANA P071311180 48
5. MAULIDA HARIANI P071311180 67
6. MUHAMMAD YUSRONI P071311180 70
7. PUTRI ALIFIA MAULIDINA P071311180 82

KELAS B/ SEMESTER 6
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
TAHUN 2020
KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN TINDAKAN (MAKANAN ANEKA RAGAM,
SUPLEMEN IBU HAMIL, GARAM BERYODIUM, PEMERIKSAAN KESEHATAN KE
NAKES/ MEMANTAU BB) RESPONDEN IBU HAMIL

Responden : …………….

Hari/tangggal : Waktu Pengambilan Data :

Karakteristik Responden
1. Nama Ibu : …………………………………………………………………….…..
2. Tanggal Lahir : …./……/………...
3. Umur Ibu : ……. Tahun
4. Kehamilan ke- : ……………….
5. Trimester ke- : …….
6. Pendidikan Terakhir (Lingkari yang benar):
1. Tidak sekolah
2. SD/Sederajat
3. SMP/ Sederajat
4. SMA/ Sederajat
5. Perguruan Tinggi

KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN TINDAKAN (MAKANAN ANEKA RAGAM,

SUPLEMEN IBU HAMIL, GARAM BERYODIUM, PEMERIKSAAN KESEHATAN KE
NAKES/ MEMANTAU BB) RESPONDEN IBU HAMIL

No Pertanyaan Skor RESPONDEN

 Makanan Aneka Ragam 1 2 3
1. Berapa kali Ibu makan dalam sehari? (T) 5
a. 3-4 kali sehari 3
b. 1-2 kali sehari 1
c. Tidak tahu
2 Menurut Ibu, ibu hamil seharusnya makan berapa kali 5
sehari? (P) 3
a. 3-4 kali sehari, porsi kecil tapi sering 1
b. 1-2 kali sehari
c. Tidak tahu
3. Selama hamil biasanya mengkonsumsi 3-4 kali sehari
dengan porsi kecil tapi sering (S) 5
a. Setuju 1
b. Tidak setuju
4. Bagaimana porsi makan ibu ? (T) 5
a. Lebih banyak dari sebelum hamil 3
b. Sama seperti sebelum hamil 1
c. Kurang dari sebelum hamil
5. Menurut ibu, bagaimana porsi makan bagi ibu hamil? 5
(P) 3
a. Lebih banyak dari sebelum hamil 1
b. Sama seperti sebelum hamil
c. Kurang dari sebelum hamil
6. Selama hamil porsi makan lebih banyak daripada
sebelumnya (S) 5
c. Setuju 1
d. Tidak setuju
7. Apa saja makanan yang sering ibu konsumsi dalam satu
kali makan? (T) 5
a. Nasi, Lauk Hewani, Lauk Nabati, Sayuran dan 3
Buah 1
b. Nasi, Lauk Hewani, Lauk Nabati, Sayuran
c. Nasi, Lauk Hewani, dan Sayuran
8. Menurut Ibu, makanan yang beragam itu seperti apa?
( P) 5
a. makanan yang terdiri dari Makanan pokok,
Lauk pauk Nabati dan Hewani, Sayuran dan 3
buah-buahan 1
b. makanan yang terdiri dari makanan pokok, lauk
pauk hewani dan nabati dan sayuran
c. makanan yang terdiri dari makanan pokok, lauk
pauk hewani dan sayuran
9. Ibu sering mengkonsumsi makanan yang beragam (S)
a. Setuju 5
b. Tidak setuju 1
10. Makanan pokok apa yang sering ibu makan? (T) 5
 a. Nasi, Roti, Jagung, singkong, kentang, biscuit 3
dan beraneka ragam makanan pokok 1
b. Nasi, Roti, dan Mie instan
c. Nasi saja
11. Makanan pokok apa saja yang dianjurkan dimakan oleh 5
ibu hamil? (P) 3
a. Nasi, Roti, Jagung, singkong, kentang, biscuit 1
dan beraneka ragam makanan pokok
b. Nasi, Roti, dan Mie instan
c. Nasi saja
12. Ibu lebih sering makan nasi daripada makanan pokok
lainnya? (S) 5
a. Tidak Setuju 1
b. Setuju
13. Susu merupakan salah satu sumber iodin yang penting
bagi ibu. Berapa kali ibu mengkonsumsi susu? (T) 5
a. 1-2 kali sehari 3
b. 3-4 kali sehari 1
c. Tidak pernah
14. Susu merupakan salah satu sumber iodin yang penting
bagi ibu. Berapa anjuran konsumsi susu pada ibu 5
hamil? (T) 3
a. 1-2 porsi dalam sehari 1
b. 3-4 porsi dalam sehari
c. Tidak pernah
15. Anjuran konsumsi pada ibu hamil sebanyak satu porsi
atau 1 gelas dalam sehari (S) 5
a. Setuju 1
b. Tidak setuju
16. Berapa proporsi minimal konsumsi sayuran untuk satu
hari? (1 porsi sayur = 1 mangkok kecil = ½ ukuran 5
mangkok mie ayam) (T) 3
a. 1-2 porsi 1
b. 2-3 porsi
c. 3-4 porsi
17. Menurut Anda, Apa manfaat utama dari konsumsi
sayur? (P) 5
a. Menambah energi 3
b. Menjaga daya tahan tubuh 1
c. Mengatur suhu tubuh
18. Apakah penting untuk mengonsumsi sayur setiap kali
makan? (S) 5
a. Penting 3
b. Biasa saja 1
c. Tidak penting
Suplemen ibu hamil
1. Apakah selama kehamilan ibu pernah mengkonsumsi
suplemen ibu hamil ? (T) 5
a. Iya 1
b. Tidak
2 Anemia pada ibu hamil dapat dicegah dengan
mengkonsumsi tablet fe (T) 5
a. Iya 1
b. Tidak
3 Menurut saya tablet fe dikonsumsi pada saat sakit saja
(T) 1
a. Iya 5
b. Tidak
4 Suplemen seperti apa yang biasa ibu konsumsi ? (T) 5

