FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG POLI PERAWATAN

MAHASISWA NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal /Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg/MR :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. KELUHAN UTAMA (CHIEF COMPLAIN) :

III. RIWAYAT KELUHAN UTAMA :

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :

 M : Medications :

 P : Past Health History:

 L : Last Meal :

 E : Even/history :

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : HR : RR: T:
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

1
SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Persyrafan ( B3 : Brain )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

2
 Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

Sistem Endokrin

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

- X Ray :

Lain-lain (sebutkan) :

VII. TERAPI MEDIS

-
Tanda tangan

( ……………………………… )

3
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning: