PONDOK PESANTREN

TAHFIDZUL QUR’AN AL-MADINAH BAUBAU

NOMOR STATISTIK : 500074720008
Sekretariat : Masjid Misk, Jl. Malik Sirullah, RT.002/RW.003
Kelurahan Bukit Wolio Indah,Kota Baubau. HP. 0812 4223 2568

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN AL-MADINAH KOTA BAUBAU
TAHUN AJARAN 2023/2024

A. PERTANYAAN UNTUK CALON SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin (Laki-laki/Perempuan) : ………………………………………………………………….
3. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Anak Ke : ………………………………………………………………….
5. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….
7. No Telp/WA Yang Bisa Dihubungi : ………………………………………………………………….

B. PERTANYAAN SEPUTAR PENDAFTARAN (Pilih Salah Satu) :

1. Apakah Anda Sudah Pernah Mondok
Sebelumnya / Alumni Pondo Pesantren : 1. Ya 2. Tidak
2. Jenjang Sekolah Yang Didaftar : 1. SMP 2. SMA 3. Alumni SMA
3. Jalur Pendaftaran : 1. Mandiri (Non Beasiswa)
2. Beasiswa Kurang Mampu (Khusus SMA & Alumni SMA)
2. Level Bacaan Qur’an Saat Ini : 1. Iqro’ 2. Qur’an Besar (Tahsin) 3. Sudah Menghafal
3. Alasan Anda Ingin Menjadi Santri
Tahfidz Al-Madinah Baubau : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
4. Dari Mana Anda Mendapatkan Informasi
Tentang Tahfidz Al-Madinah Baubau : 1. Orang Tua
2. Media Sosial (Facebook,Instagram,dll)
3. Info Dari Teman
4. Yang Lain : ………………………………………….…….
5. Adakah Alasan Lain Anda Mendaftar
Di Tahfidz Al-Madinah Baubau : 1. Disuruh Orang Tua
2. Diajak Teman
3. Diajak Keluarga
4. Keinginan Sendiri
5. Yang Lain : ………………………………………………...

6. Hapalan Anda Saat Ini : ………………….……….…/ …..… /…………………………

Isi Nama / Jumlah Surat / Juz Yang Sudah Anda Hafal
 7. Apakah Anda Siap Mematuhi Semua
Aturan yang Berlaku di Pesantren : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : ………………………………………………...

8. Apakah Anda Siap Berperilaku Hidup

Bersih dan Menjaga Lingkungan Selama
di Pesantren dan di Luar Pesantren : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : …………………………………….…………..
9. Apakah Anda Siap Ikut Kelas
Pembinaan Akhlak (Tarbiyah Islamiyyah)
Sekali Sepekan : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : ………………………………...………………
10. Berapa Target Hafalan Anda Selama
3 Tahun di Pesantren : 10 Juz / 20 Juz / 30 Juz Yang Lain : ………………..
11. Apakah Anda Siap Dikeluarkan (DO)
Jika Memenuhi Syarat Untuk Dikeluarkan
Akibat Pelanggaran Aturan : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain :…………………………………………………
12. Apakah Anda Siap Untuk Tidak Tidur Pagi
dan Bersedia Istirahat Pada Waktunya
Selama di Pesantren : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain :…………………………………………………
13. Apakah Anda Siap Untuk Tidak
Menggunakan HP atau Android Selama
dalam Lingkungan Pesantren : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : ………………………………...………………
14. Apakah Anda Bisa Diajak Kerjasama
Dalam Menegakkan Aturan Kedisiplinan
di Pesantren : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : ………………………………………………..
15. Apakah Anda Siap Untuk Tidak Pulang
Ke Rumah Kecuali Saat Liburan : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Yang Lain : ………………………………………………...
16. Apakah Kedua Orang Tua Anda
Masih Hidup (Jika salah satu atau kedua
Orang Tua sudah meninggal, sertakan
penjelasan pada opsi “Yang Lain” : 1. Ya
2. Yang Lain : ……………………………………………......

C. PERTANYAAN UNTUK ORANG TUA / WALI SANTRI :

1. Pekerjaan Orang Tua/Wali Santri
2. No HP Orang Tua/Wali Santri
3. Alamat Lengkap Orang Tua/Wali
4. Tingkat Ekonomi Orang Tua/Wali
5. Rata-Rata Penghasilan
Orang Tua/Wali Per Bulan
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: 1. Mampu 2. Kurang Mampu 3. Tidak Mampu
: ………………………………………………………………….
 6. Apakah Orang Tua/Wali Siap Membayar
SPP Tepat Waktu (Khusus Jalur
Mandiri/Non Beasiswa) : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Lainnya : …………….....................................................
7. Siapa yang Siap Menanggung Biaya
Selama Belajar di Pesantren (Khusus jalur
Mandiri.Non Beasisiswa) : ………………………………………………………………….

8. Apakah Orang Tua/Wali Siap untuk

Tidak Menjemput Anaknya Pulang
Kecuali Saat Liburan atau sedang Sakit : 1. Ya 2. Tidak 3. Mungkin
4. Lainnya : …………………………………………………...

Lampiran:

1. Bukti Pembayaran Uang Formulir/Pendaftaran sebesar Rp300.000,- (Silahkan transfer ke Rekening

BSI/Bank Syariah Indonesia, No. Rekening : 7181081125, a/n TAHFIDZ AL-MADINAH, No.
Referensi/Kode Bank : 451 )
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan (Khusus jalur Beasiswa)
3. CV/Portofolio bagi peminat jalur Beasiswa Alumni SMA
4. Foto kondisi rumah tempat tinggal orangtua (Khusus jalur Beasiswa)
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
6. Foto berwarna (Foto diambil setengah badan, memperlihatkan wajah secara utuh dan pengambilan
foto dari depan)
7. Bacaan surat An-Naba ayat 1-5