PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

KECAMATAN PASAMAN
JORONG BATANG BIYU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Jorong Batang Biyu Nagari Lingkuang Aua Kecamatan
Pasaman Kabupaten Pasaman Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lembaga : PKBM ZAHRATUL SYITHA
NPSN : P9908395
Nama Pimpinan/Ketua : DERSAL,AMa
Alamat : Jorong Batang Biyu Kecamatan Pasaman
Kabupaten Pasaman Barat Propinsi Sumatera Barat
Telp/HP : 082283729316/081363976211
Email : pkbmzahratulsyitha@yahoo.co.id

Benar tersebut namanya diatas berdomisili di Jorong Batang Biyu Nagari Lingkuang Aua Kecamatan
Pasaman Kabupaten Pasaman Barat Propinsi Sumatera Barat

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk

Batang Biyu, 06 Maret 2018

Kepala Jorong Batang Biyu

HERMAN SYAH
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIANA
Umur : 56 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Batang Biyu Nag. Lingkuang Aua Kec.Pasaman Kab. Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan sesungguhnya sebagai berikut :

1. Bahwa saya ada mempunyai setumpuk tanah perkebunan yang saya peroleh dari turun temurun
(belum terdaftar) terletak di Batang Biyu Jorong Batang Biyu Kenagarian Lingkuang Aua
Kecamatan Pasaman Kabupaten Pasaman Barat seluas Panjang 20 meter, lebar 15 meter dengan
batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara berbatas dengan : Tanah Sapar
Sebelah Selatan berbatas dengan : Parit
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Ando
Sebelah Barat berbatas dengan : Tanah Mariana
2. Bahwa tanah tersebut tidak ada sangkut pautnya dengan pihak lain, baik mengenai haknya
maupun mengenai batas-batasnya, tidak sedang tergadai, tidak dalam sengketa, tidak dikenakan
suatu sitaan dan tidak diberati dengan beban lainnya.
3. Bahwa tanah tersebut saya jual kepada :
Nama : RATNAWILIS
Umur : 36 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Guru
Alamat : Batang Biyu Nag. Lingkuang Aua Kec.Pasaman Kab. Pasaman Barat

4. Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan kebenaran surat pernyataan ini dan
tidak akan menuntut ataupun melibatkan pihak lain terhadap persoalan yang mungkin timbul
dikemudian hari akibat dari pemilikan tanah ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batang Biyu, 16 Juni 2016
Ninik Mamak Mamak Kepala Waris Yang Membuat Pernyataan

RUSTAM ST. SAIDI MISLAN MARIANA

Saksi Sepadan : Disetjui Waris-Waris

1. SAPAR ( ) 1. IZUL ( )
2. ANDO ( ) 2. IJON ( )
3. MARIANA ( ) 3. IDRIS ( )
4. ILEN ( )
5. RONI ( )
6. IDES ( )

Diketahui Oleh :
Kepala Jorong Batang Biyu

HERMAN SYAH