5 Apakah ibu tetap mengkonsumsi suplemen zat besi

meskipun ibu mengalami efek samping seperti mual? 5
(T) 1
a. Iya
B. Tidak
6 Jika ibu pernah mengkonsumsi suplemen zat besi, lalu 5
apa peran zat besi bagi ibu hamil ? (P)
7 Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi ? (P) 5
a. Tablet tambah darah yang berwarna merah 4
b. Tablet untuk kekebalan tubuh 3
c. Tablet penambah nafsu makan 1
d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh
8 Sebaiknya tablet fe dikonsumsi pada waktu pagi hari
sesudah sarapan (S) 1
a. Setuju 3
b. Ragu-ragu 5
c. Tidak setuju
9 Saat meminum tablet fe disarankan bersamaan dengan
air jeruk (S) 5
a. Setuju 3
b. Ragu-ragu 1
c. Tidak setuju
10 Sebaiknya tablet fe dikonsumsi 1x sehari selama masa
kehamilan untuk mencegah anemia pada ibu hamil (S) 5
a. Setuju 3
b. Ragu-ragu 1
c. Tidak setuju
11 Apabila ibu hamil tidak mengalami gejala anemia maka
ibu tidak perlu mengkonsumsi tablet tambah darah.
Karena sang ibu tidak memiliki riwayat penyakit 1
anemia (S) 3
a. Setuju 5
 b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
12 Ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat besi
diusia kehamilan (P) 2
a. Trimester I 5
b. Trimester II 1
c. Trimester III 4
d. Trimester II dan III
13 Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu 3
hamil selama kehamilan adalah (P) 4
a. 30 tablet 5
b. 40 tablet 1
c. 60 tablet
d. 90 tablet
14 Bahan makanan apa saja yang mengandung zat besi
tinggi? (P) 5
a. Daging merah, hati ayam, kacang kacangan 3
b. Hati ayam, labu kuning, semangka 1
c. Bayam, daging merah, buah naga
15
Apakah ibu menghindari minum teh 1 jam 1
sebelum/sesudah mengkonsumsi tablet fe? (T) 5
A. Iya
B. Tidak
Garam Beryodium
1. Apakah jenis garam yang ibu garam yang biasa ibu
gunakan? (T) 5
a. Garam dapur 4
b. Garam kasar 3
c. Garam halus 1
d. Garam beryodium
2 Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan garam
beryodium? (P)
a. Garam yang telah diperkaya dengan 5
kandungan iodium yang dibutuhkan untuk 3
pertumbuhan dan kecerdasan, serta memiliki 1
berbagai manfaat seperti mencegah stunting
dan mengurangi resiko keguguran
b. Garam yang memiliki banyak manfaat untuk
terhindar dari penyakit seperti mencegah
gondok, mengurangi resiko keguguran
c. Garam dapur yang memiliki kandungan
iodium yang baik untuk kesehatan.
3 Dalam mencari informasi mengenai garam beriodium
ibu bertanya kepada petugas Kesehatan (S) 5
a. Selalu, setiap kali bertemu pertugas 3
 kesehatan 1
b. Selalu, mencari tau sendiri dari internet
c. Kadang-kadang, saat diposyandu
4 Dalam penggunaan garam beriodium, ibu
menambahkan garam pada saat? (T)
a. Dibubuhkan pada awal proses pemasakan 5
dan atau setelah hidangan selesai dimasak, 3
