KUESIONER CABANG

NAMA NARASUMBER : ………………………………………………………..

NOMOR HP / TELPON : ………………………………………………………..

WILAYAH : ………………………………………………………..
DAERAH : ………………………………………………………..
CABANG : ………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………..

NO DESKRIPSI
Cabang terletak di kawasan:
1
a. Perkotaan b. Perdesaan c. Pedalaman
Tahun berapakah terakhir kali Pimpinan Cabang mengadakan Musyawarah Cabang?
2
…………………
Nama, alamat serta nomor telpon Ketua Cabang?
3
…………………………………………………………………………………………...
Nama, alamat serta telpon Sekretaris Cabang?
4
…………………………………………………………………………………………...
Alamat lengkap kantor Pimpinan Cabang?
5
…………………………………………………………………………………………...
Status Kantor Cabang?
6
a. Hak Milik Cabang b. Numpang Amal Usaha c. Numpang Rumah Pengurus
Apakah Cabang memiliki pengajian khusus Pimpinan?
7
a. Ya b. Tidak
Apakah Cabang memiliki pengajian untuk umum?
8
a. Ya b. Tidak
Apakah Pimpinan Cabang Bapak mempunyai korps muballigh/muballighat?
9
a. Ya. b. Tidak
Jika ya, berapa jumlah mubaligh/ mubalighat yang tergabung dalam korps mubaligh
10
PCM: orang
Apakah Cabang mempunyai kursus mubaligh/mubalighat?
11
a. Ya b. Tidak
Apakah Cabang mempunyai mushala atau masjid sebagai pusat kegiatan jama’ah?
12
a. Masjid b. Mushala c. Tidak punya
Amal usaha yang ada di Cabang?
a. PAUD : ada/tidak ada
b. TK : ada/tidak ada
c. SD/MIM : ada/tidak ada
d. SLTP/MTsM : ada/tidak ada
13 e. SLTA/MAM : ada/tidak ada
f. Taman Pendidikan Al-Qur’an : ada/tidak ada
g. Pondok Pesantren : ada/tidak ada
h. Rumah sakit atau Balai pengobatan : ada/tidak ada
i. Panti asuhan yatim piatu : ada/tidak ada
j. Lain-lain sebutkan : …………………………………………….
Problem lingkungan yang dihadapi Cabang?
a. Pengangguran
b. Pendidikan rendah
14 c. Kriminal dan/atau Konflik
d. Kristenisasi
e. Gesekan dengan Organisasi lain (Sebutkan) : …………………………………….….
f. Lain-lain sebutkan : …………………………………………………………………..
Apakah Cabang berlangganan Suara Muhammadiyah?
15
a. Iya b. Tidak

Tanda Tangan Pendata

(………………….…………..)