PROGRAM TB NASIONAL

TB.
04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Alasanpemeriksa
Um Na Hasilpemeriks
an
No.Re NomorIdentita TanggalSediaa Tanggalperi NamaLengka ur Alamatlen ma aan Tandata Keteran
Untuk Untuk
g Lab. sSediaan nDiterima ksa pPasien gkap UP ngan gan
L P diagn tindakla S P S
K
osis njut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:

 No. identitassediaandahak : Tulissesuaidengan form TB.05.

 Alasanpemeriksaan : Tulissesuaikodehurufidentitassediaan/ jenispemeriksaan.
 Hasilpemeriksaan : Tulishasilpembacaansediaansesuaikolomnya, neguntuknegatifdan 1+, 2+
dstuntukhasilpositif, S untukdahaksewaktupertama, P untukdahakpagidan S
untukdahaksewaktukedua.
 Nomor Register Laboratorium : Tulisnomor register Lab. dengan 3 digit, mulaidengan 001 padasetiappermulaantahunanggarandantulisberurutanberdasarkan
tanggalpemeriksaan.