KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN MRANGGEN
DESA TEGALARUM
Jalan Raya Tegalarum RT 01 RW 03 Kecamatan Mranggen 59567

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Berdasarkan ………………………………………………………………… , maka dengan ini

diberikan wewenang kepada yang namanya tersebut di bawah ini untuk melaksanakan kegiatan
……………………………… sebagaimana sesuai dengan tugas yang diberikan oleh …………
(diisi jabatan ketua)

Wewenang ini diberikan kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Pendelegasian wewenang ini berlaku dari tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal
pendelegasian wewenang berikutnya.

Demikianlah pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Tegalarum, ……………………
Mengetahui,
Ketua Kepala Desa Tegalarum

…………………………. …………………………………