kompor dimatikan dan masakan 1
dipindahkan dari atas kompor
b. Sebelum memulai memasak, ditambahkan
saat membuat bumbu halus
c. Saat maknanan sedang dimasak dan
mendidih di atas kompor
5 Konsumsi iodium yang cukup sangat penting bagi ibu
hamil dan janinnya. Garam beryodium merupakan
salah satu sumber iodium yang apabila asupan garam
beryodium pada ibu hamil kurang, maka yang mungkin 5
terjadi pada anak di masa mendatang adalah (P) 4
a. Anak semakin pintar 3
b. Perkembangan jiwa anak meningkat pesat 1
c. Anak tumbuh dengan baik
d. Anak tumbuh kerdil
6 Jadi kapan sebaiknya ibu memasukkan garam
beryodium ke dalam makanan? (S) 5
a. Dibubuhkan pada awal proses pemasakan 3
dana tau setelah hidangan selesai dimasak, 1
kompor dimatikan dan masakan
dipindahkan dari atas kompor
b. Sebelum memulai memasak, ditambahkan
saat membuat bumbu halus
c. Saat makanan sedang dimasak dan mendidih
diatas kompor
7 Bagaimana cara ibu menyimpan garam beryodium? (T) 5
a. Simpan dalam botol kaca 4
b. Simpan dalam tempat plastik 3
c. Simpan di tempat yang mudah terkena sinar 1
matahari
d. Simpan di dekat kompor
8 Apa yang akan terjadi apabila garam beryodium
disimpan di tempat lembab, dekat perapian dan 5
disimpan dalam wadah terbuka? (P) 4
a. Kandungan iodium meningkat 3
b. Iodium dalam garam menguap 1
c. Garam menjadi semakin asin
d. Lebih tahan lama
9 Setelah mengetahui manfaat mengkonsumsi garam
 beryodium dan dampak yang dapat terjadi apabila
asupan garam beryodium kurang, apakah ibu akan ]
menggunakan garam beryodium dalam kebutuhan 5
sehari-hari? (S) 4
a. Iya, akan selalu menggunakan garam 3
beryodium 1
b. Kadang-kadang, sesuai dengan keadaan
c. Tidak, terlalu mahal
d. Tidak, sudah nyaman dengan garam dapur
Memeriksa Kesehatan Ke Nakes/Memantau Bb
1. Apakah ibu sebelumnya sudah pernah Hamil? (T)
a. Ya 5
b. Tidak 1
2 Apakah Ibu mengetahui alasan memeriksakan
kehamilan ? (T) 5
a. Ya 1
b. Tidak
3. Dari manakah Ibu mengetahui tentang pemeriksaan
kehamilan ? (S)
a. Tenaga kesehatan (Dokter / Bidan / Perawat / 5
Mantri) 3
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA 1
c. Tetangga / teman / keluarga / tokoh
masyarakat / tokoh agama
4. Ke manakah sebaiknya kehamilan ibu diperiksakan ?
(P) 5
a. Dokter / bidan swasta 3
b. Kader Posyandu / Puskesmas / KIA 1
c. Dukun beranak / paraji
5. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan selama
kehamilan sebelum ini ? (T) 5
a. Tidak pernah 3
b. Pernah 1
c. Ini kehamilan pertama
6. Jika jawaban no.5 adalah “Pernah”, berapa kali ? (S) 5
a. 4 kali 3
b. 4 kali 1
c. < 4 kali
7. Menurut Ibu, kapan pemeriksaan kehamilan yang
pertama kali sebaiknya dilakukan ? (P) 5
a. Kehamilan 0-3 bulan 3
b. Kehamilan 4-6 bulan 1
c. Kehamilan 7-9 bulan